重症脑出血的监护及并发症的内科治疗课件

重症脑出血的监护及并发症的内科治疗重症脑出血的监护及并发症的内科治疗1重症脑出血的监护重症脑出血的监护重症脑出血的监护2重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护 意识、瞳孔、生命体征意识、瞳孔、生命体征意识 意识水平的突然下降往往提示有急性颅内压升高，如意识水平的突然下降往往提示有急性颅内压升高，如再出血，血肿再扩大，继发脑积水等；及时进行再出血，血肿再扩大，继发脑积水等；及时进行GCSGCS评分评分 瞳孔 观察双侧瞳孔大小、形状、光反射等，警惕脑疝形成观察双侧瞳孔大小、形状、光反射等，警惕脑疝形成 重症脑出血患者的监护 意识、瞳孔、生命体征意识 3生命体征生命体征体温：体温：吸收热、中枢性高热、感染性发热、热型吸收热、中枢性高热、感染性发热、热型心率、律：心率、律：有无心动过速、过缓、心律失常有无心动过速、过缓、心律失常呼吸：呼吸：呼吸频率、节律、动度、血氧饱和度呼吸频率、节律、动度、血氧饱和度血压：血压：调整血压调整血压调整血压调整血压血压的管理至关重要！血压的管理至关重要！血压的管理至关重要！血压的管理至关重要！重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护生命体征体温：重症脑出血患者的监护4 重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护内科情况内科情况肺部体征心脏体征腹部体征 重症脑出血患者的监护内科情况肺部体征5皮肤、粘膜皮肤、粘膜 皮肤弹性 皮肤、粘膜的颜色：苍白、紫绀 皮温 疱疹感染 暴露性角膜炎 皮下、粘膜出血重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护皮肤、粘膜 皮肤弹性重症脑出血患者的监护6肢体的体位及血液循环状况肢体的体位及血液循环状况瘫痪肢体的正确摆放观察瘫痪肢体有无缺血、水肿，触摸足背动脉搏动；重点观察有无下肢深静脉、动脉血栓形成重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护肢体的体位及血液循环状况瘫痪肢体的正确摆放重症脑出血患者的监7有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素重症脑出血患者并发症的治疗：有效的抗感染治疗（及时行痰培养，经验性治疗及根 据药敏试验针对性治疗）2 头位抬高2030 保持良好体位，避免 颈静脉受压原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素分泌异常、应用脱水药物、不适当的输入低渗溶液等观察瘫痪肢体有无缺血、水肿，触摸足背动脉搏动；肾功能的管理急性肾功能不全治疗：有效的抗感染治疗（及时行痰培养，经验性治疗及根 据药敏试验针对性治疗）1 颅内压有创监测应用胃肠动力药物激素治疗（地塞米松20mg静滴）补充血容量，纠正失血性休克根据药敏试验选用适当抗生素肠道外营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）吸收热、中枢性高热、感染性发热、热型补液补充血容量，纠正失血性休克水、电解质、酸碱平衡及营养状况患者的排泄物、分泌物、体液患者的排泄物、分泌物、体液 小便的性状、量、有无感染迹象；大便的频次、性状 呼吸道分泌物的性状、量 汗液的分泌 脑室引流液的性状、量重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素患者的排泄物8内环境及各系统脏器功能内环境及各系统脏器功能 水、电解质、酸碱平衡及营养状况 肝、肾功能 血常规、血凝功能重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护内环境及各系统脏器功能 水、电解质、酸碱平衡及9各种留置管道的工作状况各种留置管道的工作状况静脉留置针胃肠管尿管血肿引流管脑室引流管气管插管、套管重症脑出血患者的监护重症脑出血患者的监护各种留置管道的工作状况静脉留置针重症脑出血患者的监护10重症脑出血患者并发症的重症脑出血患者并发症的内科治疗内科治疗重症脑出血患者并发症的11颅内压的管理高颅内压综合症原因：血肿占位继发脑水肿继发梗阻性脑积水治疗：1 颅内压有创监测 2 头位抬高2030 保持良好体位，避免 颈静脉受压 3 尽量避免静脉内输注低渗液体 4 药物治疗：脱水、利尿、消肿（20%20%甘露醇、甘露醇、甘油果糖、甘油甘油果糖、甘油盐盐水、水、3%3%氯氯化化钠钠、氢氯噻嗪氢氯噻嗪、呋呋塞米、托拉塞米、布塞米、托拉塞米、布美他尼、白蛋白等）美他尼、白蛋白等）颅内压的管理高颅内压综合症原因：血肿占位继发脑水肿继12体温的管理发热原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发 热治疗：物理降温（冰块、冰帽、冰毯）药物降温 病因治疗：控制感染 补液体温的管理发热原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发 13血压的管理高血压目标：收缩压非手术者160mmHg、手术者140mmHg药物：口服、鼻饲、含化卡托普利、硝苯地平或卡托普利、硝苯地平或缓释片、倍他乐克（及时、量足）缓释片、倍他乐克（及时、量足）静脉：乌拉地尔、拉贝乐尔、硝普钠、酚妥拉明、乌拉地尔、拉贝乐尔、硝普钠、酚妥拉明、25%25%硫硫酸镁、硝酸甘油、尼膜同等酸镁、硝酸甘油、尼膜同等血压的管理高血压目标：收缩压非手术者160mmHg、14血糖的管理高血糖BS的胰岛素的应用：a.a.优泌林优泌林R 10u iv stR 10u iv stb.NS 50ml+b.NS 50ml+优泌林优泌林R 25uR 25u微泵微泵stst（1u=2ml1u=2ml，测血糖，测血糖q1hq1h）c.c.