慢性腹泻课件

慢性腹泻慢性腹泻1 1慢性腹泻1正常排便正常排便n n次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次n n性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80%n n量：每日排出粪便的平均重量200-300克 2 2正常排便次数：一般每日一次2慢性腹泻n n排便次数：增加 3次/日n n性状：稀薄(含水分 85%)或 带有黏液脓血或未消化食物n n量：总量增加 200克/日n n时间:超过3-6周或反复发作 3 3慢性腹泻排便次数：增加 3次/日3肠内水平衡n n24小时进入小肠的液体和电解质:n n食物约2Ln n唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7Ln n24小时内排出:粪便的水分不到0.2Ln n小肠吸收大部分n n大肠吸收1.5L4 4肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:24小时内排出:粪肠内水平衡分泌分泌 吸收吸收 吸收 分泌5 5肠内水平衡分泌吸收5腹泻产生的因素n n吸收n n分泌n n胃肠运动6 6腹泻产生的因素吸收6发生机制发生机制n n渗透性腹泻n n分泌性腹泻n n渗出性腹泻n n胃肠动力失常性腹泻 7 7发生机制渗透性腹泻7渗透性腹泻n n食入大量不能吸收的溶质，肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻n n吸收28渗透性腹泻渗透性腹泻n n碳水化合物吸收不良碳水化合物吸收不良：为最主要的原因为最主要的原因为最主要的原因为最主要的原因.如如如如成人乳糜泻，细菌、病毒性肠炎后，某些肠道成人乳糜泻，细菌、病毒性肠炎后，某些肠道成人乳糜泻，细菌、病毒性肠炎后，某些肠道成人乳糜泻，细菌、病毒性肠炎后，某些肠道寄生虫感染等引起的小肠粘膜萎缩和刷状缘病寄生虫感染等引起的小肠粘膜萎缩和刷状缘病寄生虫感染等引起的小肠粘膜萎缩和刷状缘病寄生虫感染等引起的小肠粘膜萎缩和刷状缘病变也常伴有双糖酶的缺乏变也常伴有双糖酶的缺乏变也常伴有双糖酶的缺乏变也常伴有双糖酶的缺乏,糖吸收不良糖吸收不良糖吸收不良糖吸收不良.9 9渗透性腹泻9n n脂肪和蛋白质吸收不良脂肪和蛋白质吸收不良.见于慢性胰腺炎等；成人乳糜泻、Whipple病等；广泛的小肠淋巴瘤、肠结核、Crohn病，或小肠淋巴管扩张症等 n n药物：含镁制剂含镁制剂如硫酸镁、制酸药如氧化镁、氢氧化镁；含钠的轻泻剂含钠的轻泻剂如硫酸钠、磷酸钠；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等1010脂肪和蛋白质吸收不良.见于慢性胰腺炎等；成人乳糜泻、Whi渗透性腹泻渗透性腹泻特点特点n n禁食48h或停药后腹泻停止n n粪便渗透压差扩大，msm/L：粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,血浆-粪便溶质差扩大 1111渗透性腹泻特点11分泌性腹泻分泌性腹泻n n肠道分泌-黏膜隐窝细胞n n肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞n n分泌 吸收 分泌性腹泻 1212分泌性腹泻肠道分泌-黏膜隐窝细胞12n n异常的介质：异常的介质：肠毒素及摄取胺前体脱羧细胞肠毒素及摄取胺前体脱羧细胞（APUD)APUD)肿瘤（胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤肿瘤（胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤VIPVIP、类癌综合征和甲状腺髓样癌）产生的血管活性肠类癌综合征和甲状腺髓样癌）产生的血管活性肠肽、促胃液素、肽、促胃液素、5-5-羥色胺、前列腺素、羥色胺、前列腺素、P P物质、降物质、降钙素钙素机理：激活小肠、大肠细胞膜上的机理：激活小肠、大肠细胞膜上的cAMPcAMP，胞，胞内内cAMPcAMP含量剧增，使细胞质钙离子含量增加，引含量剧增，使细胞质钙离子含量增加，引起大量肠液分泌，大量水分、碳酸氢钠、氢化物起大量肠液分泌，大量水分、碳酸氢钠、氢化物和钾离子丧失。和钾离子丧失。1313异常的介质：肠毒素及摄取胺前体脱羧细胞（APUD)肿瘤（胃泌分泌性腹泻分泌性腹泻n n 细菌肠毒素细菌肠毒素:这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的损伤。肠毒素胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的损伤。肠毒素可先在体外产生，然后被摄入（如食物中毒），也可先在体外产生，然后被摄入（如食物中毒），也可由细菌在体内产生。肠毒素的作用通常不依赖于可由细菌在体内产生。肠毒素的作用通常不依赖于细菌的存在，故症状可具有自限性。见于急性食物细菌的存在，故症状可具有自限性。