早产规范化诊断治疗课件

早产的规范化诊断治疗早产的规范化诊断治疗 张丽娟中南大学湘雅二医院妇产科早产的规范化诊断治疗 张丽娟1早产的定义和分类早产的定义和分类早产的流行病学特征和危害早产的流行病学特征和危害早产的规范化处理早产的规范化处理早产的定义和分类2早产的定义早产的定义早产：妊早产：妊 娠娠20-36+620-36+6周分娩者称为早周分娩者称为早产产 ，我国妊娠满，我国妊娠满 28 28 周或新生儿出生周或新生儿出生体质量体质量1 000 g 1 000 g 的标准的标准 早产临产：早产临产发作主要依靠临早产临产：早产临产发作主要依靠临床诊断，规律宫缩伴随宫颈的变化床诊断，规律宫缩伴随宫颈的变化（宫口扩张，宫颈管进行性消退，或（宫口扩张，宫颈管进行性消退，或两者均有），或者规律宫缩同两者均有），或者规律宫缩同 时宫口时宫口已开大已开大2cm 2cm 早产的定义早产：妊 娠20-36+6周分娩者称为早产，我国3早产的分类早产的分类 分为自发性早产：未破膜自发早产未足月胎膜早破早产治疗性早产：妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。早产的分类 分为4早产的流行病学特征早产的流行病学特征早产的流行病学特征5早产分娩的发生率早产分娩的发生率平均平均:5-15%:5-15%024681012总总 怀怀 孕孕 率率(%)Latin AmericaAfricaAsiaNorth AmericaEuropeOceania(Villar et al.,1994)拉丁美洲拉丁美洲 亚洲亚洲非洲非洲北美洲北美洲欧洲欧洲大洋洲大洋洲估计全球每年有估计全球每年有1300万早产儿出生万早产儿出生早产分娩的发生率平均:5-15%024681012总 怀 6早产的危害早产的危害早产儿预后与分娩孕周密切相关早产儿预后与分娩孕周密切相关分类分类 28283232周（极早早产）周（极早早产）:占远期神经系统发病率的占远期神经系统发病率的5050，新生儿死亡率的，新生儿死亡率的606034343737周（近足月早产）：周（近足月早产）：早产儿与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异早产儿与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异3030周前，胎儿在母体内增加周前，胎儿在母体内增加1 1天，生存率提高天，生存率提高3 3？孕周与体重？孕周与体重？早产的危害早产儿预后与分娩孕周密切相关7早产的具体危害早产的具体危害早产儿的近远期并发症早产儿的近远期并发症近期并发症近期并发症:呼吸窘迫综合征、脑室内出血、支气管肺发育不呼吸窘迫综合征、脑室内出血、支气管肺发育不全、全、早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症、低血糖、红细胞减少等高胆红素血症、低血糖、红细胞减少等远期并发症远期并发症:脑瘫、慢性肺部疾病、脑瘫、慢性肺部疾病、感知与运动发展缺陷及感知与运动发展缺陷及学习能力低下等学习能力低下等早产的具体危害早产儿的近远期并发症8早产的规范化处理早产的规范化处理早产的高危因素早产的高危因素早产的预测与诊断早产的预测与诊断早产的治疗早产的治疗早产的规范化处理早产的高危因素9早产的高危因素早产的高危因素(1)(1)早产史；早产史；(2)(2)晚期流产史；晚期流产史；(3)(3)年龄年龄184040岁；岁；(4)(4)患有躯体疾病和妊娠并发症；患有躯体疾病和妊娠并发症；(5)(5)体重过轻体重过轻(体重指数体重指数18 kg18 kgm2)m2)；(6)(6)无产前保健，经济状况差；无产前保健，经济状况差；powerful，simple，free早产的高危因素(1)早产史；powerful，simple，10早产的高危因素早产的高危因素(7)(7)吸毒或酗酒者；吸毒或酗酒者；(8)(8)孕期长期站立，特别是每周站立超过孕期长期站立，特别是每周站立超过40 h40 h；(9)(9)有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；疾病如梅毒等；(10)(10)多胎妊娠；多胎妊娠；(11)(11)助孕技术后妊娠；助孕技术后妊娠；(12)(12)生殖系统发育畸形。生殖系统发育畸形。超过超过50%50%的早产患者没有明显的危险因素！的早产患者没有明显的危险因素！