重症患者的营养计算和选择课件

重症患者的营养计算和选择重症患者的营养计算和选择1一、营养的计算一、营养的计算能量补充的原则能量补充的原则能量及营养底物的计算能量及营养底物的计算新进展新进展临床案例临床案例一、营养的计算能量补充的原则2(一一)能量补充原则能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低允许性低热卡热卡”原则（原则（20-25 kcal/kgd20-25 kcal/kgd）；）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（的增加（30-35 kcal/kgd30-35 kcal/kgd）。避免营养支持相关的并发症，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。与脂肪沉积等。(一)能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低3（二）能量需要量（二）能量需要量能量过多与能量不足同样有害能量过多与能量不足同样有害需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要能量不足的危害能量不足的危害 能量过多的危害能量过多的危害免疫力降低免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差治疗耐受性差 加重心肺负担加重心肺负担影响生长发育影响生长发育 需要更多的胰岛素、磷需要更多的胰岛素、磷（二）能量需要量能量过多与能量不足同样有害需正确认识和评价病4（三）能量需要量的计算方法（三）能量需要量的计算方法直接测热法直接测热法间接测热法间接测热法预计公式估算法预计公式估算法体重估计法体重估计法（三）能量需要量的计算方法直接测热法5人工通气创伤焦虑恐慌感染肥胖病人应降低公斤体重热卡缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注标准型配方是正常人群营养素需求的肠内营养配方不同病情每日氮损失的最高值（克/日）整蛋白型配方&短肽型和氨基酸型配方整蛋白型配方&短肽型和氨基酸型配方新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月,避免了医院内配制营养液的污染问题。中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南能量消耗,蛋白质分解,糖元异生,体脂动员直接测热法（directcalormetry）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。经刷状缘吸收进入门静脉直接测热法直接测热法u直接测热法（直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体在单位时）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。量一并计入。u设备复杂，操作繁琐，使用不便设备复杂，操作繁琐，使用不便人工通气创伤焦虑恐慌6间接测热法（闭合式）间接测热法（闭合式）v将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路中的则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前吸收剂吸收。然后根据实验前后后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧产量。由耗氧量和量和CO2产量算出呼吸商。产量算出呼吸商。间接测热法（闭合式）将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。7间接测热法（开放式）间接测热法（开放式）是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为产量的方法，所以称为开放法。开放法。采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数，的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。排出量。间接测热法（开放式）是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO8预计公式估算法预计公式估算法预计公式估算法9能量需求的估计能量需求的估计中中中中 国国国国全全全全 球球球球25-2925-2920-2420-24H-B能量需求的估计中国全球25-2925-2920-2410Harris-Benedict公式：公式：（W：体重，：体重，Kg；H：身高，：身高，cm；A：年龄，年：年龄，年）此公式较我国正常成人实际测量值高出了此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%10%左右，应用时须左右，应用时须加以矫正。加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数Harris-BenedictHarris-Benedict公式。公式。