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宫腹腔镜不孕症应用宫腹腔镜不孕症应用1一、概述:l 正常妊娠率1年内80-90%,2年为93-95%。l 不孕症:正常性生活2年未孕。WHO:定为1年。不育症:妊娠未正常生育2年内。从未妊娠为原发;妊娠后1年未孕为继发。一、概述:2 发生率:发达国家5-8%,发展国家30%,我国为10%。近年人数增加20%。婚前性生活、婚育观念、避孕节育措施等,不孕症成为妇科常见病。影响婚姻及家庭,影响社会稳定性,是世界性健康问题。l 辅助生育技术给不孕症的治疗提供了更大的空间;宫腹腔镜的应用,使不孕症治疗提高准确成功率成为可能。发生率:发达国家5-8%,发展国家30%,3宫腹腔镜在不孕症应用-课件4宫腹腔镜在不孕症应用-课件5 1、盆腔探查:首先检查盆腔内结构,内 生殖器外观是否正常。盆腔结核:粟粒样干酪样结节。盆腔结核是不孕症常见原因。l 盆腔炎:迁延慢性盆腔炎是不孕症主要原 l 因。探查见大网、肠管与盆底粘连,双附 l 件与子宫直肠窝粘连封闭,膜状或致密。l 子宫内膜异位症:双附件子宫壁腹膜反折 l 盆壁,可见黄白、咖啡、黑色异位灶,筛 l 孔缺损。1、盆腔探查:首先检查盆腔内结构,内 6宫腹腔镜在不孕症应用-课件7 2、子宫形态检查:外观是否正常,有否粘连异位灶。l 子宫畸形:双子宫、双角子宫、单角子宫、鞍状子宫。子宫发育中外观未完全融合,发育不良。子宫纵隔外观常合并鞍状。l 子宫肌瘤、肌腺瘤:浆膜下、肌壁间,常多发性。合并粘膜下肌瘤,影响妊娠。肌腺瘤不易手术治疗。2、子宫形态检查:外观是否正常,8宫腹腔镜在不孕症应用-课件9 3、卵巢:检查卵巢外观及排卵,是 不孕症及辅助生殖重要前提。l 卵巢囊肿:非赘生性囊肿,5,l 保守治疗无效,应手术探查。剥除囊肿l 送检。保留正常卵巢组织皮质。过大囊l 肿破坏挤压正常卵巢组织。3、卵巢:检查卵巢外观及排卵,是 10l 异位囊肿(巧囊):常合并不孕症。痛经、粘连、抑制排卵、破坏卵泡。手术治疗增加排卵妊娠机率。l l 多囊卵巢:卵巢灰白色皮质厚,见数个大小不等卵泡,10,9个。间质增生白体,无成熟卵泡、排卵斑。异位囊肿(巧囊):常合并不孕症。痛经、粘连、抑制排11宫腹腔镜在不孕症应用-课件12 4、输卵管:不孕症重要因素。l l 输卵管形态:外观有否粘连、粗细是否正常、l 走行是否自然、管壁是否僵硬。l 伞端是否包绕卵巢,正常13面,拾卵。l 结核管壁僵硬、增粗、串珠状、走行僵 l 直,管腔可干酪样脓液流出。l 内异症炎症可输卵管粘连。4、输卵管:不孕症重要因素。13输卵管通液:术前宫腔镜检查(H/S)及造影 (HSG)。明确宫腔情况及输卵管梗阻部位。近端间质部峡部梗阻:可能痉挛造成,可行介入 治疗,或宫腔镜输卵管插管治疗。输卵管壶腹部伞部梗阻粘连:是腹腔镜检查治疗适应症。通液壶腹部膨大、伞端粘连包裹、无美兰流出。行造口、粘连分解,恢复自然态。HSG60%符合率。腹腔镜检查必需并同时治疗。输卵管通液:术前宫腔镜检查(H/S)及造影 14 输卵管积水(脓):输卵管膨大增粗,失去正常形态。观察输卵管膨胀 范围、管壁厚度、软硬度。轻者可行造口分解术;严重输卵管粘膜已破坏、失去功能、造口 后无功能或再次粘连积水,应切除行辅助 生殖。输卵管积水(脓):输卵管膨大增粗,15宫腹腔镜在不孕症应用-课件165、腹腔镜检查适应症:l原发、继发不孕症患者。l不明原因不孕症患者。l辅助生殖(或再次)前检查。l宫腔病变输卵管异常者。l输卵管不通粘连者。l子宫病变卵巢囊肿者。5、腹腔镜检查适应症:原发、继发不孕症患者。17(二)宫腔镜应用:宫腔镜 不孕症检查,无创、简捷、直观、无需麻醉、门诊进行。确诊不孕症中 30%病因,是宫腔镜 应用重要作用。也是腔镜发展重大贡献。(二)宫腔镜应用:18宫腹腔镜在不孕症应用-课件191、宫腔镜检查:不孕症、原因不明、习惯性流产、辅助生殖、可疑宫腔病变均应H/S。