重症患者营养治疗压疮护理学习班课件

重症患者营养治疗压疮护理学习班重症患者营养治疗压疮护理学习班1危重症患者营养不良病理生理危重症患者营养不良病理生理分解代谢激素分解代谢激素u皮质醇，儿茶酚胺，胰高血糖素皮质醇，儿茶酚胺，胰高血糖素促炎介质促炎介质/细胞因子细胞因子uIL-1，6，8；TNF-组织对合成代谢激素抵抗组织对合成代谢激素抵抗u胰岛素，胰岛素样生长因子胰岛素，胰岛素样生长因子1细胞利用障碍细胞利用障碍危重症患者营养不良病理生理分解代谢激素细胞利用障碍2危重症患者营养依据危重症患者营养依据营养不良：营养不良：ICU常见问题常见问题有效、安全营养：改善预后有效、安全营养：改善预后v减少并发症减少并发症v缩短住院时间缩短住院时间v降低费用降低费用充分充分、合理营养：、合理营养：ICU治疗主要组成治疗主要组成Cerra FB,et al.Chest 1997;111(3):769-778.Villet S,et al.Clin Nutr 2005;24(4):502-509Barr J,et al.Chest 2004;125(4):1446-145Martin CM,et al.CMAJ 2004;170(2):197-204Heyland DK,et al.Crit Care Med 2004;32(11):2260-2266危重症患者营养依据3营养不良病因营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变食欲减退膳食不均衡疼痛严重疾病大手术吸收不良严重呕吐 腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用 营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变严重疾病吸收不良4营养不良养不良诊断断营养不良诊断5营养不良状况养不良状况疾病疾病严重程度（重程度（营养需求增加程度）养需求增加程度）0分分营养状况正常养状况正常0分分营养需求正常养需求正常1分分轻度度3个月内体重个月内体重丢失失5%或或前前一一周周饮食食正正常常需需求求的的50-75%1分分慢慢性性疾疾病病急急性性加加重重、慢慢性性疾疾病病发生生骨骨折折、肿瘤瘤、糖糖尿尿病病、肝肝硬硬化化、血血液液透透吸患者吸患者2分分中度中度2个月内体重个月内体重丢失失5%或或BMI 18.5-20.5+一般状况差一般状况差或前一周或前一周饮食正常的食正常的25-60%2分分比比较大大的的腹腹部部手手术、中中风、严重重肺肺炎炎、恶性血液性血液肿瘤瘤3分分重度重度1个月内体重个月内体重丢失失5%或或BMI10）分：分：+分：分：=总分：分：年年龄大于等于大于等于70岁加加1分分=总分：分：营养不良危养不良危险筛选评价价 总分大于等于分大于等于3分，需分，需进行行营养支持养支持Clin Nutrition 2003；22：415-421营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常6营养不良的后果营养不良的后果并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退营养不良的后果并发症增加医疗费用增加体力减退肌肉功能受损7重症患者营养治疗压疮护理学习班课件8营养需要量营养需要量总能量的需求蛋白质的需求脂肪的需求糖的需求维生素的需求矿物质及微量元素的需求水的需求膳食纤维的需求营养需要量总能量的需求维生素的需求9营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营养肠内营养10营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营10营养支持治疗打破这个恶性循环疾病疾病相关性营养不良并发症输入减少和/或营养物质的丢失增加营养支持打破这个恶性循环并发症输入减少和/或营养物质的丢失增11营养支持治疗的目的营养支持治疗的目的维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复减少住院时间挽救生命营养支持治疗的目的维持或恢复营养状况12严重感染、重感染、创伤应激激营养治养治疗：不能改善疾病不能改善疾病过程与病理程与病理支持病人渡支持病人渡过凶凶险的病程的病程不能不能获得得净蛋白蛋白质合成合成减少蛋白减少蛋白质丧失量失量不是不是单纯补充或充或维持持营养养保保护与支持器官与支持器官结构与功能构与功能 维护组织与与细胞代胞代谢 调控机体生理功能控机体生理功能 促促进病人的康复病人的康复严重感染、创伤应激营养治疗：13或前一周饮食正常需求的50-75%或前一周饮食正常需求的50-75%LCT(大豆油)Intralipid不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素根据临床和实验性研究-3/-6脂肪酸的推荐比值大约为1:4到1:2部分PN或短期(14d)PN选用周围静脉途径输入水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯（肠粘膜细胞、免疫细胞）矿物质及微量元素的需求分：+分：=总分：不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同有利于混合液的稳定每次测定VO2或VCO2之间差异10%；疾病严重程度（营养需求增加程度）支持手段（机械通气、CRRT）临床床营养治养治疗目的目的营养不良养不良 Pichard et al.Am J Clin Nutr 2004,Correira et al Clin Nutr 2003,Council of Europe 2002,Correira