常见血液病治疗进展课件

常见血液病的常见血液病的诊治进展诊治进展常见血液病的诊治进展1 1一、一、AA的免疫发病机制及免疫治疗的免疫发病机制及免疫治疗n n免疫发病机制免疫发病机制 明确了明确了明确了明确了AAAA的主要病理机制是的主要病理机制是的主要病理机制是的主要病理机制是T T细胞功能亢进引起细胞功能亢进引起细胞功能亢进引起细胞功能亢进引起的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯定了免疫抑制剂治疗对定了免疫抑制剂治疗对定了免疫抑制剂治疗对定了免疫抑制剂治疗对AAAA的作用。的作用。的作用。的作用。一、AA的免疫发病机制及免疫治疗免疫发病机制2 2AA的免疫发病机制的免疫发病机制n nAA的发病主要与细胞免疫异常有关。的发病主要与细胞免疫异常有关。CD4+CD4+和和CD8+TCD8+T细胞都被激活：细胞都被激活：CD69为为T细细胞激活的标志，在胞激活的标志，在SAA和和CAA中中CD69的的表达率高于正常。尤其以表达率高于正常。尤其以CD8+细胞群变细胞群变化明显。化明显。T细胞在抗原刺激下克隆性增殖：细胞在抗原刺激下克隆性增殖：试验表试验表明克隆性增殖的细胞毒性明克隆性增殖的细胞毒性T细胞是导致骨细胞是导致骨髓衰竭的重要原因。髓衰竭的重要原因。AA的免疫发病机制AA的发病主要与细胞免疫异常有关。3 3AA的免疫发病机制的免疫发病机制n nT细胞激活过程中存在精细调节图：CD4+TLRSIFN-rCD4+Th1CD8+Tc1TNF-aAA的免疫发病机制T细胞激活过程中存在精细调节CD4+TLR4 4AA的免疫发病机制的免疫发病机制n n异常免疫的效应：负调控因子量：AA患者表达增高的细胞因子包括IFN-r、IL-2、TNF-a。负调控因子受体：AA患者BM及PB中TNFR1、TNFR2水平较高。提示：AA患者负调控因子增加和靶细胞上的受体增加共同作用致病。AA的免疫发病机制异常免疫的效应：5 5AA的免疫治疗的免疫治疗n n诊断上通过BM的广泛采样。n n寻找T细胞功能亢进的证据。n n直接诊断+排除诊断。n n免疫抑制治疗：（ALG/ATG、CSA、肾上腺皮质激素、HDIVIG、CTX、干细胞移植）AA的免疫治疗诊断上通过BM的广泛采样。6 6AA的免疫治疗的免疫治疗n nALG/ATG：抑制或破坏T淋巴细胞，主要是SAA的主要免疫抑制手段。多不单用，可与CSA、雄激素、造血刺激因子和用，起效时间一般在用药后6-9个月，晚者可达36个月才起效，有效率高达80%。并有取代造血干细胞移植的趋势。AA的免疫治疗ALG/ATG：7 7AA的免疫治疗的免疫治疗n nCSA：主要抑制T辅助细胞中TH1亚群（还可抑制TH2亚群，可用于治疗B细胞功能亢进性AIHA、免疫性血小板减少、Evans综合征及免疫相关性全血细胞减少症等），减少IL-2的产生，阻断T抑制细胞的激活。AA的免疫治疗CSA：8 8AA的免疫治疗的免疫治疗n nCSA：治疗AA的常规剂量为3-5mg/d/kg,血象恢复到一定程度还要酌情减量。疗程要长，一般需小剂量（可小至25mgTiw-Qw)巩固2-4年。CSA治疗AA的有效血药浓度尚无人报道。它的出现提高了ATG/ALG治疗SAA的疗效，并有互补作用。单用CSA加雄激素治疗AA也有较高疗效（60%左右），但多起效慢。AA的免疫治疗CSA：9 9AA的免疫支持治疗的免疫支持治疗n nLDIVIG：n n胸腺肽：20-40mg/dn n“白膜”输注：每天一次，每次10-20个单位，最好连用2-3天。AA的免疫支持治疗LDIVIG：1010二、慢性病贫血的诊断及治疗二、慢性病贫血的诊断及治疗n n据文献报道，可能伴慢性贫血的慢性疾病有：n n慢性感染：慢性感染：肺部感染（肺脓疡、肺结核）、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、慢性真菌感染、脑膜炎及获得性免疫缺陷综合征AIDS；n n慢性炎症：类风关、风湿热、SLE、严重创伤、烧伤等。二、慢性病贫血的诊断及治疗据文献报道，可能伴慢性贫血的慢性疾1111n n肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤；n n其它：酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎及缺血性心脏病；n n原发性。肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤；1212n n慢性病贫血的发病机制产生细胞因子产生细胞因子EPO产生减少产生减少抑制红系祖细胞抑制红系祖细胞阻制铁促单核阻制铁促单核巨噬细胞释放巨噬细胞释放IL-1B TNF-aIFN-r IFN-B慢性病贫血的发病机制产生细胞因子EPO产生减少抑制红系祖细胞1313n n慢性病性贫血的诊断依据为：n n往往伴有基础疾病n n正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血n n血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在16%-30%,血清铁蛋白正常或增高慢性病性贫血的诊断依据为：1414n n治疗原则：n n主要是针对基础疾病，基础疾病纠正后，贫血可以得到改善。