干燥综合征课件

干燥综合征诊治干燥综合征诊治干燥综合征诊治1定义定义发展历史发展历史病因和病理病因和病理临床表现和诊断临床表现和诊断治疗治疗定义2慢性进展性自身免疫病，主要累及外慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌腺分泌腺 淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分泌腺分泌功能低下泌腺分泌功能低下(外分泌腺病外分泌腺病)相对特异的自身抗体：抗相对特异的自身抗体：抗SSA/SSB SSA/SSB 慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌腺3定义定义发展历史发展历史病因和病理病因和病理临床表现和诊断临床表现和诊断治疗治疗定义418921892Mikulicz Mikulicz 腮腺泪腺肿大淋巴细胞侵腮腺泪腺肿大淋巴细胞侵润润Mikulicz Mikulicz 综合征综合征19331933Henrick Sjogren 19Henrick Sjogren 19例口眼干患者例口眼干患者19531953Morgan Morgan 首次认为上述两种病理一致首次认为上述两种病理一致19801980Talal Talal 自身免疫外分泌腺病自身免疫外分泌腺病19951995Moutsopouios Moutsopouios 自身免疫性上皮炎自身免疫性上皮炎1892Mikulicz腮腺泪腺肿大淋巴细胞侵5Dr.Henrik Sjogren（1899-1986）Dr.HenrikSjogren（1899-1986）6Dr.Norman Talal1934-Dr.NormanTalal7干燥综合征干燥综合征SjogrenSjogrens Syndromes Syndrome原发性干燥综合征原发性干燥综合征继发性干燥综合征继发性干燥综合征干燥症干燥症sicca syndromesicca syndrome干燥性角结膜炎干燥性角结膜炎keratoconjunctivitis siccakeratoconjunctivitis sicca口干症口干症xerostomiaxerostomia干燥综合征8定义定义发展历史发展历史病因和病理病因和病理临床表现和诊断临床表现和诊断治疗治疗定义9遗遗 传传免疫异常免疫异常环环 境境发病发病遗传免疫异常环境发病10基因多态性基因多态性基因多态性11免疫机制免疫机制12NocturneG,MarietteX.NatRevRheumatol.2013Sep;9(9):544-556.病毒感染诱发IFN产生信号通路异常NocturneG,MarietteX.NatRev13干燥综合征课件14干燥综合征课件15 近年来研究重点：形态正常的腺体细近年来研究重点：形态正常的腺体细胞功能胞功能 自身抗体可阻断乙酰胆碱对腺体分泌信息的传递自身抗体可阻断乙酰胆碱对腺体分泌信息的传递 分泌细胞表面选择性透过水分子的分泌细胞表面选择性透过水分子的AQP5蛋白蛋白近年来研究重点：形态正常的腺体细胞功能自身抗体可阻断16M3受体受体AQP5蛋白蛋白淋巴淋巴细胞细胞细胞因子自身抗体Arthritis Rheumatism，2001，44：2371-2375Arthritis Rheumatism，2002，46：2249-2251M3受体AQP5蛋白淋巴细胞细胞因子自身抗体Arthriti17干燥综合征课件18干燥综合征课件19干燥综合征课件20定义定义发展历史发展历史病因和病理病因和病理临床表现和诊断临床表现和诊断治疗治疗定义21原发性干燥综合征的系统性表现原发性干燥综合征的系统性表现早期症状早期症状 不典型不典型 易被误诊易被误诊原发性干燥综合征的系统性表现早期症状不典型22一般情况一般情况腺体表现腺体表现腺外表现腺外表现免疫学异常免疫学异常一般情况23男男/女女:1:11.2年龄年龄:47.8 10.9岁岁 (675岁）岁）发病率：发病率：0.3男/女:1:11.224Autoimmunity Reviews,Volume 14,Issue 8,2015,670679AutoimmunityReviews,Volume125诊断平均年龄诊断平均年龄Autoimmunity Reviews,Volume 14,Issue 8,2015,670679诊断平均年龄AutoimmunityReviews,Vo26一般情况一般情况腺体表现腺体表现腺外表现腺外表现免疫学异常免疫学异常一般情况27皮肤：汗腺皮肤：汗腺眼：泪腺眼：泪腺 KCS消化道：消化道：(1)口腔：唾液腺口腔：唾液腺,(2)胃肠：萎缩性胃炎胃肠：萎缩性胃炎/肠炎肠炎 (3)胰腺胰腺 (4)肝胆肝胆呼吸道：干燥性鼻炎呼吸道：干燥性鼻炎/鼻窦炎，慢性咽炎，反复感鼻窦炎，慢性咽炎，反复感染染(慢支，支扩慢支，支扩)泌尿生殖系：泌尿生殖系：(1)肾小管：低血肾小管：低血K，软瘫，软瘫(RTA)，骨软化，结石骨软化，结石(2)膀胱输尿管膀胱输尿管(3)干燥性外阴阴道干燥性外阴阴道炎炎皮肤：汗腺28干燥综合征课件29干燥综合征课件30干燥综合征课件31干燥综合征课件32并发症并发症33皮肤：汗腺皮肤：汗腺眼：泪腺眼：泪腺 KCS消化道：消化道：(1)口腔：唾液腺口腔：唾液腺,(2)胃肠：萎缩性胃炎胃肠：萎缩性胃炎/肠炎肠炎 (3)胰腺胰腺 (4)肝胆肝胆呼吸道：干燥性鼻炎呼吸道：干燥性鼻炎/鼻窦炎，慢性咽炎，反复感鼻窦炎，慢性咽炎，反复感染染(慢支，支扩慢支，支扩)泌尿生殖系：泌尿生殖系：(1)肾小管：低血肾小管：低血K，软瘫，软瘫(RTA)，骨软化，结石骨软化，结石(2)膀胱输尿管膀胱输尿管(3)干燥性外阴阴道干燥性外阴阴道炎炎皮肤：汗腺34干燥综合征课件35干燥综合征课件36干燥综合征课件37干燥综合征课件38干燥综合征课件39干燥综合征课件406 LSGs,85 foci,35 mm2,LFS=10 foci/4 mm2Estimate biopsy section area from gland diameter:Gland Diameter Gland section area 1.0 mm 1 mm2 1.5 mm 2 mm2 2.0 mm 3 mm2 2.5 mm 5 mm2 3.0 mm 7 mm26LSGs,85foci,35mm2,LFS41干燥综合征课件42干燥综合征课件43关于唇腺病理的诊断关于唇腺病理的诊断1、正常2、非特异性慢性唾液腺炎3、慢性硬化性唾液腺炎4、肉芽肿性炎症（如：结节病TB等）5、灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎（FLS）（如SS）灶性指数（0to10foci/4mm2,ifconfluent12）生发中心形成导管增生肥大关于唇腺病理的诊断1、正常44硬化性唾液腺炎硬化性唾液腺炎sclerosing chronic sialadenitis,scs为NSCS进展期间质纤维化多种炎症细胞腺体萎缩明显硬化性唾液腺炎sclerosingchronicsia45灶性指数（灶性指数（FS）分级）分级反映灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度反映灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度FS=0:nolymphocyticinfiltrationFS=1:lessthen1fociper4mm2（0FS1）FS=2:lessthen2fociper4mm2（1FS2）FS=3:twoormorefociper4mm2(FS2)ArthritisResTher,2005;7(2):R343-8灶性指数（FS）分级反映灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度F46非特异性慢性唾液腺炎非特异性慢性唾液腺炎（Nonspecific