et al.Nutrition 2003营养不良是造成高并养不良是造成高并发症、高病死率、延症、高病死率、延长住院住院时间、增加住院增加住院费用的独立危用的独立危险因素因素住院期住院期间营养不良养不良发病率病率欧洲欧洲30%，拉丁美洲拉丁美洲 50%，我国我国20%-30%重症患者的重症患者的营养不良常被忽养不良常被忽视或前一周饮食正常需求的50-75%临床营养治疗目的营养不良14严重感染、重感染、创伤应激激不恰当不恰当营养养稳态失衡失衡糖、脂肪与氨基酸代糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱紊乱肝、肝、肾等器官功能障碍等器官功能障碍静脉静脉导管引起感染、栓塞管引起感染、栓塞由鼻由鼻饲引起的引起的误吸吸严重感染、创伤应激不恰当营养15营养支持的必要性养支持的必要性(Need for Nutrition)问题不在不在于是否需于是否需要要营养支养支持，持，而在于如而在于如何何进行行营养支持。养支持。营养支持的必要性(Need for Nutrition)16肠外外营养养(parenteral nutrition PN)1968年年,外科医师外科医师Dudrick首先证明首先证明PN确能改善和维持病人营养状态确能改善和维持病人营养状态,是安是安全、有效的营养支持措施。全、有效的营养支持措施。肠外营养(parenteral nutrition PN)17肠外外营养适养适应证不能或不宜不能或不宜经口口摄食超食超过1 周者周者小儿消化道畸形、成人小儿消化道畸形、成人术前前营养状养状态纠正正消化道瘘、急性胰腺炎、短消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代合征失代偿期期严重感染及重感染及败血症、大面血症、大面积烧伤、肝、肝肾功能衰竭功能衰竭腹部复腹部复杂大手大手术、肠道炎性疾病道炎性疾病(如如Crohn 病等病等)改善改善恶性性肿瘤病人瘤病人术前前营养状养状态PN提高机体免疫力提高机体免疫力,减少感染减少感染,加速加速伤口愈合口愈合,利于康复利于康复肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过1 周者18重症患者营养治疗压疮护理学习班课件19TNA中有1瓶5葡萄糖氯化钠（500ml），持续-间断:0-5-10%TDEE根据临床和实验性研究-3/-6脂肪酸的推荐比值大约为1:4到1:2不要将浓盐（10溶液）与脂肪乳直接混合5%、10%、50%葡萄糖：糖:脂1050Kcal:700Kcal10%特殊动力效应（SDA）EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀输入减少和/或营养物质的丢失增加RQ差异5%住院期间营养不良发病率欧洲30%，拉丁美洲50%，我国20%-30%临床营养治疗目的营养不良能耗通过测量气体交换参数获得或前一周饮食正常需求的50-75%所有二氧化碳产生源于营养底物氧化静息能耗（REE）=3.营养要素:包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等TNA中有1瓶5葡萄糖氯化钠（500ml），20 肠外外营养每日推荐量养每日推荐量 能量能量20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d 给水量水量 1-1.5 ml)葡萄糖葡萄糖2-4 g/kg/d脂肪脂肪1-1.5 g/kg/d氮量氮量0.1-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸0.6-1.5 g/kg/d 电 解解 质钠80-100 mmol钾60-150 mmol镁8-12 mmol钙5-10 mmol氯80-100 mmol磷磷10-30 mmol 肠外营养每日推荐量 能量 20-30 k21脂溶性脂溶性维生素生素：Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10mg 水溶性水溶性维生素生素:VitB1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸泛酸15 mg 菸菸酰胺胺 40 mg 叶酸叶酸400ug Vit C 100mg 微量元素微量元素：铜 0.3 mg 碘碘 131 ug 锌 3.2 mg 硒硒 30-60ug钼 19 ug 锰 0.2-0.3 mg 铬 10-20 ug 铁 1.2 mg脂溶性维生素：泛酸15 mg 菸酰胺 40 mg 22正确评价能量需求正确评价能量需求营养关键营养关键低估：营养不足（低估：营养不足（underfeeding）v免疫功能免疫功能损害害v组织修复障碍修复障碍v降低呼吸肌力降低呼吸肌力v增加增加术后并后并发症症v延延长住院住院时间高估：营养过度（高估：营养过度（overfeeding）v延延长机械通气机械通气v高血糖高血糖v肝功能肝功能损害害v高渗状高渗状态v氮氮质血症血症v免疫障碍免疫障碍挑战挑战安全、有效、合理安全、有效、合理避免过度避免过度/不足不足正确评价能量需求营养关键挑战安全、有效、合理避免23能量平衡能量平衡=能量供给能量供给 测定测定/计算能耗计算能耗能量平衡=能量供给 测定/计算能耗24全天能量消耗全天能量消耗（TDEE）组成组成Toth MJ.