重症肌无力治疗进展科内讲座课件

重症肌无力治疗进展科内讲座文档重症肌无力治疗进展科内讲座文档ppt重症肌无力治重症肌无力治疗进疗进展科内展科内讲讲座文档座文档ppt1临床表现临床表现临临床表床表现现2肌无力的特点n n与活动相关n n经休息后可缓解n n新斯的明科拮抗肌无力的特点肌无力的特点3Osserman分型：分型：n n 型：眼肌型型：眼肌型(15(1520%)20%)，n n 型：全身型，累及一组以上延髓支配的肌群型：全身型，累及一组以上延髓支配的肌群 A A型：轻度全身型型：轻度全身型(30%)(30%)，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽及构音障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无累，无咀嚼、吞咽及构音障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。对药物反应好，预后较好。胸闷或呼吸困难等症状。对药物反应好，预后较好。B B型：中度全身型型：中度全身型(25%)(25%)，骨骼肌和延髓肌严重受累，明显全身，骨骼肌和延髓肌严重受累，明显全身无力，生活尚可自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，无力，生活尚可自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，感觉胸闷，呼吸不畅。感觉胸闷，呼吸不畅。n n型：重症急进型型：重症急进型(15%)(15%)，症状危重，进展迅速，数周或数月内达到高峰，胸腺瘤高发。可症状危重，进展迅速，数周或数月内达到高峰，胸腺瘤高发。可发生危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。发生危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。n n 型：迟发重症型型：迟发重症型(10%)(10%)，n n 型：肌萎缩型型：肌萎缩型Osserman分型：分型：4病理机制病理机制病理机制病理机制历历 史史n nThomas Willis (1621-1675)1672 First written description历历 史史Thomas Willis 1672 重症肌无力Myasthenia Gravis(MG)AChR-Ab介导的、细胞免疫及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NM突触后膜上的acetylcholine receptor（AChR)。重症肌无力重症肌无力Myasthenia Gravis(MG)机制胸腺病毒或其他非特异性因子感染胸腺肌样细胞表面的AchR构型发生变化启动免疫系统AchRAb产生与AchR发生应答使AchR大量破坏?突触后膜传递障碍肌肉无力肌肉无力机制胸腺病毒或其他非特异性因子感染胸腺肌机制胸腺病毒或其他非特异性因子感染胸腺肌样细样细胞表面的胞表面的AchR免疫反应引起免疫反应引起MGMG的机制的机制n n1980年年Drachman 提出抗体介导的免疫反提出抗体介导的免疫反应可能通过三个方面的机制影响正常神经应可能通过三个方面的机制影响正常神经肌肉传递。肌肉传递。免疫反免疫反应应引起引起MG的机制的机制1980年年Drachman 提出抗体介提出抗体介重症肌无力治重症肌无力治疗进疗进展科内展科内讲讲座座课课件件重症肌无力治重症肌无力治疗进疗进展科内展科内讲讲座座课课件件重症肌无力治重症肌无力治疗进疗进展科内展科内讲讲座座课课件件自体免疫反应的证据自体免疫反应的证据n n1983年年Seybold 等在等在80%的的MG患者检测到患者检测到了了AchRn n1985年年Destron等证实了等证实了AchR抗体存在于抗体存在于MG患者的患者的NMJ处。处。自体免疫反自体免疫反应应的的证证据据1983年年Seybold 等在等在80%的的MG治疗治疗-胸腺切除术胸腺切除术治治疗疗-胸腺切除胸腺切除术术治治 疗疗n对症治疗 ChEIn免疫针对性治疗长效免疫治疗长效免疫治疗激素激素激素激素其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂胸腺切除术胸腺切除术胸腺切除术胸腺切除术短效免疫治疗短效免疫治疗免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换 治治 疗对疗对症治症治疗疗 ChEI对症治疗对症治疗n nChEI治疗治疗1934193419341934年年年年Mary Walker Mary Walker 首先报道了针对首先报道了针对首先报道了针对首先报道了针对MGMG的特的特的特的特效药物效药物效药物效药物Prostigmin(Neostigmine)Prostigmin(Neostigmine)。现广泛应用溴。现广泛应用溴。现广泛应用溴。现广泛应用溴吡斯的明。吡斯的明。吡斯的明。吡斯的明。根据根据根据根据MGMG治疗指南，任何有症状的治疗指南，任何有症状的治疗指南，任何有症状的治疗指南，任何有症状的MGMG均应首先均应首先均应首先均应首先使用使用使用使用AchEAchE治疗。治疗。治疗。治疗。仅为对症治疗，长期应用仅为对症治疗，长期应用仅为对症治疗，长期应用仅为对症治疗，长期应用ChEIChEI药效减弱，剂量药效减弱，剂量药效减弱，剂量药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。会不断增加，副作用渐明显。会不断增加，副作用渐明显。会不断增加，副作用渐明显。