n n若Hb80g/L,应考虑输血，尤其65岁以上，或有其他危险因素（冠心病、慢性肺或肾疾患）的患者。n n补充EPO可使部分慢性病贫血患者改善贫血。（MM有效率80%，类风关与慢性肾病接近95%）治疗原则：1515n n一般认为HCT30%、有贫血症状的慢性病贫血患者可考虑使用EPO，剂量6000U-9000U（100-150U/kg）,每周3次。2-4w后部分患者的血红蛋白应有改善，如升不到10g/L,可加量。一般认为HCT30%、有贫血症状的慢性病贫血患者可考虑使用1616MDS的诊治进展的诊治进展 n nMDS的诊断的诊断 n nMDS的最低诊断标准的最低诊断标准:Ramos等曾对26例年龄大于50岁无外周血细胞减少的健康人和24例已确诊的MDS进行了生物化学、细胞学、组织学、细胞培养及免疫表型等参数的比较分析，根据逻辑回归分析，该作者提出了MDS的最低诊断标准：骨髓原始细胞3%或病理性铁粒幼红细胞3%。MDS的诊治进展 MDS的诊断 1717MDS的诊断的诊断 n nWHO对发育异常的细胞定量标准对发育异常的细胞定量标准：该系有形态异常的细胞10%。其中红系中计数100个有核红细胞，巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞10%；粒系中计数100个中性粒细胞，胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Huet异常和高分叶核细胞10%;巨核系中计数至少25个巨核细胞，10%的细胞为小巨核细胞。MDS的诊断 WHO对发育异常的细胞定量标准：该系有形态异常1818MDS的诊断的诊断 n nMDS形态学国际工作组建议：形态学国际工作组建议：骨髓原始细胞分为两类：无嗜天青颗粒的叫原始细胞I型，有嗜天青颗粒的有原始I型和原始II型。MDS的早幼粒细胞：与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多，有助于患者预后的判断。MDS的诊断 MDS形态学国际工作组建议：骨髓原始细胞分为1919MDS的诊断的诊断n n铁粒幼红细胞分三型：I型5个铁颗粒；II型5个铁颗粒（不呈核周分布）；III型为环状铁粒幼红细胞，5个绕核周分布的铁颗粒（常1/3核周）；MDS的诊断铁粒幼红细胞分三型：I型5个铁颗粒；II型2020MDS的诊断的诊断n n增加“意义未定的特发性血细胞减少”这一新的亚型的诊断条件：a.不能解释的至少持续6个月的一系或多系血细胞减少；b.无MDS确认特征（如无细胞发育异常的形态学异常，无克隆性细胞遗传学和基因突变等分子学异常）。MDS的诊断增加“意义未定的特发性血细胞减少”这一新的亚型2121REAB-1REAB-1图示成熟中性粒细胞核低分叶（假图示成熟中性粒细胞核低分叶（假图示成熟中性粒细胞核低分叶（假图示成熟中性粒细胞核低分叶（假Pelger-HuetPelger-Huet核）和细胞浆低颗粒化。核）和细胞浆低颗粒化。核）和细胞浆低颗粒化。核）和细胞浆低颗粒化。REAB-1图示成熟中性粒细胞核低分叶（假Pelger-H2222RCMD RCMD 粒细胞生成障碍血涂片粒细胞生成障碍血涂片粒细胞生成障碍血涂片粒细胞生成障碍血涂片3 3个双核中性粒细胞高倍显示同一涂片中一个无分叶核的中性粒细胞。个双核中性粒细胞高倍显示同一涂片中一个无分叶核的中性粒细胞。个双核中性粒细胞高倍显示同一涂片中一个无分叶核的中性粒细胞。个双核中性粒细胞高倍显示同一涂片中一个无分叶核的中性粒细胞。RCMD 粒细胞生成障碍血涂片3个双核中性粒细胞高倍显示同一2323一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红细胞核，一个祖红细胞的核被铁颗粒所环绕。巨核细胞明一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红细胞核，一个祖红细胞的核被铁颗粒所环绕。巨核细胞明一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红细胞核，一个祖红细胞的核被铁颗粒所环绕。巨核细胞明一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红细胞核，一个祖红细胞的核被铁颗粒所环绕。巨核细胞明显增加而且许多都有发育不良的特点。显增加而且许多都有发育不良的特点。显增加而且许多都有发育不良的特点。显增加而且许多都有发育不良的特点。