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:445451.TDEE组成：成：约约70%的静息能量消耗（的静息能量消耗（REE）10%特殊动力效应（特殊动力效应（SDA）约约20%体力活动的能量消耗（体力活动的能量消耗（PAEE）全天能量消耗（TDEE）组成Toth MJ.Curr O25基础能耗（基础能耗（BEE）v维持生命活动如呼吸、心跳、体温维持生命活动如呼吸、心跳、体温REEv无刺激无刺激/精神、骨骼肌放松精神、骨骼肌放松时能耗能耗vREE=BEE+stress（应激代激代谢反反应）SDAv消化、吸收、消化、吸收、转运、运、转化食物化食物/营养底物能耗养底物能耗/寒寒战v途径途径/剂量量/成分成分/持持续、间断（断（4-6h4-6h后后-12h-12h）v持持续-间断断:0-5-10%TDEE:0-5-10%TDEETDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEEvICU（卧床、持（卧床、持续营养）养）：REE=90-95%TDEE基础能耗（BEE）26能耗能耗能量给予依据能量给予依据体重估算法体重估算法v急性期急性期20-25kcal/kgv恢复期恢复期25-35kcal/kg公式计算法公式计算法v校正校正Harris-Benedict公式公式H-B公式公式测定法测定法v间接能量消耗测量仪间接能量消耗测量仪indirect calorimetry（IC）ICU患者优势？能耗能量给予依据体重估算法27能量代能量代谢90 年代以前年代以前按按(H-B)公式公式计算基算基础能量消耗能量消耗(BEE)根据病情乘以校正系数根据病情乘以校正系数(1.2-2.0)能量供能量供给过多多,加重加重应激的代激的代谢紊乱紊乱能量代谢90 年代以前28重症患者营养治疗压疮护理学习班课件29总能量的需求量总能量的需求量损伤/应激因数外科手术:感染:外伤:烧伤:活动因数不运动:常坐:运动:典型的损伤和活动因数总能量的需求量损伤/应激因数活动因数典型的损伤和活动因数30重症患者营养治疗压疮护理学习班课件31总能量的需求量总能量的需求量维持生命所需能量疾病恢复所需能量活动所需能量基础代谢率(BMR)总的能量需求量 (TER)TER=BMR x x 损伤因数损伤因数 x x 活动因数活动因数损伤因数活动因数总能量的需求量维持生命所需能量疾病恢复活动所需能量总的能量需32总能量需求的影响因素增加增加TER:严重创伤体温升高(发热)疼痛/情绪不安呼吸困难减少减少TER:低体温体力活动少，睡眠机械性通气肌松剂总能量需求的影响因素增加TER:减少TER:33能量代能量代谢1990 年以后年以后间接能量接能量测定定(indirect calorimetry)方法方法我国正常人我国正常人REE较H-B公式公式计算低算低10-15%应激患者能量消耗激患者能量消耗虽增高增高,但但较预测值低低能量代谢1990 年以后34间接能量消耗测定原理间接能量消耗测定原理能耗与氧耗能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生二氧化碳产生(VCO2)相关相关vVO2 VCO2：吸呼气吸呼气O2与与CO2浓度差浓度差v能耗通过测量气体交换参数获得能耗通过测量气体交换参数获得vWeir公式公式v静息能耗（静息能耗（REE）=3.94VO2+1.11VCO22.17uN2 v呼吸商（呼吸商（RQ）=VCO2/VO2间接能量消耗测定原理能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生(VC35Weir公式公式条件条件所有氧耗用于氧化代谢所有氧耗用于氧化代谢所有二氧化碳产生源于营养底物氧化所有二氧化碳产生源于营养底物氧化所有含氮物质由蛋白质氧化产生所有含氮物质由蛋白质氧化产生代谢稳定状态代谢稳定状态v每次测定每次测定VO2或或VCO2之间差异之间差异10%；RQ差异差异15分钟）分钟）读数平均值读数平均值MREE、RQ测定 测定前60分钟卧位静息无刺激37每天测定每天测定MREE每天测定MREE38质控标准质控标准F Fi iO O2 2差异差异5%呼气呼气PCOPCO2 2改变改变10%RQ：不吸痰、翻身、更衣、采血、日常护理等不吸痰、翻身、更衣、采血、日常护理等测定前测定前2小时内未做有创操作小时内未做有创操作无呼吸通路漏气无呼吸通路漏气质控标准FiO2差异5%39能耗影响因素能耗影响因素患者患者/疾病因素疾病因素v诊断：外伤、感染等诊断：外伤、感染等v合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等v代谢状态、全身感染、器官功能、体温代谢状态、全身感染、器官功能、体温v意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率治疗因素治疗因素v药物：药物：镇静剂镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂v检查与操作：持续血液净化检查与操作：持续血液净化v机械通气机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度模式、手术方式、环境温度或湿度v活动形式（主动活动形式（主动/被动）被动）v原发疾病控制原发疾病控制及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染能耗影响因素患者/疾病因素40危重症患者能耗差异危重症患者能耗差异疾病及其演进差异疾病及其演进差异应激反应差异应激反应差异并发症并发症伴随疾病伴随疾病治疗因素治疗因素不同患者不同患者同一患者不同阶段同一患者不同阶段代谢反应差异代谢反应差异National Institute for Health and Clinical Excellence(2006).London:NICE.ESPEN Guidelines on enteral nutrition:intensive care.Clinical Nutrition.2006;25:210223.