帕金森病治疗课件

帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南刘艺鸣刘艺鸣 年年11月月20日日 解读解读 帕金森病治疗指南刘艺鸣解读1 病例分析病例分析n女性，43岁，护士。患者05年8月发现右侧上肢静止性震颤，不影响工作，未作治疗。06年2月出现右上肢活动不灵，影响工作,在泰安某医院诊断为PD，服安坦效果可，半年后因口干改服美多巴，每天三次，每次一片，症状控制较好。07年2月，病人自觉症状有加重，波及同侧下肢，行走右腿拖曳，自行将美多巴改为每天4-5片，出现身体晃动。07年9月到某医院行细胞刀手术，手术后震颤消失，一周后震颤再次出现。07年10月病人来我院就诊，此时病人行走困难，左侧肢体亦有活动不灵活，抑郁状态。病例分析女性，43岁，护士。患者05年8月发现右侧上2 该病人的治疗方案该病人的治疗方案 是否合理？需如何处是否合理？需如何处理？理？该病人的治疗方案3病例特点：病例特点：1、年轻女性，以静止性震颤为首发症状2、多巴胺制剂添加的速度3、病程两年接受毁损手术治疗病例特点：1、年轻女性，以静止性震颤为首发症状4帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南1.中华医学会神经病学分会 原发性PD治疗的建议（1998年）中华神经科杂志，1999，32：237-2382.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 帕金森病治疗指南 中华神经科杂志，2006，39：409-4523.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 中国帕金森病治疗指南（第二版）中华神经科杂志，39：352-355帕金森病治疗指南1.中华医学会神经病学分会 5帕金森病的治疗帕金森病的治疗 药物治疗 手术治疗 康复训练 心理疏导与治疗 护理 帕金森病的治疗 6药物治疗药物治疗帕金森病治疗课件7帕金森病药物治疗帕金森病药物治疗 治疗目标：治疗目标：有效改善症状，提高生活质量 用药原则：用药原则：剂量滴定最小剂量达到满意效果避免突然撤药尽量避免或减少药物的副作用和并发症个体化原则 帕金森病药物治疗 8一、保护性治疗一、保护性治疗1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状2.原则：PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗3.药物：n单胺氧化酶B 型（MAO-B）抑制剂n多巴胺受体(DR)激动剂n大剂量辅酶Q10神经保护作用需进一步证实一、保护性治疗1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状9 二、症状性治疗二、症状性治疗(一)早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)何时开始用药？二、症状性治疗(一)早期PD治疗(Hoehn-Yahr 10抗帕金森病的药物一、抗胆碱能的药物：如安坦二、促进多巴胺分泌？金刚烷胺三、复方左旋多巴：美多巴、息宁控释片四、多巴胺受体激动剂：普拉克索（森福罗）吡贝地尔缓释剂（泰舒达）泰舒达）溴隐亭 五、MAO-B抑制剂:Rasagiline，Selegiline 司吉宁六、COMT抑制剂:entacapone 珂丹抗帕金森病的药物一、抗胆碱能的药物：如安坦11首选药物原则=65岁岁患者或有认患者或有认知障碍知障碍复复方方左左旋多巴旋多巴复复方方左左旋旋多多巴巴+COMT抑制剂抑制剂=65岁患者或有认知障碍复方左旋多巴复方左12NICE指南指南:早期帕金森氏病早期帕金森氏病对早期帕金森氏病的治疗目前并没有统一的首选药物对早期帕金森氏病的治疗目前并没有统一的首选药物药物的选择主要依据以下两点：药物的选择主要依据以下两点：n患者的临床特点及生活习惯患者的临床特点及生活习惯n患者的意愿患者的意愿基本治疗基本治疗是否首选是否首选症状控制症状控制发生副反应的危险发生副反应的危险运动并发症运动并发症其它副反应其它副反应左旋多巴左旋多巴是是Good升高升高升高升高多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂是是Moderate降低降低升高升高单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 是是Limited降低降低升高升高抗胆碱药物抗胆碱药物否否LoE缺乏证据缺乏证据缺乏证据缺乏证据-受体阻滞剂受体阻滞剂否否LoE缺乏证据缺乏证据缺乏证据缺乏证据金刚烷胺金刚烷胺否否L0E缺乏证据缺乏证据缺乏证据缺乏证据LoE.Lack of evidence NICE(National Institute for Clinical Excellence),2006NICE指南:早期帕金森氏病对早期帕金森氏病的治疗目前并没13美多芭（苄丝肼左旋多巴 50/200）标准片息宁（卡比多巴左旋多巴 50/200）控释片 初始62.5-125mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂美多芭（苄丝肼左旋多巴 50/200）标准片复方左旋多巴制剂14DA受体激动剂受体激动剂u地位：DR 激动剂为首选药物,尤其对于早期年轻患者。