长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项课件

长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项1肾上腺皮质激素的分泌和调控肾上腺皮质激素的分泌和调控 下丘脑下丘脑垂体垂体网网网网 状状状状 带带带带束束束束 状状状状 带带带带球状带球状带球状带球状带盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素性性性性 激激激激 素素素素ACTHACTHCRHCRH肾上腺皮质激素的分泌和调控 2正常成人几种主要皮质激素的每日分泌量正常成人几种主要皮质激素的每日分泌量类别类别化合物化合物每日分泌量每日分泌量糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松氢化可的松5-305-30mgmg皮质酮皮质酮2-52-5mgmg盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮5-1505-150gg11-11-去氧皮质酮去氧皮质酮微量微量雄激素雄激素脱氢异雄酮脱氢异雄酮15-3015-30mgmg正常成人几种主要皮质激素的每日分泌量类别化合物每日分泌量糖皮3心血管作用：提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，若肾上腺皮质功能不足可使毛细血管扩张，通透性增加，最终致血压下降，循环衰竭；神经系统（颅内压升高）长期大剂量应用糖皮质激素不良反应神经系统病变（脑水肿、脊髓损伤）此类患者在创伤、手术、疼痛、缺氧等应激下出现胶原疾病（狼疮、动脉炎、皮肌炎）肥胖、脊柱骨质疏松椎体破坏椎间定位困难低钠，低糖、高钾、高尿素氮隔日疗法：长期疗法中采用长期大剂量应用糖皮质激素不良反应了解原发病所引起的特殊病理生理改变，评估麻醉对正常成人几种主要皮质激素的每日分泌量神经系统（颅内压升高）血液病 急淋、再障、血小板减少症等增加）糖皮质激素生理作用糖皮质激素生理作用调整代谢调整代谢 糖糖 代代 谢：肝肌糖原增加，血糖升高谢：肝肌糖原增加，血糖升高 蛋白质蛋白质 代谢代谢 ：促进分解，抑制合成：促进分解，抑制合成 脂脂 肪肪 代代 谢：促分解，抑合成，重新分布谢：促分解，抑合成，重新分布 水电解质代谢：保水钠水电解质代谢：保水钠，分泌钾氢分泌钾氢，排钙磷排钙磷应激功能：在有害刺激（麻醉，手术，出血，感染，创应激功能：在有害刺激（麻醉，手术，出血，感染，创伤，休克，过冷，惊恐，疼痛等）下引起肾上腺皮质激伤，休克，过冷，惊恐，疼痛等）下引起肾上腺皮质激素的大量释放（素的大量释放（1010倍）以对抗应激反应倍）以对抗应激反应心血管作用：提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，心血管作用：提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，若肾上腺皮质功能不足可使毛细血管扩张，通透性增加，若肾上腺皮质功能不足可使毛细血管扩张，通透性增加，最终致血压下降，循环衰竭；缩短房室传导时间，当不最终致血压下降，循环衰竭；缩短房室传导时间，当不足时出现足时出现P-RP-R间期延长，过多则致间期延长，过多则致P-RP-R间期缩短间期缩短心血管作用：提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，若肾上腺皮4 糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用 抗炎，抗过敏作用抗炎，抗过敏作用 免疫抑制作用免疫抑制作用 抗休克抗休克(超大剂量超大剂量)血血液液与与造造血血系系统统（刺刺激激骨骨髓髓造造血血；中中性性粒粒细细胞胞数数增加，但功能降低；淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩）增加，但功能降低；淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩）中枢神经系统（兴奋）中枢神经系统（兴奋）消化系统消化系统 （胃酸、胃蛋白酶分泌增多）（胃酸、胃蛋白酶分泌增多）糖皮质激素药理作用 抗炎，抗过敏作用5 糖皮质激素糖皮质激素临床应用临床应用 替代疗法替代疗法 肾上腺皮质功能减退症、垂肾上腺皮质功能减退症、垂 