早产的高危因素(7)吸毒或酗酒者；11早产的预测早产的预测早产的预测指标早产的预测指标既往早产的次数及孕周既往早产的次数及孕周细菌性阴道病细菌性阴道病孕期宫颈长度孕期宫颈长度宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白 （fetal fibronectinfetal fibronectin，fFNfFN）powerful，simple，free早产的预测早产的预测指标powerful，simple，fr12早产的预测早产的预测 漏斗宽漏斗宽漏斗长漏斗长宫颈长度宫颈长度 超声超声:测量宫颈管长度及宫颈内口形态测量宫颈管长度及宫颈内口形态powerful，simple，free早产的预测 13早产的预测早产的预测:宫颈长度宫颈长度妊娠期宫颈长度正常值妊娠期宫颈长度正常值经腹：经腹：3.2-5.3cm3.2-5.3cm经阴道：经阴道：3.2-4.8cm3.2-4.8cm经会阴：经会阴：2.9-3.5cm2.9-3.5cm宫颈长度宫颈长度3.0cm3.0cm是排除早产发生的较可靠指标，但不能作为是排除早产发生的较可靠指标，但不能作为处理未足月分娩发作的唯一标准处理未足月分娩发作的唯一标准 对有先兆早产症状患者应动态监测宫颈长度对有先兆早产症状患者应动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义powerful，simple，free早产的预测:宫颈长度妊娠期宫颈长度正常值powerful，14早产的预测：早产的预测：fFN fFN的测定的测定powerful，simple，free早产的预测：fFN的测定powerful，simple，f15早产的预测：早产的预测：fFN fFN的测定的测定妊娠妊娠203636周后周后fFNfFN可以为阳性可以为阳性powerful，simple，free早产的预测：fFN的测定妊娠50ng/ml 50ng/ml）fFNfFN阳性先兆早产症状阳性先兆早产症状预测早产敏感度预测早产敏感度5050左右左右特异度特异度808090901 1周内分娩敏感度周内分娩敏感度7171，特异度，特异度8989fFNfFN阴性先兆早产症状阴性先兆早产症状1 1周内不分娩的阴性预测值为周内不分娩的阴性预测值为98982 2周内不分娩的阴性预测值为周内不分娩的阴性预测值为9595fFNfFN的重要临床意义：阴性预测值和近期预测的的重要临床意义：阴性预测值和近期预测的价值不能作为处理未足月分娩发作的唯一标准价值不能作为处理未足月分娩发作的唯一标准 powerful，simple，free早产的预测：fFN的测定孕24-35周间（定性和定量 17早产的预测早产的预测宫颈长度和宫颈长度和 fFN fFN检测联合应用：检测联合应用：有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度 3.0cm 3.0cm者可以进一步检测者可以进一步检测fFNfFN，如果，如果fFNfFN阳性，阳性，则早产则早产风险增加。风险增加。fFNfFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测检测前不能行阴道检查及阴道超声检测 ，2424小时内禁止同房小时内禁止同房powerful，simple，free早产的预测宫颈长度和 fFN检测联合应用：powerful18早产的治疗治疗目的治疗目的 非常重要，减少新生儿死亡率及新生儿病率。非常重要，减少新生儿死亡率及新生儿病率。非药物方法：限制活动、卧床休息、水化等措施预防早产或降非药物方法：限制活动、卧床休息、水化等措施预防早产或降低早产风险并无明确效果，反而可能增加静脉血栓等风险，低早产风险并无明确效果，反而可能增加静脉血栓等风险，不建议常规使用不建议常规使用 保胎药物抑制宫缩：能够改善早产儿结局的药物有两种：保胎药物抑制宫缩：能够改善早产儿结局的药物有两种：一是产前应用糖皮质激素，促进胎肺和其他器官发育成一是产前应用糖皮质激素，促进胎肺和其他器官发育成熟；熟；二二 是有指征的使用硫酸镁，保护胎儿脑神经。是有指征的使用硫酸镁，保护胎儿脑神经。抗生素预防宫内感染。对伴发抗生素预防宫内感染。对伴发B B族溶血性链球菌感染的先兆早产族溶血性链球菌感染的先兆早产孕妇使用抗生素减少新生儿感染孕妇使用抗生素减少新生儿感染早产的治疗治疗目的 非常重要，减少新生儿死亡率及19未足月的分娩发作的干预 无生机儿不适合抑制宫缩治疗，抑制宫缩治疗孕周上限通常为无生机儿不适合抑制宫缩治疗，抑制宫缩治疗孕周上限通常为3434周周可能导致早产的临床事件，即便胎儿无法存活，抑制宫缩治疗也是合理可能导致早产的临床事件，即便胎儿无法存活，抑制宫缩治疗也是合理的的 仅有宫缩而无宫颈管改变的未足月孕妇，尤其是宫口扩张仅有宫缩而无宫颈管改变的未足月孕妇，尤其是宫口扩张2cm2cm以下的孕妇，以下的孕妇，一般不予抑制宫缩治疗一般不予抑制宫缩治疗 宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局并无效果，因此，宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局并无效果，因此，不推荐宫缩抑制剂的维持使用。