u理由：长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。u应用原则：激动剂均应从小剂量开始,渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。DA受体激动剂地位：DR 激动剂为首选药物,尤其对于早期年15Olanow et al Neurology 72(suppl 4)May 26与吡贝地尔相比，普拉克索除了特异性作用于多巴胺D2，D3受体外，对肾上腺素及5-HT几乎没有作用，减少了临床不良反应的发生。地位：DR 激动剂为首选药物,尤其对于早期年轻患者。Management of Psychosis in PD副作用与复方左旋多巴相似PD晚期主要运动并发症非麦角类多巴胺受体激动剂药代动力学比较起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片肝脏代谢很有限，和CYP450系统没有相互作用2、多巴胺制剂添加的速度五、MAO-B抑制剂:Rasagiline，Selegiline 司吉宁The Movement Disorder Society 第二周50mg每日2次肌张力不全-早晨出现的痛性痉挛性足肌张力不全5、加用MAO-B抑制剂 雷沙吉兰、司来吉兰普拉克索与舍曲林治疗PD病人抑郁症状多巴的联合治疗显示了优异的疗效”改复方左旋多巴控释片为标准片或水溶剂DA受体激动剂受体激动剂 麦角类 溴隐亭 初始剂量0.625mg，1次/d 每隔5d增加 0.625mg，分次服用 有效剂量3.75-15mg/d，3次/dOlanow et al Neurology 72(sup17DA受体激动剂受体激动剂 非麦角类：吡贝地尔缓释剂（piribedil，泰舒达）第一周50mg/d或25mg每日2次 第二周50mg每日2次 有效剂量150mg/d，分3次服用 最大剂量250mg/d DA受体激动剂 18DA受体激动剂受体激动剂 非麦角类 普拉克索(pramipexole，森福罗）初始剂量0.125mg，3次/d（易产生副作用患者减少为1-2次/d 每周增加 0.125mg，3次/d 有效剂量0.5-0.75mg，3次/d 最大剂量4.5mg/d DA受体激动剂 19 非麦角类多巴胺受体激动剂药理学特性比较与吡与吡贝地地尔相比，普拉克索除了特异性作用于多巴胺相比，普拉克索除了特异性作用于多巴胺D2D2，D3D3受体外，受体外，对肾上腺素及上腺素及5-HT5-HT几乎没有作用，减少了几乎没有作用，减少了临床不良反床不良反应的的发生。生。临床床应用更安全有效。用更安全有效。非麦角类多巴胺受体激动剂药理学特性比较与吡贝地尔20非麦角类多巴胺受体激动剂药代动力学比较口服生物口服生物利用度利用度血浆蛋白血浆蛋白结合率结合率代谢代谢/清除清除排泄排泄线性动线性动力学力学分布容积分布容积（L.KgL.Kg-1-1)每日剂量每日剂量（mg/dosemg/dose）吡贝地尔吡贝地尔1090肾:90%:90%15-20非麦角类多巴胺受体激动剂药代动力学比较口服生物血浆蛋白代谢21普拉克索-优越的药代动力学参数n口服吸收迅速完全，绝对生物利用度口服吸收迅速完全，绝对生物利用度90%n血浆蛋白结合度很低血浆蛋白结合度很低 减少与和血浆蛋白结合或影响结合的药物间相互作用n肝脏代谢很有限，和肝脏代谢很有限，和CYP450系统没有相互作用系统没有相互作用 与其他和CYP450有作用的药物间不存在相互作用 普拉克索-优越的药代动力学参数口服吸收迅速22DADA受体激动剂受体激动剂常用多巴胺受体激动剂的半衰期比较常用多巴胺受体激动剂的半衰期比较药物T 1/2（hrs)溴隐亭3-8甲基多巴肼/左旋多巴1-1.5培高利特7-16普拉克索8-12罗匹尼罗6-8吡贝地尔21DA受体激动剂常用多巴胺受体激动剂的半衰期比较药物T 1/223MAOB抑制剂抑制剂胃溃疡者慎用禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSR I)合用MAOB抑制剂24COMT抑制剂抑制剂恩托卡朋(entacapone)珂丹 每次100200 mg 与复方左旋多巴制剂同时服用，单用无效 可少于复方左旋多巴制剂服用次数托卡朋(tolcapone)每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/d 每天第1次与复方L-dopa制剂同时服用，之后间隔6h服用，可单独服用.因肝脏的毒性作用已很少用了.COMT抑制剂恩托卡朋(entacapone)珂丹25COMT抑制剂抑制剂副作用 腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等 托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能COMT抑制剂副作用26（三）晚期帕金森病三）晚期帕金森病(Hoehn-Yahr-级)的治疗 改善运动症状改善运动症状 治疗运动并发症治疗运动并发症 治疗非运动症状治疗非运动症状 （三）晚期帕金森病28PD晚期主要运动并发症症状波动：剂末现象、剂末现象、“开开-关关”现象现象异动症（运动障碍）：剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍PD晚期主要运动并发症症状波动：29运动并发症的发生机制运动并发症的发生机制 