治疗慢性心功能不全药课件

治疗慢性心功能不全药治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药药1l概述概述 l l 充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)l 心脏收缩和舒张功能障碍，动心脏收缩和舒张功能障碍，动 l 脉系统供血不足，静脉系统脉系统供血不足，静脉系统 l （肺循环和体循环）淤血（肺循环和体循环）淤血概述概述 2 慢性心衰症状慢性心衰症状 动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化静脉系统淤血静脉系统淤血 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退 慢性心衰症状慢性心衰症状 31、治疗CHF的作用机制慢性心衰症状扩血管药治疗心衰依据血管紧张素转化酶抑制药胞内Ca 2+后除极触发活动ACE抑制剂 抗生长增殖心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率（）0相除极速度、幅度 传导抑制提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚扩张静脉 回心血量 ，降低前负荷，短期应用缓解症状2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高吲达帕胺等）治疗治疗CHF药物的分类药物的分类 1、强心苷类：地高辛等、强心苷类：地高辛等 2、利尿药、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等6、受体阻断药受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂、钙拮抗剂：氨氯地平等氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸等（磷酸 二二 酯酶抑制药）酯酶抑制药）1、治、治疗疗CHF的作用机制治的作用机制治疗疗CHF药药物的分物的分类类 1、强强心苷心苷类类：4l强心苷类（强心苷类（Cardiac glycosides，1775)l来源于植物来源于植物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷-C 毒毛花苷毒毛花苷-K强强心苷心苷类类（Cardiac glycosides，1775)5l一、药理作用一、药理作用 l(一）对心脏的作用一）对心脏的作用 l 1.正性肌力作用（正性肌力作用（positive inotropic action)l 直接作用于心脏（在体、离体、体外培养直接作用于心脏（在体、离体、体外培养 l 细胞）细胞）收缩加强、敏捷收缩加强、敏捷 l表现：表现：心脏左室压力上升最大速心脏左室压力上升最大速（dp/dtmax)l 心肌最大缩短速率心肌最大缩短速率(Vmax）收缩速）收缩速 度加快（敏捷）度加快（敏捷）l 左室功能曲线左移、上升（见图）左室功能曲线左移、上升（见图）一、一、药药理作用理作用 6结果：结果：（1）衰心心输出量 衰心 心收缩力 CO 交感强力 外阻 强心苷强心苷结结果：果：（1）衰心心衰心心输输出量出量 7 作作 功功（2）衰心工作效率）衰心工作效率 耗氧量耗氧量 l 室壁张力室壁张力 T=P(室内压）室内压）R(心室半径）心室半径）心肌耗氧因素心肌耗氧因素 心肌收缩力心肌收缩力 强心苷强心苷l 每分射血时间每分射血时间 每博射血时间每博射血时间 心率心率 l l l 8l强心苷作用机制抑制强心苷作用机制抑制Na+-K+-ATP酶酶 l 正性肌力作用：酶活性部分抑制（约正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20）Na l （治疗量）（治疗量）l Na-Ca2+交换交换 内内Ca2+（Ca2+内流、释放内流、释放)l 中毒机制：酶活性抑制中毒机制：酶活性抑制 30%中毒中毒 l（过量）（过量）（心律失常）（心律失常）l 细胞内失细胞内失K+最大复极电位最大复极电位 接近阈电位接近阈电位 自律性自律性 l 0相除极速度、幅度相除极速度、幅度 传导抑制传导抑制l l细胞内细胞内Ca2+堆积堆积 后除极与触发活动后除极与触发活动治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件9l l 对心肌电生理的作对心肌电生理的作 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维l 自律性自律性 降低降低 增高增高 l 传导性传导性 减慢减慢 l 有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短 10l4.对心电图的影响对心电图的影响 l 治疗量：治疗量：T波压低，双相，倒置波压低，双相，倒置 l ST-T波呈鱼钩状波呈鱼钩状 l P-R间期延长（房室传导减慢）间期延长（房室传导减慢）l Q-T间期缩短（复极加快，浦肯间期缩短（复极加快，浦肯 l 野野 纤维、心室肌纤维、心室肌APD缩短）缩短）l P-P间期延长（心率间期延长（心率 ）l 中毒量：各种心律失常中毒量：各种心律失常治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件11l（二）对肾脏的作用（二）对肾脏的作用 强心苷强心苷 CO 肾血流量肾血流量 Na+-K+-ATP酶酶（肾小管细胞）（肾小管细胞）Na+重吸收重吸收 利尿利尿 l l 抑制抑制RAAS活性活性 l（三）对血管的作用（三）对血管的作用 l 正常人正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，少，l 心衰病人心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部部 血流增加血流增加（二）（二）对肾脏对肾脏的作用的作用 12水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量胞内Ca 2+后除极触发活动心肌耗氧量，损伤心肌5AMP 米力农、维司力农雷米普利（ramipril）依那普利（enalapril）严重心动过缓、左室功能减退、房伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好1、治疗CHF的作用机制强心苷 CO 肾血流量留钾利尿药合用1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛三、临床应用三、临床应用 l：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流 l 动力学，缓解症状（水肿、动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高呼吸困难），提高 l 生活质量。