抗感染药物应用原则课件

抗感染抗感染药物物应用原用原则抗感染药物应用原则1内内 容容一、名词解释一、名词解释二、重要的药效学、药动学参数二、重要的药效学、药动学参数三、抗感染药物使用的现状三、抗感染药物使用的现状四、合理用药原则四、合理用药原则内容一、名词解释2一、名词解释抗微生物药物：抗微生物药物：指治疗各种病原体（细菌、衣原体、支原体、指治疗各种病原体（细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、病毒原虫、病毒）等所致感染的各种）等所致感染的各种药物。包括抗生素和人工合成的抗微生物药物。药物。包括抗生素和人工合成的抗微生物药物。抗生素：抗生素：在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。的微生物产物。一、名词解释抗微生物药物：指治疗各种病原体（细菌、衣原体、支3二、重要的药效学、药动学参数二、重要的药效学、药动学参数1.1.半衰期（半衰期（t1/2t1/2）2.2.血药浓度血药浓度-时间曲线下面积（时间曲线下面积（AUCAUC）3.3.最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（MICMIC）4.244.24小时小时AUCAUC与与MICMIC的比率（的比率（2424小时小时AUCAUC）5.5.峰浓度（峰浓度（CmaxCmax）6.6.药物浓度高于药物浓度高于MICMIC的时间的时间7.7.抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE）8.8.首次接触效应（首次接触效应（FEEFEE）二、重要的药效学、药动学参数1.半衰期（t1/2）4抗感染药物应用原则课件5 1.1.时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素(“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”)持效时间（TMIC值）超过MIC的半衰期时间药物的PAE时间 它已成为临床疗效的重要因素。关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度。TMIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。1.时间依赖性抗生素(“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持62.2.浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物 抗菌药物作用的浓度依赖型或称剂量依赖型是指抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度(或给药剂量)成正比，即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等。对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。2.浓度依赖性抗菌药物7 对于革兰阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于810，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。该类抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与其作用时间关系不密切。此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。对于革兰阴性菌需AUC/MIC90大于125，而C8三、抗感染药物使用的现状三、抗感染药物使用的现状1.2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知通知 2004年7月1日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。三、抗感染药物使用的现状1.2003年10月24日92.2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总 后卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。3.处方管理办法卫生部第53号令2007.2.14发布 2.2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总104.4.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知知 卫办医发200848号5.5.国家基本药物及基本药物管理制度国家基本药物及基本药物管理制度 2009.126.关于加强全国合理用药监测工作的通知关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办医政发200913号7.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号4.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知11 由于国家和行业的重视，目前已得到有效的控制，但仍然由于国家和行业的重视，目前已得到有效的控制，但仍然未达标。未达标的标准就是住院患者未达标。未达标的标准就是住院患者DDDDDD（抗菌药物使用（抗菌药物使用强度）仍然高于国家要求（强度）仍然高于国家要求（40%MICMICMICMIC的持续时的持续时的持续时的持续时间间间间氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类浓度依赖性，浓度依赖性，浓度依赖性，浓度依赖性，抗菌药后效应抗菌药后效应抗菌药后效应抗菌药后效应C C C CMAXMAXMAXMAX/MIC/MIC/MIC/MICAUC/MICAUC/MICAUC/MICAUC/MIC糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类时间依赖性，时间依赖性，时间依赖性，时间依赖性，抗菌药后效应抗菌药后效应抗菌药后效应抗菌药后效应MICMICMICMIC的持续时的持续时的持续时的持续时间间间间抗菌药的药效学特点抗菌药物药效学特点预测抗菌药疗效因素内酰19 合理应用的要点合理应用的要点1.1.合理选用合理选用类别、品种类别、品种重症细菌感染，应猛击。重症细菌感染，应猛击。首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。位，推测可能致病菌，选用抗生素。2.2.合理使用合理使用给药方案给药方案剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。结合机体肝肾功能调整剂量。3.3.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持。疗，包括营养支持。4.4.原发病的治疗。原发病的治疗。合理应用的要点1.合理选用类别、品种20抗感染药物应用原则课件21药代动力学特点浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类 喹诺酮类时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应 阿奇霉素 万古霉素药代动力学特点浓度依赖性强持续效应氨基糖苷类22 浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。