重症感染与泰能课件

重症感染与泰能重症感染与泰能重症感染与泰能重症感染与泰能1急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染1.判断是否为或合并感染：判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med ;38:457463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标急、危、重症、多急、危、重症、多发伤发伤、大手、大手术术等有无合并等有无合并细细菌感染菌感染1.判断是否判断是否PCT的参考的参考值说明明不鼓励应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素建议应用抗生素 强烈建议强烈建议应用抗生素应用抗生素其下降其下降80%时，建，建议停用抗生素，当其下降停用抗生素，当其下降90%时，强强烈建烈建议停用抗生素停用抗生素Lancet ;375:463-74PCT的参考的参考值说值说明不鼓励明不鼓励应应用抗生素建用抗生素建议应议应用抗用抗长时间抗生素治疗后长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能JNlhonMedSch，2007，74(3)：236240长时间长时间抗生素治抗生素治疗疗后后PCT不能回复到正常范不能回复到正常范重症感染与泰能重症感染与泰能课课件件细菌感染时炎症指标的综合考虑细菌感染时炎症指标的综合考虑Journal of Infection,:60,409-416细细菌感染菌感染时时炎症指炎症指标标的的综综合考合考虑虑JournalofInfec重症感染与泰能重症感染与泰能课课件件2.判断是何部位感染判断是何部位感染剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位，生的部位，Henriksen报道道1713例全身例全身脓毒症的患者，其中毒症的患者，其中1077例（例（62.9%）是由于下）是由于下呼吸道感染所呼吸道感染所导致致Crit Care Med.,43(1):13-21.2.判断是何部位感染剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道判断是何部位感染剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道IDSA描述的描述的脓毒症毒症时不同部位的潜在感染病原菌不同部位的潜在感染病原菌Expert Rev Anti Infect Ther.;11(2):159-177.IDSA描述的描述的脓脓毒症毒症时时不同部位的潜在感染病原菌不同部位的潜在感染病原菌Expert3.判断是何病原菌感染判断是何病原菌感染WBC总数正常，数正常，N%正常，正常，CRP正常，高正常，高热病毒病毒WBC总数正常，数正常，N%正常，正常，CRP较高，高，发热非典型非典型WBC总数很高数很高/低，低，N%较高，高高，高热阳性菌阳性菌WBC总数不很高，数不很高，N%很高，很高，发热畏寒畏寒阴性菌阴性菌WBC总数数较高，高，发热明明显，ERS相相对不高不高肠杆菌杆菌WBC总数正常，数正常，N%较高，不高，不发热，ERS高高非非发酵菌酵菌CRP高高局部局部细菌感染菌感染PCT高高细菌感染引起全身反菌感染引起全身反应3.判断是何病原菌感染判断是何病原菌感染WBC总总数正常，数正常，N%正常，正常，CRP肺炎时判断是何病原菌感染肺炎时判断是何病原菌感染（Cunha BA.)(Med Clin North Am 2001:85(1):43 临床肺炎临床肺炎（X X线确认）线确认）无肺外表现无肺外表现 肺外表现肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎 动物接触史动物接触史肺炎链球菌肺炎链球菌流感杆菌流感杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌A A组链球菌组链球菌吸入性肺炎吸入性肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热土拉菌土拉菌相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉支原体支原体肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌土拉菌土拉菌病（兔病（兔咬热）咬热）鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）肺炎肺炎时时判判根据影像学特点根据影像学特点N Engl J Med.Oct 23;371(17):1619-28.根据影像学特点根据影像学特点NEnglJMed.Oct痰直接涂片的痰直接涂片的8大大类病原体病原体肺炎肺炎链球菌球菌葡萄球菌葡萄球菌卡他布卡他布兰汉菌菌酵母酵母样菌菌G-杆菌杆菌黏液型黏液型铜绿假假单胞菌胞菌霉菌霉菌嗜血杆菌嗜血杆菌痰革痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太本太难，临床医生没床医生没这方面的方面的经验，40%患者留的痰患者留的痰标本是不合格的。本是不合格的。