抗心绞痛药学习

抗抗心心绞绞痛痛药药AntianginaldrugsKeypoints硝酸酯类硝酸酯类-受体阻断剂受体阻断剂钙通道阻断剂钙通道阻断剂作用机制作用机制临床应用临床应用v心绞痛的概念和分类心绞痛的概念和分类v心绞痛的发病机制心绞痛的发病机制v抗心绞痛药物分类及特点抗心绞痛药物分类及特点 心绞痛由于冠状动脉供血不足，使由于冠状动脉供血不足，使心肌急剧的、暂时的缺心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧血与缺氧所引起的临床综合征。如病情未能有效所引起的临床综合征。如病情未能有效控制，可发展为心肌梗死。控制，可发展为心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病)指冠状动脉粥指冠状动脉粥样硬化引起血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧引起样硬化引起血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉的功能性改变的心脏病。它和冠状动脉的功能性改变(痉挛痉挛)一一起统称为冠心病。主要包括心绞痛和心肌梗死。起统称为冠心病。主要包括心绞痛和心肌梗死。冠状动脉粥样硬化劳累型心绞痛：劳累型心绞痛：多由劳累、情绪激动多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发或其他增加心肌需氧量的因素所诱发（稳定性心绞痛）。（稳定性心绞痛）。变异型心绞痛：变异型心绞痛：为冠状动脉痉挛所致。为冠状动脉痉挛所致。属于自发性心绞痛，休息时也可发病属于自发性心绞痛，休息时也可发病（自发性心绞痛）。（自发性心绞痛）。不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化包括初发型、恶化型和自发型心绞痛（混合型）。型和自发型心绞痛（混合型）。心绞痛分型心绞痛分型病理生理机制病理生理机制影响心肌供氧量的因素影响心肌供氧量的因素冠脉狭窄冠脉狭窄(动粥、痉挛动粥、痉挛)冠脉血栓形成冠脉血栓形成(血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成)影响心肌耗氧量的因素影响心肌耗氧量的因素心肌收缩力心肌收缩力心室壁张力心室壁张力心率心率抗心绞痛药物的治疗原则抗心绞痛药物的治疗原则1.降低心肌耗氧降低心肌耗氧降低室壁张力、降低心肌收缩力、降低心率；降低室壁张力、降低心肌收缩力、降低心率；舒张动脉、舒张静脉舒张动脉、舒张静脉降低前后负荷。降低前后负荷。2.增加冠脉供氧增加冠脉供氧舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成。舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成。3.抗血小板，抗血栓形成抗血小板，抗血栓形成增加血液流动性。增加血液流动性。第一节第一节硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯药动学药动学1.舌下含服舌下含服:口腔黏膜吸收口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80%(口口服服8%)，t1/22min4min，可避免，可避免“首过消除首过消除”2.可经皮肤吸收：可经皮肤吸收：2%贴膜剂或软膏睡前涂抹。贴膜剂或软膏睡前涂抹。硝酸甘油硝酸甘油药理作用药理作用1.扩张外周血管，降低心肌耗氧量扩张外周血管，降低心肌耗氧量(小剂量小剂量)扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷心室容积心室容积室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量(较大剂量较大剂量)扩张动脉扩张动脉外周阻力外周阻力后负荷后负荷心室内压力心室内压力室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌药理作用药理作用2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血扩张冠状动脉，增加缺血区供血(1)扩张狭窄的冠状血管，建立侧支循环，使扩张狭窄的冠状血管，建立侧支循环，使血液流向缺血区；血液流向缺血区；(2)增加心内膜下供血。增加心内膜下供血。缺血区缺血区非缺血区非缺血区心肌局部缺血时心肌局部缺血时 BA输送血管输送血管阻力血管阻力血管给硝酸甘油后给硝酸甘油后BA血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区侧枝循环侧枝循环建立建立 硝酸酯类在平滑肌细胞内及内皮细胞内释放硝酸酯类在平滑肌细胞内及内皮细胞内释放NO激激活鸟苷酸环化酶活鸟苷酸环化酶cGMP生成生成Ca2+抑制收缩抑制收缩蛋白蛋白血管扩张。血管扩张。【硝酸酯类舒张平滑肌的作用机制硝酸酯类舒张平滑肌的作用机制】临床应用临床应用1.各型心绞痛各型心绞痛控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发作控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发作可选用贴剂；对发作频繁的心绞痛需静脉给药。可选用贴剂；对发作频繁的心绞痛需静脉给药。2.急性心肌梗死急性心肌梗死早期应用，可降低病死率，减少并发症的发生。早期应用，可降低病死率，减少并发症的发生。3.慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭4.控制高血压控制高血压不良反应不良反应（多为扩血管所致）（多为扩血管所致）连续用药2周可出现耐受性，停药12周可消失。