多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激过去关注最多的是多巴胺血浆浓度“脉冲样”波动中的剂峰近年发现运动并发症的发生与其反复出现的“谷底”(trough)有关运动并发症的发生机制 多巴胺受体非生理性“30应用应用L-DopaL-Dopa引起多巴胺受体的脉冲刺激引起多巴胺受体的脉冲刺激ActivatedUnactivatedNormalDopamine receptor statePD(untreated)Conventional L-dopa Deep troughs in plasma levodopa levels can lead to pulsatile stimulation of the dopamine receptors,which,in turn,may result in wearing-off and dyskinesia.应用L-Dopa引起多巴胺受体的脉冲刺激ActivatedU31对对 策策Avoiding pulsatile stimulation of the dopamine receptors持续的多巴胺能刺激（持续的多巴胺能刺激（CDSCDS）概念）概念实用性强、效果佳的方法为选用多巴胺受体激动剂首选首选DRDR激动剂，尤其初期年轻患者激动剂，尤其初期年轻患者（欧美治疗指南首选、中国推荐首选）（欧美治疗指南首选、中国推荐首选）对 策Avoiding pulsatile stimula32推荐的一线治疗药物选择:与与下列指南一致下列指南一致:nThe American Academy of Neurology qClinical-practise guideline nThe Movement Disorder SocietyqEvidence based recommendation for PD therapy Start therapy with a non-ergot dopamine agonist because of the low risk of motor complications during the first 5 treatment years.*循证医学推荐N.N.:Neurology 1993 43:1296-7;Miasaki JM.:Neurology 2002 58:11-17Goetz CG.:Movement Disorder 2002(17)Suppl4:S1-166;Goetz CG:Movement Disorder 2005 20:523-39*no patient preference;70 years old,cognitive ability intact.Nutt JG.:NEJM 2005(333)10:1021-27推荐的一线治疗药物选择:与下列指南一致:Start ther33多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂与左旋多巴的联合治疗与左旋多巴的联合治疗 帕金森病治疗的科学与临床基础帕金森病治疗的科学与临床基础 “对于中晚期的帕金森病，多巴胺受体激动剂与对于中晚期的帕金森病，多巴胺受体激动剂与左旋左旋多巴的联合治疗显示了优异的疗效多巴的联合治疗显示了优异的疗效”Olanow et al Neurology 72(suppl 4)May 26 多巴胺受体激动剂 帕金森病治疗的科学与临床基础34运动并发症治疗运动并发症治疗剂末现象的处理：剂末现象的处理：1 1、增加服药次数、增加服药次数2 2、标准片、标准片改控释改控释片，片，剂量增加剂量增加20-3020-30，延长，延长L-dopa L-dopa 作用作用3 3、加用半衰期较长的多巴胺受体激动剂：舒达、普拉克索加用半衰期较长的多巴胺受体激动剂：舒达、普拉克索4 4、加用、加用COMTICOMTI类药物类药物 恩他卡朋、托卡朋恩他卡朋、托卡朋5 5、加用、加用MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂 雷沙吉兰、司来吉兰雷沙吉兰、司来吉兰6 6、饭前、饭前1h1h或饭后或饭后1.5h1.5h服用服用L-dopaL-dopa制剂，吸收好制剂，吸收好7 7、DBS DBS：STNSTN 运动并发症治疗剂末现象的处理：35运动并发症治疗运动并发症治疗异动症的处理：异动症的处理：剂峰异动症-在左旋多巴剂峰效应期出现减少每次复方左旋多巴剂量 减少左旋多巴剂量（单药治疗时），加用减少左旋多巴剂量（单药治疗时），加用DRDR激动剂或激动剂或COMTCOMT抑抑制剂制剂加用金刚烷胺改复方左旋多巴控释片为标准片，避免控释片的累积作用运动并发症治疗异动症的处理：36异动症的处理：异动症的处理：双相异动症-在左旋多巴剂初和剂末出现改复方左旋多巴控释片为标准片或水溶剂 加用长半衰期加用长半衰期DRDR激动剂、延长激动剂、延长L-dopaL-dopa血浆清除半衰期血浆清除半衰期COMTCOMT抑制抑制剂剂微泵持续输注DR激动剂或L-dopa甲酯、乙酯腺苷A2A受体拮抗剂，临床试验中运动并发症治疗运动并发症治疗异动症的处理：运动并发症治疗37运动并发症治疗运动并发症治疗“开开-关关”现象的处理现象的处理：口服口服多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 