不推荐宫缩抑制剂的维持使用。多胎妊娠使用宫缩抑制剂时孕妇的风险更大，如发生肺水肿等。而且，多胎妊娠使用宫缩抑制剂时孕妇的风险更大，如发生肺水肿等。而且，并没有证据证实预防性使用宫缩抑制剂能够降低多胎妊娠早产的发生率并没有证据证实预防性使用宫缩抑制剂能够降低多胎妊娠早产的发生率或者改善新生儿结局。或者改善新生儿结局。未足月的分娩发作的干预 无生机儿不适合抑制宫缩治疗，抑制宫缩20抑 制宫缩治疗的禁忌证胎死宫内；胎死宫内；致死性畸形；致死性畸形；胎儿宫内窘迫；胎儿宫内窘迫；重度子痫前期或子痫；重度子痫前期或子痫；孕妇出血至血流动力学不稳定；孕妇出血至血流动力学不稳定；绒毛膜羊膜炎；绒毛膜羊膜炎；未足月胎未足月胎 膜早破（在没有感染的情况下，可考虑抑制膜早破（在没有感染的情况下，可考虑抑制宫缩治疗以争取宫内转运或使用糖皮质激素的时间）；宫缩治疗以争取宫内转运或使用糖皮质激素的时间）；孕妇有使用宫缩抑制剂的禁忌证。孕妇有使用宫缩抑制剂的禁忌证。抑 制宫缩治疗的禁忌证胎死宫内；21孕周决定胎肺成熟度 促胎肺成熟？胎肺成熟度24周前，胎肺发育不健全，肺表面活性物质转移至肺泡表面很少，早产儿存活率极低2528周，胎肺解剖发育健全，但肺表面活性物质很少，早产儿存活率很低2832周，肺表面活性物质生成增多，需高水平新生儿科支持，提高早产儿存活率3234周，肺表面活性物质急剧增加，胎肺接近成熟，早产儿存活率增加大于34周，胎肺基本成熟，早产儿存活率明显增加糖皮质激素糖皮质激素(B(B类）的应用类）的应用孕周决定胎肺成熟度 22糖皮质激素糖皮质激素(B(B类）的应用类）的应用肺泡表面活性物质在胎龄肺泡表面活性物质在胎龄22222424周出现，至周出现，至3434周后迅速增加。周后迅速增加。产前使用糖皮质激素的作用产前使用糖皮质激素的作用 增加肺泡表面活性物质、肺顺应性和最大肺增加肺泡表面活性物质、肺顺应性和最大肺容量，促进胎肺成熟容量，促进胎肺成熟,减少新生儿脑室出血减少新生儿脑室出血（IVHIVH）及坏死性小肠结肠炎的发生？。）及坏死性小肠结肠炎的发生？。糖皮质激素(B类）的应用肺泡表面活性物质在胎龄2224周出23糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用对所有孕对所有孕24-33+624-33+6周间估计周间估计7 7日内有早产风险的患者应日内有早产风险的患者应使用单疗程糖皮质激素。使用单疗程糖皮质激素。对孕对孕3232周前的胎膜早破患者推荐使用糖皮质激素。周前的胎膜早破患者推荐使用糖皮质激素。对孕对孕32-3332-33周之间的周之间的PPROMPPROM患者如不确定胎肺成熟可使患者如不确定胎肺成熟可使用。用。开始使用糖皮质激素开始使用糖皮质激素2424小时后及小时后及1 1周内效果最佳。周内效果最佳。糖皮质激素的应用对所有孕24-33+6周间估计7日内有早产风24推荐对糖尿病孕妇使用糖皮质激素，但需严密监测血糖。推荐对糖尿病孕妇使用糖皮质激素，但需严密监测血糖。糖皮质激素使用超过糖皮质激素使用超过7 7天，而仍存在天，而仍存在3434周前早产风险的孕周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素单疗程使用母胎无明显副作用，尚无证据说明多疗程的益单疗程使用母胎无明显副作用，尚无证据说明多疗程的益处。多疗程仅适于临床试验处。多疗程仅适于临床试验.有证据表明倍他米松优于地塞米松。有证据表明倍他米松优于地塞米松。用法：倍他米松用法：倍他米松 12mg im qdx2 12mg im qdx2次（间隔次（间隔2424小时）小时）地塞米松地塞米松 6mg im q12hx4 6mg im q12hx4次次糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用推荐对糖尿病孕妇使用糖皮质激素，但需严密监测血糖。糖皮质激素25宫缩抑制剂使用宫缩抑制剂使用 指征和副作指征和副作用用1.1.硫酸镁；硫酸镁；2.22.2受体激动剂；受体激动剂；3.3.催产素受体拮抗剂；催产素受体拮抗剂；4.4.钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；5.5.前列腺素合成酶抑制剂；前列腺素合成酶抑制剂；受体激动剂、钙通道拮抗受体激动剂、钙通道拮抗剂和非甾体抗炎药物均可作剂和非甾体抗炎药物均可作为一线宫缩抑制药物。为一线宫缩抑制药物。宫缩抑制剂使用 指征和副作用1.硫酸镁；受体激动剂、钙26宫缩抑制剂宫缩抑制剂-硫酸镁（硫酸镁（B B类）有？类）有？目前临床广泛应用于抑制子宫收缩的传统药物目前临床广泛应用于抑制子宫收缩的传统药物 拮抗钙离子，作用于子宫平滑肌细胞，松弛子宫平滑肌拮抗钙离子，作用于子宫平滑肌细胞，松弛子宫平滑肌,抑制宫缩。抑制宫缩。扩张血管扩张血管:改善肾血流，增加尿量，改善胎盘缺氧，提高改善肾血流，增加尿量，改善胎盘缺氧，提高胎儿存活率以及孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力。胎儿存活率以及孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力。保护脑细胞？产前使用硫酸镁不但可以降低保护脑细胞？产前使用硫酸镁不但可以降低3232周前早产周前早产儿脑瘫的严重程度，还可以降低发生脑瘫的风险。儿脑瘫的严重程度，还可以降低发生脑瘫的风险。宫缩抑制剂-硫酸镁（B类）有？目前临床广泛应用于抑制子宫收27宫缩抑制剂宫缩抑制剂-硫酸镁硫酸镁硫酸镁用法：硫酸镁用法：硫酸镁的首次负荷剂量为硫酸镁的首次负荷剂量为4-6g4-6g，半小时内静，半小时内静脉滴入，此后以脉滴入，此后以1-2g1-2gh h的速度静脉点滴的速度静脉点滴维持。维持。宫缩抑制后继续维持宫缩抑制后继续维持4-6h4-6h后可逐渐减量，宫后可逐渐减量，宫缩消失后继续点滴缩消失后继续点滴12h12h停药。停药。用药时应监测呼吸、尿量、膝腱反射。有条用药时应监测呼吸、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度，血镁治疗有效浓度为件者监测血镁浓度，血镁治疗有效浓度为1.7-3.0mmol1.7-3.0mmolL L。powerful，simple，free宫缩抑制剂-硫酸镁硫酸镁用法：powerful，simpl28宫缩抑制剂宫缩抑制剂-硫酸镁硫酸镁副作用：副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、心跳停止、水肿心跳停止、水肿 胎儿：无负荷试验胎儿：无负荷试验(NST)(NST)无反应型增加，胎心率变无反应型增加，胎心率变 异减少，基线下降，呼吸运动减少异减少，基线下降，呼吸运动减少新生儿：呼吸抑制、低新生儿：呼吸抑制、低ApgarApgar评分、肠蠕动降低评分、肠蠕动降低 、腹胀、腹胀禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史powerful，simple，free宫缩抑制剂-硫酸镁副作用：powerful，simple，29硫酸镁硫酸镁监测指标监测指标呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度度血镁浓度血镁浓度1.51.52.5 mmol2.5 mmolL L可抑制宫缩，但血镁浓度可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止准备准备1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10 ml10 ml用于解毒备用用于解毒备用 powerful，simple，free硫酸镁监测指标呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁30宫缩抑制剂宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）有盐酸利托君（安宝）有？22受体激动剂（受体激动剂（B B类）类）作用机理作用机理选择性刺激子宫平滑肌选择性刺激子宫平滑肌22肾上腺素能受体肾上腺素能受体降低细胞内钙离子浓度降低细胞内钙离子浓度powerful，simple，free宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）有？