小儿急性肾炎课件

急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎 是一组不同病因所致的感染后免疫是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床上以血尿、水肿、少尿及高血压为临床上以血尿、水肿、少尿及高血压为主要表现。急性肾炎由多种病因引起，主要表现。急性肾炎由多种病因引起，绝大多数为链球菌感染后肾炎绝大多数为链球菌感染后肾炎急性肾小球肾炎 是一组不同病因所致的感染后免疫反应1病病因因和和发发病病机机制制 链球菌的何种成分可作为抗原，有三种观点：菌体细胞壁上的M蛋白；细菌胞浆内的水溶性蛋白质即内链球菌素；肾炎菌株协同蛋白，此外，链球菌感染时通过其分泌的神经氨酸酶可使机体血液中IgG发生改变，使其具有抗原性，而诱发自身免疫。病因和发病机制 链球菌的何种成分可作为抗原，有三种2溶血性链球菌感染免疫复合物形成肾小球免疫炎症反应内皮、系膜细胞增生肿胀GFR降低球管失衡钠水潴留血容量扩张氮质血症少尿水肿高血压循环充血肾小球基底膜完整性受损蛋白尿血尿管型尿急性肾炎的发病机制溶血性链球菌感染免疫复合物形成肾小球免疫炎症反应内皮、系膜3病病理理病理4病 理EM10000EM10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H H）驼峰）驼峰病 理EM100005临临床床表表现现-前前驱驱感感染染 病初可有低热、头晕、恶心、呕吐、病初可有低热、头晕、恶心、呕吐、食欲减退等症状，可在咽部、皮肤食欲减退等症状，可在咽部、皮肤等处发现前驱感染未治愈的征象。等处发现前驱感染未治愈的征象。上呼吸道感染可伴明显的颈部淋巴上呼吸道感染可伴明显的颈部淋巴结肿大。结肿大。临床表现-前驱感染 病初可有低热、头晕、恶心、呕吐、食欲减6临临床床表表现现-典典型型表表现现血尿血尿 水肿水肿 少尿少尿 高血压高血压 临床表现-典型表现血尿 7临床表现-血尿肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿 （gross hematuriagross hematuria）50%70%50%70%临床表现-血尿肉眼血尿（gross hematuria）58临床表现-血尿均一性红细胞尿均一性红细胞尿均一性红细胞尿均一性红细胞尿 变形红细胞尿临床表现-血尿均一性红细胞尿 变形红细胞尿9临临床床表表现现-水水肿肿 见于见于70%70%以上以上 病人病人 最早出现和最最早出现和最常见的症状常见的症状 下行性水肿下行性水肿 非凹陷性非凹陷性临床表现-水肿 见于70%以上 病人10临临床床表表现现-少少尿尿年龄年龄年龄年龄 正常尿量正常尿量正常尿量正常尿量 少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿 婴儿婴儿婴儿婴儿 400-500 200 400-500 200 400-500 200 400-500 200 幼儿幼儿幼儿幼儿 500-600 200 30-50 500-600 200 30-50 500-600 200 30-50 500-600 200 30-50 学龄前学龄前学龄前学龄前 600-800 300 600-800 300 600-800 300 600-800 300 学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 800-1400 400 800-1400 400 800-1400 400 800-1400 120/80 120/80 学龄儿学龄儿 130/90 130/90临床表现-高血压30%80%血压增高12临临床床表表现现-严严重重循循环环充充血血 轻者表现呼吸、心率增快，肝脏增大；重者出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、吐粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大、有时出现奔马律、肝脏增大，可出现胸水、腹水。