chronic sialadenitis,NSCS）的组织学特征的组织学特征腺泡萎缩间质纤维化导管扩张管腔有浓厚的粘液散在/灶性淋巴细胞浸润淋巴细胞浆细胞其他巨噬细胞等灶性指数和炎症严重程度无相关性非特异性慢性唾液腺炎（Nonspecificchroni47正常唇腺正常唇腺正常唇腺48正常唇腺组织正常唇腺组织正常唇腺组织49HE：唇腺，细胞浸润：唇腺，细胞浸润HE：唇腺，细胞浸润50唇腺，唇腺，B细胞阳性细胞阳性唇腺，B细胞阳性51唇腺，唇腺，Pan T(+)唇腺，PanT(+)52HE：唇腺，空泡样变：唇腺，空泡样变HE：唇腺，空泡样变53唾腺导管IP-10阳性唾腺导管IP-10阳性54唇腺组织唇腺组织IP-10阳性（箭头）阳性（箭头）唇腺组织IP-10阳性（箭头）55唇腺组织唇腺组织TNF-唇腺组织TNF-56腮腺淋巴细胞灶腮腺淋巴细胞灶腮腺淋巴细胞灶57泪腺，泪腺，Pan T(+)泪腺，PanT(+)58PBC与与SS 均在中年女性多见均在中年女性多见 二者相互高伴发率二者相互高伴发率 均主要累及腺体上皮的自身免疫病均主要累及腺体上皮的自身免疫病 均可伴发其它自身免疫病均可伴发其它自身免疫病PBC与SS均在中年女性多见59SS肝脏，淋巴细胞浸润肝脏，淋巴细胞浸润SS肝脏，淋巴细胞浸润60pSSpSSpSSpSSPBCPBC80%PBC合并合并SS（国外）（国外）50%PBC合并合并SS（国内）（国内）至少至少20%的的SS合并合并PBCpSSpSS80%PBC合并SS（国外）61PBC与与SS抗体谱不同单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高为主，而单纯PBC患者则以IgM升高为主治疗反应不同PBC与SS抗体谱不同62自身抗体谱异常自身抗体谱异常自身抗体谱异常63干燥综合征课件64一般情况一般情况腺体表现腺体表现腺外表现腺外表现免疫学异常免疫学异常一般情况65皮肤：汗腺皮肤：汗腺眼：泪腺眼：泪腺 KCS消化道：消化道：(1)口腔：唾液腺口腔：唾液腺,(2)胃肠：萎缩性胃炎胃肠：萎缩性胃炎/肠炎肠炎 (3)胰腺胰腺 (4)肝胆肝胆呼吸道：干燥性鼻炎呼吸道：干燥性鼻炎/鼻窦炎，慢性咽炎，反复感鼻窦炎，慢性咽炎，反复感染染(慢支，支扩慢支，支扩)泌尿生殖系：泌尿生殖系：(1)肾小管：低血肾小管：低血K，软瘫，软瘫(RTA)，骨软化，结石骨软化，结石(2)膀胱输尿管膀胱输尿管(3)干燥性外阴阴道干燥性外阴阴道炎炎皮肤：汗腺66pSS的皮肤粘膜病变的皮肤粘膜病变阳性率（）阳性率（）紫癜紫癜15雷诺现象雷诺现象13结节红斑结节红斑5口口/外阴溃疡外阴溃疡9pSS的皮肤粘膜病变阳性率（）67干燥综合征课件68干燥综合征课件69干燥综合征课件70SS 高球蛋白血症的皮疹高球蛋白血症的皮疹SS高球蛋白血症的皮疹71SS的关节肌肉病变的关节肌肉病变乏力乏力90关节痛关节痛/肿肿75 合并合并RA 不少见不少见肌炎肌炎6SS的关节肌肉病变乏力9072合并血管炎合并血管炎合并血管炎73合并合并RA74SSRASSRA75SS的胃肠道病变的胃肠道病变萎缩性胃炎萎缩性胃炎70低胃酸低胃酸36胃酸缺乏胃酸缺乏14小肠吸收功能低下小肠吸收功能低下20胰腺外分泌功能低下胰腺外分泌功能低下915%SS的胃肠道病变萎缩性胃炎7076SS的肝脏和胰腺病变的肝脏和胰腺病变肝脏肝脏 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎肝硬变肝硬变非特异性病变非特异性病变胰腺炎胰腺炎SS的肝脏和胰腺病变肝脏77 SS,肝脏肝脏SS,肝脏78SS肝脏，淋巴细胞浸润肝脏，淋巴细胞浸润SS肝脏，淋巴细胞浸润79SS肾脏损害肾脏损害肾小管酸中毒肾小管酸中毒31.4%周期性低钾性麻痹周期性低钾性麻痹20.7%肾结石，肾性软骨病，肾钙化肾结石，肾性软骨病，肾钙化4.0%亚临床型亚临床型55.6%（5/9）近端肾小管损害近端肾小管损害 