生活质量。l 伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好疗效好 l 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效无效 l 贫血、甲亢、贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发缺乏、肺心病、心肌炎诱发 CHF较差较差 l 2.心律失常心律失常l 心房颤动：心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率减慢房室结传导，减慢心室率 l 心房扑动：心房扑动：缩短心房肌缩短心房肌ERP，房扑，房扑 房颤房颤 心室率心室率 l 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 水水钠钠潴留，降低心潴留，降低心脏脏前后前后负负荷，减少心肌耗氧量三、荷，减少心肌耗氧量三、临临床床应应用用 13l四、不良反应四、不良反应 l 1、胃肠道反应：、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛 l 2、神经系统：、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊 l 色视障碍（黄、绿视）色视障碍（黄、绿视）l 3、心脏毒性：、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过室性早搏、房室结性、室性心动过 l 速、房室传导阻滞等速、房室传导阻滞等 l l 胞内胞内Ca 2+后除极触发活动后除极触发活动 强心苷强心苷 抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 胞内胞内K+最大舒张电位最大舒张电位 自律性自律性 l 传导传导 心律失常心律失常治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件14中毒救治：中毒救治：l 1.停药停药 l 2.血血K+应补应补K+（口服或静滴）（口服或静滴）l 3.心动过缓、传导阻滞（阿托品）心动过缓、传导阻滞（阿托品）l 4.苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）l 5.地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段（中和地高辛（中和地高辛中毒救治：中毒救治：15 全效量法全效量法（洋地黄量、负荷量，即（洋地黄量、负荷量，即给药方法给药方法 效控制症状的足够剂量）效控制症状的足够剂量）适用于急、重症（少用，中毒率达适用于急、重症（少用，中毒率达20）每日维持量给药方法每日维持量给药方法 地高辛地高辛 全效量全效量0.25mg tid2 维持量维持量 0.25mg /天天 每日维持量每日维持量 0.25mg /天，天，67天达稳态浓度天达稳态浓度治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件16l 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 l 及血管紧张素及血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药 l一、血管紧张素一、血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI)l 卡托普利（卡托普利（captopril）l 依那普利（依那普利（enalapril）l 西拉普利（西拉普利（cilazapril）l 贝拉普利（贝拉普利（benazapril）l 雷米普利（雷米普利（ramipril）治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件17l血管紧张素原血管紧张素原 l 肾素肾素 l Ang 缓激肽缓激肽 PGI2、NOl ACE l Ang 失活肽失活肽 舒血管舒血管 l ACE抑制剂抑制剂 抗生长增殖抗生长增殖 l 收缩血管收缩血管 l 促促NE释放释放 l 促醛固酮分泌促醛固酮分泌 l 促促ET-1分泌分泌 l 促细胞增殖促细胞增殖治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件18l1、治疗、治疗CHF的作用机制的作用机制 ACE抑制药抑制药 抑制循环与局部组织抑制循环与局部组织ACE Ang l 缓激肽缓激肽 l扩张血管，降低前后负荷，扩张血管，降低前后负荷，CO l扩张冠脉，增加冠脉供血，保护心肌，增加扩张冠脉，增加冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量运动耐量 l 肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量尿量 l减少醛固酮释放，减轻水钠潴留减少醛固酮释放，减轻水钠潴留 l减少减少NA释放和释放和ET-1分泌，保护心脏分泌，保护心脏 l抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚重构肥厚1、治、治疗疗CHF的作用机制的作用机制 19l2、临床应用广泛用于治疗、临床应用广泛用于治疗CHF l 改善血流动力学，改善左心室功能改善血流动力学，改善左心室功能 l 提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚 l 改善生活质量，降低死亡率改善生活质量，降低死亡率 l l 为治疗为治疗CHF的基础药物，与利尿药、的基础药物，与利尿药、l 地高辛合用地高辛合用 治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件20l 二、血管紧张素二、血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗）拮抗 氯沙坦（氯沙坦（losartan）缬沙坦（缬沙坦（valsavtan）厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）l治疗治疗CHF作用同作用同ACE抑制药抑制药 