一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红细胞核，一个祖红细胞的2424发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生，巨核细胞增多伴有发育异常发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生，巨核细胞增多伴有发育异常发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生，巨核细胞增多伴有发育异常发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生，巨核细胞增多伴有发育异常 发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生，巨核细胞增2525MDS的治疗的治疗 n n确诊的患者治疗时考虑以下三点：患者的国际预后积分系统（IPSS）危险分组；患者的年龄患者的体能状况。n n治疗策略：治疗策略：n n单纯支持治疗；单纯支持治疗；刺激正常残存造血干刺激正常残存造血干/祖细胞和祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率；或改善病态造血克隆的造血效率；根除病态造血克隆并恢复正常造血。根除病态造血克隆并恢复正常造血。MDS的治疗 确诊的患者治疗时考虑以下三点：患者的国际预后2626MDS的治疗的治疗n n迄今美国FDA批准用于MDS的药物只有3个，2004年5月19日批准的5-氮杂胞苷（azacytidine），2005年12月27日批准的雷利度胺（Lenalidomide，CC-5031，Revlimid）和2006年5月2日批准的地汐他滨（decitabine）。MDS的治疗迄今美国FDA批准用于MDS的药物只有3个，202727MDS的治疗的治疗n n治疗原则：治疗原则：n n对于大多数老年患者其标准治疗是支持治疗；需进行治疗的低危或中危I患者，若不适合进行化疗或造血干细胞移植，可首选CSA（3mg/kg/d）,抗胸腺细胞球蛋白（40mg/kg/d4d）、反应停（thalidomide,开始剂量100mg/d,渐增量至400mg/d）4-12w起效 MDS的治疗治疗原则：2828MDS的治疗的治疗n n高危，特别是有克隆性染色体异常患者，75岁，不适合SCT或AML样化疗，可选择小剂量化疗，马法兰（2mg/d,连服2-4个月），5-aza-cdr，55岁的高危或中危II不适合SCT，可采用AML方案化疗（IA、FA、TA）。MDS的治疗高危，特别是有克隆性染色体异常患者，75岁，2929MDS的治疗的治疗n n5-aza-CdR（地汐他滨）（地汐他滨）：美国FDA推荐治疗方案：45mg/m2/d,每八小时一次，静脉注射，滴注时间在三小时以上，连用3天（总剂量135mg/m2）。每六周一个疗程，至少四个疗程。一旦有效继续治疗。MDS的治疗5-aza-CdR（地汐他滨）：美国FDA推荐治3030MDS的治疗的治疗n n雷利度胺雷利度胺：是沙利度胺的类似物。是FDA批准用于治疗5q-或不伴附加细胞遗传学异常的输血依赖性低危和中危I的MDS患者，推荐治疗方案为10mg/d并根据血象调整剂量。MDS的治疗雷利度胺：是沙利度胺的类似物。是FDA批准用于治3131IPSS IPSS 积分标准及危度分组积分标准及危度分组积分标准及危度分组积分标准及危度分组预后参数预后参数积分积分0 00.50.51.01.01.51.52.02.0骨髓原始细胞骨髓原始细胞5 551510 0-1120112021302130染色体核型染色体核型良好良好中中间间不良不良血细胞减少血细胞减少0101系系2323系系危险组分度：危险组分度：低危低危0 0分分中危中危I I0.50.5分分11分分中危中危II II1.52.01.52.0高危高危2.52.5IPSS 积分标准及危度分组预后参数积分00.51.01.53232CML的治疗进展的治疗进展 n nBU和HU疗效相当，但都不能达到遗传学效应，不能防止急变，不能改变自然病程。IFN-a可使10%-20%患者获遗传学效应，可延长生存期20个月，5年存活率41%-59%，优于上述两种药物。当前我国以IFNa为基础的联合化疗（IFNa+HU）仍是最广泛应用的方法，至今无大综长期观察资料。CML的治疗进展 BU和HU疗效相当，但都不能达到遗传学效应3333CML的治疗进展的治疗进展n n甲磺酸伊马替尼（IM）对CML各期均有效，但疗效随病期递减，复发率随病期增加。并且疗效CP优于AP更优于BP。2004年国际CML治疗指南以确定CML-CP首选治疗是IM和Allo-SCT。IM是信号传导阻滞剂而非疾病基因逆转剂，所以应长期持续治疗不能无故停用，即使达到分子遗传学缓解仍需继续治疗。CML的治疗进展甲磺酸伊马替尼（IM）对CML各期均有效，但3434现阶段国内现阶段国内现阶段国内现阶段国内CML-CPCML-CP治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择n nWBCWBC10 10 万万万万白细胞分离白细胞分离白细胞分离白细胞分离+HU 2gtid+HU 2gtid+别嘌醇别嘌醇别嘌醇别嘌醇+水化水化水化水化n nWBCWBC10 10 万万万万HU+/-IFNa/Ara-C+IFNaIma400mg/dCHR+1月月CHR，+12月月MCyR/MoR30y/低危低危30y/高危高危1年年MCyR+-继续继续Allo-SCT或或Ima或新药或新药+持续持续Ima-Ima600mg-800mg/d+持续持续Ima-化疗化疗/SCT/新药新药现阶段国内CML-CP治疗选择WBC10 万白细胞分离3535特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要(烟台烟台烟台烟台2006.6.24)2006.6.24)2006.6.24)2006.6.24)1 在ITP诊断中应充分强调病史询问的重要性（药物史、家族史、其他自身免疫疾病史等）2 在ITP诊断中血涂片检查的意义与血细胞计数同样重要（有助于排除假性血小板减少、遗传性血小板病、TTP、DIC、MDS或恶性肿瘤 相关的血小板减少等）。