预计公式估算法预计公式估算法Intensive Care Med 2002;28:1512-1520Harris-Benedict公式：此公式较我国正常成人实际11预计公式估算法预计公式估算法因素因素应激系数应激系数体温升高体温升高+12%/升高升高1一般择期手术一般择期手术+10%大范围手术大范围手术+20%40%大面积烧伤大面积烧伤+50%100%严重感染严重感染/脓毒症脓毒症+10%30%呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征+20%Intensive Care Med 2002;28:1512-1520应激系数应激系数预计公式估算法因素应激系数体温升高+12%/升高1一般12体重估算法体重估算法Crit Care Med.;36:1762-1767过程循序渐进过程循序渐进Day 1:10-15 Kcal/kg/dayDay 1:10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay 2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay5:20-25 Kcal/Kg/dayDay5:20-25 Kcal/Kg/day最终目标供给量：最终目标供给量：25-35kcal/kg/day 25-35kcal/kg/day 体重估算法CritCareMed.;36:1713BMI=28 肥胖肥胖理想理想值22左右左右BMI体重体重/身高身高X身高身高体重：公斤体重：公斤（Kg）身高：米身高：米（M）体重估算法体重估算法Crit Care Clin 1998;14:423-440BMI30BMI30患者建议按理想体重计算患者建议按理想体重计算 理想体重（男性理想体重（男性=身高身高cm-100cm-100，女性，女性=身高身高cm-cm-105）计算）计算体重估算法BMI异常状况应作调整：15不同疾病时热量的调整人工通气人工通气 创伤创伤 焦虑焦虑 恐慌恐慌 感染感染 机体应激机体应激 尿氮排出量尿氮排出量 sFAA成分发生变化成分发生变化 负氮平衡负氮平衡 分解代谢增强分解代谢增强:应急激素应急激素 细胞因子介导细胞因子介导甲状腺素甲状腺素儿茶酚胺儿茶酚胺皮质醇皮质醇胰高血糖素胰高血糖素TNF-aTNF-aIL-1,6IL-1,6能量消耗能量消耗 ,蛋白质分解蛋白质分解 ,糖元异生糖元异生 ,体脂动员体脂动员 不同疾病时热量的调整人工通气创伤焦虑16每日用于呼吸的氧耗量及热量值COPD时热量值 能量需要增加能量需要增加:肺顺应性肺顺应性 气道阻力气道阻力 呼吸功呼吸功 呼吸肌收缩效率呼吸肌收缩效率 每日用于呼吸的氧耗量及热量值COPD时热量值能量需要增加17不同病情每日氮损失的最高值（克/日）456131516182227小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症Shenkin和Wretlind不同病情每日氮损失的最高值（克/日）45613151618218临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为）第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加，第二周可增加至至40 kcal/kgday。创伤患者第一周为创伤患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高，某些病人第二周可高达达55 kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要（大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的）的1.251.46倍。倍。临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第19（四）营养底物的计算（四）营养底物的计算（四）营养底物的计算20双能源系统的概念：葡萄糖双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳脂肪乳优于单用葡萄糖优于单用葡萄糖l葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；l更好的氮积累，更低的更好的氮积累，更低的CO2CO2产生；产生；l提供必需脂肪酸；提供必需脂肪酸；l更容易控制血糖；更容易控制血糖；l适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；l减少肝脏脂肪浸润减少肝脏脂肪浸润；JPEN 2003;27:433-438.Solassol Ann Surg 179:519-522糖、脂肪需要量糖、脂肪需要量双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳JPEN2003;27:21葡萄糖需要量葡萄糖需要量推荐意见推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。-中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）葡萄糖需要量推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来22脂肪需要量脂肪需要量推荐意见推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）级）脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管时，将导致血管收缩的前列腺素（收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加）水平增加 