见于急性食物中毒或肠道感染，中毒或肠道感染，如霍乱弧菌如霍乱弧菌1414分泌性腹泻 细菌肠毒素:这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细胞主n n血管活性肠肽瘤血管活性肠肽瘤血管活性肠肽瘤血管活性肠肽瘤（VIP):VIP):VIP):VIP):这是由于这是由于VIPVIP瘤产生大量瘤产生大量VIPVIP而引起的疾病。而引起的疾病。VIP VIP促进空肠、回肠和结肠促进空肠、回肠和结肠的水和的水和NA+NA+、K+K+、CL-CL-等电解质分泌增加导致等电解质分泌增加导致水样腹泻。临床上以水泻、低血钾、无胃酸（或水样腹泻。临床上以水泻、低血钾、无胃酸（或低胃酸）为特征，故又称水泻低血钾无胃酸综合低胃酸）为特征，故又称水泻低血钾无胃酸综合征（征（WDHAWDHA综合征），也称胰性霍乱。综合征），也称胰性霍乱。1515血管活性肠肽瘤（VIP):这是由于VIP瘤产生大量VIP而引n n内源性或外源性导泻物质内源性或外源性导泻物质:胆酸、脂肪酸、某些泻胆酸、脂肪酸、某些泻药如药如酚酞、番泻叶酚酞、番泻叶等等 在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，胆酸在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，胆酸重吸收发生障碍而大量进入结肠，刺激结肠分泌重吸收发生障碍而大量进入结肠，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。而引起分泌性腹泻。短肠综合征及胰腺、小肠病变导致的脂肪吸短肠综合征及胰腺、小肠病变导致的脂肪吸收不良等收不良等,引起肠腔内脂肪酸增加引起肠腔内脂肪酸增加 1616内源性或外源性导泻物质:胆酸、脂肪酸、某些泻药如酚酞、番泻叶分泌性腹泻n n有分泌性直肠或乙状结肠有分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤绒毛腺瘤绒毛腺瘤绒毛腺瘤n n肠道淋巴引流障碍性腹泻肠道淋巴引流障碍性腹泻肠道淋巴引流障碍性腹泻肠道淋巴引流障碍性腹泻：包括广泛小肠淋巴瘤、：包括广泛小肠淋巴瘤、肠结核、肠结核、CrohnCrohn病等病等n n先天性先天性先天性先天性氯化物腹泻（为氯化物腹泻（为CL-CL-：HCO3-HCO3-交换机制缺交换机制缺陷）和先天性钠腹泻（为陷）和先天性钠腹泻（为Na+:H+Na+:H+交换机制缺陷）交换机制缺陷）等等 1717分泌性腹泻有分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤17分泌性腹泻分泌性腹泻临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。1818分泌性腹泻18分泌性腹泻分泌性腹泻特点：n n每日大便量超过（多达以上）；肠黏膜组每日大便量超过（多达以上）；肠黏膜组织学基本正常织学基本正常n n大便呈水样，无脓血大便呈水样，无脓血n n血浆粪质渗透压差血浆粪质渗透压差mmol/LH2Ommol/LH2O，粪便渗透，粪便渗透压和血浆渗透压接近压和血浆渗透压接近n n粪便值多为中性或碱性粪便值多为中性或碱性n n禁食禁食h h腹泻不减少或加重腹泻腹泻不减少或加重腹泻1919分泌性腹泻特点：19渗出性腹泻渗出性腹泻n n黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。分为泻。分为感染性和非感染性两类。感染性和非感染性两类。2020渗出性腹泻黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗n n1.1.感染性渗出性腹泻感染性渗出性腹泻 感染是渗出性腹泻最常见感染是渗出性腹泻最常见的病因，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。的病因，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。n n2.2.非感染性渗出性腹泻非感染性渗出性腹泻 某些非感染性因素也可某些非感染性因素也可造成肠粘膜损伤，引起炎性渗出而导致腹泻，如造成肠粘膜损伤，引起炎性渗出而导致腹泻，如免疫因素、肿瘤、物理化学因素及血管性疾病等。免疫因素、肿瘤、物理化学因素及血管性疾病等。炎症性肠病（溃疡性结肠炎和炎症性肠病（溃疡性结肠炎和CrohnCrohn病）是病）是非感染性炎性腹泻的重要原因，大多表现为脓血非感染性炎性腹泻的重要原因，大多表现为脓血便或血性便，常伴发热、营养不良等症状和相应便或血性便，常伴发热、营养不良等症状和相应的腹部症状和体征的腹部症状和体征21211.