15.0%肾性糖尿肾性糖尿0.1%氨基酸尿氨基酸尿15.0%肾性尿崩肾性尿崩13.3%2微球蛋白尿微球蛋白尿85.7%肾小球肾炎肾小球肾炎1.3%SS肾脏损害肾小管酸中毒31.4%80肾钙化肾钙化 SS肾钙化SS81肾结石肾结石SS肾结石SS82SS肾结石肾结石SS肾结石83RTA CT 示肾结石示肾结石RTACT 示肾结石84SS,肾间质淋巴细胞浸润肾间质淋巴细胞浸润SS,肾间质淋巴细胞浸润85干燥综合征课件86干燥综合征课件87SS肺特点肺特点间质病变间质病变肺纤维化肺纤维化多发性肺大泡多发性肺大泡肺动脉高压肺动脉高压SS肺特点间质病变88SS，肺间质纤维化，纤维性肺泡炎，肺间质纤维化，纤维性肺泡炎SS，肺间质纤维化，纤维性肺泡炎89 肺间质病变合并多发性肺大泡肺间质病变合并多发性肺大泡肺间质病变合并多发性90 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉91SS的血液系统改变的血液系统改变 阳性率阳性率血小板减少血小板减少14白细胞减少白细胞减少18贫血贫血27SS的血液系统改变阳性率92SS神经系统病变神经系统病变临床表现临床表现例数例数中枢神经中枢神经5偏瘫偏瘫1癫痫癫痫1偏盲偏盲2多发硬化样多发硬化样1精神症状精神症状1颅神经炎颅神经炎1周围神经周围神经5中枢、周围神经中枢、周围神经3SS神经系统病变临床表现例数93CNS-SSCNS-SS的发病时间的发病时间CNS-SS的发病时间94表表IIII：干燥综合征中枢神经系统病变发病率干燥综合征中枢神经系统病变发病率表II：干燥综合征中枢神经系统病变发病率95 CNS-SS CNS-SS的临床表现的临床表现CNS-SSCNS-SS多隐匿起病，少部分患者呈急性或亚急性起病，部分多隐匿起病，少部分患者呈急性或亚急性起病，部分SSSS患患者以中枢神经系统损害为首发表现者以中枢神经系统损害为首发表现CNS-SSCNS-SS临床表现多样，病变主要累及脑和脊髓临床表现多样，病变主要累及脑和脊髓CNS-SSCNS-SS的发生不一定伴有的发生不一定伴有pSSpSS的活动，的活动，CNSCNS症状可发生在症状可发生在pSSpSS发病的发病的任何时期任何时期脊髓受累多见，脊髓受累多见，合并周围神经病变多见合并周围神经病变多见CNS-SS的临床表现CNS-SS多隐匿起病，少部分患者呈96表表IIIIII：CNS-SSCNS-SS的临床表现的临床表现表III：CNS-SS的临床表现97脑脑损害损害-11-11例例 反复发作性的头晕、头痛反复发作性的头晕、头痛6 6例例 构音障碍构音障碍1 1例例 认知障碍认知障碍1 1例例 癫痫癫痫2 2例例 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎1 1例例脊髓病变脊髓病变6 6例例 双下肢麻木无力双下肢麻木无力 尿潴留尿潴留 CNS-SSCNS-SS的临床表现的临床表现 脑损害-11例CNS-SS的临床表现98CNS-SSCNS-SS患者的患者的MRIMRI表现表现 MRIMRI检查异常检查异常1111例，占例，占64.7%64.7%脑白质脱髓鞘病变脑白质脱髓鞘病变4 4例例 脑缺血病变脑缺血病变2 2例例 灰质病变灰质病变1 1例例 胸髓脱髓鞘病变胸髓脱髓鞘病变2 2例例 脊髓空洞症脊髓空洞症2 2例例 CNS-SS患者的MRI表现MRI检查异常11例，占64.99表表I I：CNS-SSCNS-SS的的MRIMRI表现表现 表I：CNS-SS的MRI表现100干燥综合征课件101干燥综合征课件102CNS-SSCNS-SS患者的脑脊液检查结果患者的脑脊液检查结果CNS-SS患者的脑脊液检查结果103CNS-SSCNS-SS的免疫指标结果的免疫指标结果ANAANA、抗抗SSASSA、抗抗SSBSSB抗体阳性率分别为抗体阳性率分别为94.1%94.1%（16/1716/17）、）、76.5%76.5%（13/1713/17）和）和47.1%47.1%（8/178/17）抗抗SmSm、抗抗dsDNAdsDNA、抗抗rRNPrRNP抗体均阴性抗体均阴性 