1g脂肪乳脂肪乳=9Kcal关于脂肪乳剂静脉输注要求，关于脂肪乳剂静脉输注要求，CDC推荐指南指出：含脂肪推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时小时-中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）脂肪需要量推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4023蛋白质需要量蛋白质需要量推荐意见推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及及BCr变化变化必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸蛋白质需要量推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为24三大营养素需求量三大营养素需求量基本营基本营养底物养底物每克提每克提供能量供能量肠内营养肠内营养种类种类肠外营养肠外营养种类种类呼吸熵呼吸熵需求量需求量g/kg/d糖糖4Kal多糖多糖双糖双糖少用单糖少用单糖葡萄糖葡萄糖1.0最大量最大量7脂肪脂肪9Kal三酰甘油酯三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量最大量1.8蛋白质蛋白质4Kal整蛋白整蛋白多肽多肽寡肽寡肽少有氨基酸少有氨基酸氨基酸氨基酸二肽二肽0.81.5最大量最大量2三大营养素需求量基本营每克提肠内营养肠外营养呼吸熵需求量糖425其他底物需要量其他底物需要量液体：液体：40ml/kg/d维生素：维生素：微量元素：微量元素：电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷胰岛素：强化胰岛素治疗，控制血糖水平胰岛素：强化胰岛素治疗，控制血糖水平8-10 mmol/L，防治低血糖发生防治低血糖发生谷氨酰胺：谷氨酰胺：多不饱和脂肪酸：鱼油多不饱和脂肪酸：鱼油其他底物需要量液体：40ml/kg/d26 ASPEN/SCCM指南推荐指南推荐p更强调肠内营养，早期肠内营养更激进p进一步缩小了PN的使用空间1 1、住院最初、住院最初1 1周内应努力使周内应努力使 EN EN 提供能量提供能量 50-65%50-65%的目标热卡，从而发的目标热卡，从而发挥挥 EN EN 的优点（的优点（C C 级）级）2 2、如果在、如果在7-107-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%(100%的目标热卡的目标热卡)，可以考虑添加，可以考虑添加 PN PN（E E 级）级）对于已经使用对于已经使用ENEN的病人若在的病人若在 7-10 7-10天天 内开始补充内开始补充 PN PN，并不能改善预后，并不能改善预后，反而可能对病人有害（反而可能对病人有害（C C 级）级）3 3、对肥胖的重症病病人，推荐经、对肥胖的重症病病人，推荐经 EN EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养进行允许性喂养不足或低热卡喂养对于对于BMI30BMI30者，者，ENEN不应超过能量需求目标的不应超过能量需求目标的60-70%60-70%，或或1114kcal/kg1114kcal/kg实际体重实际体重/天天或或2225 kcal/kg2225 kcal/kg理想体重理想体重/天天ASPEN/SCCM指南推荐更强调肠内营养，早期肠27ESPENGuidelinesonParenteralNutrition：hepatology肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。ClinNutr.Aug;28(4):436-44.EpubJun11.PlauthM,CabreE,CampilloB,KondrupJ,MarchesiniG,SchutzT,ShenkinA,WendonJ;ESPEN.ESPENGuidelinesonParent28年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，对原有建议中的3条升高推荐级别，4条则降低级别。没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂。接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺。尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。推荐危重患者使用益生菌。年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，对原有建29临床常用三大营养素需要量计算步骤临床常用三大营养素需要量计算步骤1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。需要量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。蛋白质需要量。临床常用三大营养素需要量计算步骤1.根据目标患者理想体重、疾304.根据病人的个体情况对热量进行调节：体温根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别性别/年龄年龄 体温：体温每升高体温：体温每升高1度，总热量需增加度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需增加性别：女性患者，总热量需增加10%年龄：大于年龄：大于70岁患者，总热量需减少岁患者，总热量需减少10%5.