重症肺炎抗生素选择原则课件

重症肺炎抗生素选择原则重症肺炎抗生素选择原则1重症肺炎重症肺炎-临床医生经常遇到的难题临床医生经常遇到的难题 重症肺炎是严重脓毒症的一种类型重症肺炎是严重脓毒症的一种类型重症肺炎是严重脓毒症的一种类型重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。病死率高。病死率高。病死率高。重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDSARDS的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其ARDSARDS 的发生率约的发生率约的发生率约的发生率约1212。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。重症肺炎-临床医生经常遇到的难题 2重症肺炎重症肺炎类型类型n n社区获得性社区获得性社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)(CAP)(CAP)n n医院获得性医院获得性医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)(HAP)(HAP)呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(VAP)(VAP)医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAPHCAPHCAP）免疫抑制宿主肺炎等免疫抑制宿主肺炎等免疫抑制宿主肺炎等免疫抑制宿主肺炎等重症肺炎类型社区获得性(CAP)3重症诊断标准重症诊断标准 （IDSA/ATS）次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：3 3 3 3条条条条n n呼吸呼吸呼吸呼吸3030次次次次/分分分分n nPaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250n n双肺或多肺叶浸润双肺或多肺叶浸润双肺或多肺叶浸润双肺或多肺叶浸润n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 n n尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症n n血血血血WBC 4000/mm3WBC 4000/mm3n n血小板血小板血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3n n体温（深部）体温（深部）体温（深部）体温（深部）36C36Cn n低血容量性休克需要大量静脉补液低血容量性休克需要大量静脉补液低血容量性休克需要大量静脉补液低血容量性休克需要大量静脉补液主要标准：主要标准：主要标准：主要标准：1 1 1 1条条条条n n感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物n n急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械机械机械机械通气通气通气通气 n n肾衰？肾衰？肾衰？肾衰？n n肺炎快速发展？肺炎快速发展？肺炎快速发展？肺炎快速发展？IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)重症诊断标准 （IDSA/ATS）次要标准：34重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS)与与CAPCAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU ICU （19951995年）年）ATS/IDSA 2005 ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP，而而 强调强调MDRMDR！重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改5 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(Ventilator-associated PneumoniaVentilator-associated Pneumonia)n n气管插管或开始机械通气气管插管或开始机械通气气管插管或开始机械通气气管插管或开始机械通气48484848小时以后发生小时以后发生小时以后发生小时以后发生 n n是是是是ICUICUICUICU中最常见的感染，感染率为中最常见的感染，感染率为中最常见的感染，感染率为中最常见的感染，感染率为6-52%6-52%6-52%6-52%n n呼吸道插管病人发生率比无插管病人高呼吸道插管病人发生率比无插管病人高呼吸道插管病人发生率比无插管病人高呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-216-216-216-21倍倍倍倍n n气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%1-3%1-3%1-3%n n死亡率比非死亡率比非死亡率比非死亡率比非VAPVAPVAPVAP病人高病人高病人高病人高10101010倍倍倍倍 呼吸机相关肺炎(VAP)(Ventil6重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量 50%（39 ）或体温 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞9/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：诊断：1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）重症VAP诊断标准1.意识障碍（39 ）或体温诊断7n n 我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断标准标准标准标准:n n 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 n n 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率3030次次次次/min/minn n Pa02 60 mm Hg,Pa02/Fi02 300 Pa02 60 mm Hg,Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗;n n 动脉收缩压动脉收缩压动脉收缩压动脉收缩压90 mm Hg;90 mm Hg;n n 并发脓毒性休克并发脓毒性休克并发脓毒性休克并发脓毒性休克;n n X X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h48 h内病变扩大内病变扩大内病变扩大内病变扩大50%;50%;n n 少尿少尿少尿少尿:尿量尿量尿量尿量20 ml/h20 ml/h，或，或，或，或80 ml/4 h11x109/L或带状核粒肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）如果没有发现MDR病原菌(例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属)，或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，就应该采用降阶梯治疗。应努力将抗生素的疗程从传统的14-21 d缩短为7-8d，如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，可以在5一7d后停用氨基糖昔类。少尿:尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU)呼吸机相关肺炎(VAP)(Ventilator-associated Pneumonia)行性下降，或气道阻力主要标准 次要标准重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施n n 降阶梯治疗包括两方面的内容：降阶梯治疗包括两方面的内容：初始经验性抗生素选择初始经验性抗生素选择(重锤猛击，重锤猛击，Hitting hard)2.后续有针对性的序贯治疗后续有针对性的序贯治疗(目标治疗，目标治疗，Target）医疗护理相关性肺炎（HCAP）重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施11n n 初始经验性抗生素的选择初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击一步到位，重锤猛击”的的原则。原则。