2受体激动剂（B类）p31宫缩抑制剂宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）盐酸利托君（安宝）临床应用优势临床应用优势选择性作用于子宫平滑肌选择性作用于子宫平滑肌22受体，抑制子宫平滑受体，抑制子宫平滑肌收缩频率与强度肌收缩频率与强度;显效时间快，有效延长妊娠天数，减少宫缩复发，显效时间快，有效延长妊娠天数，减少宫缩复发，提高分娩孕周提高分娩孕周;FDAFDA批准和批准和ACOGACOG推荐的预防早产的药物推荐的预防早产的药物.powerful，simple，free宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）临床应用优势powerful32宫缩抑制剂宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）盐酸利托君（安宝）安宝用法安宝用法平衡液平衡液500ml+500ml+安宝安宝100mg100mg（2 2支）静滴支）静滴起始剂量起始剂量5 5滴滴/min(0.05mg/min)/min(0.05mg/min)每每10min10min增加增加5 5滴直至宫缩被抑制滴直至宫缩被抑制最大量最大量3535滴滴/min/min（0.35mg/min0.35mg/min）维持静点到宫缩完全停止后继续维持维持静点到宫缩完全停止后继续维持12-1812-18小时以上小时以上逐渐减量后改安宝口服片剂逐渐减量后改安宝口服片剂powerful，simple，free宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）安宝用法powerful，s33宫缩抑制剂宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）盐酸利托君（安宝）安宝片剂维持治疗的用法安宝片剂维持治疗的用法结束输注前半小时结束输注前半小时,口服片剂口服片剂10mg(110mg(1片片),),最初最初24h24h内内Q2hQ2h服用服用,即即1212片片/日日此后此后101020mg(1-220mg(1-2片片)，Q4hQ4h6h,6h,即即8-128-12片片/日维持，维持日维持，维持7 71010天天根据孕妇个体差异酌情服用，以抑制宫缩为治疗目标根据孕妇个体差异酌情服用，以抑制宫缩为治疗目标powerful，simple，free宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）安宝片剂维持治疗的用法pow34宫缩抑制剂宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）盐酸利托君（安宝）用药期间的监护用药期间的监护用药最初用药最初4-84-8小时心电监护，若心率稳定可改为定时监小时心电监护，若心率稳定可改为定时监测各项生命体征测各项生命体征注意宫缩情况注意宫缩情况用药前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安宝用药前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安宝；注意监测血糖；必要时联合应用胰岛素；注意监测血糖；必要时联合应用胰岛素 血钾：需要监测血钾，必要时补钾血钾：需要监测血钾，必要时补钾 长期应用者：肝功能监测长期应用者：肝功能监测powerful，simple，free宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）用药期间的监护powerfu35宫缩抑制剂宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）盐酸利托君（安宝）注意事项注意事项母体心率反映了血中的药物浓度，可以用母体的心律评价临床剂母体心率反映了血中的药物浓度，可以用母体的心律评价临床剂量是否足够，如果母亲的心率没有达到一定水平，说明血浆量是否足够，如果母亲的心率没有达到一定水平，说明血浆的药物浓度没有达到治疗浓度。的药物浓度没有达到治疗浓度。心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制。心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制。一般患者在静脉应用后一般患者在静脉应用后1 12 2小时心血管反应可耐受。小时心血管反应可耐受。一般患者心率在一般患者心率在100100120120次分钟范围内，宫缩会得到很好的抑次分钟范围内，宫缩会得到很好的抑制。制。