微泵持续输注L-dopa甲酯、乙酯或多巴胺受体激动剂运动并发症治疗“开-关”现象的处理：38运动并发症治疗运动并发症治疗 肌张力不全肌张力不全-早晨出现的痛性痉挛性足肌张力不全 睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂激动剂 起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片运动并发症治疗 肌张力不全-早晨出现的痛性痉挛性足肌39姿势步态障碍的治疗姿势步态障碍的治疗变换体位（转身、起身、弯腰等）时易发生，PD摔脚最常见原因无有效治疗，可尝试：调整药物偶尔有效 主动调整身体重心、踏步走、听口令、听音乐、打节拍、跨越物体（真实、假想）助行器、轮椅姿势步态障碍的治疗变换体位（转身、起身、弯腰等）时易发生，P40非运动症状非运动症状 Nonmotor complicationsNonmotor complications一、一、感觉障碍：感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛嗅觉障碍、疼痛 二、二、睡眠障碍睡眠障碍：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征 三、三、神经精神障碍神经精神障碍 抑郁、焦虑和淡漠抑郁、焦虑和淡漠 认知功能障碍：认知功能障碍：MCIMCI、痴呆、痴呆 幻觉及其他精神症状幻觉及其他精神症状 四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗副交感神经受损症状：交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿便秘、尿潴留、阳痿非运动症状 Nonmotor complications一、41多巴胺能治疗有效的症状多巴胺能治疗有效的症状l精神神经症状精神神经症状抑郁、焦虑、情感淡漠抑郁、焦虑、情感淡漠快感缺失快感缺失“关关”期惊恐发作期惊恐发作 l自主神经功能障碍自主神经功能障碍尿急尿急夜尿夜尿 性功能障碍性功能障碍流涎流涎便秘便秘l睡眠障碍睡眠障碍不宁腿综合症不宁腿综合症 REMREM睡眠期行为障碍睡眠期行为障碍l感觉障碍感觉障碍症状波动相关的疼痛症状波动相关的疼痛与与PDPD相关的原发性疼痛相关的原发性疼痛l疲劳疲劳l非运动症状波动非运动症状波动多巴胺能治疗有效的症状精神神经症状睡眠障碍42l精神神经症状精神神经症状幻觉幻觉妄想妄想冲动控制障碍冲动控制障碍l自主神经功能障碍自主神经功能障碍直立行低血压直立行低血压恶心恶心l睡眠障碍睡眠障碍日间过度嗜睡日间过度嗜睡睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠发作睡眠发作多巴胺能治疗加重的症状多巴胺能治疗加重的症状精神神经症状多巴胺能治疗加重的症状43 每隔5d增加 0.anticholinergicsamantadineMAO-B inhibitordroxidopa起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片 托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能 每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/dDBS治疗效果不确定的症状减少与和血浆蛋白结合或影响结合的药物间相互作用Orthostatic hypotension（1）患典型的帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。与PD相关的原发性疼痛2、多巴胺制剂添加的速度Impulse Control DisordersnImpulse control disorders(ICDs)characterized by a failure to resist to an impulse or temptation to perform an act that may be harmful to the person or to others.They include pathologic gambling,kleptomania,pyromania,trichotillomania,intermittent explosive disorder,hypersexuality,pounding,compulsive shopping and compulsive eating。