流感诊疗方案解读全面版课件

提纲1流感疾病负担病原学及发病机制临床表现及诊断抗病毒治疗及预防提纲1流感疾病负担1流感疾病负担2流感疾病负担22流感是全人类重要的公共健康问题流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道 传染病，严重危害人群健康。流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发 疫情。对孕妇、婴幼儿、老年人和慢性病患者等高危人群的危害 尤为严重。每年流感季节性流行在全球可导致300万-500万重症病例，29万-65万人死亡。流感是全人类重要的公共健康问题流行性感冒（流感）是由流感病毒3中国季节性流感住院疾病负担13%为流感确诊SARI病例，其中69%86%的死亡发生在65岁以上人群024681012Observed respiratory&circulatory deaths per 100,000 people Predicted no.of deaths per 100,000 people without influenza effectModel predicted no.of deaths per 100,000 peopleJan-03 Jul-03 Jan-04 Jul-04 Jan-05 Jul-05 Jan-06Jul-06 Jan-07Jul-07 Jan-08 Jul-08Dec-082002-032003-042004-052005-062006-072007-08 -09No.of weekly deaths per 100,000 peopleFeng L et al.Bull World Health Organ .6中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡2003-年，流感5WHO官网：流感疾病负担WHO官网：流感疾病负担6流感和肺炎是老年人主要死因35302520151050死亡比例死亡比例 (%)心脏病心血管疾病肺炎和流感阿尔茨默病意外事故12345678910排名90%以上流感相关死亡发生于65岁以上老年人老年人前10位疾病死因(2001)1.Anderson RN,Smith BL.Deaths:Leading causes for 2001.National Vital Statistics Reports 2003;52(9).6c2.Influenza vaccines.WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD,NO.33,19 AUGUST 20053.Thompson WW.Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the US.JAMA 2003;289(2):179-186Slide from Dr.Yu Hongjie流感和肺炎是老年人主要死因35死亡比例(%)心脏病心血管疾7儿童流感发病率高，危害大每年全球儿童流感发病率为 20%-30%，5-9岁儿童感染率 最高重症和死亡常小于2岁Influenza vaccines.WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD,NO.33,19 AUGUST 2005儿童流感发病率高，危害大每年全球儿童流感发病率为 20%-8肺炎和流感死亡人数1慢性基础疾病患者流感死亡率高65岁以上高危人群的流感死亡率比健康老年人高出20倍2每每100,000人中流感或肺炎死亡数人中流感或肺炎死亡数与心血管病和肺病相关与心血管和糖尿病相关肺病心血管病健康成人10421.Barker WH,Mullooly JP Pneumonia and influenza deaths during epidemicsImplications for prevention.Arch Intern Med 1982;142:85-92.NICE report.2002;accessed 30 May 2006 53c10肺炎和流感死亡人数1慢性基础疾病患者流感死亡率高65岁以9孕妇怀孕后由于机体免疫和生理上的变化，感染流感病毒后容易出现呼吸系统、心血管系统和其他器官的并发症流感大流行期间孕妇因流感感染住院、入住ICU和死亡的风险显著增加43210160%50%40%30%20%10%0%3%31%51%20%孕孕妇妇在育在育龄妇龄妇女、女、H1N1病例病例及及H1N1死亡者中的比例死亡者中的比例多因素分析多因素分析显显示孕示孕妇妇是是H1N1发发病的危病的危险险因素因素孕妇流感相关疾病负担重Yu H,et al.Clin Infect Dis.,52(4):457-65.OR值11孕妇怀孕后由于机体免疫和生理上的变化，感染流感病毒后容易出现10病原学病原学11病原学11分为甲、乙、丙、丁四型甲型流感病毒除感染人人外，在动动物中广泛存在物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海海 豹豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人人类类和猪和猪，但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛牛，是否导致人发病并不清楚。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。12分为甲、乙、丙、丁四型甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存NANAHAHA包膜包膜M2M2M1M1基基质质蛋白蛋白1 2 3 4 5 67 8核心核心RNARNA核蛋白核蛋白RNARNA聚合聚合酶酶流感病毒正粘病毒科甲型流感病毒13NAHA包膜M2M1基质蛋白12 3 4 5 67 8核心小小变变异：异：抗原漂移（抗原漂移（Drift Drift）表表面基因面基因发发生点突生点突变变人群存在不同程度人群存在不同程度预预存免疫存免疫大大变变异：异：抗原抗原转换转换（Shift Shift）基基因重配因重配人群缺乏人群缺乏预预存免疫存免疫流感的“小”变异与“大”变异季节性流感流行流感大流行小变异：抗原漂移（Drift）表面基因发生点突变流感14季节性流感的季节性季节性流感的季节性15流行病学16流行病学16包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合 征（Guillain-Barresyndrome）等。包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合 征（Guillain-Barresyndrome）等。流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发 疫情。97 investigational sites in 26 countries离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。发病 48h 内进行抗病毒治疗可减 少并发症、降低病死率、缩短住院时间；Pediatrics International(2000)42,215218离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前孕妇在育龄妇女、H1N1病例 及H1N1死亡者中的比例感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10流感病毒核酸检测阳性。12345678Maria Zambon et al,Arch Intern Med.离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前National Vital Statistics Reports 2003;52(9).主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减 退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不 适等。