3 ITP诊断中如发现脾脏肿大应首先考虑其他诊断。特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要(烟台2006.6.24)3636特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要4 4 考考虑虑到到我我国国国国情情，多多数数与与会会专专家家仍仍认认为为ITPITP诊诊断断中中应应常常规规进进行行骨骨髓髓细细胞胞学学检检查查。(骨骨骨骨髓髓髓髓细细细细胞胞胞胞学学学学检检检检查查查查应应应应限限限限于于于于4040岁以上临床不典型的岁以上临床不典型的岁以上临床不典型的岁以上临床不典型的ITPITP患者患者患者患者)5 5 PAIgGPAIgG、补补体体C3C3升升高高缺缺乏乏特特异异性性，对对ITPITP诊诊断断无无帮帮助。助。6 6 MAIPAMAIPA能能区区分分免免疫疫和和非非免免疫疫性性血血小小板板减减少少，有有助助于于ITPITP诊断。诊断。7 7 TPOTPO水水平平检检测测有有助助于于鉴鉴别别ITPITP与与不不典典型型再再障障或或低低增增生性生性MDSMDS特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要4 考虑到我国国情，多数与3737特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要8 幽门螺杆菌(HP)的检测简便易行、无创，ITP患者可以进行幽门螺杆菌筛查,阳性患者应根除HP(HPHPHPHP与与与与ITPITPITPITP的的的的关关关关系系系系目目目目前前前前尚尚尚尚无无无无定定定定论论论论,尚尚尚尚待待待待基基基基础础础础研研研研究究究究及及及及大大大大样样样样本本本本随随随随机机机机对对对对照照照照研研研研究究究究的的的的进进进进一一一一步步步步证证证证实实实实.).)9 ITP诊断中HIV和HCV抗体检测限高危人群。10ITP诊断中自身免疫性系列抗体检测（风湿系列、抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体等）应做为常规筛查项目。特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要8幽门螺杆菌(HP)的3838特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要11鉴于ITP的良性疾病性质，致死性出血的风险与致死性治疗相关并症的发生率大致相当，所以对ITP患者应尽量避免过度治疗。ITP患者血小板30109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，可不予治疗。在治疗时还应充分考虑到患者的意愿。12ITP患者强的松治疗4周无效，为避免副作用应快速减量停药。特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要11 鉴于ITP的良性疾3939特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要13大剂量的地塞米松（40mgqd4d）可作为ITP一线初始治疗的选择。欧欧欧欧美美美美的的的的权权权权威威威威学学学学者者者者多多多多认认认认同同同同大大大大剂剂剂剂量量量量DexDexDexDex冲冲冲冲击击击击与与与与标标标标准准准准剂剂剂剂量量量量泼泼泼泼尼尼尼尼松松松松治治治治疗疗疗疗均均均均可可可可作作作作为为为为慢慢慢慢性性性性ITPITPITPITP患患患患者者者者的的的的初初初初始始始始一一一一线线线线治治治治疗疗疗疗,(激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗ITPITPITPITP超超超超过过过过4 4 4 4周周周周，建建建建议议议议使使使使用双磷酸盐预防激素性骨病用双磷酸盐预防激素性骨病用双磷酸盐预防激素性骨病用双磷酸盐预防激素性骨病)14ITP患者血小板计数的安全值分别为：口腔 科 检 查 10109/L，拔 牙/补 牙50109/L,小 手 术 80109/L，大 手 术80109/L，正常阴道分娩50109/L，剖腹产80109/L特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要13 大剂量的地塞米松（4040