高球蛋白血症的发生率为高球蛋白血症的发生率为46.2%46.2%（6/136/13）CNS-SS的免疫指标结果ANA、抗SSA、抗SSB抗体阳性104CNS-SSCNS-SS患者的影像学表现患者的影像学表现MRIMRI是诊断是诊断CNS-SSCNS-SS敏感性较高的检查，比头颅敏感性较高的检查，比头颅CTCT敏感敏感 MRIMRI无特征性表现，最常见表现为位于皮层下和脑室旁无特征性表现，最常见表现为位于皮层下和脑室旁白质的多发小灶性白质的多发小灶性T2T2信号增高影信号增高影MRIMRI可表现为梗塞、缺血、水肿和脱髓鞘病变等，其中可表现为梗塞、缺血、水肿和脱髓鞘病变等，其中脱髓鞘病变最常见脱髓鞘病变最常见CNS-SS患者的影像学表现MRI是诊断CNS-SS敏感性较105CNS-SSCNS-SS患者的脑脊液检查患者的脑脊液检查脑脊液常表现为淋巴细胞增多、蛋白增高和压力增高，脑脊液常表现为淋巴细胞增多、蛋白增高和压力增高，多为轻度增高，糖和氯化物结果正常多为轻度增高，糖和氯化物结果正常脑脊液异常脑脊液异常1010例，占例，占58.8%58.8%，其中蛋白增高最多见，占，其中蛋白增高最多见，占52.9%52.9%CNS-SS患者的脑脊液检查脑脊液常表现为淋巴细胞增多、蛋白106CNS-SSCNS-SS与自身抗体的相关性与自身抗体的相关性抗抗SSASSA抗体可能与中枢神经系统病变发病及病情严重程抗体可能与中枢神经系统病变发病及病情严重程度有关度有关抗抗SSASSA抗体阳性患者较阴性患者中枢神经病变更加严重抗体阳性患者较阴性患者中枢神经病变更加严重和广泛和广泛CNS-SSCNS-SS的神经系统表现和其他多种的神经系统表现和其他多种抗体均无相关性抗体均无相关性CNS-SS与自身抗体的相关性抗SSA抗体可能与中枢神经系统107表表IVIV：CNS-SSCNS-SS与系统性红斑狼疮中枢损害的鉴别与系统性红斑狼疮中枢损害的鉴别表IV：CNS-SS与系统性红斑狼疮中枢损害的鉴别108SS 头颅头颅CT示脑梗塞（枕部病变）示脑梗塞（枕部病变）SS头颅CT示脑梗塞（枕部病变）109pSS免疫学特点免疫学特点高球蛋白血症（血沉增快）高球蛋白血症（血沉增快）自身抗体自身抗体 -抗抗SSA/SSB-RF-ACA-其它：抗其它：抗RNP，抗，抗dsDNA（偶见）（偶见）抗抗-fodrin-fodrin组织中大量淋巴细胞聚集组织中大量淋巴细胞聚集pSS免疫学特点高球蛋白血症（血沉增快）110-Fodrin-Fodrin抗体敏感性抗体敏感性(%)(%)Haneji 1997 IB法Witte 2000 ELISA Nordmark 2003 RIA Zhao 2004 ELISA pSS 95792951.5 sSS 632150.0 CTD 4735.0 nonCTD 011.3-Fodri n：细胞骨骼蛋白链片段-Fodrin抗体敏感性(%)Haneji1997I111预后预后良好良好死亡原因死亡原因 纤维性肺泡炎纤维性肺泡炎肺动脉高压肺动脉高压恶性淋巴细胞增殖恶性淋巴细胞增殖 肾功能衰竭肾功能衰竭中枢神经病变中枢神经病变预后良好112干燥综合征课件113干燥综合征课件114干燥综合征课件115 肺间质病变合并多发性肺大泡肺间质病变合并多发性肺大泡肺间质病变合并多发性116全身性症状全身性症状乏力乏力突出突出发热发热低热为主，偶在活动性时低热为主，偶在活动性时呈高热呈高热抑郁抑郁较其他较其他CTD为多为多全身性症状117干燥综合征并发肿瘤：淋巴系统肿瘤干燥综合征并发肿瘤：淋巴系统肿瘤腺体腺体/淋巴结持续肿大、质地变硬淋巴结持续肿大、质地变硬高球血症低球血症高球血症低球血症多克隆寡克隆单克隆多克隆寡克隆单克隆抗体转阴抗体转阴干燥综合征课件118干燥综合征课件119部分内分泌腺病变部分内分泌腺病变(主要为柱状上皮主要为柱状上皮)甲状腺卵巢脑垂体甲状腺卵巢脑垂体高高 