据血糖调整剂量，防低血糖（据血糖调整剂量，防低血糖（BSBSRI:RI:15 15 5u/h5u/h、141415 15 4 4 5 5、13 13 14 14 3 3 4 4、12 12 13 13 2 2 3 3、11 11 12 12 1 1 2 2、10 10 11 11 1 1、8 8 10 10 1 1 停停 ）d.d.优泌林优泌林N 22:00 10u iH stN 22:00 10u iH ste.e.测血糖（空腹测血糖（空腹+8:0022:00+8:0022:00）q2hq2h血糖的管理高血糖BS的胰岛素的应用：15消化道的管理急性胃粘膜病变、胃出血a.a.置入鼻胃管或鼻十二指肠（空）管置入鼻胃管或鼻十二指肠（空）管b.b.补充血容量，纠正失血性休克补充血容量，纠正失血性休克c.c.保护胃黏膜、止血措施：保护胃黏膜、止血措施：硫糖铝、施维舒、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、硫糖铝、施维舒、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、生长抑素等；生长抑素等；冰盐水洗胃，局部去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶冰盐水洗胃，局部去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶鼻饲等鼻饲等 静脉应用止血药物静脉应用止血药物 消化道的管理急性胃粘膜病变、胃出血a.置入鼻胃管或鼻十二16呼吸道的管理肺部感染原因原因原因原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎：吸入性肺炎、坠积性肺炎预防预防预防预防：应用十二指肠、空肠鼻饲管；强化护理：应用十二指肠、空肠鼻饲管；强化护理治疗治疗治疗治疗：有效的抗感染治疗（及时行痰培养，经验性治疗及根：有效的抗感染治疗（及时行痰培养，经验性治疗及根 据药敏试验针对性治疗）据药敏试验针对性治疗）祛痰药物祛痰药物氨溴索氨溴索 促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗）促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗）保持口腔清洁，及时清理分泌物及呕吐物保持口腔清洁，及时清理分泌物及呕吐物 适时行气管切开适时行气管切开呼吸道的管理肺部感染原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎17重症脑出血的监护及并发症的内科治疗课件18尿路管理尿路感染措施：措施：留置尿管时严格无菌操作留置尿管时严格无菌操作 膀胱冲洗膀胱冲洗 避免预防性应用抗生素避免预防性应用抗生素 根据药敏试验选用适当抗生素根据药敏试验选用适当抗生素 有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素 尿路管理尿路感染措施：19肾功能的管理急性肾功能不全措施：a.依据病情，及时减量或停用对肾功能有损害的药物b.动态观察、及时发现，针对性治疗（肾复康、（肾复康、尿毒清冲剂，血液滤过等）尿毒清冲剂，血液滤过等）肾功能的管理急性肾功能不全措施：20原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎NS 50ml+优泌林R 25u微泵st（1u=2ml，测血糖q1h）据血糖调整剂量，防低血糖（BSRI:15 5u/h、1415 4 5、13 14 3 4、12 13 2 3、11 12 1 2、10 11 1、8 10 1 停）呼吸道的管理肺部感染硫糖铝、施维舒、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、生长抑素等；静脉应用止血药物优泌林N 22:00 10u iH st大便的频次、性状促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗）促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗）应用胃肠动力药物治疗：物理降温（冰块、冰帽、冰毯）治疗：物理降温（冰块、冰帽、冰毯）保持口腔清洁，及时清理分泌物及呕吐物祛痰药物氨溴索深静脉血栓形成和肺栓塞预防与治疗 抬高下肢 抗凝治疗：低分子肝素原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎深静脉血栓形成和肺栓塞预防与治疗21急性肺水肿（神经源性肺水肿）原因：突发性严重的颅内压升高，刺激自主神经治疗：迅速降低颅内压 激素治疗（地塞米松20mg静滴）纠正缺氧 应用受体阻滞剂及利尿剂 酒精吸氧急性肺水肿（神经源性肺水肿）原因：突发性严重的颅内压升高，刺22水、电解质、酸碱平衡的紊乱原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素分泌异常、原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素分泌异常、应用脱水药物、不适当的输入低渗溶液等应用脱水药物、不适当的输入低渗溶液等治疗：预见性、针对性治疗：预见性、针对性水、电解质、酸碱平衡的紊乱原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激23脑心综合征根据心内科医师会诊意见，采用标准性抗心律失常治疗脑心综合征根据心内科医师会诊意见，采用标准性抗心律失常治疗24胃肠功能紊乱治疗：应用胃肠动力药物 如为菌群失调所致，建立正常菌群 必要时采用静脉营养胃肠功能紊乱治疗：25营养不良原因：摄入不足、消耗、丢失治疗：加强支持治疗 首选肠内营养 肠道外营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）静脉滴注白蛋白，血浆等营养不良原因：摄入不足、消耗、丢失26重症脑出血的监护及并发症的内科治疗课件27