NEnglJMed，372;3痰直接涂片的痰直接涂片的8大大类类病原体肺炎病原体肺炎链链球菌球菌G痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G+双球菌，矛双球菌，矛头状或状或瓜子仁状排列，形似瓜子仁状排列，形似 肺炎肺炎链球菌球菌痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G+双球菌，矛双球菌，矛头头状或状或14痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G+球菌，葡萄状排列，球菌，葡萄状排列，形似葡萄球菌形似葡萄球菌痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G+球菌，葡萄状排列，球菌，葡萄状排列，15痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G-杆菌杆菌细长细长大肠、铜绿大肠、铜绿痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G-杆菌杆菌细长细长大大肠肠、铜绿铜绿16短小粗大短小粗大G-杆菌（球杆菌）杆菌（球杆菌）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌短小粗大短小粗大G-杆菌（球杆菌）杆菌（球杆菌）鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌17当细菌产生大量 内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制腹腔内感染治疗指南-May;21(3):268-72.的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者，不充分治疗World Journal of Emergency Surgery ,8:3Mandell LA,et al.时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1N Engl J Med.腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等重症CHEST ;139:1210 1220N Engl J Med ，372;3黏液型黏液型铜绿假假单胞菌胞菌红红色菌体外包裹一色菌体外包裹一色菌体外包裹一色菌体外包裹一层层染色略淡的生物膜染色略淡的生物膜染色略淡的生物膜染色略淡的生物膜 当当细细菌菌产产生大量生大量内内酰酰胺胺酶酶时时，内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑制黏抑制黏18真菌真菌真菌真菌19念珠菌念珠菌曲霉菌：竹曲霉菌：竹节状菌状菌丝念珠菌曲霉菌：竹念珠菌曲霉菌：竹节节状菌状菌丝丝20 抗酸染色抗酸染色抗酸染色21由于由于传统的微生物培养所需的微生物培养所需时间较多且准确性多且准确性较差，所以人差，所以人们已已开始开始转而而寻求一些可用于快速（求一些可用于快速（2h）识别病原体或增加微生物病原体或增加微生物诊断特断特异性的异性的检测新技新技术。理想情况下，完美的此。理想情况下，完美的此类检验方法方法应是无是无创的，的，不不仅能能实时识别相关的病原体及其耐相关的病原体及其耐药模式，模式，还可用于可用于评估患者的估患者的临床床预后。后。1.蛋白蛋白质分析：分析：电离离飞行行时间质谱法法,1-2小小时2.免疫免疫荧光自光自动显微微镜检测：利用基因：利用基因组和表型技和表型技术进行行检测3.多重多重阵列分析技列分析技术4.VOC（挥发性碳分子）性碳分子）检测技技术Kollef,etal.Currentopinioninpulmonarymedicine.May;21(3):268-72.开发快速病原菌诊断新技术的重要性开发快速病原菌诊断新技术的重要性由于由于传统传统的微生物培养所需的微生物培养所需时间较时间较多且准确性多且准确性较较差差4.判断是否为耐药菌感染判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子耐药菌感染主要危险因子以前以前90天内使用天内使用过抗菌抗菌药物物65岁来院来院时在其他医院已住院在其他医院已住院5天或已是天或已是术后患者后患者体内有固定装置：如深静脉体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）室、腰大池等）与医院有着与医院有着“千千丝万万缕”关系的复关系的复杂患者患者免疫功能低下（糖尿病、免疫功能低下（糖尿病、恶液液质、长期使用激素）期使用激素）4.判断是否判断是否为为耐耐药药菌感染耐菌感染耐药药菌感染主要危菌感染主要危险险因子以前因子以前90多重多重耐药耐药G-菌感染高危因素菌感染高危因素汇总汇总多重耐多重耐药药G-菌感染高危因素菌感染高危因素汇总汇总5.5.判断病情的严重程度判断病情的严重程度脏器与全身脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重病种重 +程度重程度重极危重极危重肺炎肺炎呼衰呼衰休克休克5.