根据病人情况，添加水乐维他根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特维他利匹特/安达美安达美/格利福格利福斯斯6.根据病人情况，添加钠根据病人情况，添加钠/钾钾/钙钙/镁及胰岛素。镁及胰岛素。4.根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄31（五）举例（五）举例男性，男性，60岁，岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者，脑出血合并肺部感染患者急性期。急性期。1.热卡计算：热卡计算：方法一（方法一（HB公式）：公式）：1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：方法二（体重估算公式）：最小：最小：2060=1200kcal/d最大：最大：2560=1500kcal/d（五）举例男性，60岁，60kg，165cm，脑出血322.计算糖、脂肪需要量计算糖、脂肪需要量3.计算蛋白需要量计算蛋白需要量2.计算糖、脂肪需要量33二、营养制剂的选择肠内营养配方肠内营养配方肠外营养配方肠外营养配方常用肠内、肠外营养制剂常用肠内、肠外营养制剂二、营养制剂的选择肠内营养配方34（一）肠内营养配方（一）肠内营养配方如何选择肠内营养配方如何选择肠内营养配方肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解及对营养支持目标的确认。了解及对营养支持目标的确认。（一）肠内营养配方如何选择肠内营养配方35PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险一般标准蛋白质含氮量大约为16%短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注3gkg-1d-1(0.短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。标准型（standard）配方最大：2560=1500kcal/d是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。不同肠内营养制剂的特点及适用患者结构脂肪乳：甘油三酯结构示意图配制方便，使用简单，保存时间延长，这些产品配方能满足多数稳定病人的需要，对于少数危重病人配方则需考虑其个体化问题。因此高MCT,高胆碱对肝胆胰腺疾病病人更为适合。激，允许外周静脉输注。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。MCT比LCT有更显著的节氮作用尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。疾病适用型配方是适合特殊疾病营养需求的肠内营养配方，如糖尿病适用型配方、优化脂肪配方等。肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类n按氮源：按氮源：整蛋白型（整蛋白型（Intact Protein）配方）配方 短肽型（短肽型（Short Peptide）配方）配方 氨基酸型（氨基酸型（Amino Protein）配方）配方n按对象：按对象：标准型（标准型（standard）配方）配方 疾病适用型疾病适用型(disease specific)配方。配方。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害36肠内营养制剂的分类中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型氨基酸型肠内营养剂氨基酸型肠内营养剂Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散剂口服散剂短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂(百普系列百普系列)Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂疾病特异型肠内营养剂Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散剂口服散剂肠内营养制剂的分类中文名称英文名称剂型氨基酸型肠内营养剂En37人体内蛋白质消化吸收的过程人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白整蛋白)蛋白质蛋白质经胃蛋白酶等消化经胃蛋白酶等消化分解成多肽分解成多肽(胃胃)经胰蛋白酶等消化经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸分解成短肽和游离氨基酸(小肠小肠)短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用转氨基和脱氨基作用蛋白质合成蛋白质合成(肝脏肝脏)(以短肽吸收为主以短肽吸收为主)人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化(38【按氮源分类】【按氮源分类】1氨基酸单体制剂：氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸氨基酸单体制剂：氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。制剂的病人。2短肽类制剂：氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪来源为中链甘短肽类制剂：氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺油三酯和长链甘油三酯。