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.J Parenter Enteral Nutr.2002;26(Suppl):1SA138SA.危重症患者能耗差异疾病及其演进差异National Inst41H-B公式缺陷公式缺陷年轻健康志愿者年轻健康志愿者性别、年龄、身高、体重（不准确）性别、年龄、身高、体重（不准确）主观性（校正因子）主观性（校正因子）不考虑患者疾病反应差异不考虑患者疾病反应差异不考虑器官功能状态不考虑器官功能状态(肝肾肝肾)不考虑某些治疗因素不考虑某些治疗因素v药物物(镇静、止痛静、止痛)v有有创/无无创操作操作v支持手段（机械通气、支持手段（机械通气、CRRT）H-B公式评价危重症患者能耗局限性公式评价危重症患者能耗局限性H-B公式缺陷年轻健康志愿者42CREE高估能耗高估能耗难以准确以准确预测能耗能耗v危重症危重症应激激高代高代谢、高能耗？、高能耗？v 影响危重症患者能耗因素复影响危重症患者能耗因素复杂（差异）（差异）v疾病疾病严重程度不能重程度不能预测能耗能耗不受不受APACHE评分影响分影响CREE明明显高估机械通气患者能耗高估机械通气患者能耗v提供提供过高能量（高能量（+27%）v加重代加重代谢紊乱和器官功能紊乱和器官功能损害害v可能可能预后不良后不良国内研究国内研究vH-B高估健康人、外科住院患者高估健康人、外科住院患者BEE、REE10-15%吴国豪等中国临床营养杂志吴国豪等中国临床营养杂志1994;2(1):3-6任建安等中国实用外科杂志任建安等中国实用外科杂志1995;15(6):343-345CREE高估能耗难以准确预测能耗吴国豪等中国临床营养杂志1943根据体重计算能耗根据体重计算能耗中华医学会肠外肠内营养指南建议（中华医学会肠外肠内营养指南建议（）急性应激期急性应激期20-25kcal/kg？代谢稳定期代谢稳定期25-30kcal/kg？中华医学会重症学会危重病人营养指导意见中华医学会重症学会危重病人营养指导意见(2006)急性应激期急性应激期20-25kcal/kg？代谢稳定期代谢稳定期30-35kcal/kg？体重获得体重获得测量测量?/估计估计?/患方提供患方提供?/计算？计算？不同结果不同结果准准确性？确性？中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006，26（10）：）：721-732中华医学会肠外肠内营养学分册中华医学会肠外肠内营养学分册 56-62根据体重计算能耗中华医学会肠外肠内营养指南建议（）中国实44体重法问题体重法问题排除其他因素排除其他因素机体组分机体组分v代代谢活性：活性：无脂组织群无脂组织群(FFM；内；内脏/肌肉肌肉)能耗能耗:内内脏组织=10肌肉肌肉组织;肌肉肌肉=10脂肪脂肪组织v影响影响REE:FMM占体重百分比占体重百分比vFFM重量代表体重更合理重量代表体重更合理困惑困惑:范范围具体数具体数值选定？定？u具体患者：具体患者：20kcal/kg？25kcal/kg？主主观/偏差偏差适于低体重适于低体重/超重？超重？实际实际(不准确不准确)/)/理想理想(平均值平均值)/)/校正校正(可靠？可靠？)体重体重削弱个体差异削弱个体差异累累积能量失衡能量失衡?体重法问题排除其他因素累积能量失衡?45危重症患者能量供给目标危重症患者能量供给目标早期目早期目标vICU允允许性低性低热卡卡:节氮氮/降降净分解分解ICU低低热卡：肥胖卡：肥胖/TPN有益；低体重有益；低体重/EN？能耗能耗监测 循循环监测早期液体治早期液体治疗目目标代代谢监测能量平衡能量平衡(氮平衡氮平衡):供能供能=能耗能耗(TDEE)“自助餐式自助餐式”而非定量的而非定量的“份份饭”滴定滴定（避免液体过负荷或灌注不足）（避免液体过负荷或灌注不足）（避免营养过度或营养不足）（避免营养过度或营养不足）危重症患者能量供给目标早期目标滴定（避免液体过负荷或灌注不足46机体的氮需要与疾病密切相关机体的氮需要与疾病密切相关肠外外营养中氨基酸的合理供养中氨基酸的合理供给没有至没有至轻度度应激激(正常正常/基基础氮需要氮需要)中度中度应激激(中等氮增加需要中等氮增加需要)严重重应激激(高度的氮需要高度的氮需要)0.15g氮氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白蛋白质0.20g氮氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白蛋白质0.30g氮氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白蛋白质热氮比氮比120-150:1热氮比氮比100-120:1热氮比氮比80-100:1机体的氮需要与疾病密切相关肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻47全量、全量、长期期PN支持支持选用中心静脉途径用中心静脉途径颈内静脉或内静脉或锁骨下静脉骨下静脉肢体活肢体活动方便方便均匀地在均匀地在12-16h或或24h连续输注注推荐循推荐循环法法:持持续14-16h，停用，停用8-10h 减少代减少代谢并并发症症减少能量减少能量:100kcal 1g,减少并减少并发症症部分部分PN或短期或短期(14d)PN选用周用周围静脉途径静脉途径输入入全量、长期PN支持选用中心静脉途径48重症患者营养治疗压疮护理学习班课件49 外周静脉输注营养液外周静脉输注营养液避免高渗引起的静脉炎：限制渗透压800 to 900 mOsm/L限制葡萄糖终浓度5-10%氨基酸终浓度约3%限制电解质的浓度利用脂肪乳保护静脉和提高热量 外周静脉输注营养液避免高渗引起的静脉炎：50肠外外营养的配方制养的配方制订及及实施施PN 液液组成成应包含所有机体所需的包含所有机体所需的营养成养成分分,其中其中热量及氮量需按量及氮量需按应激状激状态而有所而有所不同。