重点部位医院感染管理课件

重点部位医院感染管理重点部位医院感染管理1手术部位医院感染管理v 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位医院感染管理 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的2手术部位医院感染管理v手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。手术部位医院感染管理手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器3手术部位医院感染管理v患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术部位医院感染管理患者方面的主要因素是：4手术部位医院感染管理v手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。手术部位医院感染管理手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮5一、外科手术切口的分类v根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。一、外科手术切口的分类6一、外科手术切口的分类v（一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。一、外科手术切口的分类（一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，7一、外科手术切口的分类v（二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染一、外科手术切口的分类（二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、8一、外科手术切口的分类v（三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。一、外科手术切口的分类（三）污染切口。手术进入急性炎症但未化9消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。四、严格掌握气管插管或切开适应症：如有血迹等污染时，应当立即更换。术中有明显污染（如开胸心脏按压）。患者方面的主要因素是：（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。每月1次监测空气和物体表面，每季度一次医护人员手表面细菌监测，要求菌落符合卫生部标准。术中有明显污染（如开胸心脏按压）。应用声门下可吸引气管导管可降低由原发性内源性感染菌群引起的医院内肺炎发病率。二、切断（外源性）病原菌传播途径感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。一、外科手术切口的分类v（四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。一、外科手术切口的分类（四10二、外科手术部位感染的定义v外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。二、外科手术部位感染的定义外科手术部位感染分为切口浅部组织感11（一）切口浅部组织感染。v手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：（一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤12v1.切口浅部组织有化脓性液体。v2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。1.切口浅部组织有化脓性液体。13v3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和14下列情形不属于切口浅部组织感染：v1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。v2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。v3.感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。下列情形不属于切口浅部组织感染：1.针眼处脓点（仅限于缝15（二）切口深部组织感染。v无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物16（二）切口深部组织感染。v1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。v2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。（二）切口深部组织感染。1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓17（二）切口深部组织感染。v3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。（二）切口深部组织感染。3.经直接检查、再次手术探查、病理学18（二）切口深部组织感染。v同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。（二）切口深部组织感染。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染19（三）器官/腔隙感染。v无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：（三）器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者20（三）器官/腔隙感染。v1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。v2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。（三）器官/腔隙感染。1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液21（三）器官/腔隙感染。v3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。（三）器官/腔隙感染。3.经直接检查、再次手术、病理学或者影22三、外科手术部位感染预防要点v（一）管理要求。v1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。三、外科手术部位感染预防要点（一）管理要求。23三、外科手术部位感染预防要点v2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。三、外科手术部位感染预防要点2.医疗机构要加强对临床医师、护24三、外科手术部位感染预防要点v3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。三、外科手术部位感染预防要点3.医疗机构应当开展外科手术部位25三、外科手术部位感染预防要点v4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。v5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。三、外科手术部位感染预防要点4.严格按照抗菌药物合理使用有关26（二）感染预防要点。v1.手术前。v（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（二）感染预防要点。1.手术前。27v（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的28v（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政29v（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小30v（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。v（7）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或31v（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋322.手术中。v（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。2.手术中。332.手术中v（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。v（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。2.手术中（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平342.手术中v（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。2.手术中（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗352.手术中v（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。2.手术中（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，362.手术中v（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。v（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。2.手术中（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降372.手术中v（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。2.手术中（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压38手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染广谱、超广谱抗生素应用给多重耐药菌致病菌所致的医院肺炎治疗带来了困难，使病死率居高不下，因此要合理使用抗生素。术中有明显污染（如开胸心脏按压）。术中有明显污染（如开胸心脏按压）。应用声门下可吸引气管导管可降低由原发性内源性感染菌群引起的医院内肺炎发病率。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。切口浅部组织有化脓性液体。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。加强重症病人的营养支持、积极维持内环境平衡、合理用药、气管插管病人创造条件尽早拔管以及采用免疫调节剂如免疫球蛋白、干扰素等有助于减少医院内肺炎的发生。因此对机械通气病人，如果无反指证，主张采用半坐卧位姿势即将头部的床摇高形成30-45度，是减少胃内容物返流再吸入下呼吸道的简单有效方法。当胃液PH4时胃中细菌主要为G-杆菌可过度生长。（三）器官/腔隙感染。3.手术后。v（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污393.