对对症治症治疗疗ChEI治治疗疗胸腺切除术胸腺切除术(Thymectomy TE)胸腺切除胸腺切除术术(Thymectomy TE)History of Thymectomyn nFerdinand Sauerbruch 甲状腺和胸腺切除甲状腺和胸腺切除治疗毒性甲状腺治疗毒性甲状腺肿合并肿合并MGn nVon Haberer 1917 transcervical thymectomy for thyrotoxicosis1912History of ThymectomyFerdinandn n1936 John Blalock最先有意识地采用最先有意识地采用TE治疗治疗合并合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得得到了缓解；从此开始了到了缓解；从此开始了TE治疗治疗MG的先河。的先河。n n1940年后年后Blalock对未合并胸腺瘤的对未合并胸腺瘤的MG也实也实施了施了TE。从此，。从此，TE治疗治疗MG在世界范围内推在世界范围内推广。广。History of Thymectomy1936 John Blalock最先有意最先有意识识地采用地采用TE治治疗疗合合MG与胸腺的关系与胸腺的关系n nCarl Weigert(1845-1904)1901MG与胸腺的关系与胸腺的关系Carl Weigert 1901MG胸腺的病理改变胸腺的病理改变n n80%MG患者胸腺有异常患者胸腺有异常n n10-15%合并胸腺瘤n n50%60%胸腺增生n n30-50%胸腺瘤合并胸腺瘤合并 MGMG胸腺的病理改胸腺的病理改变变80%MG患者胸腺有异常患者胸腺有异常二、免疫针对性治疗（b）Transcervical TE胸腺切除是目前公认的治疗MG的最有效方法，总缓解率在80%以上。胸腺切除术(Thymectomy TE)1985年Destron等证实了AchR抗体存在于MG患者的NMJ处。因此，MG胸腺切除手术应在缓解期或静止期实施(要求激素和ChEI的用量最小)。缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，减少抗体的产生；经颈胸腺切除(Transcervical TE)History of ThymectomyAChR-Ab介导的、细胞免疫及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。嗅吡斯的明90480mg/d，分3-5次口服。小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片3mg/d或强的松1030mg/d），术前23天给予免疫球蛋白200400mg/kg/d 静脉滴注。Transsternal TE嗅吡斯的明90480mg/d，分3-5次口服。TE治疗治疗MG的理论依据的理论依据n n能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，减少抗体的产生；原，减少抗体的产生；原，减少抗体的产生；原，减少抗体的产生；n n去除胸腺内已致敏的淋巴细胞去除胸腺内已致敏的淋巴细胞去除胸腺内已致敏的淋巴细胞去除胸腺内已致敏的淋巴细胞(包括直接作用包括直接作用包括直接作用包括直接作用于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞)；n n去除促进破坏乙酰胆碱受体的去除促进破坏乙酰胆碱受体的去除促进破坏乙酰胆碱受体的去除促进破坏乙酰胆碱受体的“胸腺因子胸腺因子胸腺因子胸腺因子”。二、免疫二、免疫针对针对性治性治疗疗（b）TE治治疗疗MG的理的理论论依据能依据能够够手术方式手术方式n n经颈胸腺切除经颈胸腺切除(Transcervical TE)n n纵劈胸骨胸腺切除纵劈胸骨胸腺切除(Transsternal TE)n n胸骨部分劈开胸腺切除（胸骨部分劈开胸腺切除（Partial sternaltomy TE)n n胸腔镜微创胸腺切除胸腔镜微创胸腺切除(VATS TE)手手术术方式方式经颈经颈胸腺切除胸腺切除(Transcervical TE)Transcervical TETranscervical TETranssternal TEn n最常用的手术径路。n n暴露充分，胸腺及周围脂肪组织切除彻底。远期效果可能较好。n n缺点：创伤稍大。Transsternal TE最常用的手最常用的手术术径路。径路。Transsternal TETranssternal TE VATS TEn n近几年新兴的微创手术方法；近几年新兴的微创手术方法；n n优点：创伤小，操作者熟练可达到经纵劈优点：创伤小，操作者熟练可达到经纵劈胸骨入路的切除范围；胸骨入路的切除范围；n n缺点：初学者可能会出现大出血，神经损缺点：初学者可能会出现大出血，神经损伤，等并发症。有时会中转开胸；伤，等并发症。有时会中转开胸；n n手术远期效果有待进一步对照研究。手术远期效果有待进一步对照研究。VATS TE近几年新近几年新兴兴的微的微创创手手术术方法；方法；VATS TEVATS TE手术切除范围手术切除范围手术要点手术要点手术要点手术要点手手术术切除范切除范围围手手术术要点要点 力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术腺组织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经。胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经。手术要点手术要点手术要点手术要点 力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织组织和前和前纵纵隔脂肪隔脂肪手手 术术 效效 果果胸腺切除是目前公认的治疗MG的最有效方法，总缓解率在80%以上。无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；合并胸腺瘤者完全缓解率较低。