体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后 严重感染或炎症严重感染或炎症 抗休克抗休克 自身免疫性疾病、过敏性疾病自身免疫性疾病、过敏性疾病 红斑狼疮红斑狼疮，CrohnCrohn病，肾病，大动脉炎，病，肾病，大动脉炎，类风湿性关节炎，重症肌无力类风湿性关节炎，重症肌无力 神经系统神经系统 脑、脊髓损伤，水肿等脑、脊髓损伤，水肿等 局部应用局部应用 接触性皮炎、湿疹等接触性皮炎、湿疹等 血液病血液病 急淋、再障急淋、再障、血小板减少症等、血小板减少症等 糖皮质激素临床应用 替代疗法 肾上腺皮质功能减退症、垂 6糖皮质激素用法及疗程 大剂量突击疗法大剂量突击疗法：严重中毒性感染、严重中毒性感染、各种休克各种休克（氢考首量（氢考首量200-300200-300mg,mg,可达可达1 1g/d)g/d)一一般般剂剂量量长长期期疗疗法法：自自身身免免疫疫性性疾疾病病、淋淋巴巴细胞性白血病，哮喘等细胞性白血病，哮喘等(氢考氢考40-8040-80mg,3mg,3次次/d)d)小小剂剂量量替替代代疗疗法法：垂垂体体前前叶叶功功能能减减退退，阿阿狄狄森森病病，及及肾肾上上腺腺皮皮质质次次全全切切除除术术后后(氢氢考考10-10-2020mgmg/d)d)隔日疗法：长期疗法中采用隔日疗法：长期疗法中采用 长期应用激素长期应用激素 半年内连续应用半年内连续应用1 1个月个月 近期连续近期连续1 1周超生理剂量应用周超生理剂量应用糖皮质激素用法及疗程 大剂量突击疗法：严重中毒性感染、7各种激素的相对强度各种激素的相对强度药药 物物抗炎作用抗炎作用(糖皮质激素）糖皮质激素）水钠潴留作用水钠潴留作用（盐皮质激素）（盐皮质激素）抗炎等效剂量抗炎等效剂量（mg)mg)时效时效氢化可的松氢化可的松1.01.01.01.02020短时效短时效（8-128-12h)h)可的松可的松0.80.80.80.82525醛固酮醛固酮0.30.330003000（-）泼尼松泼尼松4.04.00.80.85 5中等时效中等时效（12-3612-36h)h)泼尼松龙泼尼松龙4.04.00.80.85 5甲泼尼松甲泼尼松5.05.00.50.54 4氟氢可的松氟氢可的松10.010.0125125（-）曲安西龙曲安西龙5.05.0很小很小4 4地塞米松地塞米松2525很小很小0.750.75长时效长时效（2424h)h)倍他米松倍他米松2525很小很小0.750.75泼尼松泼尼松强的松，甲泼尼松强的松，甲泼尼松甲基强的松龙甲基强的松龙各种激素的相对强度药 物抗炎作用水钠潴留作用抗炎等效剂量（8长期大剂量应用糖皮质激素不良反应长期大剂量应用糖皮质激素不良反应 类肾上腺皮质功能亢进征：满月脸、水牛背类肾上腺皮质功能亢进征：满月脸、水牛背 向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、高血压、糖尿病高血压、糖尿病 诱发、加重感染诱发、加重感染 消化系统并发症：诱发加重溃疡消化系统并发症：诱发加重溃疡 心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 精神失常精神失常长期大剂量应用糖皮质激素不良反应9长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项课件10长期大剂量应用糖皮质激素不良反应长期大剂量应用糖皮质激素不良反应停药反应停药反应 肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退：停停药药后后半半年年-两两年年才才能能恢恢复复(即即使使血血浆浆皮皮质质醇醇浓浓度度正正常常，也也不不能能肯肯定定垂垂体体-肾肾上上腺腺轴轴完完整整），这这期期间间易易发发生生肾肾上上腺危象腺危象 反反跳跳现现象象：突突然然停停药药、减减量量过过快快而而致致原原病病复复发或恶化发或恶化长期用长期用GCSGCS应注意应注意 不可骤停；尽量减少每日维持量；停药数月或不可骤停；尽量减少每日维持量；停药数月或 更长时间内如遇应急情况，应及时给予足量更长时间内如遇应急情况，应及时给予足量GCGC 。长期大剂量应用糖皮质激素不良反应停药反应。11长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系 1.1.了解原发病所引起的特殊病理生理改变，评估麻醉对了解原发病所引起的特殊病理生理改变，评估麻醉对 原有疾病的影响及麻醉风险原有疾病的影响及麻醉风险 2.2.