手术后v（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。3.手术后（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作403.手术后v（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。3.手术后（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流413.手术后v（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。3.手术后（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况42 呼吸机相关性肺炎 医院感染的预防与控制 呼吸机相关性肺炎43v呼吸机相关肺炎病原菌耐药率、病死率较高，加强预防可能是控制该病流行、降低病死率的最重要途径，为了减低呼吸机相关肺炎的发生，提出如下预防措施:呼吸机相关肺炎病原菌耐药率、病死率较高，加强预防可能是控制该44v一、减少或消除口咽部和胃腔各种细菌的定植和吸入一、减少或消除口咽部和胃腔各种细菌的定植和吸入45v1、改进营养支持治疗方法：营养不良是医院肺炎发病的危险因素之问题：喂养过程中尽量减少误吸危险因素，提倡半卧位；用小号胃管少量喂养；可将导管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。1、改进营养支持治疗方法：营养不良是医院肺炎发病的危险因素之46v对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每47v2、控制胃内容物的反流（体位）：胃内细菌是医院肺炎病原菌的重要来源,当病人处于平卧位、鼻胃管的放置及胃中含有大量内容物时，已发生返流。2、控制胃内容物的反流（体位）：胃内细菌是医院肺炎病原菌的重48v因此对机械通气病人，如果无反指证，主张采用半坐卧位姿势即将头部的床摇高形成30-45度，是减少胃内容物返流再吸入下呼吸道的简单有效方法。因此对机械通气病人，如果无反指证，主张采用半坐卧位姿势即将头493、改进应激性溃疡的防治办法：v当胃液PH4时胃中细菌主要为G-杆菌可过度生长。预防应激性溃疡尽量不用抗酸药和H2受体拮抗剂，主张首选硫糖铝3、改进应激性溃疡的防治办法：当胃液PH4时胃中细菌主要为50v。资料提示硫糖铝防治方法与抗酸药和H2受体拮抗剂相比，可显著降低医院内肺炎的发病率。资料提示硫糖铝防治方法与抗酸药和H2受体拮抗剂相比，可显著51v4、声门下分泌物引流和气管导管表面生物膜的清除；应用声门下可吸引气管导管可降低由原发性内源性感染菌群引起的医院内肺炎发病率。尽早拔管，可消除导管表面生物膜形成。4、声门下分泌物引流和气管导管表面生物膜的清除；应用声门下可52v5、合理使用抗生素：抗生素是引起口咽部菌群失调、病原菌特别是G-杆菌和真菌在口咽部定植的主要原因。5、合理使用抗生素：抗生素是引起口咽部菌群失调、病原菌特别是53v广谱、超广谱抗生素应用给多重耐药菌致病菌所致的医院肺炎治疗带来了困难，使病死率居高不下，因此要合理使用抗生素。广谱、超广谱抗生素应用给多重耐药菌致病菌所致的医院肺炎治疗带54二、切断（外源性）病原菌传播途径v1、洗手：医务人员手是传播医院内肺炎病原菌的重要途径。监护室和治疗室内安装非手触式水龙头，用抗菌皂液、流动水洗手，一次性消毒纸巾干手。二、切断（外源性）病原菌传播途径55v要求护理病人前后、吸痰前后、各种无菌技术操作前后均应严格洗手，医护人员应互相监督。要求护理病人前后、吸痰前后、各种无菌技术操作前后均应严格洗手56v2、共同器械的消毒灭菌：污染器械如呼吸机、雾化器是医院内肺炎发生的又一重要传播途径，呼吸机管道是呼吸机相关性肺炎病原菌的重要来源。2、共同器械的消毒灭菌：污染器械如呼吸机、雾化器是医院内肺炎57v加强呼吸机管道清洗与消毒至关重要，呼吸机管道及附件、氧气湿化瓶、雾化器等应做到一人一用一消毒或灭菌，要求达到高水平消毒，方法见医院呼吸机及其配件清洗消毒方法。加强呼吸机管道清洗与消毒至关重要，呼吸机管道及附件、氧气湿化58v3、病房环境消毒和管理：病区布局、流程应合理，治疗区和监护区分开，ICU病房应使用人机共存动态空气消毒机消毒，以减少带菌气溶胶吸入；用含有效氯500mg/L消毒液消毒物体表面。3、病房环境消毒和管理：病区布局、流程应合理，治疗区和监护区59v每月1次监测空气和物体表面，每季度一次医护人员手表面细菌监测，要求菌落符合卫生部标准。每月1次监测空气和物体表面，每季度一次医护人员手表面细菌监测60v4、隔离：对特殊感染或高度耐药菌感染的患者床头挂隔离标识，尽量采用单间隔离、专人护理，避免交叉感染。4、隔离：对特殊感染或高度耐药菌感染的患者床头挂隔离标识，尽61三、提高机体免疫防御功能。v全身或局部免疫防御功能受损是住院病人易发生肺炎的原因之一。加强重症病人的营养支持、积极维持内环境平衡、合理用药、气管插管病人创造条件尽早拔管以及采用免疫调节剂如免疫球蛋白、干扰素等有助于减少医院内肺炎的发生。三、提高机体免疫防御功能。全身或局部免疫防御功能受损是住院病62四、严格掌握气管插管或切开适应症：v使用呼吸机辅助呼吸的病人应优化考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作，呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时更换。湿化瓶添加水时须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道，每天评估是否可以撤机和拔管。四、严格掌握气管插管或切开适应症：使用呼吸机辅助呼吸的病人应63 导管相关血流感染 预防与控制技术指南 (试行)导管相关血流感染64v 留置血管内导管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。留置血管内导管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血65一、导管相关血流感染的定义v导管相关血流感染（简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。一、导管相关血流感染的定义66v实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从67二、导管相关血流感染预防要点v（一）管理要求。v1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。二、导管相关血流感染预防要点68（一）管理要求。v2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。（一）管理要求。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管69（一）管理要求。v3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。v。（一）管理要求。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士70（一）管理要求。v4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施（一）管理要求。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染71（一）管理要求。v5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。（一）管理要求。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目72v（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。v（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭73（二）感染预防要点。v1.置管时。v（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（二）感染预防要点。1.置管时。741.置管时。v（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。1.置管时。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并751.置管时v（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。1.置管时（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料761.置管时v（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。1.置管时（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时771.置管时v（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。1.置管时（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位78v（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携792.置管后。v（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。2.置管后。802.置管后。v（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。2.置管后。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔812.置管后。v（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。2.置管后。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严822.置管后。v（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。2.置管后。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用832.置管后。v（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。2.置管后。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导842.置管后。v（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。2.置管后。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内852.置管后。v（7）严格保证输注液体的无菌。v（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。2.置管后。（7）严格保证输注液体的无菌。862.置管后。v（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。2.置管后。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉87重点部位医院感染管理课件88