耐受机制耐受机制巯基耗竭（与细胞内的巯基结合，形成硝基硫醇和巯基耗竭（与细胞内的巯基结合，形成硝基硫醇和NO，激活，激活CG）神经激素激活（反射性神经激素激活（反射性CA、肾素增加）、肾素增加）自由基生成（超氧阴离子增加，灭活自由基生成（超氧阴离子增加，灭活NO）小剂量：面部潮红；心率小剂量：面部潮红；心率；博动性头痛；博动性头痛大剂量：体位性低血压；大剂量：体位性低血压；反射性心脏兴奋反射性心脏兴奋耗氧耗氧克服耐受性的措施克服耐受性的措施1.避免大剂量给药，减少用药次数避免大剂量给药，减少用药次数2.采用间隙给药，每天停药间歇需在采用间隙给药，每天停药间歇需在8h以上以上3.补充补充SH供体和抗氧化剂供体和抗氧化剂4.联合应用卡托普利或利尿剂，抑制联合应用卡托普利或利尿剂，抑制RAS激活，激活，减少水钠潴留减少水钠潴留5.合理膳食（补充含合理膳食（补充含SH蛋白质）蛋白质）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）作用较弱，起效慢，维持较长。作用较弱，起效慢，维持较长。单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate)硝酸异山梨酯的活性代谢物，维持长。硝酸异山梨酯的活性代谢物，维持长。口服生物利用度口服生物利用度100%，水溶性大，中枢神，水溶性大，中枢神经系统不良反应轻。经系统不良反应轻。第二节第二节 受体阻断剂受体阻断剂药理作用药理作用1.阻断阻断受体，降低心肌耗氧量受体，降低心肌耗氧量抑制心肌收缩力、抑制心率；扩张血管抑制心肌收缩力、抑制心率；扩张血管减少心脏活动减少心脏活动降低耗氧量。降低耗氧量。2.改善缺血区供血改善缺血区供血耗氧耗氧非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力促使血液流向缺血区；促使血液流向缺血区；心率心率舒张期延长舒张期延长有利于血液流向缺血区。有利于血液流向缺血区。临床应用临床应用主要用于稳定型心绞痛，主要用于稳定型心绞痛，禁用于变异性心绞痛。禁用于变异性心绞痛。可用于心肌梗死的治疗可用于心肌梗死的治疗硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药合用受体阻断药合用抗心绞痛更好。抗心绞痛更好。心收心收心室心室射血射血心率心率缩力缩力容积容积时间时间硝酸甘油硝酸甘油普萘洛尔普萘洛尔互为对抗弥补，降低耗氧量互为对抗弥补，降低耗氧量硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药合用受体阻断药合用机制机制A协同降低耗氧量协同降低耗氧量B受体阻断药能对抗硝酸酯类引起的反射性心率受体阻断药能对抗硝酸酯类引起的反射性心率加快和心肌收缩力的增强；加快和心肌收缩力的增强；硝酸酯类可缩小硝酸酯类可缩小受体阻断药所致的心室容积增受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长；大和心室射血时间延长；C合用时用药量减少，不良反应减轻合用时用药量减少，不良反应减轻小剂量开始逐渐加量小剂量开始逐渐加量1.神经系统和消化系统不良反应神经系统和消化系统不良反应(疲倦、眩晕疲倦、眩晕)2.心血管系统：诱发心衰心血管系统：诱发心衰(心动过缓心动过缓)；3.诱发哮喘：支气管收缩诱发哮喘：支气管收缩肺换气量肺换气量4.反跳现象反跳现象不良反应不良反应逐渐减量逐渐减量久用久用受体数量受体数量内源性儿茶酚胺反应内源性儿茶酚胺反应(上调上调)-突然停药诱发心绞痛突然停药诱发心绞痛分类分类二氢吡啶类：二氢吡啶类：硝苯地平硝苯地平、氨氯地平、氨氯地平非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓第三节第三节 钙通道阻断剂钙通道阻断剂1.减低心肌耗氧量减低心肌耗氧量减弱心肌收缩力，降低心率减弱心肌收缩力，降低心率降低耗氧量降低耗氧量扩张外周动脉扩张外周动脉降低后负荷降低后负荷降低耗氧量降低耗氧量2.舒张冠状动脉舒张冠状动脉特别是痉挛的血管特别是痉挛的血管3.抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集4.保护缺血心肌保护缺血心肌防止心肌细胞钙超负荷，避免心肌坏死防止心肌细胞钙超负荷，避免心肌坏死药理作用药理作用临床应用临床应用用于各种心绞痛，用于各种心绞痛，变异性心绞痛首选共同特征共同特征1.扩张冠脉作用显著，是变异性心绞痛扩张冠脉作用显著，是变异性心绞痛的首选的首选药物药物2.适用于伴有外周血管痉挛疾病患者适用于伴有外周血管痉挛疾病患者3.适用于伴有支气管哮喘患者适用于伴有支气管哮喘患者4.二氢吡啶类抑制心肌作用较弱二氢吡啶类抑制心肌作用较弱药物特点硝苯地平：对血管选择性高，可反射性引硝苯地平：对血管选择性高，可反射性引起心动过速，起心动过速，对变异型心绞痛最有效；对变异型心绞痛最有效；维拉帕米：对心脏抑制作用较强，禁用于维拉帕米：对心脏抑制作用较强，禁用于心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞患心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞患者；者；地尔硫卓：对心脏和血管的作用介于硝苯地尔硫卓：对心脏和血管的作用介于硝苯地平和维拉帕米之间。地平和维拉帕米之间。合用的目的合用的目的:协同降低耗氧量，减轻不良反应协同降低耗氧量，减轻不良反应合用方案：合用方案：硝酸酯类硝酸酯类+受体阻断剂受体阻断剂硝酸酯类硝酸酯类+维拉帕米维拉帕米受体阻断剂受体阻断剂+硝苯地平硝苯地平必要时可三类药合用。必要时可三类药合用。心绞痛的联合用药心绞痛的联合用药课后思考题硝酸酯类扩张血管的特点是什么？硝酸酯类扩张血管的特点是什么？Nitroglycerin、Propranolol和和Nifedipine治疗心绞痛的原理是什么？治疗心绞痛的原理是什么？试述试述Nitroglycerin和和Propranolol合用治合用治疗心绞痛的理论基础。疗心绞痛的理论基础。简述使用硝酸酯类药物产生耐受的机简述使用硝酸酯类药物产生耐受的机制及防治措施。制及防治措施。THEEND