正确评价心血管功能、血压、水电平衡（水钠正确评价心血管功能、血压、水电平衡（水钠 潴留、低钾）潴留、低钾）、酸碱状态、血糖、酸碱状态、血糖 4.4.肥胖肥胖插管困难插管困难 肥胖、脊柱骨质疏松椎体破坏肥胖、脊柱骨质疏松椎体破坏椎间定位困难椎间定位困难 免疫力低下、皮肤粗而薄、血管丰富免疫力低下、皮肤粗而薄、血管丰富易出血易出血 5.5.对药物耐受性低、应激能力差，尤其药物诱导对药物耐受性低、应激能力差，尤其药物诱导 的心肌抑制极为敏感的心肌抑制极为敏感 药物减量药物减量 6.6.肌无力、低钾肌无力、低钾肌松药用量小，术后延迟性呼肌松药用量小，术后延迟性呼 吸抑制，必要时需拮抗吸抑制，必要时需拮抗长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系 1.了解原发病所引起的12长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系围术期激素的补充围术期激素的补充 2.2.其它疾病长长期激素治疗者术前应用，但是否加量存其它疾病长长期激素治疗者术前应用，但是否加量存在争议在争议 3.3.术前正在应用、术前正在应用、6-126-12月前应用皮质醇超过月前应用皮质醇超过1 1个月、在前个月、在前一年接受超生理剂量类固醇激素治疗一年接受超生理剂量类固醇激素治疗1414天以上者，接受天以上者，接受大手术应补充糖皮质激素如氢考大手术应补充糖皮质激素如氢考（术前（术前2525mgmg，术中术中100100mg,mg,术后第术后第1 1天天100100mg mg/8/8h h，术后第二天术后第二天5050mg mg/8/8h h，术后第三天术后第三天2525mg mg/8/8h h)肾上腺皮质功能不全患者禁用依托咪酯，以免加肾上腺皮质功能不全患者禁用依托咪酯，以免加重肾上腺功能的抑制重肾上腺功能的抑制术中监测循环状态、血糖和电解质，避免疼痛，术中监测循环状态、血糖和电解质，避免疼痛，精神紧张，缺氧及二氧化碳蓄积等因素精神紧张，缺氧及二氧化碳蓄积等因素长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系围术期激素的补充13长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系警惕急性肾上腺皮质功能衰竭（肾上腺危象）警惕急性肾上腺皮质功能衰竭（肾上腺危象）此类患者在创伤、手术、疼痛、缺氧等应激下出现此类患者在创伤、手术、疼痛、缺氧等应激下出现表现：表现：躁动不安、恶心呕吐、痉挛性腹痛、呼吸急促、躁动不安、恶心呕吐、痉挛性腹痛、呼吸急促、脱水少尿，早期神志清、血压下降、末梢循环差，最终脱水少尿，早期神志清、血压下降、末梢循环差，最终导致衰竭、昏迷、惊蹶（全麻的患者可能即表现循环不导致衰竭、昏迷、惊蹶（全麻的患者可能即表现循环不稳，难以纠正）；低钠，低糖、高钾、高尿素氮稳，难以纠正）；低钠，低糖、高钾、高尿素氮处理：处理：积极消除诱因、激素替代、维持生命体征平稳积极消除诱因、激素替代、维持生命体征平稳 （补充激素；适当应用血管活性药物，维持血流动（补充激素；适当应用血管活性药物，维持血流动 力学与内环境的稳定，纠正低血容量与低钠低血糖力学与内环境的稳定，纠正低血容量与低钠低血糖 等；消除疼痛，防止二氧化碳蓄积，缺氧等诱因）等；消除疼痛，防止二氧化碳蓄积，缺氧等诱因）长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系警惕急性肾上腺皮质功能衰14甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可的松氢化可的松 糖糖皮皮质质激激素素 商品名：甲强龙商品名：甲强龙中效糖皮质激素中效糖皮质激素抗炎、调节糖代谢作用较强抗炎、调节糖代谢作用较强调节水、盐代谢作用较弱调节水、盐代谢作用较弱静注后静注后2525minmin达峰浓度达峰浓度半衰期半衰期12-3612-36h h甲泼尼龙 糖皮质激素 商品名：甲强龙15甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可的松氢化可的松糖糖皮皮质质激激素素 