nICDs are present in about 8.8%of PD patients.n Pedro Emilio Bermejo*Cristina Ruiz-Huete*Zonisamide(唑尼沙胺)in managing impulse control disorders in Parkinsons disease Neurol()257:16821685 每隔5d增加 0.Impulse Control Di44Barone,P,in prepHAM-D 171.05mg/d 3.15 mg/d50 mg/d普拉克索与舍曲林治疗PD病人抑郁症状普拉克索普拉克索舍曲林舍曲林Barone,P,in prepHAM-D 171.0545Management of Psychosis in PD1 Eliminate multiple medications2 Reduce antiparkinson drugsStop drugs associated with a high risk of psychosis and less efficacyanticholinergicsamantadineMAO-B inhibitordroxidopaStop dopamine agonists and then L-dopa3 Mianserin hydrochloride4 Antipsychotics5 Modified electroconvulsive therapyKen-ichi Fujimoto Management of non-motor complications in Parkinsons disease J Neurol()256(Suppl 3):S299S305Management of Psychosis in PD46自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗最常见的自主神经功能障碍最常见的自主神经功能障碍 便秘、便秘、泌尿障碍泌尿障碍 直立性低血压直立性低血压 自主神经功能障碍的治疗最常见的自主神经功能障碍47自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗便秘：便秘：增加饮水量、高纤维食物，大部分PD有效 停用抗胆碱能药 药物：乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶 自主神经功能障碍的治疗便秘：48自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗直立性低血压：直立性低血压：增加盐、水摄入 睡眠时抬高头位 穿弹力袜 不要从卧位快速起来 -受体激动剂：盐酸米多君（Midodrine，管通）避免食物、高温、用力等降血压因素自主神经功能障碍的治疗直立性低血压：49Orthostatic hypotensionMedication:Midodrine hydrocholoride,amezinium metilsulfate,and droxydopa Leg-holding exerciseOrthostatic hypotensionMedicat50睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗睡眠障碍主要包括：睡眠障碍主要包括：失眠 不宁腿综合征(RLS)普拉克索普拉克索 周期性肢体运动病(PLMS)睡眠障碍的治疗睡眠障碍主要包括：51手术治疗手术治疗52 （1）患典型的帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。（2）经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善。(3)病史至少5年以上。(4）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩。手术的适应症 （1）患典型的帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。手术的适53手术治疗手术治疗手术方法：神经核毁损术丘脑切开术，苍白球切开术 丘脑底核毁损术 DBS 靶点：VIM、Gpi、STN 创伤小、安全、可调控性-主要选择 手术治疗手术方法：54手术治疗手术治疗手术疗效：对震颤和/或肌强直有较好疗效，对姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效 STN DBS对震颤、强直、运动迟缓、异动症疗效最为显著 手术治疗手术疗效：55DBS治疗效果不确定的症状治疗效果不确定的症状 对左旋多巴没有反应的吞咽困难 对左旋多巴没有反应的发音困难 性欲问题 便秘 尿失禁 认知障碍 抑郁 精神病 睡眠障碍DBS治疗效果不确定的症状 对左旋多巴没有反应的吞咽困难56 康复与心理治疗康复与心理治疗 康复与心理治疗57康复与心理治疗康复与心理治疗 科普教育 心理疏导 支持 营养 锻炼PD治疗中不容忽视的重要措施康复与心理治疗 科普教育58病例讨论 如何治疗n女性，43岁，护士。患者05年8月发现右侧上肢静止性震颤，不影响工作，未作治疗。06年2月出现右上肢活动不灵，影响工作。在泰安某医院诊断为PD，服安坦效果可，半年后因口干改服美多巴，每天三次，每次一片，症状控制较好。07年2月，病人自觉症状有加重，波及同侧下肢，行走右腿拖曳，自行将美多巴改为每天4-5片，出现身体晃动。07年9月到武警医院行苍白球细胞刀手术，手术后震颤消失，一周后又出现震颤。07年10月病人来我院就诊，此时病人行走困难，左侧肢体亦有活动不灵活，抑郁状态。病例讨论 如何治疗女性，43岁，护士。患者05年859最佳方案 早期使用脑保护剂 早期使用多巴胺受体激动剂 缓慢增加药物剂量最佳方案 早期使用脑保护剂60 谢谢 谢谢61帕金森病治疗课件62