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。吸收功能较差的病人，如短肠综合征。【按氮源分类】1氨基酸单体制剂：氮源为左旋氨基酸，主要特点39蛋白质中的氮蛋白质中的氮蛋白质中主要原子是氮蛋白质中主要原子是氮(N).一般一般 标准蛋白质标准蛋白质含氮量大约为含氮量大约为 16%含氮量（克）含氮量（克）x 6.25=蛋白质量（克）蛋白质量（克）反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比蛋白质中的氮蛋白质中主要原子是氮(N).一般标准蛋白40整蛋白型配方整蛋白型配方&短肽型和氨基酸短肽型和氨基酸型配方型配方配方类别配方类别整蛋白型配方整蛋白型配方短肽型和氨基酸短肽型和氨基酸型配方型配方氮源氮源天然形式的蛋白质天然形式的蛋白质和天然食物中提取和天然食物中提取的蛋白分离物的蛋白分离物不同比例的短肽和氨不同比例的短肽和氨基酸基酸配方渗透压配方渗透压蛋白质分子大，对蛋白质分子大，对配方渗透压影响较配方渗透压影响较小小配方渗透压较高配方渗透压较高消化特点消化特点需要正常水平的消需要正常水平的消化酶消化化酶消化几乎不需要消化便可几乎不需要消化便可被小肠完全吸收被小肠完全吸收整蛋白型配方&短肽型和氨基酸型配方配方类别整蛋白型配方短肽41短肽吸收是蛋白吸收的主要途径短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要42短肽比游离氨基酸更易吸收短肽比游离氨基酸更易吸收李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收l短肽的吸收率是游离氨基酸的l短肽从肠道进入血液只需几几-十几分钟十几分钟l短肽的吸收利用程度几乎达到100%短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽比游离氨基酸更易吸收李勇等,肽营养学,北京大学医学出43预消化配方优势：充分利用双通道预消化配方优势：充分利用双通道即使在游离氨基酸转运即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养时，也可快速补充营养即使小肠功能减退，也即使小肠功能减退，也不影响运转率不影响运转率67%33%百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.预消化配方优势：充分利用双通道即使在游离氨基酸转运体系损耗或44标准型配方标准型配方&疾病适用型配方疾病适用型配方n标准型配方是正常人群营养素需求的肠内营标准型配方是正常人群营养素需求的肠内营养配方养配方n疾病适用型配方是适合特殊疾病营养需求的疾病适用型配方是适合特殊疾病营养需求的肠内营养配方，如糖尿病适用型配方、优化肠内营养配方，如糖尿病适用型配方、优化脂肪配方等。脂肪配方等。标准型配方&疾病适用型配方标准型配方是正常人群营养素需求的肠45【疾病适用型肠内营养制剂】【疾病适用型肠内营养制剂】1高血糖专用型：控制糖尿病的关键是降低肠内营养液中碳水化合物的含高血糖专用型：控制糖尿病的关键是降低肠内营养液中碳水化合物的含量，并减少血糖的剧烈波动。因此糖尿病专用产品中碳水化合物含量低，量，并减少血糖的剧烈波动。因此糖尿病专用产品中碳水化合物含量低，并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。膳食纤维能够延缓胃葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。膳食纤维能够延缓胃排空，进入结肠后可分解为短链脂肪酸，提供部分能排空，进入结肠后可分解为短链脂肪酸，提供部分能 量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。2肝胆疾病及脂肪消化吸收不良专用型：肝胆疾病及脂肪消化吸收不良专用型：MCT具有直接吸收，迅速氧具有直接吸收，迅速氧化等特性，从而快速为机体提供能量。同时化等特性，从而快速为机体提供能量。同时MCT对肝脏及胃肠道有一定对肝脏及胃肠道有一定的保护作用，能够减少内毒素的侵害及脂肪的刺激，而的保护作用，能够减少内毒素的侵害及脂肪的刺激，而LCT的消化过程的消化过程复杂，氧化时间长，脂肪泻复杂，氧化时间长，脂肪泻,加重胃肠道及肝脏负担，高胆碱，减少脂肪加重胃肠道及肝脏负担，高胆碱，减少脂肪在肝脏的堆积，减轻肝脏负荷。因此高在肝脏的堆积，减轻肝脏负荷。因此高MCT,高胆碱对肝胆胰腺疾病病人高胆碱对肝胆胰腺疾病病人更为适合。更为适合。【疾病适用型肠内营养制剂】1高血糖专用型：控制糖尿病的关463肺病专用型：肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质，而肺病专用型：肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质，而且需氧量和且需氧量和CO2产量少。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含产量少。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高。量均较低，脂肪含量高。4肿瘤专用型：肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，肿瘤专用型：肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源。