孕妇和胎儿心率加快孕妇和胎儿心率加快-评价安宝疗效的指标之一评价安宝疗效的指标之一powerful，simple，free宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）注意事项powerful，s36宫缩抑制剂宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）盐酸利托君（安宝）英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期间：英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期间：每每1515分钟监测脉搏和血压，心率不超过分钟监测脉搏和血压，心率不超过140140次次/分分每每4 4小时监测血糖小时监测血糖每每2424小时检测电解质和肾功能小时检测电解质和肾功能严格记录出入量：输液量严格记录出入量：输液量2500ml/d2500ml/d注意肺部听诊注意肺部听诊powerful，simple，free宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）英国皇家妇产科学院建议在利托37安宝安宝禁忌症禁忌症绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎羊膜炎相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速 powerful，simple，free安宝禁忌症绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产38安宝副作用安宝副作用孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血 powerful，simple，free安宝副作用孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短39宫缩抑制剂宫缩抑制剂-阿托西班阿托西班(Atosiban,(Atosiban,依宝依宝)催产素受体拮抗剂：为一合成多肽，是子宫蜕膜、胎膜上催产素受体催产素受体拮抗剂：为一合成多肽，是子宫蜕膜、胎膜上催产素受体的环状肽催产素竞争性拮抗剂，可抑制催产素诱发的宫缩。的环状肽催产素竞争性拮抗剂，可抑制催产素诱发的宫缩。适应症：用于适应症：用于1818岁以上，孕龄岁以上，孕龄24243333周，胎儿心率正常的孕妇，在其周，胎儿心率正常的孕妇，在其规则性宫缩达每规则性宫缩达每3030分钟分钟4 4次以上，每次持续至少次以上，每次持续至少3030秒，并伴宫口扩张秒，并伴宫口扩张1 13cm3cm（初产妇（初产妇0 03cm3cm）、宫颈消失）、宫颈消失50%50%以上的时候，推迟其即将出现以上的时候，推迟其即将出现的早产。的早产。powerful，simple，free宫缩抑制剂-阿托西班(Atosiban,依宝)催产素受体拮40宫缩抑制剂宫缩抑制剂-阿托西班阿托西班(Atosiban,(Atosiban,依宝依宝)用法用量：用法用量：初始剂量为初始剂量为6.75mg6.75mg，紧接着用本品，紧接着用本品300g/300g/分钟持续分钟持续3 3小小时大剂量输注；然后以本品时大剂量输注；然后以本品100g/100g/分钟低剂量输注，分钟低剂量输注，最多达最多达4545小时小时,持续治疗应不超过持续治疗应不超过4848小时。整个疗程小时。整个疗程中，总剂量不宜超过中，总剂量不宜超过330mg330mg。治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。虑替换疗法。疗效评价：疗效评价：本品的疗效不如本品的疗效不如22激动剂组，但耐受性优于激动剂组，但耐受性优于22激动激动剂。剂。powerful，simple，free宫缩抑制剂-阿托西班(Atosiban,依宝)用法用量：p41“梯形梯形”应用方法应用方法低剂量起始，低剂量起始，逐渐加速（逐渐加速（2 2小时）小时）最小剂量维持最小剂量维持（24244848小时）小时）宫缩抑制下逐宫缩抑制下逐渐减速滴注渐减速滴注（12122424小时）小时）口服维持口服维持治疗治疗宫缩抑制宫缩抑制宫缩抑制宫缩抑制“梯形”应用方法低剂量起始，逐渐加速（2小时）最小剂量维持（42宫缩抑制剂宫缩抑制剂-硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）钙通道阻滞剂：阻止钙离子跨膜内流(C类)。用法：首次负荷量：30 mg口服或10 mg口服，20 min/1次 连续4次。