判断病情的判断病情的严严重程度重程度脏脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（1 1）低血低血压状状态：BP90mmHg，MAP40mmHg；心排指数（；心排指数（CI）58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；或皮肤花斑；低氧血症：低氧血症：氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）3mmol/L；急性少尿：急性少尿：尿量尿量0.5mlkg-1h-1，持持续2小小时以上以上血肌血肌酐增加：增加：44.2mol/L（）（）器官功能障碍指器官功能障碍指标标（1）低血）低血压压状状态态：器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（2 2）高胆高胆红素血症：素血症：总胆胆红素素70mol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：血小板减少和凝血普：60秒或国秒或国际标准化比准化比值（INR）腹腹胀：肠鸣音减少，持音减少，持续时间24h意意识状状态之格拉斯哥之格拉斯哥评分（分（GCS）：14分分器官功能障碍指器官功能障碍指标标（2）高胆）高胆红红素血症：素血症：重症社区重症社区获得性肺炎（得性肺炎（SCAP）的）的诊断断标准准 1.中华医学会呼吸病学分会.;20(20):11-15.2.Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.重症社区重症社区获获得性肺炎（得性肺炎（SCAP）的）的诊诊断断标标准准尽管年尽管年龄是是CAP发病的重要病的重要风险因素，合并症也在肺炎因素，合并症也在肺炎发病和确定其病和确定其严重重程度中占据重要位置程度中占据重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基老年痴呆等基础疾病是疾病是SCAP的独立因素的独立因素2合并症是影响合并症是影响CAP严重程度的又一重要因素重程度的又一重要因素1.Jordi Rello,et al.Critical Care ,12(Suppl 6):S22.Takashi Ishiguro,et al.Intern Med.;52:317-324尽管年尽管年龄龄是是CAP发发病的重要病的重要风险风险因素，合并症也在肺炎因素，合并症也在肺炎发发病和确定病和确定PCT水平与水平与CAP患者患者严重程度正相关重程度正相关PCT与与CURB-65评分相关性高，随分相关性高，随评分升高而增加分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.Mar-Apr;1(2):88-92.PCT水平与水平与CAP患者患者严严重程度正相关重程度正相关PCT与与CURCrit Care Med ;36Suppl.:S17S27BNP与与NT-proBNP可用于感染可用于感染严重度的重度的评估估心率、神智、尿量、血压心率、神智、尿量、血压CritCareMed;36Suppl.:S老年患者老年患者神智不清神智不清手术后手术后免疫功能低下免疫功能低下恶液质恶液质肺炎肺炎重症肺炎重症肺炎老年患者肺炎重症肺炎老年患者肺炎重症肺炎 重症感染重症感染Severesepsis和和Septicshock血流感染、心内膜炎、中枢感染血流感染、心内膜炎、中枢感染粒缺伴粒缺伴发热总体把握感染的严重程度总体把握感染的严重程度 危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加 合并症的存在、合并症的存在、多种相关生命体征评分、器官功能评分多种相关生命体征评分、器官功能评分 某些实验室指标、监控参数、指数某些实验室指标、监控参数、指数都是重症感染需要全面考虑的不同侧面都是重症感染需要全面考虑的不同侧面重症感染重症感染Severesepsis和和Septics6.6.抗生素的选择抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂一般可根据有一般可根据有关指南来选择关指南来选择推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（物浓度足够高（1B）年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南6.抗生素的抗生素的选择对选择对病原体耐病原体耐药药性、敏感性一般可根据有关指南来性、敏感性一般可根据有关指南来选选二、重症感染抗生素治疗策略二、重症感染抗生素治疗策略 经验覆盖责任菌经验覆盖责任菌经验覆盖责任菌经验覆盖责任菌（把握高危因素和临床表现）（把握高危因素和临床表现）（把握高危因素和临床表现）（把握高危因素和临床表现）争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间（早期）（早期）（早期）（早期）剂量用法争达标剂量用法争达标剂量用法争达标剂量用法争达标（PK/PDPK/PD个体化）个体化）个体化）个体化）联合用药可考虑联合用药可考虑联合用药可考虑联合用药可考虑（吸入、腹腔感染等）（吸入、腹腔感染等）（吸入、腹腔感染等）（吸入、腹腔感染等）力争转向目标菌力争转向目标菌力争转向目标菌力争转向目标菌（病原学诊断）（病原学诊断）（病原学诊断）（病原学诊断）临床疗效靠评估临床疗效靠评估临床疗效靠评估临床疗效靠评估（抗感染疗效）（抗感染疗效）（抗感染疗效）（抗感染疗效）及时转换下阶梯及时转换下阶梯及时转换下阶梯及时转换下阶梯（降阶治疗）（降阶治疗）（降阶治疗）（降阶治疗）尽量实现短疗程尽量实现短疗程尽量实现短疗程尽量实现短疗程（猛打快停）（猛打快停）（猛打快停）（猛打快停）二、重症感染二、重症感染1.