同时，肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差，因此不宜大量使能量来源。同时，肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差，因此不宜大量使用葡萄糖。用葡萄糖。5高能量密度型：适用于液体受限的患者。高能量密度型：适用于液体受限的患者。【疾病适用型肠内营养制剂】【疾病适用型肠内营养制剂】3肺病专用型：肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质47谷氨酰胺谷氨酰胺是体内含量最多的游离氨基酸是体内含量最多的游离氨基酸是蛋白质和核酸合成的重要前体，对蛋白质是蛋白质和核酸合成的重要前体，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。合成及机体免疫功能起调节与促进作用。是快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、是快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞主要的能源物质淋巴细胞主要的能源物质严重创伤、感染等应激下，严重创伤、感染等应激下，Gln的浓度显著下的浓度显著下降，需要量增加，被称为组织特殊营养素降，需要量增加，被称为组织特殊营养素谷氨酰胺是体内含量最多的游离氨基酸48谷氨酰胺谷氨酰胺静脉补充静脉补充Gln Gln 有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率接受接受PN PN 的重症患者应早期补充药理剂量的的重症患者应早期补充药理剂量的Gln0.3 Gln0.3 gkg-1d-1(0.30 gkg-1d-1(0.30 0.58gkg-1d-1),0.58gkg-1d-1),补充补充Gln Gln 双肽双肽0.7gkg-1d-10.7gkg-1d-1烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症患者烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症患者,经肠道经肠道补充补充Gln Gln 可使其获益可使其获益谷氨酰胺静脉补充Gln有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急49鱼油（鱼油（-3 PUFA）有助于下调过度的炎症反应有助于下调过度的炎症反应,促进巨噬细胞的吞噬功能促进巨噬细胞的吞噬功能,改改善免疫功能。善免疫功能。影响细胞膜的完整性、稳定性影响细胞膜的完整性、稳定性,减少细胞因子的产生与释放减少细胞因子的产生与释放,有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。鱼油被认为是有效的免疫调理营养素鱼油被认为是有效的免疫调理营养素重症患者营养支持时可添加药理剂量的鱼油重症患者营养支持时可添加药理剂量的鱼油鱼油（-3PUFA）有助于下调过度的炎症反应,促进巨噬50不同肠内营养制剂的特点及适用患者不同肠内营养制剂的特点及适用患者不同肠内营养制剂的特点及适用患者51肠内营养制剂的主要特点及成分肠内营养制剂的主要特点及成分肠内营养制剂的主要特点及成分52匀浆膳匀浆膳花生油花生油20(脂肪脂肪)200卡卡2-4两冬瓜或西葫芦炒两冬瓜或西葫芦炒 一份含一份含800卡、蛋白卡、蛋白30、800-900ml,每日二份每日二份,热热卡卡1600,蛋白蛋白30一个一个鸡鸡蛋蛋=2两豆腐两豆腐=1两瘦肉两瘦肉=1袋牛奶袋牛奶匀浆膳53不同配方肠内营养制剂的特点及其适用证不同配方肠内营养制剂的特点及其适用证 配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人不同配方肠内营养制剂的特点及其适用证配方主要营养物组成54中华医学会肠内肠外营养学分会中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南营养指南中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南55（二）肠外营养配方（二）肠外营养配方n完全肠外营养（完全肠外营养（Total parenteral Nutrition,TPN）全部营养需求均由静脉内提供输注，全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入而无任何肠内营养摄入TPN必须完全必须完全:包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素),必须按需必须按需要量提供。要量提供。n部分添加肠外营养（部分添加肠外营养（Supplementary parenteral Nutrition,SPN）病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。（二）肠外营养配方完全肠外营养（Totalparenter56肠外营养规范化肠外营养规范化n提倡应用全合一系统提倡应用全合一系统n经中心静脉、外周静脉、或外周经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注中心静脉输注n普通病人可选用即用型肠外营养袋普通病人可选用即用型肠外营养袋n特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液肠外营养规范化提倡应用全合一系统57全合一系统的优点全合一系统的优点(1)节约时间：准备、接换、注药的操作时间；节约时间：准备、接换、注药的操作时间；(2)利用更好：营养与协同利用；利用更好：营养与协同利用；(3)降低费用：静脉管道、注射器、连接器；降低费用：静脉管道、注射器、连接器；(4)方便输注；方便输注；(5)减少代谢性并发症发生率，减少代谢性并发症发生率，如：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。