90 min后改为1020 mg46 h口服，应用不超过3d。一般不作为首选用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书宫缩抑制剂-硝苯地平（心痛定）钙通道阻滞剂：阻止钙离子跨膜43宫缩抑制剂宫缩抑制剂-硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）l副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢，故使用时应注意监测血压变化。l禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病有报道显示，联合应用硝苯地平和硫酸镁作为宫缩抑制剂有潜在的危险，硝苯地平可能增加镁的毒性。宫缩抑制剂-硝苯地平（心痛定）副作用：血压下降、心悸、胎盘44宫缩抑制剂宫缩抑制剂-吲哚美辛（消炎痛）吲哚美辛（消炎痛）前列腺素合成酶抑制剂(BD类）：降低前列腺素合成，阻断前列腺素对靶器官作用。用法：150300 mgd 首次负荷量为100200 mg，直肠给药，吸收快 或50mg 口服，8小时1次，24小时后25mg46 h宫缩抑制剂-吲哚美辛（消炎痛）前列腺素合成酶抑制剂(BD45宫缩抑制剂宫缩抑制剂-吲哚美辛（消炎痛）吲哚美辛（消炎痛）副作用：胎儿动脉导管早闭，羊水量减少，坏死性肠炎，颅内出血以及一些与长期使用有关的副作用，如肝炎、肾衰、消化道出血。限于妊娠32周前短期内应用一般不作为首选 用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书宫缩抑制剂-吲哚美辛（消炎痛）副作用：胎儿动脉导管早闭，羊46宫缩抑制剂宫缩抑制剂目前尚无明确的目前尚无明确的“一线一线”宫缩抑制剂宫缩抑制剂各类宫缩抑制剂药物均对孕妇有一定副作用，个别各类宫缩抑制剂药物均对孕妇有一定副作用，个别有严重副作用，钙通道阻滞剂母婴安全性较好有严重副作用，钙通道阻滞剂母婴安全性较好应谨慎联用宫缩抑制剂应谨慎联用宫缩抑制剂ACOG Practice Bulletin No.43 Management of Preterm Labor O&G 2003宫缩抑制剂目前尚无明确的“一线”宫缩抑制剂ACOG Prac47A级推荐级推荐 1.对于7天内可能早产的孕妇，若孕周为24-34周，推荐使用一个疗程的糖皮质激素；对于23周孕者，也可考虑使用糖皮质激素。2.硫酸镁可用于32周前早产儿的神经保护，但医院应制定统一的使用指南。3.证据支持三种一线宫缩抑制剂（受体激动剂、钙通道阻滞剂和非甾体抗炎药）用于短期延长妊娠（通常不超过48小时），以使用糖皮质激素。4.宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局无效，不推荐维持使用。5.对于未足月分娩发作但胎膜完整的孕妇，不应该使用抗生素来延长孕周或改善新生儿结局。A级推荐 1.对于7天内可能早产的孕妇，若孕周为24-34周48B级推荐级推荐 1.如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。2.没有证据表明卧床休息和水化可以有效预防早产，不推荐常规使用。3.胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性和宫颈管缩短对早产的预测能力均较差，不能作为指导早产处理的唯一标准 B级推荐 1.如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早49抗生素抗生素？对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。抗生素。抗生素是一种子宫抗生素是一种子宫收缩抑制药物收缩抑制药物对胎膜完整的先兆早产患者对胎膜完整的先兆早产患者 在产时使用抗生素阻断在产时使用抗生素阻断B B族链球菌围生儿的感染族链球菌围生儿的感染 不使用抗生素来延长孕周不使用抗生素来延长孕周对胎膜早破的先兆早产患者对胎膜早破的先兆早产患者 使用抗生素阻断使用抗生素阻断B B族链球菌围生儿的感染族链球菌围生儿的感染 在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月的早产儿的近期并发症的早产儿的近期并发症抗生素？