争分争分夺秒秒抢时间1.争分争分夺夺秒秒抢时间抢时间起始充分的治疗（起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）对患者可能病原菌的广覆盖对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性起始的及时性起始适当治疗的延误起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌未能覆盖致病责任菌不充分治疗不充分治疗InadequateTherapy使用最少数目的抗生素来使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌MoreisbetterLessismore起始充分的治起始充分的治疗疗（InitialAdequateTh重症感染与泰能重症感染与泰能课课件件 正确的正确的给药途径：静脉途径：静脉 正确的正确的剂量量足量：前足量：前负荷荷剂量量适量：适量：维持持剂量量 正确的正确的给药间隔隔 正确的停正确的停药时间2.正确的给药方法正确的给药方法 正确的正确的给药给药途径：静脉途径：静脉2.正确的正确的给药给药方法方法Cmax峰峰浓度度Cmin谷谷浓度度t1/2半衰期半衰期V(orVD)分布容分布容积AUC曲曲线下面下面积Cl清除率清除率蛋白蛋白结合合与抗生素相关的重要药代动力学参数与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群正常人群分布容分布容积增加增加心心输出量增加出量增加肝、肝、肾血流增加血流增加血清蛋白水平降低血清蛋白水平降低清除增加清除增加ICUs特有的特有的肾脏替代治替代治疗重症患者重症患者Cmax峰峰浓浓度与抗生素相关的重要度与抗生素相关的重要药药代代动动力学参数正常人群力学参数正常人群Sepsis患者血患者血浆药物物浓度度变化化70%23.7%Joao Goncalves-Pereira,et al.Critical Care ,15:R206 Sepsis患者血患者血浆药浆药物物浓浓度度变变化化70%23.7%Joao重症患者抗菌治疗的主要误区重症患者抗菌治疗的主要误区Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间重症患者抗菌治重症患者抗菌治疗疗的主要的主要误误区区ThiagoLisboaetMODS时特殊抗生素特殊抗生素LD和和MD的的剂量推荐量推荐Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol ;28:318-324MODS时时特殊抗生素特殊抗生素LD和和MD的的剂剂量推荐量推荐Tulie44Expert Rev Anti Infect Ther.;11(2):159-177.抗生素的初始抗生素的初始剂量或开始治量或开始治疗24小小时内的内的给药剂量，量，可能决定重症患者的可能决定重症患者的预后及后及MDR病原菌病原菌发生的生的风险。危重患者中无危重患者中无论脂溶性、水溶性；短效、脂溶性、水溶性；短效、长效效抗生素抗生素均需要增加初始均需要增加初始剂量。量。增加抗生素初始剂量改善临床预增加抗生素初始剂量改善临床预后后44ExpertRevAntiInfectTher.第三第三间隙体液分布增加隙体液分布增加水水肿胸、腹腔胸、腹腔积液液毛毛细血管渗漏血管渗漏 液体复液体复苏治治疗 肥胖肥胖增加抗生素初始剂量增加抗生素初始剂量Expert Rev Anti Infect Ther.;11(2):159-177.第三第三间间隙体液分布增加增加抗生素初始隙体液分布增加增加抗生素初始剂剂量量ExpertRe 针对高耐高耐药菌菌 持持续体液体液丢失或分布容失或分布容积增加增加外科引流外科引流持持续或加重的毛或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水血管渗漏、低蛋白血症、水肿 AKI启启动CRRT肾功能恢复期，尿量增多功能恢复期，尿量增多 药物清除率升高物清除率升高心排量增加，心排量增加，肾脏灌注增加，肝灌注增加，肝脏灌注增加？灌注增加？增加抗生素维持剂量增加抗生素维持剂量Expert Rev Anti Infect Ther.;11(2):159-177.针对针对高耐高耐药药菌增加抗生素菌增加抗生素维维持持剂剂量量ExpertRevAn肝肝肾功能受功能受损须减量减量时重度重度脓毒症和毒症和脓毒症休克抗生素的最佳毒症休克抗生素的最佳维持持剂量量必必须根据根据药物的清除状况和肝、物的清除状况和肝、肾功能状功能状态进行行调整和指整和指导时间依依赖型抗生素：减型抗生素：减剂量，不减次数量，不减次数浓度依度依赖型抗生素：减次数，不减型抗生素：减次数，不减剂量量Marta Ulldemolins et al.CHEST ;139:1210 1220肝肝肾肾功能受功能受损须损须减量减量时时必必须须根据根据药药物的清除状况和肝、物的清除状况和肝、肾肾功能状功能状态进态进病人资料：病人资料：如性别、年龄、民族、体重指数等如性别、年龄、民族、体重指数等病情状态病情状态：心率、血压、肌酐清除率、血清白蛋白浓度、体液过载状态、有无体外循环、机械通：心率、血压、肌酐清除率、血清白蛋白浓度、体液过载状态、有无体外循环、机械通气、气、CRRT等等感染资料：感染资料：T、血象、血象、CRP、PCT、ESR等等临床诊断：临床诊断：微生物培养结果：微生物培养结果：可选用的抗生素：可选用的抗生素：相应达标率：相应达标率：建议：首选建议：首选抗生素采用抗生素采用给药方法；次选给药方法；次选.