而与作用时间关系不密切。关键指标关键指标Cmax/MICCmax/MIC和和AUCAUC2424/MIC/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一次给予。全天剂量一次给予。（老年患（老年患者喹诺酮药仍可分者喹诺酮药仍可分2 2次给予）次给予）浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗23 时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)(MIC)的时间，即细菌的暴露的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。时间，而峰值浓度并不很重要。关键指标关键指标TMIC TMIC。-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。一日量分多次给予。时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高24 intrinsic resistance intrinsic resistance 固有耐药又称天然耐药固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决定由细菌染色体基因决定,代代相传。代代相传。acquired acquired resistanceresistance 获得性耐药获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径改变代谢途径,使自身使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等传代、转移、传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药。形成高度和多重耐药。cross resistance cross resistance：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。产生耐药性。抗（耐）药性抗（耐）药性(resistance)intrinsicresistance抗（耐）药性(25细菌耐药性变异的趋势 近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6 6个主要表现个主要表现：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播。（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现（6）产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异细菌耐药性变异的趋势近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下26避免细菌耐药性的产生避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药合理选用抗菌药 足够的剂量和疗程足够的剂量和疗程必要时联合用药必要时联合用药 有计划的轮换供药有计划的轮换供药开发新的抗菌药开发新的抗菌药避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药27常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类(万古霉素、替考拉宁)合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物常用抗菌药物内酰胺类青霉素类抗生素大环内酯类合成抗菌药氟281、青霉素类 青霉素青霉素G G类类氨基青霉素类氨基青霉素类耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌（指绿脓杆菌青霉素）青霉素）青霉素青霉素G G氨苄青霉素氨苄青霉素甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素青霉素青霉素V V羟氢苄青霉素羟氢苄青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素替卡西林替卡西林 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素1、青霉素类青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指292.头孢菌素类抗菌作用强，耐青霉素酶抗菌作用强，耐青霉素酶临床疗效高，毒性低临床疗效高，毒性低过敏反应较青霉素类少过敏反应较青霉素类少2.头孢菌素类抗菌作用强，耐青霉素酶30头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G G+球菌球菌 抗抗G G-杆菌杆菌 酶稳定性酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢菌素类抗G+球菌抗G-313、头霉素类 抗菌谱似第抗菌谱似第2 2代头孢菌素代头孢菌素对产对产ESBLESBL菌有效菌有效对一些厌氧菌有效对一些厌氧菌有效头孢美唑头孢美唑头孢西丁头孢西丁 3、头霉素类抗菌谱似第2代头孢菌素324、碳青霉烯类抗生素抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。4、碳青霉烯类抗生素抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均33氨曲南：氨曲南：n对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定n对对G-菌作用强菌作用强n对各种对各种G+菌、厌氧菌耐药菌、厌氧菌耐药n不良反应少不良反应少5、单环类抗生素、单环类抗生素氨曲南：5、单环类抗生素346、大环内酯类抗生素主要作用于主要作用于G+G+球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素罗红霉素克拉霉素克拉霉素6、大环内酯类抗生素357、氨基糖苷类抗生素 抗抗菌菌谱谱广广，对对葡葡萄萄球球菌菌属属、需需氧氧G-G-杆杆菌菌均具有良好抗菌活性均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差胃肠道吸收差有耳、肾毒性有耳、肾毒性7、氨基糖苷类抗生素368、喹诺酮类抗菌药物n第第一一代代(1962年年)奈奈啶啶酸酸 仅仅用用于于尿尿路路感感染。染。n第第二二代代(1970年年)吡吡哌哌酸酸 可可用用于于尿尿路路、肠道感染。肠道感染。n第第三三代代(1980年年)氟氟喹喹诺诺酮酮类类 可可用用于于各各系统感染的治疗。系统感染的治疗。n新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。8、喹诺酮类抗菌药物第一代(1962年)奈啶酸仅用于尿37谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语38