严重循环充血常发生在起病后第一周内。临床表现-严重循环充血 轻者表现呼吸、心率增快13临临床床表表现现-高高血血压压脑脑病病 由由于于血血压压急急剧剧升升高高，导导致致脑脑血血管管痉痉挛挛或或脑脑血血管管高高度度充充血血，而而致致脑脑水水肿肿。表表现现为为头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、复复视视、或或一一过过性性失失明明，严严重重者者可可出出现现惊惊厥厥、昏昏迷迷。血血压压升升高高超超过过1 14 40 0/9 90 0m mm mH Hg g，并并伴伴视视力力障障碍碍、惊惊厥厥及及昏昏迷迷之之一一者者即即可可诊诊断断。临床表现-高血压脑病 由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑14临临床床表表现现-急急性性肾肾衰衰竭竭肾小球滤过率下降，急性肾衰竭 少尿或无尿氮质血症代谢性酸中毒电解质紊乱 临床表现-急性肾衰竭肾小球滤过率下降，急性肾衰竭 15临临床床表表现现-不不典典型型表表现现无无症症状状性性急急性性肾肾炎炎肾肾外外症症状状性性急急性性肾肾炎炎以以肾肾病病综综合合征征起起病病的的急急性性肾肾炎炎临床表现-不典型表现无症状性急性肾炎16实实验验检检查查-尿尿检检异异常常血尿血尿蛋白尿蛋白尿+透明、颗粒或红细胞管型透明、颗粒或红细胞管型少数病例在疾病早期可见较多的少数病例在疾病早期可见较多的白细胞白细胞实验检查-尿检异常血尿17实实验验检检查查-血血液液学学 ASO：10-14d开始升高，3-5w高峰，3-6m恢复抗双磷酸吡啶核苷酸酶抗脱氧核糖核酸酶抗透明质酸酶 实验检查-血液学 ASO：10-14d开始升高，3-5w高18实实验验检检查查-血血液液学学 ESR：显著，代表疾病的活动性；2-3m恢复，增高程度与疾病严重度无关。C3：2w内、6-8w恢复正常。肾功能：持续少尿者BUN、Cr升高。实验检查-血液学 ESR：显著，代表疾病的活动性；2-319临临床床诊诊断断 起起病病1 1-3 3w w有有链链球球菌菌的的前前驱驱期期感感染染 临临床床出出现现水水肿肿、少少尿尿、血血尿尿 高高血血压压 尿尿检检有有蛋蛋白白、R RB BC C、管管型型 血血清清C C3 3早早期期，6 6-8 8W W恢恢复复正正常常；伴伴或或不不伴伴A AS SO O 临床诊断 起病1-3w有链球菌的前驱期感染 20鉴鉴别别诊诊断断其他病原体感染后肾炎其他病原体感染后肾炎 系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎 IgAIgA肾病肾病 急进性肾炎急进性肾炎 全身系统疾病引起的继发性肾炎全身系统疾病引起的继发性肾炎 鉴别诊断其他病原体感染后肾炎 21治治 疗疗-原原则则及及程程序序 本本病病为为自自限限性性疾疾病病，无无特特效效治治疗疗，主主要要在在于于休休息息和和对对症症治治疗疗，纠纠正正其其病病理理生生理理过过程程（如如水水钠钠潴潴留留、血血容容量量过过大大），防防治治急急性性期期并并发发症症、保保护护肾肾功功能能，以以利利其其自自然然恢恢复复。治 疗-原则及程序 本病为自限性疾病，无22治治疗疗-基基础础治治疗疗休息：起病休息：起病休息：起病休息：起病2 2 2 2周内应卧床休息。待水肿消退、周内应卧床休息。待水肿消退、周内应卧床休息。待水肿消退、周内应卧床休息。