n n 重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施 初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始即选用最12如果疗效差，应注意判断是否存在感染。肾功能损害：尿量死亡率比非VAP病人高10倍“升级治疗”已不适合重症肺部感染ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而血小板100,000/mm3呼吸机相关肺炎(VAP)感染性休克需用升压药物“升级治疗”已不适合重症肺部感染（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）初始抗生素的选择注意点2-覆盖广动脉收缩压90 mm Hg;迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP，由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他啶)、碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)，或一内酞胺酶抑制剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素）初始抗生素的选择注意点1-时间早血WBC 4000/mm3 Pa02 60 mm Hg,Pa02/Fi02 104cfu/mL104cfu/mL、防污染毛刷标本、防污染毛刷标本(PSB)103(PSB)103 cfu/mLcfu/mL，可确定为致病菌。，可确定为致病菌。n n 合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球肺炎链球菌，流感嗜血杆菌菌，流感嗜血杆菌););或入院或入院3d3d内多次培养获得相同的内多次培养获得相同的细菌，可视为有意义的致病菌。细菌，可视为有意义的致病菌。后续目标治疗-微生物培养结果的意义 定量或半19后续目标治疗后续目标治疗疗程要短疗程要短n n 一般小于一般小于一般小于一般小于7d 7d 循证医学证据表明，对重症循证医学证据表明，对重症循证医学证据表明，对重症循证医学证据表明，对重症HAPHAP的的的的治疗如果有效，通常在前治疗如果有效，通常在前治疗如果有效，通常在前治疗如果有效，通常在前6d6d就可以看到临床明显改善。就可以看到临床明显改善。就可以看到临床明显改善。就可以看到临床明显改善。此时延长治疗至此时延长治疗至此时延长治疗至此时延长治疗至14d14d或更长时间，反而容易导致新的或更长时间，反而容易导致新的或更长时间，反而容易导致新的或更长时间，反而容易导致新的细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗生素细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗生素细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗生素细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗生素方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良好的方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良好的方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良好的方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良好的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生素的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生素的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生素的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生素的疗程从传统的疗程从传统的疗程从传统的疗程从传统的14-21 d14-21 d缩短为缩短为缩短为缩短为7-8d7-8d，如果患者采用的，如果患者采用的，如果患者采用的，如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有反应，可以在可以在可以在可以在5 5一一一一7d7d后停用氨基糖昔类。后停用氨基糖昔类。后停用氨基糖昔类。后停用氨基糖昔类。n n 但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。后续目标治疗疗程要短 一般小于7d 循证医学20降阶梯治疗疗效差怎么办？降阶梯治疗疗效差怎么办？-细菌感染？细菌感染？如果疗效差，应注意判断是否存在感染。如果疗效差，应注意判断是否存在感染。“肺炎肺炎”并不是一个单并不是一个单纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必须纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必须认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以外的病原体感认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以外的病原体感染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。另外还染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。另外还有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡炎有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡炎等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴别。等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴别。降阶梯治疗疗效差怎么办？-细菌感染？如果21降阶梯治疗疗效差怎么办？降阶梯治疗疗效差怎么办？-诊断不全诊断不全t t并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）t t宿主免疫低下降阶梯治疗疗效差怎么办？-诊断不全并发症（脓胸、败血22“重拳猛击、降级治疗效差重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐细菌耐 药（不恰当治疗用药）药（不恰当治疗用药）抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。耐抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。耐抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。耐抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、头生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、头生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、头生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、头抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细菌耐药的重要因素耐药的重要因素耐药的重要因素耐药的重要因素“重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐 药（不恰当治疗用药23“重拳猛击、降级治疗效差重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐细菌耐药（不恰当治疗用药）药（不恰当治疗用药）n n MDRMDR铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感:哌拉西哌拉西哌拉西哌拉西林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星n n 如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗，那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制MDRMDR铜铜铜铜绿假单胞菌的产生。绿假单胞菌的产生。绿假单胞菌的产生。绿假单胞菌的产生。“重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐药（不恰当治疗用药）24重症肺炎抗生素选择原则课件25