重症肺炎的诊断与治疗课件

重症肺炎的诊断与治疗重症肺炎的诊断与治疗1内容提要内容提要定义n肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。n重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)。n重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。n过去中毒休克性肺炎n目前重症肺炎被普遍采用定义肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之重症肺炎类型n社区获得性(CAP)n医院获得性(HAP)n呼吸机相关肺炎(VAP)n医疗护理相关性肺炎（HCAP）n免疫抑制宿主肺炎n其它：重危患者肺炎重症肺炎类型社区获得性(CAP)概念n社区获得性肺炎：nCommunity Acquired Pneumonia(CAP)n医院获得性肺炎：nHospital Acquired Pneumonia（HAP）n呼吸机相关肺炎：nVentilator-Associated Pneumonia(VAP)n（NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎概念社区获得性肺炎：IDSA/ATS:n主要标准：n 需要创伤性机械通气n 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。n次要标准包括：呼吸频率30 次/min;氧合指数(PaO2/FiO2)20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109/L）血小板减少症（血小板计数100109/L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。n符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。IDSA/ATS:主要标准：主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量50%1.高热(39)或体温不升(36)2.周围血白细胞11109/l或带状核粒细胞0.5109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压90mmHg5.舒张压5d、机械通气4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。重症肺炎诊断标准主要标准次要标准1.意识障碍1.高热(39)或体温不升辅助检查n血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。n经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。辅助检查血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支临床表现n重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。临床表现重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼肺炎严重程度评估nCURB-65评分系统n肺炎PORT评分系统nSMARTCOP评分系统肺炎严重程度评估CURB-65评分系统CURB-65评分系统0或1分2分3+分下述任何项目：Confusion意识障碍Urea血尿素氮7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率30/minBloodpressure血压（收缩压 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10实验室和实验室和X线发现线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液胸腔积液 +10死亡危险分级死亡危险分级 死亡率死亡率I-II:130 27.0%肺炎PORT评分系统人口学因素物理检查发现死亡危险分级 常见病原菌nSCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。nSCAP病原体分布的规律：n仍以肺炎链球菌为主n老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见n军团菌可以是相当常见的病原体n有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加n免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加常见病原菌SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军（n=184，死亡=17）（NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎MRSA：对万古霉素敏感纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。死亡危险分级 死亡率（n=324，死亡=5）少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物对四代头孢 碳青酶烯类 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。考虑严重肺炎患者，给予住院治疗BUN30 mg/dl +20医疗护理相关性肺炎（HCAP）如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素常见病原菌nSHAPn院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属n需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌n不动杆菌n金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡nSVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌（n=184，死亡=17）常见病原菌SHAP早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数常见病原菌早期中期晚期1 3 5 抗菌药物治疗n药物选择n用药时机n用药疗程抗菌药物治疗药物选择经验性抗菌治疗n方案制定的基本原则n病人的年龄、基础疾病以及免疫状态n病原体的流行病学分布n所在地区耐药情况n临床病情n肝肾功能经验性抗菌治疗方案制定的基本原则经验性抗菌治疗SCAPn大环内酯类+具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物nATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物n 感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂n更换选择n如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素n如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素n如果怀疑吸入性肺炎n氟喹诺酮类+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗生素经验性抗菌治疗SCAP大环内酯类+具有抗单胞菌活性的三重症CAPCAP经验性治疗(2007 CAP(2007 CAP指南指南)CAP住院治疗ICU无假单胞菌感染假单胞菌感染风险者对-内酰胺类不过敏者对对-内酰胺内酰胺类过敏者类过敏者-内酰胺类内酰胺类+新大环内酯类或新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨曲南氨曲南有假单胞菌属感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者抗假单胞菌的抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的抗肺炎球菌的 -内酰胺内酰胺/青霉烯类青霉烯类+环丙沙星环丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星 750750或或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内内酰胺酰胺/青霉烯类青霉烯类+氨基糖甙类氨基糖甙类+阿齐霉素阿齐霉素氨曲南氨曲南+呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类氨基糖甙类重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南)CAP 住院治疗经验性抗菌治疗SHAPn氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一n抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）n单酰胺类n碳青酶烯类n多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后n产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感n对四代头孢 碳青酶烯类n产ESBL：n碳青酶烯类敏感n特制星敏感nMRSA：对万古霉素敏感n“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素n碳青酶烯类：对Ampc酶和ESBL均稳定经验性抗菌治疗SHAP氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率病死率(%)301h 122334455669912 1224 243636用药时机030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）10080是否覆盖非典型病原体？3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天覆盖非典型病原体的治覆盖非典型病原体的治疗可可缩短患者达到短患者达到临床床稳定的定的时间、LOS，降低，降低总死死亡率和亡率和CAP相关死亡率。相关死亡率。是否覆盖非典型病原体？3.2 天3.7 天7.1 天7.0 真菌？n念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、SARS）n隐球菌病（隐球菌病（AIDS、移植、移植、SLE）n曲霉病（白血病、移植、曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS）n接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）n马内菲青霉病（自然疫源）马内菲青霉病（自然疫源）具有明确的危险因素：广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次，最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）真菌？念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、病毒？1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamir），或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。病毒？1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛抗结核？n1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；n或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；n3.一般说经验性治疗不需覆盖。抗结核？1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。伴随病 肿瘤 +30T 40C +15脑血管病 +10Community Acquired Pneumonia(CAP)感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂影像学仍有重要参考意义，需要经验；氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）（n=210，死亡=47）T 40C +15BUN30 mg/dl +20对四代头孢 碳青酶烯类（3）前列腺素雾化吸入：脑血管病 +10死亡危险分级 死亡率呼吸机相关肺炎(VAP)死亡风险高（22%）如果有效，则继续原有方案治疗疗效判断n对治疗反应的评估n主观反应：3-5天内可以看到n客观指标：n呼吸道症状n发热n外周血白细胞计数n连续X-ray检查的改善：nSCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，n患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键n55%的人12内完全吸收nPaO2水平总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生疗效判断n最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估n如果有效，则继续原有方案治疗n如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估n如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑n原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体n细菌耐药n抗生素治疗不足（剂量和分配不当）n并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）n宿主免疫低下疗效判断最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果用药疗程？ATS/IDSAATS/IDSA指南指南n常规的抗生素治疗时间为7天n铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；nVAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共识n初始经验治疗时间为714天；n如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；n治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。用药疗程？ATS/IDSA指南其他治疗n（1）机械通气：n（2）抗炎药物：n（3）前列腺素雾化吸入：n（4）氧化亚氮（NO）：n（5）免疫调节（粒细胞集落刺激因子）：n（6）重组活化蛋白C（rhAPC）：n（7）感染性休克的治疗其他治疗（1）机械通气：其他治疗n一般支持：营养、补液n各脏器功能的支持n不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异n核心为呼吸支持n纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础nSCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88%n相关危险因素n高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌其他治疗一般支持：营养、补液机械通气n目标：n使病变区域萎陷的肺泡重新充气n避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀n既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度机械通气目标：机械通气n原则：n低吸气压（低潮气量）n适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）n确保FiO2，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEPn广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者n单侧通气：需要双腔插管，不现实n健侧卧位机械通气n原有COPD，出现CO2潴留n改善通气，纠正酸中毒n不要求PaCO2降至正常机械通气原则：糖皮质激素n严重中毒症状，高热持续3天不退n48小时内肺部阴性面积扩大超过50%n有ALI或出现ARDSn甲强龙：80-320mg/天n病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量n倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程。糖皮质激素严重中毒症状，高热持续3天不退重症肺炎的诊断与治疗课件重症肺炎的诊断与治疗课件35