术后发生危象却是危及生命的严重并发症（T3：发生率10%，T2：35%）。加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。手手 术术 效效 果胸腺切除是目前公果胸腺切除是目前公认认的治的治疗疗MG的最有效方法，的最有效方法，总缓总缓选择适当的手术时机；选择适当的手术时机；重症者采取免疫针对性治疗进行术前准备；重症者采取免疫针对性治疗进行术前准备；规范手术操作、减轻手术创伤；规范手术操作、减轻手术创伤；术后早期拔管、减少术后早期拔管、减少ChEIChEI的用量，适当维持免疫的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理。治疗等措施优化围术期处理。围围 术术 期期 处处 理理选择选择适当的手适当的手术时术时机；机；围围 术术 期期 处处 理理仅为对症治疗，长期应用ChEI药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。重症肌无力治疗进展科内讲座文档ppt小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片3mg/d或强的松1030mg/d），术前23天给予免疫球蛋白200400mg/kg/d 静脉滴注。Transcervical TE1嗅吡斯的明360mg/d且症状稳定者缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。History of Thymectomy一、胆碱酯酶抑制剂治疗（全组）加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。皮质类固醇激素和免疫球蛋白胸骨部分劈开胸腺切除（Partial sternaltomy TE)无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；纵劈胸骨胸腺切除(Transsternal TE)缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。可发生危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。规范手术操作、减轻手术创伤；History of Thymectomy手术时机的选择手术时机的选择 MG自然病程演变规律：复发缓解相对静止加重或复发。缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。因此，MG胸腺切除手术应在缓解期或静止期实施(要求激素和ChEI的用量最小)。仅为对仅为对症治症治疗疗，长长期期应应用用ChEI药药效减弱，效减弱，剂剂量会不断增加，副作量会不断增加，副作20042004以来我们对以来我们对MGMG实施胸腺切除术患者，通过实施胸腺切除术患者，通过采取免疫针对性治疗进行术前准备，规范手术操采取免疫针对性治疗进行术前准备，规范手术操作、减轻手术创伤。术后早期拔管、减少作、减轻手术创伤。术后早期拔管、减少ChEIChEI的的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理，用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理，近期疗效满意。近期疗效满意。临临 床床 经经 验验2004以来我以来我们对们对MG实实施胸腺切除施胸腺切除术术患者，通患者，通过过采取免疫采取免疫针对针对性性临临 床床 资资 料料 术前准备术前准备 一、胆碱酯酶抑制剂治疗（全组）嗅吡斯的明嗅吡斯的明90480mg/d90480mg/d，分，分3-53-5次口服次口服。二、免疫针对性治疗（b）皮质类固醇激素和免疫球蛋白皮质类固醇激素和免疫球蛋白临临 床床 资资 料料 术术前准前准备备 免疫针对性治疗免疫针对性治疗 1 1嗅吡斯的明嗅吡斯的明嗅吡斯的明360mg/d360mg/d360mg/d且症状稳定者且症状稳定者且症状稳定者 小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片3mg/d3mg/d3mg/d或强的松或强的松或强的松1030mg/d1030mg/d1030mg/d），术前），术前），术前232323天给予免疫球天给予免疫球天给予免疫球蛋白蛋白蛋白200400mg/kg/d 200400mg/kg/d 200400mg/kg/d 静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。术术术术 前前前前 准准准准 备备备备 免疫免疫针对针对性治性治疗术疗术 前前 准准 备备 本组本组本组本组bb型患者在应用胆碱酯酶抑制剂的型患者在应用胆碱酯酶抑制剂的型患者在应用胆碱酯酶抑制剂的型患者在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上对加用免疫针对性治疗，诱导缓解效果显基础上对加用免疫针对性治疗，诱导缓解效果显基础上对加用免疫针对性治疗，诱导缓解效果显基础上对加用免疫针对性治疗，诱导缓解效果显著。著。著。著。35353535均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术有效率在有效率在有效率在有效率在90%90%90%90%以上，以上，以上，以上，3 3 3 3年完全缓解率在年完全缓解率在年完全缓解率在年完全缓解率在32%32%32%32%。其余大。其余大。其余大。其余大部分病人仅用小量药物维持。部分病人仅用小量药物维持。部分病人仅用小量药物维持。部分病人仅用小量药物维持。结结 果果 本本组组b型患者在型患者在应应用胆碱用胆碱酯酯酶酶抑制抑制剂剂的基的基础础上上对对重症肌无力治重症肌无力治疗进疗进展科内展科内讲讲座座课课件件38