感染性渗出性腹泻 感染是渗出性腹泻最常见的病因，包括细 肠道肿瘤常可因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和肠道肿瘤常可因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和继发感染引起炎症渗出而导致腹泻；继发感染引起炎症渗出而导致腹泻；放射性肠炎系由于放射线所致的肠道损伤，放射性肠炎系由于放射线所致的肠道损伤，引起炎症渗出而导致腹泻；引起炎症渗出而导致腹泻；免疫和变态反应所致的腹泻，如嗜酸细胞性免疫和变态反应所致的腹泻，如嗜酸细胞性胃肠炎、食物过敏等；胃肠炎、食物过敏等；某些维生素缺乏，如烟酸缺乏，可引起广泛某些维生素缺乏，如烟酸缺乏，可引起广泛的胃肠道炎症而导致腹泻。的胃肠道炎症而导致腹泻。2222 肠道肿瘤常可因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和继发感染n n特点：粪便含有渗出液和血2323特点：23动力性腹泻n n肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻多见于肠易激综合征、甲亢、糖尿病、甲致的腹泻多见于肠易激综合征、甲亢、糖尿病、甲状腺髓样癌、类癌综合征状腺髓样癌、类癌综合征n n病因：病因：药物如西沙必利、普奈洛尔等；药物如西沙必利、普奈洛尔等；肠神经病变如糖尿病患者交感神经退化或消失肠神经病变如糖尿病患者交感神经退化或消失促动力性激素如甲状腺素、促动力性激素如甲状腺素、生长抑素、生长抑素、5-5-羥色胺羥色胺胃肠手术胃肠手术2424动力性腹泻肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的动力性性腹泻动力性性腹泻特点特点n n粪便稀烂或水样，无渗出物n n腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛2525动力性性腹泻特点25病病 因因2626病 因26慢性腹泻慢性腹泻n n消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除化、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症2727慢性腹泻消化系统疾病27慢性腹泻慢性腹泻n n全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、类癌综合征、VIPVIP瘤及糖尿病性腹泻瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：神经功能紊乱：IBSIBS、神经功能性腹泻、神经功能性腹泻其他：其他：SLESLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎2828慢性腹泻全身性疾病28问诊要点问诊要点n n腹泻的起病 n n大便的形状及臭味n n腹泻伴随症状n n同食者群集发病的历史n n腹泻加重、缓解的因素n n病后一般情况变化2929问诊要点腹泻的起病 29诊断n n起病及病程n n腹泻次数及粪便性质n n腹泻与腹痛关系n n化验检查n nX线及结肠镜检查3030诊断起病及病程30诊断小肠性腹泻结肠性腹泻小肠性腹泻结肠性腹泻腹痛脐周下腹或左下腹腹痛脐周下腹或左下腹粪便量多，烂或稀薄，黏液少量少，肉眼看见脓血黏液粪便量多，烂或稀薄，黏液少量少，肉眼看见脓血黏液大便次数次天次数可更多大便次数次天次数可更多里急后重无可有里急后重无可有体重减轻常见少见体重减轻常见少见3131诊断小肠性腹泻结肠性腹泻31n n粪便检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹丹3 3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在法，粪脂含量在15%15%以上为阳性。以上为阳性。实验室检查3232粪便检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红n n血液检查：n n小肠吸收功能试验：糖类吸收试验，蛋白质吸糖类吸收试验，蛋白质吸收试验；维生素吸收试验，胆盐吸收试验，收试验；维生素吸收试验，胆盐吸收试验，粪脂测定粪脂测定n n血浆胃肠多肽和介质测定3333血液检查：33n nX线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。活检。n n超n n小肠黏膜活检3434X线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有治疗治疗n n病因治疗n n对症治疗：纠正失水纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、电解质紊乱和酸碱平衡失调营养支持营养支持止泻药物止泻药物3535治疗病因治疗35思考题n n举例说明腹泻的发生机制n n腹泻按发生机制分类的特点n n名词解释：腹泻；慢性腹泻3636思考题举例说明腹泻的发生机制36溃疡性结肠炎3737溃疡性结肠炎37肠结核肠结核3838肠结核38393939谢 谢Thank you 4040谢 谢Thank you 40个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！