球蛋白血症及相关临床表现球蛋白血症及相关临床表现所有所有SLESLE的临床表现的临床表现 干燥综合征课件120一般情况一般情况腺体表现腺体表现腺外表现腺外表现免疫学异常免疫学异常一般情况121类风湿因子类风湿因子72抗核抗体抗核抗体92抗抗SSA80抗抗SSB40%抗线粒体抗线粒体20抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体50抗唾腺管抗体抗唾腺管抗体30抗着丝点抗体抗着丝点抗体12类风湿因子72122干燥综合征课件123干燥综合征课件124干燥综合征课件125抗抗-Fodrin-Fodrin抗体敏感性抗体敏感性(%)(%)Haneji 1997 IB法Witte 2000 ELISA Nordmark 2003 RIA ZhaoHe20042003ELISA pSS 95792951.5 sSS 632150.040.0CTD 4735.0normal011.3-Fodri n：细胞骨骼蛋白链片段ELISA73.03.8SLE 19.5RA 29.5抗-Fodrin抗体敏感性(%)Haneji1997126唾液腺超声检查可用于诊断唾液腺超声检查可用于诊断PSSPSS唾液腺超声检查可用于诊断唾液腺超声检查可用于诊断PSSPSS唾液腺超声检查可用于诊断PSS唾液腺超声检查可用于诊断PSS127超超声声分分级级0 0级级：超超声声下下腺腺体体结结构构正正常常均均匀匀1 1级级：小小的的低低回回声声区区不不伴伴有有回回声声带带2 2级级：多多个个 6 6m mm m低低回回声声区区或或多多条条钙钙化化带带超声分级0级：超声下腺体结构正常均匀128腺体结构（低回声或高回声）评分是重要的诊断标准腺体结构（低回声或高回声）评分是重要的诊断标准唾唾液液流流率率*1 1.5 5)+S Sc ch hi ir rm me er r*1 1.5 5+(唾唾液液腺腺活活检检*3 3)+(S SS SA A/S SS SB B*4 45 5)+唾唾液液腺腺超超声声*2 25 5，(唾液流率*1.5)+Schirmer*1.5+(唾液腺活检*3)+(SSA/SSB*45)+唾液腺超声*25，无差别超声评分越高，诊断PSS可靠性越高腺体结构（低回声或高回声）评分是重要的诊断标准腺体结构（低回声或高回声）评分是重要的诊断标准腺体结构（低回声或高回声）评分是重要的诊断标准唾液流率*1.129原发性干燥综合征的原发性干燥综合征的诊断和分类标准诊断和分类标准原发性干燥综合征的130SS诊断标准的发展史诊断标准的发展史哥本哈根1975日本1984希腊1986美国加州1986欧盟（第一次）1993中国1993欧盟（第二次）1996日本（第二次）1997USUE2001国际2002SS诊断标准的发展史哥本哈根19751312002年修订的干燥综合征国际分类（诊断）标准（Revised International Classification Criteria for Sjgrens Syndrome,2002）2002年修订的干燥综合征国际分类（诊断）标准（Revis132I、口腔症状：口腔症状：3项中有项中有1项或项或1项以上项以上1、每日感口干持续、每日感口干持续3个月以上；个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：、眼部症状：3项中有项中有1项或项或1项以上项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液、每日需用人工泪液3次或次或3次以上。次以上。III、眼部体征：下述检查任、眼部体征：下述检查任1项或项或1项以上阳性项以上阳性1、Schirmer 试验（）（试验（）（5 5mm/5mm/5分）；分）；2 2、角膜染色（）（、角膜染色（）（4 van Bijsterveld4 van Bijsterveld计分法）。