对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应50早产诊治中的特殊问题早产诊治中的特殊问题:未足月胎膜早破（未足月胎膜早破（PPROM)PPROM)3434周周:终止妊娠，积极引产终止妊娠，积极引产,推荐预防性使用抗生素阻断推荐预防性使用抗生素阻断B B族链球菌感染族链球菌感染32-3332-33周周:除非胎儿肺成熟，否则期待疗法除非胎儿肺成熟，否则期待疗法,预防性抗生素阻断预防性抗生素阻断B B族链球菌感染族链球菌感染使用糖皮质激素？使用糖皮质激素？未达成一致意见，部分专家推荐使用未达成一致意见，部分专家推荐使用如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周24-3124-31周周:期待疗法期待疗法,预防性抗生素阻断预防性抗生素阻断B B族链球菌感染族链球菌感染,单疗程糖皮质激素单疗程糖皮质激素使用宫缩抑制剂使用宫缩抑制剂如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周2424周周提供咨询提供咨询,期待疗法或者引产期待疗法或者引产不建议预防性抗生素阻断不建议预防性抗生素阻断B B族链球菌感染族链球菌感染不建议使用糖皮质激素不建议使用糖皮质激素抗生素延长孕周？抗生素延长孕周？没有足够的证据支持没有足够的证据支持ACOG Practice Bulletin No.80（2007）Premature Rupture of Membranes早产诊治中的特殊问题:未足月胎膜早破（PPROM)34周51早产诊治中的特殊问题早产诊治中的特殊问题:未足月胎膜早破（未足月胎膜早破（PPROM)PPROM)早产胎膜早破的处理：早产胎膜早破的处理：药物治疗前需要作阴道细菌培养药物治疗前需要作阴道细菌培养抗生素作用肯定。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用头孢类抗生素。抗生素作用肯定。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用头孢类抗生素。糖皮质激素临床上无明显宫内感染征象即可应用，方法和剂量同早产。糖皮质激素临床上无明显宫内感染征象即可应用，方法和剂量同早产。宫缩抑制剂：如无宫缩不必应用，如有宫缩而妊娠宫缩抑制剂：如无宫缩不必应用，如有宫缩而妊娠 34 34周无临床感染征象可周无临床感染征象可短期使用。短期使用。终止妊娠时机：终止妊娠时机：孕孕343434周不需常规保胎，顺其自然周不需常规保胎，顺其自然早产的临床诊断与治疗推荐指南早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案草案).中华妇产科杂志中华妇产科杂志 2 0 0 7,42(7):498-500早产诊治中的特殊问题:未足月胎膜早破（PPROM)早产胎膜52早产诊治中的特殊问题早产诊治中的特殊问题:未足月胎膜早破（未足月胎膜早破（PPROM)PPROM)宫内感染的临床诊断指标宫内感染的临床诊断指标(有以下有以下3 3项或项或3 3项以上者即可诊断项以上者即可诊断)：(1)(1)体温升高体温升高3838；(2)(2)脉搏脉搏110110次；次；(3)(3)胎心率胎心率160160次或次或120120次；次；(4)(4)血白细胞升高达血白细胞升高达15X10915X109L L或有核左移；或有核左移；(5)C(5)C反应蛋白水平上升；反应蛋白水平上升；(6)(6)羊水有异味；羊水有异味；(7)(7)子宫有压痛；子宫有压痛；若有宫内感染发生，需尽快终止妊娠！若有宫内感染发生，需尽快终止妊娠！powerful，simple，free早产诊治中的特殊问题:未足月胎膜早破（PPROM)宫内感染53早产的产时处理与分娩方式早产的产时处理与分娩方式早产儿尤其是 32 孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩；产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全。不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。早产儿出生后适当延长 30120 s 后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少 50%的新生儿脑室内出血。早产的产时处理与分娩方式早产儿尤其是 32 孕周的极早产儿54l加强产前保健加强高危妊娠管理预防胎膜早破 处理宫颈内口机能不全(妊娠14-18W行宫颈内口环扎术)早产的预防早产的预防powerful，simple，free加强产前保健早产的预防powerful，simple，fre55