浙医二院药敏及达标率申请、报告单浙医二院药敏及达标率申请、报告单 以上由临床医生填写以上由临床医生填写 浙二医院微生物检测中心浙二医院微生物检测中心病人病人资资料：如性料：如性别别、年、年龄龄、民族、体重指数等浙医二院、民族、体重指数等浙医二院药药敏及达敏及达标标率率3.疗效评估疗效评估3.疗疗效效评评估估治治疗72h疗效效评价价患者一般状况、生化患者一般状况、生化检查、胸片等、胸片等临床与病原学床与病原学检查结果的分析果的分析培养出的培养出的细菌是否致病菌菌是否致病菌报告耐告耐药，临床是否耐床是否耐药治治疗无反无反应的分析的分析诊断是否正确？断是否正确？致病菌及耐致病菌及耐药性性评估是否正确？估是否正确？抗感染治抗感染治疗方案是否合理？方案是否合理？抗菌抗菌药物物剂量、量、疗程是否合适？程是否合适？.临床事实临床事实最重要！最重要！治治疗疗72h疗疗效效评评价价临临床事床事实实4.尽可能降价治疗尽可能降价治疗4.尽可能降价治尽可能降价治疗疗 5.抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程ATS/IDSAATS/IDSA指南指南常常规的抗生素治的抗生素治疗时间为7 7天天铜绿假假单胞菌治胞菌治疗时间为14-2114-21天；天；VAPVAP患者在接受正确的抗生素治患者在接受正确的抗生素治疗的的6 6天内会出天内会出现明明显的的临床效果。床效果。亚洲洲HAPHAP学学组的共的共识初始初始经验治治疗时间为7 71414天；天；如果如果证实存在存在 MDR MDR 病原体，治病原体，治疗时间可延可延长至至1414天；天；治治疗期期间，需要，需要经常常评估患者的反估患者的反应，根据患者情况酌情减量。，根据患者情况酌情减量。5.抗生素治抗生素治疗疗疗疗程程ATS/IDSA指南指南6.治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑6.治治疗疗无反无反应时应时的考的考虑虑重症感染与泰能重症感染与泰能课课件件社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗肺炎经验治疗+?有效有效无效无效诊断正确断正确 诊断不正确断不正确 考虑：考虑：肺水肺水肿 宿主因素宿主因素药物因素物因素 致病原因素致病原因素 肺不肺不张 气道阻塞气道阻塞 药物物选择不当不当 耐耐药菌菌 肺肺肿瘤瘤 无力咳嗽无力咳嗽 剂量、用法不当量、用法不当 分枝杆菌分枝杆菌针对性性 非感染性肺非感染性肺 免疫低下免疫低下 依从性依从性 真菌真菌 治治疗 间质性疾病性疾病 混合感染混合感染 不良不良药物反物反应 病毒病毒 肺栓塞肺栓塞 脓胸胸 或相互作用或相互作用 其它病原菌其它病原菌 肺嗜酸性粒肺嗜酸性粒 迁徙性病灶迁徙性病灶 痰菌（痰菌（）深深 细胞浸胞浸润症症 部痰培养，改用与原部痰培养，改用与原 全身性疾病全身性疾病 抗菌抗菌药无明无明显交叉耐交叉耐肺部表肺部表现 药或不同抗菌或不同抗菌谱的抗菌的抗菌药 病原学结果病原学结果社区呼吸道感染社区呼吸道感染诊诊治治过过程中的程中的评评价和价和鉴别鉴别肺炎肺炎经验经验治治疗疗+14天天入住入住ICU插管插管(包括胃造口术包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气Kang CI et al.Ann Hematol.Jan;91(1):115-21.产ESBL肠杆菌感染的高危因素杆菌感染的高危因素既往抗菌治既往抗菌治疗疗(尤其是尤其是头孢头孢菌素和青霉素治菌素和青霉素治疗疗)KangCIeA.Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.(1)123130.产ESBLs肠杆菌科杆菌科细菌重症感染菌重症感染显著增加死亡著增加死亡死亡风险因素死亡风险因素(RR)一项对纳入一项对纳入16项相关的研究，对产项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析风险风险(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P0.001)A.Vasudevanetal.Journalof年年16家医院家医院16794株大株大肠埃希菌耐埃希菌耐药率（率（%）年CHINET监测网年年16家医院家医院16794株大株大肠肠埃希菌耐埃希菌耐药药率（率（年年16家医院家医院12121株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药率（率（%）年CHINET监测网年年16家医院家医院12121株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药药率（率（碳青霉烯类对产碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临床疗效显著，细菌敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类抗菌药物。霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产产ESBLs细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究证明。证明。我国产超广谱我国产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志 年6月24日第94卷第24期 碳青霉碳青霉烯类对产烯类对产ESBLs细细菌敏感性很高，菌敏感性很高，临临床床疗疗效效显显著，著，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产ESBLs细菌感染细菌感染的临床疗效不够理想，故对产的临床疗效不够理想，故对产ESBLs细菌严重感染的患者，细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物。不宜作为首选药物。在已上市的在已上市的内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量当细菌产生大量内酰胺酶时，内酰胺酶时，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。剂复方的抗菌活性也会降低。我国产超广谱我国产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志 年6月24日第94卷第24期内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂复方复方药药物可首物可首选选用于用于产产ESBLs其他抗菌药物其他抗菌药物 氨基糖苷类可作为产氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一。细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类可用于治疗产喹诺酮类可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度尿路感染。细菌引起的轻、中度尿路感染。头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产ESBLs细菌的次选药物，细菌的次选药物，需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而酶），从而出现耐药。出现耐药。青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。我国产超广谱我国产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志 年6月24日第94卷第24期其他抗菌其他抗菌药药物我国物我国产产超广超广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶细细菌感染防治菌感染防治专专家共家共不同抗生素对产不同抗生素对产ESBLs肠杆菌科肠杆菌科重症感染重症感染患者死亡率患者死亡率起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流等重症感染肠杆菌血流等重症感染97例患者，采用亚胺培南或美例患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其罗培南治疗其21天死亡率最低天死亡率最低Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1987-94.不同抗生素不同抗生素对产对产ESBLs肠肠杆菌科重症感染患者死亡率起始充杆菌科重症感染患者死亡率起始充下降下降80%碳青霉烯类碳青霉烯类其他抗生素其他抗生素下降下降80%碳青霉碳青霉烯类烯类其他抗生素其他抗生素碳青霉碳青霉烯类是是产ESBL肠杆菌重症感染的首杆菌重症感染的首选治治疗药物物产ESBL肠杆菌感染抗菌杆菌感染抗菌药物的物的选择Pitout JDD.Drugs ;70(3):313-333碳青霉碳青霉烯类烯类是是产产ESBL肠肠杆菌重症感染的首杆菌重症感染的首选选治治疗药疗药物物ESBLs重症感染重症感染经验治治疗的推荐意的推荐意见产ESBLs细菌常引起HAPVAP、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等重症感染；经验治疗需根据高危因素决定是否覆盖ESBLs；重症感染患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，-内酰胺/酶抑制剂作为次选并需加大剂量使用。AJIC,Vol.36 No.4 Supplement :S83ESBLs重症感染重症感染经验经验治治疗疗的推荐意的推荐意见产见产ESBLs细细菌常菌常非发酵菌非发酵菌铜绿、不动铜绿、不动非非发发酵菌酵菌铜绿铜绿、不、不动动MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.;139:17401749.一项回顾性病例对照研究。病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；在评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。