在不同。在满足足热、氮及水分需要的基、氮及水分需要的基础上上,再根据血生化再根据血生化检验结果果给予适量予适量电解解质溶液。按生理要求溶液。按生理要求,各种各种营养液宜在体养液宜在体外先混合在外先混合在3L 塑料袋内塑料袋内,称称为全全营养混合养混合液液(all-in-one),再再输入人体。入人体。肠外营养的配方制订及实施PN 液组成应包含所有机体所需的营养51 全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA)的概念概念：将营养要素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液营养要素:包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等 全营养混合液(Total Nutrient 52重症患者营养治疗压疮护理学习班课件53 全合一(Total Nutrient Admixture,TNA)的配制混合顺序：3.将1，2入三升袋6.排气，摇匀混合物 全合一(Total Nutrient A54From 3 to 1Amino AcidsLipidsGl55All-in-One营养素同养素同时进入体内入体内,合成代合成代谢有利有利高高浓度葡萄糖稀度葡萄糖稀释,降低渗透降低渗透压,周周围静脉静脉输入入脂肪比脂肪比单独独输注慢注慢,避免脂乳避免脂乳输注注过快副反快副反应保保证混合液混合液质量量,由由专人在特定无菌人在特定无菌环境下配制境下配制混合程序混合程序严格按照格按照规定定,新新鲜配制、当日使用配制、当日使用All-in-One营养素同时进入体内,合成代谢有利56全合一的全合一的优点点操作方便操作方便污染机会染机会代代谢性并性并发症症营养素达到最佳利用养素达到最佳利用护理工作量理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000全合一的优点操作方便C.Pichard et al,Cl57TNATNA稳定性下降的危害稳定性下降的危害在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降（物理化学变化）:1、有效成分含量降低，疗效下降2、对患者的身体造成损害TNA中的微粒带来的危害5的粒子可沉积于肺部，5的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中微粒进入体内引起：局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等TNA稳定性下降的危害在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降58 脂肪乳的不稳定性脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系这种制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5m，容易造成肺部栓塞m，接近人体液中乳糜微粒的大小与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象 脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油59脂肪乳的脂肪乳的“破乳破乳”肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象（2种）：1、可逆：营养液表面上形成半透明的乳化层。乳化层内聚集着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合，摇匀以后还能够使用2、不可逆乳化层的油滴相互融合粒径增大析出黄色的油滴发生油水分层脂肪乳的“破乳”（不能再用）（不能再用）脂肪乳的“破乳”肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象（2种）：（不能60脂肪乳的脂肪乳的“破乳破乳”由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸，还可能损害健康药典将对经过药师混合后营养液中油滴的直径作出限定(PFAT5)（大于5um乳粒的不能超过0.05%）脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特殊方法来检测 (USP32版版)脂肪乳的“破乳”由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸61 影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 -pHpH值值vpH值：5时，脂肪乳剂会“破乳”不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他电解质溶液的pH值v葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.25.5，故不能直接与脂肪乳剂混合直接“破乳”影响脂肪乳剂稳定性的因素 62 2005 2005版中国药典对输液版中国药典对输液pHpH标准要求范围标准要求范围5%、10%、50%葡萄糖：0.9%、10%氯化钠：5%葡萄糖氯化钠：复方氯化钠：乳酸钠林格：灭菌注射用水：pH=5-7甘油果糖：2005版中国药典对输液pH标准要求范围5%63 