计分法）。IVIV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶 1 1。V V、唾液腺受损：下述检查任唾液腺受损：下述检查任1 1项或项或1 1项以上阳性；项以上阳性；1 1、唾液流率（）（、唾液流率（）（1.5ml/151.5ml/15分）；分）；2 2、腮腺造影（）；、腮腺造影（）；3 3、唾液腺同位素检查（）、唾液腺同位素检查（）VIVI、自身抗体：抗自身抗体：抗SSASSA或抗或抗SSBSSB（）（双扩散法）（）（双扩散法）表表1 干燥综合征分类标准的项目干燥综合征分类标准的项目I、口腔症状：3项中有1项或1项以上表1干燥综合征分类标准133表表2 上述项目的具体分类上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2 条则可诊断：条则可诊断：a.符合表符合表1条目中条目中4条或条或4条以上，但必须含有条目条以上，但必须含有条目IV（组组 织学检查）和条目织学检查）和条目VI（自身抗体）；（自身抗体）；b.条目条目III、IV、V、VI 4条任条任3条阳性。条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表病，符合表1条目条目I和和II中任中任1条，同时符合条目条，同时符合条目III、IV、V中任中任2条。条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋，淋 巴瘤，结节病，巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。表2上述项目的具体分类134干燥综合征国际分类（诊断）标准的敏感性和特异性 敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)组组 A(n=213)88.397.8 组组 B(n=117)84.697.8 总体总体 87.097.8组组A:进行唇腺活检的病人进行唇腺活检的病人组组B:未行唇腺活检的病人未行唇腺活检的病人干燥综合征国际分类（诊断）标准的敏感性和特异性135慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌腺慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌腺 淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分泌腺分泌功能淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分泌腺分泌功能低下低下(外分泌腺病外分泌腺病)相对特异的自身抗体：抗相对特异的自身抗体：抗SSA/SSBSSA/SSB两处以上外分泌两处以上外分泌腺损伤并功能低下腺损伤并功能低下小唇腺活检：灶性淋巴细胞侵润小唇腺活检：灶性淋巴细胞侵润自身抗体：抗自身抗体：抗SSA/SSB定义定义慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌腺定义136ACR20121、抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La阳性或（RF阳性和ANA1:320）；2、唇腺活检显示局灶性淋巴细胞性唾液腺炎，其灶性指数1个淋巴细胞灶/4mm2；3、干燥性角膜炎，眼染色评分3分（假设该个体目前并不每日应用眼药水治疗青光眼和过去五年里没有做过角膜手术或者眼睑整容手术）。