MDR铜绿假单胞菌MDR铜绿铜绿假假单单胞菌感染高危因素胞菌感染高危因素MDR铜绿铜绿假假单单胞菌感染的胞菌感染的单单因素因素74重症感染与泰能重症感染与泰能课课件件年年16家医院家医院8257株株铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药率（率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET监测（年）年年16家医院家医院8257株株铜绿铜绿假假单单胞菌耐胞菌耐药药率（率（体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，1h杀菌活性达杀菌活性达98.2%1h杀菌活性杀菌活性(%)Matsuda K et al.Jpn J Antibiot.2000 Dec;53(12):667-71.亚胺培南对铜绿杀菌速度更快亚胺培南对铜绿杀菌速度更快一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究体外研究体外研究显显示，示，亚亚胺培南胺培南对铜绿杀对铜绿杀菌速度快，菌速度快，1h杀杀菌活性达菌活性达98年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识常用抗假单胞菌药物评价常用抗假单胞菌药物评价年年铜绿铜绿假假单单胞菌下呼吸道感染胞菌下呼吸道感染诊诊治治专专家共家共识识常常MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.;42(3):693-703.一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素MDR鲍鲍曼不曼不动动杆菌感染高危因素研究杆菌感染高危因素研究显显示，入住示，入住ICU，长长期住院期住院79LeeYT,etal.ClinInfectDis.;55(2):209-15.14天死亡率(%)鲍曼不曼不动杆菌菌血症病情杆菌菌血症病情严重度与重度与14天死亡率天死亡率APACHE评分AB感染菌血症患者感染越感染菌血症患者感染越严重重(APACHE评分升高分升高)，14天死亡率越高天死亡率越高25APACHE评分分35分分时，患者，患者14天死亡率天死亡率约为41.9%；APACHE评分分35分分时，患者死，患者死亡率亡率约为78.6%LeeYT,etal.ClinInfectDis.敏感致病菌重症感染初始抗菌治疗的死亡风险敏感致病菌重症感染初始抗菌治疗的死亡风险敏感致病菌重症感染初始抗菌治敏感致病菌重症感染初始抗菌治疗疗的死亡的死亡风险风险经验覆盖责任菌（把握高危因素和临床表现）Vasudevan et al.是治疗危重感染、混合感染、耐药菌感染和初始抗生素治喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路感染。肾功能恢复期，尿量增多理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临床预后。中国细菌耐药性监测-CHINET监测（年）MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素Jan;91(1):115-21.CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素2Lee YT,et al.剂量用法争达标（PK/PD个体化）Tulien Textoris,et al.2000 Dec;53(12):667-71.血流感染、心内膜炎、中枢感染起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）Expert Rev Anti Infect Ther.Kollef,et al.我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识经验经验覆盖覆盖责责任菌（把握高危因素和任菌（把握高危因素和临临床表床表现现）我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志控专家共识。中华医学杂志,92(2):76-85我国不我国不动动杆菌杆菌药药物物选择选择方案与推荐方案与推荐剂剂量量针对针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志控专家共识。中华医学杂志,92(2):76-85针对针对MDR/XDR鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌年年MDR-专家共家共识推荐治推荐治疗方案方案 Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc.;86(3)250-259.对于重症感染的于重症感染的MDR阴性菌感染的推荐建阴性菌感染的推荐建议年年MDR-专专家共家共识识推荐治推荐治疗疗方案方案K腹腔内感染治腹腔内感染治疗指南指南-WorldJournalofEmergencySurgery,8:3腹腔内感染治腹腔内感染治疗疗指南指南-WorldJou五、重症感染治疗点滴体会五、重症感染治疗点滴体会 不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的患者，不一样的结局患者，不一样的结局 一定要有整体观念，避免一边一定要有整体观念，避免一边“做好事做好事”，一边，一边“做坏事做坏事”重症感染与泰能重症感染与泰能课课件件88