影响脂肪乳剂稳定性的因素 -葡萄糖加入液体总量应1500ml混合液中葡萄糖的最终浓度为3.323，有利于混合液的稳定控制50葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏 影响脂肪乳剂稳定性的因素 64 影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 -氨基酸溶液氨基酸溶液氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用对脂肪乳剂有一定的保护作用厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同氨基酸的最氨基酸的最终浓度不低于度不低于2.5%影响脂肪乳剂稳定性的因素 -65 影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 -电解质电解质 v阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大如3+比Ca2+和Mg2+的作用要强低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用v要注意营养液中电解质阳离子的浓度，不要超过临界范围v不要将浓盐（10溶液）与脂肪乳直接混合 （分开输注）（分开输注）影响脂肪乳剂稳定性的因素 66 阳离子最高浓度阳离子最高浓度（1）Na 100mmol/L 1L液体中最多加入6支10ml10NaCl TNA中有1瓶5葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10NaCl（2）K 50mmol/L 1L液体中最多加入2支10ml15KCl（3）Mg2 1L液体中最多加入3ml 25MgSO4（4）Ca2 1L液体中最多加入5ml 10葡萄糖酸钙 阳离子最高浓度（1）Na 2.5%，避免“破乳”v液体总量1500ml，葡萄糖终浓度在-23%间v电解质不能过量(Na、K、Ca、Mg等)v混合顺序重要,电解质、葡萄糖不能直接加入脂肪乳v避免沉淀，钙和磷应分别稀释v胰岛素、维生素C 最好单独输注v避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋v现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时，不用时在4保存 请记住：TNA稳定性影响因素维持pH值:5-6,氨基69 PNPN的配伍总原则的配伍总原则 为确保混合营养液的安全性和有效性不主张在混合营养液中添加其他药物也不宜在输入营养液的管路中投入其他药物只有保证可配伍时可考虑Y管加入 PN的配伍总原则 为确保混合营养液的安全性和有效性70营养养处方要点方要点1、合适的、合适的热卡卡2035Kcal/kgd2、合适的、合适的热氮比氮比热：氮：氮100-100-120Kcal:1g3、合适的糖脂比、合适的糖脂比糖：脂糖：脂3:2or1:14、合理、合理补充充维生素、微量元素、生素、微量元素、电解解质营养处方要点1、合适的热卡 2035Kcal/kg71营养养处方方举例：例：70Kg1、合适的、合适的热卡卡2530Kcal/kgd 热卡卡1750Kcal2、合适的、合适的热氮比氮比热：氮：氮100Kcal:1g 氮氮3、合适的糖脂比、合适的糖脂比糖：脂糖：脂3:2 or 1:1 糖糖:脂脂1050Kcal:700Kcal or 875Kcal:875Kcal4、合理、合理补充充维生素、微量元素、生素、微量元素、电解解质水水乐维它、它、维他利匹特、安达美、格利福斯他利匹特、安达美、格利福斯营养处方举例：70Kg1、合适的热卡 2530Kca72营养养处方方举例：例：70Kg处方方1处方方230英脱利匹特英脱利匹特250ml(750Kcal)10%10%葡萄糖葡萄糖500500ml20力能力能250ml(500Kcal)50%葡萄糖液葡萄糖液500ml(1000Kcal)500ml(1000Kcal)8.5%或或11.4%11.4%乐凡命凡命1000ml(14g氮氮)750750ml(13.5g氮氮)1000ml(14g氮氮)水水乐维它它1-21-2维他利匹特他利匹特1-21-2安达美安达美11格利福斯格利福斯11谷氨谷氨酰胺胺20g(3g氮氮)20g(3g氮氮)营养处方举例：70Kg处方1处方230英脱利匹特250ml73合理合理应用用选择营养供养供给方法方法肠内与内与肠外外营养之养之间，先考，先考虑肠内内营养养中心与周中心与周围静脉之静脉之间，先，先选择周周围静脉静脉经周周围静脉静脉(贵要静脉要静脉)置入中心静脉置入中心静脉导管管(PICC)合理应用选择营养供给方法74合理合理应用用供供给能量能量保保证机体功能运机体功能运转需要需要减少机体减少机体转化能量而消耗蛋白化能量而消耗蛋白质供供给氮氮保持机体保持机体脏器与肌肉等器与肌肉等组织的的结构、功能构、功能蛋白蛋白质、糖、脂肪、糖、脂肪、维生素、生素、电解解质、微量元素等缺一、微量元素等缺一均不足以达到最均不足以达到最满意的意的组织合成合成不不论肠内、内、肠外外营养均需供养均需供给适量的各种适量的各种营养素养素肠内或内或肠外外营养均宜采用全养均宜采用全营养混合养混合输入形式入形式临床上有床上有单输脂肪乳脂肪乳剂或或单输氨基酸氨基酸现象象不能达到不能达到临床床营养支持目的养支持目的造成代造成代谢紊乱或紊乱或药物的浪物的浪费合理应用供给能量75ICU患者的营养免疫调节患者的营养免疫调节蛋白质和热量耗竭蛋白质和热量耗竭瘦体重降低瘦体重降低免疫防御免疫防御功能不足功能不足愈合不良愈合不良（伤口、吻合口）（伤口、吻合口）感染、感染、SIRS、脓毒症脓毒症多器官功能多器官功能衰竭衰竭（MOD