（一）传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，儿童、免疫功能 受损患者排毒时间可超过1周。17包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合 征（二）传播途径流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。18（二）传播途径流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻（三）易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。19（三）易感人群人群普遍易感。19（四）重症病例的高危人群1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；2.年龄65岁的老年人；3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经 肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免 疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；者体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2；5.妊娠期及及围产围产期期妇女。20（四）重症病例的高危人群1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发病机制感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。22Current Opinion in Neurology ,23:305311发病机制感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白121临床表现潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减 退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不 适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全 身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。22临床表现潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。22并发症肺炎神经系统损伤心脏损害肌炎、横纹肌溶解综合征脓毒性休克23并发症肺炎23肺炎原原发发性流感病毒性肺炎性流感病毒性肺炎继发继发性性细细菌性肺炎菌性肺炎病毒性和病毒性和细细菌性混合肺炎菌性混合肺炎肺炎原发性流感病毒性肺炎24神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合 征（Guillain-Barre syndrome）等。27J Neuroinfect Dis,7:201.Pediatrics International(2000)42,215218神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-25流感相关脑病PLOS ONE|,January|Volume 8|Issue 1|e54786流感相关脑病PLOS ONE|,January 26实验室检查1.1.外周血常外周血常规规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴淋巴细细胞胞计数明显降低。2.2.血生化：血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬 氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升 高。27实验室检查1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例病原学及相关检测采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检病毒核酸病毒核酸检测检测：快速抗原快速抗原检测检测：血清学血清学检测检测：病毒分离培养：病毒分离培养：28病原学及相关检测采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物快速抗原检测灵敏度较低流感季节，流感快速抗原检测阴性，不能排除流感Annual Review of Medicine Jernigan,;66:361-371快速抗原检测灵敏度较低Annual Review of Me29诊断30诊断30早期诊断要关注流感样病例流感样病例（influenza-like illness,ILI）发热，体温38伴有咳嗽或咽痛之一缺乏其他实验室判断依据急性起病（10天内）31早期诊断要关注流感样病例流感样病例（influenza-li对1033名临床诊断流感病例的研究，进行病 毒培养、血清学检测和PCR三项检测：其中至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。流感流行季，流感样病例和流感吻合率较高1.Maria Zambon et al,Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.41 patients(5%)450 patients(57%)126 patients(16%)12 patients(2%)109 patients(14%)8 patients(1%)45 patients(6%)流感流行季节，以流感样病例作为临床拟诊的准确率达77%对1033名临床诊断流感病例的研究，进行病 毒培养、血清学检32南方哨点医院报告的流感样病例%北方南方哨点医院报告的流感样病例%33ILI标本检测结果南方北方ILI标本检测结果南方北方34流感散发季节Sporadic cases497 episodes of upper respiratory infection in older adult patients living in the community during the winters of 1992 to 1994病原学阳性率 43%rhinoviruses(52%)coronaviruses(26%)influenza A or Binfluenza A or B：only 10%only 10%BMJ 1997;315:1060.流感散发季节Sporadic cases497 epis35临床诊断病例流感流感临临床表床表现现 +流行病学流行病学证证据据 或流感快速抗原流感快速抗原检测检测阳阳性性排除其他引起流感排除其他引起流感样样症状的疾病症状的疾病36临床诊断病例流感临床表现+36确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸核酸检测检测阳性阳性。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍 或4倍以上升高。37确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测重症病例1.持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜 睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水 表现；肺炎；基础疾病明显加重。危重病例危重病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。38重症病例1.持续高热3天，伴有剧烈咳危重病例1.呼吸衰竭；鉴别诊断普通感冒其他类型上呼吸道感染其他下呼吸道感染39鉴别诊断普通感冒39治治疗疗40治疗40基本原则-11.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：（1）妊娠中晚期及及围产围产期期妇女。