因为有临床特征的重叠或干扰准则检验，任何预先诊断满足下列条件的将排除在干燥综合征研究或治疗试验之外：头部和颈部放射治疗史丙型肝炎病毒感染获得性免疫缺陷综合征结节病淀粉样变性移植物抗宿主病IgG4相关性疾病备注:1、4mm2腺体面积50个淋巴细胞为1个灶，每4mm2的灶的数量即为灶性指数(FocusScore,FS)，12个灶/4mm2为FS的最高限；2、眼染色评分（OSS）：是一个0-6得分的角膜荧光素染色和0-3分的鼻侧及颞侧球结膜结膜丽丝胺绿染色的总和，单侧评分总和0-12分；ACR20121、抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La阳性或137干燥综合征课件138干燥综合征课件139定义定义发展历史发展历史病因和病理病因和病理临床表现和诊断临床表现和诊断治疗治疗定义140现有疾病活动度评分现有疾病活动度评分1 1 疾病活动度评分（疾病活动度评分（SSDAISSDAI、SCAISCAI、ESSDAIESSDAI）2 2 患者主观评分患者主观评分(PROFAD(PROFAD、SICCASICCA、ESSPRI)ESSPRI)3 3 疾病损伤评分（疾病损伤评分（SSDDISSDDI、SSDISSDI）现有疾病活动度评分1疾病活动度评分（SSDAI、SCAI、141ESSPRIESSPRI4 4个个主主要要症症状状：干干燥燥症症状状、疼疼痛痛、躯躯体体疲疲劳劳、精精神神疲疲倦倦。每每项项分分值值范范围围0 01 10 0分分患患者者认认为为最最需需要要改改善善的的一一项项症症状状患患者者整整体体评评价价（P PG GA A）0 01 10 0分分.Ann Rheum Dis.2011 Jun;70(6):968-72.ESSPRI4个主要症状：干燥症状、疼痛、躯体疲劳、精神疲倦142ESSDAIESSDAI评分标准评分标准（权重3）（4）（2）(2)(3)(5)ESSDAI评分标准（权重3）（4）（2）(2)(3)(5)143(5)(6)(5)(5)(6)(5)144(5)(2)(1)欧洲风湿病联盟提出新的干燥综合征疾病活动指数中华风湿病杂志 2010第八期(5)(2)(1)欧洲风湿病联盟提出新的干燥综合征疾病活动指145SSDAI评分SSDAI评分146干燥综合征课件147干燥综合征课件148对症治疗对症治疗口干口干眼干眼干乏力？乏力？关节肿痛？关节肿痛？RTARTA？对症治疗149眼干治疗眼干治疗人工泪液人工泪液自体血清自体血清泪点封闭泪点封闭潮湿眼镜潮湿眼镜眼干治疗150干燥综合征课件151干燥综合征课件152口干治疗口干治疗人工唾液人工唾液饮水饮水口腔卫生口腔卫生口干治疗153药物全身治疗药物全身治疗袪痰剂袪痰剂副交感神经刺激剂：副交感神经刺激剂：pilocapine,pilocapine,cevimelinecevimeline 环戊硫酮片（正瑞）环戊硫酮片（正瑞）激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂药物全身治疗154匹罗卡品片及Evoxac治疗SS的作用机制细胞因子和细胞因子和/或金属蛋白酶或金属蛋白酶 神经末梢释放乙酰胆碱减少神经末梢释放乙酰胆碱减少匹罗卡品片匹罗卡品片或或Evoxac是是M3受体激动剂受体激动剂刺激刺激腺体上皮细胞腺体上皮细胞 M3受体受体唾液分泌减少唾液分泌减少唾液唾液分泌增多分泌增多匹罗卡品片及Evoxac治疗SS的作用机制细胞因子和/155同其它同其它CTD，如，如SLE：血液系统异常血液系统异常CKCK升高升高急性肺泡炎急性肺泡炎中枢病变中枢病变肾小球病变肾小球病变同其它CTD，如SLE：156如何治疗：如何治疗：肝损伤？肝损伤？高球蛋白血症？高球蛋白血症？RTARTA？如何治疗：157免疫抑制剂免疫抑制剂羟氯喹羟氯喹0.10.2日两次日两次MTX7.520mg每周一次每周一次硫唑嘌呤硫唑嘌呤50100mg 日一次日一次TNFa单抗单抗 莱氟米特莱氟米特 疗效待定疗效待定 骁悉骁悉免疫抑制剂158感谢各位同仁感谢各位同仁感谢各位同仁159此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！160