MOF）死亡率增加死亡率增加营养营养支持支持一系列一系列致命疾病致命疾病 SIRS-MOD-MOF早期开始早期开始肠内营养肠内营养关键基质关键基质ICU患者的营养免疫调节蛋白质和热量耗竭瘦体重降低免疫防御愈76TPN高营养高营养EN 早期早期 ENEN-PN联合应用联合应用免疫调节免疫调节临床营养学的演变临床营养学的演变从被动支持到主动干预从被动支持到主动干预TPN高营养EN 早期 ENEN-PN联合77谷氨酰胺的生理作用在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）谷氨酰胺的生理作用在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋78创伤创伤局部局部/全身性损伤全身性损伤大手术大手术感染感染肠道疾病肠道疾病烧伤烧伤营养不良营养不良胰腺炎胰腺炎分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏细胞内谷氨酰胺显著下降细胞内谷氨酰胺显著下降这种下降不能被传统的营养支持扭转创伤局部/全身性损伤分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏细胞内谷氨79 肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损谷氨酰胺水平下降的后果谷氨酰胺水平下降的后果 只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况 !持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降 肌肉蛋白降解谷氨酰胺水平下降的后果 只有补充谷氨酰胺,80谷氨酰胺在重症病人中的应用血浆 Gln mmol/l 血浆谷氨酰胺较正常减少54%肌肉 Gln mmol/kg wet wt肌肉谷氨酰胺较正常减少27Acknowledging original work by Askanazi et al,1980 Ann Surg;Roth et al,1982 Clin Nutr;Fuerst,1983 Nutr Prot Soc 谷氨酰胺在重症病人中的应用血浆 Gln mmol/l 血浆谷81glutamine supplementationglutamine supplementation82加拿大临床应用指南A级推荐加拿大临床应用指南A级推荐83脂肪乳的发展脂肪乳的发展传统脂肪乳剂传统脂肪乳剂减少减少 PUFA含含量的脂肪乳剂量的脂肪乳剂含有特殊类型含有特殊类型FA及调节及调节 6/3 比值的脂肪乳剂比值的脂肪乳剂 LCT(大豆油大豆油)Intralipid LCT (大豆油大豆油/红花油红花油)MCT/LCT 结构脂肪乳结构脂肪乳(MCT/LCT)Structolipid 橄榄油橄榄油(OO)FO(鱼油鱼油)尤文尤文 SO/MCT/OO/FO SMOFlipid第一代第一代第二代第二代第三代第三代PUFA=多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸;FA=fatty acidsLCT=长链甘油三酯长链甘油三酯;MCT=中链甘油三酯中链甘油三酯;FO=鱼油；鱼油；SO大豆油；大豆油；OO=橄榄油橄榄油脂肪乳的发展传统脂肪乳剂减少 PUFA含量的脂肪乳剂含有特殊84-3脂肪酸与脂肪酸与-6脂肪酸的脂肪酸的不同来源和功能不同来源和功能-3脂肪酸与-6脂肪酸的不同来源和功能85类花生酸类物质对代谢的影响类花生酸类物质对代谢的影响n-3 系列系列扩张血管血管抗炎抗炎抗凝抗凝免疫促免疫促进剂抗心律失常抗心律失常n-6 系列系列n收收缩血管血管n促炎促炎n促凝促凝n免疫抑制免疫抑制剂n促心律失常促心律失常类花生酸类物质对代谢的影响-3 系列-6 系列86大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）长链脂肪乳）亚油酸亚油酸54%油酸油酸26%棕榈酸棕榈酸9%硬脂酸硬脂酸3%alpha-亚麻酸亚麻酸 8%C18:26目前市售脂肪乳剂目前市售脂肪乳剂-3:-6仅为仅为1:7大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成亚油酸54%油酸26%棕榈酸9%硬87肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则Omega-6 脂肪酸脂肪酸 Omega-3 脂肪酸脂肪酸 3/6 比值比值 肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则881 Grimm H et al.JPEN 1994;18:417-4212 Grimm H and Kraus A.Arch Surg 2001;386:369-3763 Morlion BJ et al.Clin Nutr 1997;16(S1):494 Frst P and Kuhn KS.Clin Nutr 2000;19:7-14 5 Adolph M.Clin Nutr 2001;20(S4):11-4根据临床和实验性研究根据临床和实验性研究-3/-3/-6-6 脂肪酸的推荐比值大约为脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到到 1:2-6/-3 脂肪酸的最佳比值是多少脂肪酸的最佳比值是多少?1 Grimm H et al.JPEN 