如：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。更多优点：更多优点：(1)脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致副作脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致副作用的风险；用的风险；(2)添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少静脉刺添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少静脉刺激，允许外周静脉输注。激，允许外周静脉输注。(3)因减少了连接，减少换瓶等操作，降低感染率因减少了连接，减少换瓶等操作，降低感染率全合一系统的优点(1)节约时间：准备、接换、注药的操作时间；58(4)隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯聚丙烯聚乙烯聚丙烯聚合物聚合物)已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品品(两腔袋、三腔袋两腔袋、三腔袋)可在常温下保存可在常温下保存24个月个月,避免了医院内避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化是无法做到配方的个体化。(4)隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯聚丙烯聚合59【PN制剂】n 1氨基酸制剂：根据氨基酸成分和含量的不同，分为平衡氨基酸和专氨基酸制剂：根据氨基酸成分和含量的不同，分为平衡氨基酸和专用氨基酸。平衡氨基酸含有人体所需的大多数氨基酸，包括必需氨基酸用氨基酸。平衡氨基酸含有人体所需的大多数氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，适用于肝肾功能正常的病人。和非必需氨基酸，生物利用度高，适用于肝肾功能正常的病人。【PN制剂】1氨基酸制剂：根据氨基酸成分和含量的不同，分60n疾病专用氨基酸主要指肝病、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。肝病氨疾病专用氨基酸主要指肝病、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。肝病氨基酸富含支链氨基酸，能够调节血浆支链氨基酸芳香族氨基酸的比例，基酸富含支链氨基酸，能够调节血浆支链氨基酸芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗。肾病氨基酸由用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗。肾病氨基酸由8种必需氨基酸和种必需氨基酸和组氨构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足。创伤型氨基酸富含组氨构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足。创伤型氨基酸富含支链氨基酸，用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等。幼儿用氨基酸支链氨基酸，用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等。幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸能提供足量的必需氨基酸(约占氨基酸总量的约占氨基酸总量的40)，同时富含婴幼儿体，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸内不能合成的酪氨酸、胱氨酸(或半胱氨酸或半胱氨酸)、精氨酸和组氨酸。、精氨酸和组氨酸。疾病专用氨基酸主要指肝病、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。肝病61n2脂肪乳剂：常用产品为脂肪乳剂：常用产品为20和和30英脱利匹特英脱利匹特(Intralipid)、力能中、力能中一长链脂肪乳一长链脂肪乳(Lipovenoesb MCT)、力保肪宁、力保肪宁(Lipofundin MCTLCT)和和10、20力基力基(Intralipos)。此外还有含鱼油脂肪乳剂。此外还有含鱼油脂肪乳剂(Omegaven)和结构脂肪乳剂和结构脂肪乳剂(Structolipid)。2脂肪乳剂：常用产品为20和30英脱利匹特(Intra62n3维生素制剂：水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他维生素制剂：水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他(Soluvit N)，含，含9种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特剂为维他利匹特(Vitalipid N)，含，含4种脂溶性维生素，上述产种脂溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。