待水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失后可下床轻微活动，血压正常、肉眼血尿消失后可下床轻微活动，血压正常、肉眼血尿消失后可下床轻微活动，血压正常、肉眼血尿消失后可下床轻微活动，逐渐增加活动量。血沉接近正常恢复上学，但逐渐增加活动量。血沉接近正常恢复上学，但逐渐增加活动量。血沉接近正常恢复上学，但逐渐增加活动量。血沉接近正常恢复上学，但应避免剧烈活动。应避免剧烈活动。应避免剧烈活动。应避免剧烈活动。饮食：有水肿、高血压和循环充血时应限制钠饮食：有水肿、高血压和循环充血时应限制钠饮食：有水肿、高血压和循环充血时应限制钠饮食：有水肿、高血压和循环充血时应限制钠盐的摄入，食盐盐的摄入，食盐盐的摄入，食盐盐的摄入，食盐60mg/60mg/60mg/60mg/dddd。蛋白质一般不需。蛋白质一般不需。蛋白质一般不需。蛋白质一般不需限制，只有出现氮质血症时应限制蛋白质入量，限制，只有出现氮质血症时应限制蛋白质入量，限制，只有出现氮质血症时应限制蛋白质入量，限制，只有出现氮质血症时应限制蛋白质入量，每天每天每天每天0.5g/0.5g/0.5g/0.5g/,因小儿正在生长发育，应尽快恢因小儿正在生长发育，应尽快恢因小儿正在生长发育，应尽快恢因小儿正在生长发育，应尽快恢复蛋白、钠盐的供应。复蛋白、钠盐的供应。复蛋白、钠盐的供应。复蛋白、钠盐的供应。抗感染治疗：青霉素抗感染治疗：青霉素抗感染治疗：青霉素抗感染治疗：青霉素治疗-基础治疗休息：起病2周内应卧床休息。待水肿消退、血压正23治治疗疗-对对症症治治疗疗利利尿尿：一一般般口口服服氢氢氯氯噻噻嗪嗪每每天天2 23 3m mg g/，每每日日2 23 3次次。病病情情严严重重者者给给强强力力利利尿尿剂剂，如如呋呋塞塞米米1 12 2m mg g/，必必要要时时4 48 8小小时时可可重重复复使使用用。降降压压：血血压压轻轻度度升升高高者者只只需需卧卧床床休休息息，限限制制钠钠、水水摄摄入入即即可可自自行行下下降降。当当血血压压持持续续升升高高，舒舒张张压压1 12 2.0 0k kP Pa a时时给给予予降降压压药药。硝硝苯苯地地平平0 0.2 25 50 0.5 5m mg g/d d ，最最大大量量 1 1m mg g/d d ，口口服服，分分3 34 4次次。卡卡托托普普利利0 0.3 30 0.5 5m mg g，最最大大剂剂量量5 56 6m mg g/k kg g d d,分分3 3次次服服。治疗-对症治疗利尿：一般口服氢氯噻嗪每天23mg/，每日24治治疗疗-严严重重循循环环充充血血限制水、钠摄入选用袢利尿剂：呋塞米静脉注射。血管扩张剂：硝普钠静脉滴注；亦可选用酚妥拉明，每次0.10.5mg/kg，每次最大量不超过10mg，加入5%10%葡萄糖液1020ml缓慢静脉注射；经保守治疗无效时，宜采用透析或血液滤过脱水治疗，常可挽救患儿生命。治疗-严重循环充血限制水、钠摄入25治治疗疗-高高血血压压脑脑病病 硝普钠：小儿用5 20mg溶于100ml葡萄糖溶液中，先以每分1g/kg的速度连续静脉滴注，视血压情况调整滴速，最快不超过每分钟8g/kg，静脉滴注过程中应随时监测血压。本品对光敏感，静脉滴注过程中以黑纸包裹容器避光，以免药物遇光分解失效。药液应在静脉滴注前临时新鲜配制。高血压脑病惊厥者，在降压同时应注意止惊、给氧等处理。治疗-高血压脑病 硝普钠：小儿用5 20mg溶于100m26治疗治疗-急性肾衰竭急性肾衰竭高热量饮食。高热量饮食。控制液体摄入量：控制液体摄入量：每日液体入量每日液体入量=（尿量（尿量+不显性失水不显性失水量量+异常丢失液量）异常丢失液量）-内生水量。内生水量。纠正低钠、高钾血症。纠正低钠、高钾血症。必要时血透或腹透。必要时血透或腹透。治疗-急性肾衰竭高热量饮食。27