1994;1889营养途径养途径肠内内营养养:促促进肠蠕蠕动增加增加门静脉系静脉系统血流血流促促进胃胃肠激素激素释放放改善改善肠粘膜屏障功能粘膜屏障功能减少减少肠道道细菌易位菌易位营养途径肠内营养:90只要病人的胃肠道有功能，只要病人的胃肠道有功能，就应尽早开展肠内全营养治疗就应尽早开展肠内全营养治疗只要病人的胃肠道有功能，91重症患者营养治疗压疮护理学习班课件92重症患者营养治疗压疮护理学习班课件93EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀 T94术后早期肠内营养显著降低并发症发生率患者百分数术后早期肠内营养显著降低并发症发生率患者百分数95肠内营养显著降低治疗费用肠内营养显著降低治疗费用96肠内营养治疗的重要性全面、均衡，符合生理 维护胃肠道功能 保护肝脏功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢 经济又安全肠内营养治疗的重要性 全面、均衡，符合生理97肠内营养的发展 欧 家 中国肠内营养的发展 欧 家 中国98开始肠内营养前需做出的选择 喂养途径 进入胃肠道的方式 管道类型 营养产品类型 给予方式 喂养模式:胃内/幽门后:鼻肠/胃造口术/空肠造口:材质/口径/长度:组成成分/外观:药状/重力/泵:给药样/间歇/持续 开始肠内营养前需做出的选择 喂养途径:胃内/幽门后99喂养途径喂养途径胃内与幽门后鼻胃管 与 胃造口鼻空肠管与空肠造口 胃排空 胰腺功能 可用的管道和设施喂养途径胃内与幽门后鼻胃管 鼻空肠管 胃排空100(螺旋型鼻肠管照片)(螺旋型鼻肠管照片)101经皮内窥镜引导下胃造口管(PEGSET)照片经皮内窥镜引导下胃造口管(PEG SET)照片102空肠造口管(套)(JEJUNOKATH)照片空肠造口管(套)(JEJUNOKATH)照片103鼻胃(肠)管(PURTUBE)照片鼻胃(肠)管(PUR TUBE)照片104重症患者营养治疗压疮护理学习班课件105尽早肠内营养尽早肠内营养尽早肠内营养106喂养模式重力滴注(流量调节器)泵辅助通过注射器手工进行泵辅助给药样喂养间歇喂养持续喂养重力滴注(流量调节器)泵辅助速率速率速率速率速率速率喂养模式重力滴注(流量调节器)通过注射器手工进行给药样喂养107给药样喂养每日分数次，定时用注射器推注200-250毫升，由少量开始（100毫升）易发生胃储留，腹泻等并发症需要较粗管径的管道，从而引起病人不适很难给予大量营养液速速度度给药样喂养每日分数次，定时用注射器推注200-250毫升，108间歇喂养在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行间歇输注允许病人更自由的活动但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大速度间歇喂养在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输109持续喂养匀速滴注!开始时滴注速度较慢，40-60毫升/小时，6小时后，检查病人的耐受性。如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。较低的胃儲留和肺误吸风险；较少的恶心、呕吐、腹泻;更容易提供大量营养液;速度持续喂养速度110肠内营养的并发症机械并发症置管损伤导管堵塞或位置改变医疗性并发症腹泻和腹胀便秘胃滁留/恶心呕吐误吸肠内营养的并发症机械并发症医疗性并发症111误吸原因预防措施1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流4.喂养管太粗5胃排空延迟或胃储留1.床头始终需抬高30-45度2.输入前及输入中应鉴别及调 整营养管位置3.用胃造口或空肠造口置管4.用较细软伺入管5.如150ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复误吸原因预防措施1.床头未抬高1.床头始终需抬高30-45度112肠内营养原则l 尽可能采用匀速持续滴注的方式l 逐渐增加输注速度和输液量l 注意营养液的温度不能太低l 注意操作卫生，每次管饲前后用清水 冲洗管道l 胃内喂养时应定时检查胃滁留量l 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理肠内营养原则 尽可能采用匀速持续滴注的方式113局限性局限性营养支持能促养支持能促进病人康复病人康复不能达到完美境界不能达到完美境界应激或器官功能障碍病人需要激或器官功能障碍病人需要营养养临床尚床尚难按要求供按要求供给应激病人分解代激病人分解代谢增加增加器官功能障碍影响器官功能障碍影响营养物养物质吸收利用与合成吸收利用与合成 内源性耗内源性耗损不能完全不能完全为外源性外源性补充充出出现机体需机体需营养而又养而又难以以补充的矛盾充的矛盾局限性营养支持能促进病人康复114谢谢！谢谢！115代代谢支持支持(metabolic support)提供适当非蛋白提供适当非蛋白质热能能(146 kJ/kg/d)降低糖用量降低糖用量,糖脂比糖脂比调整到整到6 4提高蛋白提高蛋白质供供给量量(2-3g/kg/d)保保护和支持器官和支持器官结构和功能。构和功能。1 kJ(千焦耳千焦耳)0.239kcaI(千卡千卡)1 kcal(千卡千卡)4.19kJ(千焦耳千焦耳)代谢支持(metabolic support)提供适当116三腔袋三腔袋标准化准化PN配方配方适合适合“低低热量需要量需要”、器官功能正常、器官功能正常者者无需特殊配制无需特殊配制设备，数秒内即可完成，数秒内即可完成可完全避免溶液的受可完全避免溶液的受污染染热、氮同、氮同时输入，符合生理入，符合生理节氮效果氮效果显著著三腔袋标准化PN配方117重症患者营养治疗压疮护理学习班课件118重症患者营养治疗压疮护理学习班课件119