n 4微量元素：代表产品是安达美微量元素：代表产品是安达美(addamel N)，含，含9种微量种微量元素。由于溶液为高渗元素。由于溶液为高渗(1900mmol1)和低和低pH值值(22)，需加入其它液体中输入。需加入其它液体中输入。n5磷制剂：代表产品是格利福斯磷制剂：代表产品是格利福斯(Glycophos)，主要成分，主要成分足甘油磷酸钠，每支含磷足甘油磷酸钠，每支含磷10mmol，可加入全营养混合液或，可加入全营养混合液或其它液体中静滴。其它液体中静滴。3维生素制剂：水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他63n6双腔袋和三腔袋：脂肪乳剂的物理性质不稳定，在电解质、不适当的双腔袋和三腔袋：脂肪乳剂的物理性质不稳定，在电解质、不适当的pH值及高渗环境下，脂滴融合，甚至破乳。碳水化合物与某些氨基酸混值及高渗环境下，脂滴融合，甚至破乳。碳水化合物与某些氨基酸混合后可以分解合后可以分解(Maillard反应反应)。存放时间过久、温度过高、光线照射以及。存放时间过久、温度过高、光线照射以及微量元素和维生素等也会降低全营养混合液的稳定性。因此，肠外营养微量元素和维生素等也会降低全营养混合液的稳定性。因此，肠外营养制剂均足现配现用。为简化操作，部分药厂已采用批量化生产的办法制制剂均足现配现用。为简化操作，部分药厂已采用批量化生产的办法制造出双腔袋或三腔袋，分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、造出双腔袋或三腔袋，分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触。使用时只要稍加挤压，即氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触。使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成可推开隔膜而混合成“全合一全合一”营养液。配制方便，使用简单，保存时间营养液。配制方便，使用简单，保存时间延长，这些产品配方能满足多数稳定病人的需要，对于少数危重病人配延长，这些产品配方能满足多数稳定病人的需要，对于少数危重病人配方则需考虑其个体化问题。方则需考虑其个体化问题。6双腔袋和三腔袋：脂肪乳剂的物理性质不稳定，在电解质、不适64脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（14C-24C）依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18：2，C18：3，C20：4）长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善组织器官功能脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类65依据脂肪酸碳依据脂肪酸碳链链的的长长度分度分长长、中、短三、中、短三类类长链长链三酸甘油脂三酸甘油脂(LCT)对对网状内皮系网状内皮系网状内皮系网状内皮系统统统统有阻抑作有阻抑作用并容易造成肝用并容易造成肝脏脏的脂肪浸的脂肪浸润润。中中链链三酸甘油脂（三酸甘油脂（MCT）可明可明显显减减轻轻阻抑作用和肝阻抑作用和肝脏脏的脂肪浸的脂肪浸润润，进进入入线线粒体粒体时时不需要肉毒碱不需要肉毒碱转转运。运。短短链链三酸甘油脂（三酸甘油脂（SCFA）对结肠对结肠有有营营养作用，养作用，对对小小肠肠黏膜有保黏膜有保护护作用，并能有效的防止作用，并能有效的防止肠肠肠肠道道道道细细细细菌易位。菌易位。菌易位。菌易位。脂脂 肪肪 乳乳TPN成分及选成分及选择择依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类长链三酸甘油脂(LCT66MCT的代谢特点肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少，MCT直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸MCT比LCT有更显著的节氮作用MCT的代谢特点肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少，MCT直67第一代第一代第一代第一代第二代第二代第二代第二代第三代第三代第三代第三代传统传统脂肪乳脂肪乳含含较较少的多不少的多不饱饱和脂肪酸和脂肪酸含含较较多的多不多的多不饱饱和脂和脂肪酸及肪酸及6/3LCTMCT/LCTMCT(大豆油大豆油/MCT/橄橄榄榄油油/鱼鱼油油)尤文尤文尤文尤文脂肪乳的脂肪乳的发发展展第一代第二代第三代传统脂肪乳含较少的多不饱和脂肪酸含较多的多68物理混合物理混合MCT/LCT结构脂肪乳结构脂肪乳结构脂肪乳结构脂肪乳(STG)(STG)+LCFAMCFA结构脂肪乳：甘油三酯结构示意图物理混合MCT/LCT结构脂肪乳(STG)+LCFAM69MCTMCTLCTLCT乳糜微粒示意图Structured TGStructured TGMCT/LCTMCT/LCTLCTLCTSTGSTGMCTLCT乳糜微粒示意图StructuredTGMCT/70EN-PN联合应用的优点联合应用的优点肠内营养肠内营养更经济更经济维持肠道功能维持肠道功能营养效果更好等营养效果更好等较难达到营养目标较难达到营养目标肠外营养肠外营养昂贵昂贵可能提高感染率可能提高感染率容易达到营养目标容易达到营养目标EN-PN联合应用的优点肠内营养肠外营养71谢 谢!谢谢!72重症患者的营养计算和选择课件73