l完全阻断完全阻断Ang的作用（的作用（ACE和糜酶途径）和糜酶途径）l对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件21 利尿药利尿药 中效能：中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）吲达帕胺等）高效能：高效能：呋塞米、托拉塞米等呋塞米、托拉塞米等 低效能：低效能：螺内酯、阿米洛利螺内酯、阿米洛利 22一、药理作用一、药理作用l 水钠排泄水钠排泄 血容量血容量 前负荷前负荷 利尿药利尿药 钠排泄钠排泄 胞内胞内Ca2+外围阻力外围阻力 后负荷后负荷 l l 改善心功能，改善心功能，CO，缓解淤血症状，缓解淤血症状治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件23l二、临床应用二、临床应用 l 轻度轻度CHF单用噻嗪类单用噻嗪类 l 中度中度CHF袢利尿药或噻嗪类和袢利尿药或噻嗪类和 l 留钾利尿药合用留钾利尿药合用 l 重度重度CHF、慢性、慢性CHF的急性发作、的急性发作、l 急性肺水肿急性肺水肿呋塞米呋塞米治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件24l受体阻断药受体阻断药 美托洛尔美托洛尔（metoprolol）比素洛尔比素洛尔（bisoprolol）卡维洛尔卡维洛尔（carvedilol）l l CHF 交感神经活性增高交感神经活性增高 l 心肌耗氧量，损伤心肌心肌耗氧量，损伤心肌 l RAAS活性活性 l 受体下调（受体下调（肌浆网摄入肌浆网摄入Ca 2+，加剧，加剧 l CHF舒张功能障碍）舒张功能障碍）受体阻断受体阻断药药 25l一、药理作用及机制一、药理作用及机制 l 1、阻断、阻断受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 l 2、上调、上调受体受体恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进 l 心肌舒缩功能的协调性心肌舒缩功能的协调性 l 3、抑、抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻 l 水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 l 4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 l 5、抗心率失常作用，降低、抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率猝死的发生率 l 6、卡维洛尔阻断、卡维洛尔阻断受体，降低后负荷受体，降低后负荷治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件26l二、临床应用二、临床应用 l负性肌力作用可能使负性肌力作用可能使CHF恶化（恶化（1975年前禁年前禁用）用）l用途：用途：l 1.扩张型心肌病的扩张型心肌病的CHF l 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 l 3.常规治疗无效者常规治疗无效者治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件27l应用注意应用注意 l 1.小剂量（大剂量可加重心衰）小剂量（大剂量可加重心衰）l 2.疗效发挥需疗效发挥需23月月 l 3.合用其他抗合用其他抗CHF药（如利尿药、药（如利尿药、l ACEI、强心苷等）、强心苷等）l 4.严重心动过缓、左室功能减退、房严重心动过缓、左室功能减退、房 l 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 l 慎用或禁用。慎用或禁用。应应用注意用注意 28l 钙拮抗药钙拮抗药 l短效制剂：短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 l 致致CHF恶化，恶化，CHF者的病死率，不用者的病死率，不用 l长效制剂：长效制剂：氨氯地平氨氯地平 l 大规模研究仍在进行中大规模研究仍在进行中 l（可能与（可能与 心肌肥厚、抗心肌肥厚、抗AS、抗、抗TNF-及白介及白介素等作用有关）素等作用有关）治治疗疗慢性心功能不全慢性心功能不全药课药课件件29l非强心苷正性肌力药非强心苷正性肌力药 l磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 米力农米力农（milrinone）维司力农维司力农（vesnarinone）l cAMP 正性肌力，扩血管正性肌力，扩血管 l 磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）l （）l 5AMP 米力农、维司力农米力农、维司力农 维司力农维司力农还可促进还可促进Na+内流内流,增加心肌收缩成分增加心肌收缩成分Ca2+l 敏感性；抑敏感性；抑K+通道延长通道延长APD Ca2量量非非强强心苷正性肌力心苷正性肌力药药 30 临床应用临床应用 短期应用缓解症状短期应用缓解症状 长期应用米力农长期应用米力农 病死率，维司力病死率，维司力 农尚待研究结果农尚待研究结果 临临床床应应用用31l血管扩张药血管扩张药 l硝酸酯类硝酸酯类（释放（释放NO）l肼屈嗪硝普钠肼屈嗪硝普钠（NO）l 哌唑嗪哌唑嗪（阻断（阻断 1 受体）受体）l 药理作用改善药理作用改善CHF的血流动力学；的血流动力学；l 扩张静脉扩张静脉 回心血量回心血量 ，降低前负荷，降低前负荷，l 缓解肺淤血症状缓解肺淤血症状 l 扩张动脉扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，降低外阻，降低后负荷，l CO,改善组织缺血改善组织缺血血管血管扩张药扩张药 32 扩血管药治疗心衰依据l CHF交感神经张力 l RAAS 后负荷后负荷 l 小动脉、小静脉僵硬度l 毛细血管阻力（间质水肿）l l 血容量 ，心排空不完全，左室舒张末期l 容积 前负荷 扩扩血管血管药药治治疗疗心衰依据心衰依据33谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看34谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看35