（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢 性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（3）符合重症或危重流感诊断标准。（4）伴有器官功能障碍。41基本原则-11.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。41基本原则-23.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮 食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和 老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用 抗菌药物。6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。42基本原则-23.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。43对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。43抗病毒治疗1.1.抗流感病毒治抗流感病毒治疗时疗时机机重症重症或有重症流感高危因素有重症流感高危因素的患者，应尽早尽早给予抗流感病毒治 疗，不必不必等待病毒检测结果。发病 48h 内进行抗病毒治疗可减 少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的 重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素非重症且无重症流感高危因素的患者，在在发发病病48 h 48 h 内内，在评价 风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。44抗病毒治疗1.抗流感病毒治疗时机44 Lancet：NI治疗显著降低病死率（尤其是成人、孕（尤其是成人、孕妇妇）Lancet Respir Med.;2(5):395-404 Lancet：NI治疗显著降低病死率（尤其是成人、45 Lancet：延迟使用NI仍可降低重症病死率Lancet Rspir Med.;2(5):395-404e Lancet：延迟使用NI仍可降低重症病死率Lan46 Lancet：NI使用越早病死率越低Lancet Rspir Med.;2(5):395-404esurviv al Lancet：NI使用越早病死率越低Lancet 47 Lancet：应用抗病毒药物症状缓解约Lancet.May 2;385(9979):1729-1737 Lancet：应用抗病毒药物症状缓解约Lancet48 Lancet：应用抗病毒药物减少44%的抗生素使用Lancet.May 2;385(9979):1729-1737 Lancet：应用抗病毒药物减少44%的抗生素使用49 Lancet：减少确诊流感ITT人群住院率63%，但不减少ITT人群总住院率Lancet.May 2;385(9979):1729-1737 Lancet：减少确诊流感ITT人群住院Lance50抗病毒治疗神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。51抗病毒治疗离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病神经氨酸酶抑制剂1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程57 天，疗疗程可适当延程可适当延长长。2）帕拉米韦（Peramivir）：成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程57天，可根据临床需要调整。3）扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小 时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。52神经氨酸酶抑制剂1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人Clin Infect Dis ;57:1511.Clin Infect Dis ;57:1511.5397 investigational sites in 26 countriesLancet Respir Med ;5:135.97 investigational sites in 265497 investigational sites in 26 countriesLancet Respir Med ;5:135.97 investigational sites in 2655重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包 括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。56重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有中医治疗辨证论治（从略）57中医治疗辨证论治（从略）57National Vital Statistics Reports 2003;52(9).97 investigational sites in 26 countries97 investigational sites in 26 countriesMay 2;385(9979):1729-1737Deaths:Leading causes for 2001.发病 48h 内进行抗病毒治疗可减 少并发症、降低病死率、缩短住院时间；包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合 征（Guillain-Barresyndrome）等。超额死亡率与西方国家和亚热带、热带地区 类似（1）妊娠中晚期及围产期妇女。主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减 退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不 适等。包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合 征（Guillain-Barresyndrome）等。尚未获得免疫能力、有重症流感高危因素的人群发生暴露；潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。医疗机构流感处置流程58National Vital Statistics Repo预防（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹 患流感和发生严重并发症的风险。推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿 童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群，每年接 种流感疫苗。中国流感疫苗预防接种技术指南（-）59预防（一）疫苗接种中国流感疫苗预防接种技术指南（-预防（二）药物预防药物预防不能代替疫苗接种；尚未获得免疫能力、有重症流感高危因素的人群发生暴露；可使用奥司他韦、扎那米韦等。60预防（二）药物预防60预防（三）一般预防措施保持环境清洁和通风；勤洗手；戴外科口罩；咳嗽礼仪和呼吸卫生；不要和病人密切接触。64预防（三）一般预防措施6461小结有重症高危因素的人群感染流感后容易出现并发症早期识别和尽早抗病毒治疗可改善预后考虑流感可能：流感流行季节+流感流感样样症状症状重症重症或有重症流感高危因素有重症流感高危因素的患者，应尽早尽早给予抗流 感病毒治疗，不必不必等待病毒检测结果。62小结有重症高危因素的人群感染流感后容易出现并发症早期识别和尽谢谢聆听！63谢谢聆听！63流感诊疗方案解读全面版课件64