肾上腺皮质功能不全替代治疗肾上腺皮质功能不全替代治疗风湿性疾病风湿性疾病胶原疾病（狼疮、动脉炎、皮肌炎）胶原疾病（狼疮、动脉炎、皮肌炎）皮肤疾病皮肤疾病过敏状态过敏状态（哮喘、药物输血过敏、喉头水肿）（哮喘、药物输血过敏、喉头水肿）眼部疾病眼部疾病胃肠道疾病（溃疡性结肠炎）胃肠道疾病（溃疡性结肠炎）呼吸道疾病呼吸道疾病水肿状态水肿状态免疫抑制治疗（器官移植）免疫抑制治疗（器官移植）血液疾病及肿瘤血液疾病及肿瘤治疗休克治疗休克神经系统病变（脑水肿、脊髓损伤）神经系统病变（脑水肿、脊髓损伤）预防化疗引起的恶心呕吐预防化疗引起的恶心呕吐临床应用临床应用甲泼尼龙 糖皮质激素 肾上腺皮质功能不全替代治疗临床应用16甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可的松氢化可的松糖糖皮皮质质激激素素 体液与电解质紊乱体液与电解质紊乱（水钠潴留、高血压、（水钠潴留、高血压、低钾性碱中毒、敏感者充血性心衰）低钾性碱中毒、敏感者充血性心衰）胃肠道胃肠道（消化道出血，胰腺炎）（消化道出血，胰腺炎）神经系统神经系统（颅内压升高）（颅内压升高）内分泌内分泌 （糖尿病、对胰岛素和降糖药需量（糖尿病、对胰岛素和降糖药需量 增加）增加）代谢代谢（负氮平衡）（负氮平衡）免疫免疫（机会性感染）（机会性感染）心脏心脏g,g,引起心律失常、循环虚脱、心脏停搏）引起心律失常、循环虚脱、心脏停搏）不良反应不良反应甲泼尼龙 糖皮质激素 体液与电解质紊乱（水钠潴留、高血压17内分泌（糖尿病、对胰岛素和降糖药需量神经系统（颅内压升高）隔日疗法：长期疗法中采用了解原发病所引起的特殊病理生理改变，评估麻醉对了解原发病所引起的特殊病理生理改变，评估麻醉对肥胖、脊柱骨质疏松椎体破坏椎间定位困难适当应用血管活性药物，维持血流动糖尿病、甲状腺功能低下、肾功能不良等慎用缩短房室传导时间，当不足时出现P-R间期延长，过多则致P-R间期缩短警惕急性肾上腺皮质功能衰竭（肾上腺危象）其它疾病长长期激素治疗者术前应用，但是否加量存在争议骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓高血压、糖尿病术前正在应用、6-12月前应用皮质醇超过1个月、在前一年接受超生理剂量类固醇激素治疗14天以上者，接受大手术应补充糖皮质激素如氢考（术前25mg，术中100mg,术后第1天100mg/8h，术后第二天50mg/8h，术后第三天25mg/8h)免疫力低下、皮肤粗而薄、血管丰富易出血胃肠道（消化道出血，胰腺炎）向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、肾上腺皮质功能不全患者禁用依托咪酯，以免加重肾上腺功能的抑制免疫抑制治疗（器官移植）甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可的松氢化可的松糖糖皮皮质质激激素素 为糖皮质激素的长效制剂为糖皮质激素的长效制剂静脉注射数分钟起效静脉注射数分钟起效维持维持4-64-6小时小时用于抗过敏、气道水肿、哮喘、脑用于抗过敏、气道水肿、哮喘、脑水肿、自身免疫性疾病等（与甲强水肿、自身免疫性疾病等（与甲强龙大致相似龙大致相似)不良反应亦类似不良反应亦类似内分泌（糖尿病、对胰岛素和降糖药需量甲泼尼龙 糖皮质激18甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可的松氢化可的松糖糖皮皮质质激激素素 有发生过敏反应的可能有发生过敏反应的可能（处理（处理过敏过程中效果不明显或加重应考虑这点过敏过程中效果不明显或加重应考虑这点）糖尿病、甲状腺功能低下、糖尿病、甲状腺功能低下、肾功能不良等慎用肾功能不良等慎用小儿应用慎重，因激素可抑小儿应用慎重，因激素可抑制生长发育，一般不选择长制生长发育，一般不选择长效效注注 意意甲泼尼龙 糖皮质激素 有发生过敏反应的可能（处理过敏过程19甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 氢化可的松氢化可的松糖糖皮皮质质激激素素 起效快，维持时效短起效快，维持时效短氢化可的松琥珀酸钠盐为水溶制剂氢化可的松琥珀酸钠盐为水溶制剂可供肌注及静注，起效快适于急救可供肌注及静注，起效快适于急救氢化可的松注射液（含氢化可的松注射液（含5050乙醇溶乙醇溶液）静脉应用，应注意乙醇所引起液）静脉应用，应注意乙醇所引起的作用，尤其对中枢抑制及肝功能的作用，尤其对中枢抑制及肝功能不全的患者应避免使用不全的患者应避免使用甲泼尼龙 糖皮质激素 起效快，维持时效短20长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项课件21