检查颈管、内口至宫腔,观察各部形态,有 否占位病变:息肉、肌瘤、纵隔、粘连等;观察子宫内膜:厚薄、均匀、突起、色、血 管、腺体开口、有无异常结节筛孔,前后壁 有无突起等。输卵管开口情况:双侧宫角形态是否正常,输卵管开口可见,有无开合及液体流动。1、宫腔镜检查:不孕症、原因不明、习惯性流产、辅助生殖、可疑20宫腹腔镜在不孕症应用-课件21 2、子宫肌瘤:占位病变。影响受孕着床、流产、经量多、痛经等。粘膜下肌瘤,分O型:带蒂粘膜下肌瘤;型:50%突向宫腔,锐角;型:50%钝角。血管分布,影响输卵管开口。壁间肌瘤,压迫宫壁影响宫腔。见或未见 肌瘤形态。2、子宫肌瘤:占位病变。影响受孕着床、22宫腹腔镜在不孕症应用-课件233、子宫内膜息肉:是不孕及出血常见原因,传统方法漏诊无法根治。宫腔镜见:单发、多发;颈管、宫腔或宫角部;大小不等指状、卵圆形等柔软、光泽、粉 红色、水流抖动、可坏死、形态不改变。内膜腺体上皮间质组成,清晰准确定位,活检定性治疗。3、子宫内膜息肉:是不孕及出血常见原因,24分类:功能性息肉:成熟子宫内膜,月经周 期变化,孕激素作用。增生型息肉(未成熟内膜):孕激素 不敏感,脱出。腺肌瘤息肉。绝经后息肉(萎缩型)。分类:25宫腹腔镜在不孕症应用-课件264、子宫畸形:子宫纵隔、双角子宫、单角 子宫。影响受精卵着床造成不孕不育。传统方法难以准确诊治子宫畸形。子宫纵隔:发生率5%。是宫腔镜诊治主要 适应症。子宫外形基本正常,两侧副中肾 管中隔未融合。猫眼症,不全纵隔内口以 上,完全纵隔达内口。4、子宫畸形:子宫纵隔、双角子宫、单角 27宫腹腔镜在不孕症应用-课件28单角子宫:一侧发育,影响受孕,单侧输 卵管口。双角子宫:似纵隔子宫,宫底宽隔厚,两 宫角远离,深浅不一;子宫外观异常,双角状。非宫腔镜治疗适应症。宫腹腔 镜联合检查。双阴道,双宫颈,双子宫。单角子宫:一侧发育,影响受孕,单侧输 295、宫腔粘连:主要见于反复刮宫者,特别是大 出血时。或有子宫手术史者。经量少、痛经、闭经流产、胎盘植入不孕。中央型:梁状、条索状;周边型:周边粘连瘢 痕,窄桶状宫腔,不对称,不见宫角;广泛型:筛孔状,无法观察,需B超引导或HSG。膜状粘连:易分离;肌性粘连;结缔性粘连:瘢痕组织,灰白色,质硬。轻度:1/3膜状;中度:2/3肌性;重度:2/3 结缔,无月经。5、宫腔粘连:主要见于反复刮宫者,特别是大 30宫腹腔镜在不孕症应用-课件316、宫腔异物:节育环嵌顿、胎骨残留、胚物 残留、扩宫棒等。可致月经紊乱、痛经、不孕等。镜见:节育环嵌顿、断裂、部分入宫壁;胎骨片、胎盘机化、胎膜、子宫缝线。有时需B超或腹腔镜配合。6、宫腔异物:节育环嵌顿、胎骨残留、胚物 32宫腹腔镜在不孕症应用-课件33 7、输卵管口插管:导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。需需B超或腹腔镜配合。超或腹腔镜配合。7、输卵管口插管:34宫腹腔镜在不孕症应用-课件358、宫腔镜不孕症检查适应症:l 原因不明不孕症l IVF前l 习惯性流产l B超、HSG提示宫腔异常者l 可疑子宫肌瘤、内膜息肉、纵膈子宫、l 宫内残留等。8、宫腔镜不孕症检查适应症:36(三)宫腹腔镜及B超联合检查:宫腔镜与B超联合:准确了解宫体宫腔全貌。子宫肌瘤多发较大,型和肌壁间肌瘤。不能确定纵隔子宫、双角子宫。宫腔粘连重度。宫腔异物嵌顿宫壁。输卵管插管通液。宫腔镜手术操作。HSG:监测粘连畸形及输卵管腔情况。(三)宫腹腔镜及B超联合检查:37三、腔镜在不孕症治疗应用(一)腹腔镜治疗 1、盆腔粘连分解术:盆腔粘连是不孕症常见 原因。术中见:大网肠管、附件宫体形成粘 连,界限不清。l 首先要清楚解剖结构,轻度中度粘连可l 小心分离,致密粘连手术效果差,危险高。l 损伤脏器,放弃操作。三、腔镜在不孕症治疗应用(一)腹腔镜治疗 38大网粘连:l 血管钳于簿弱少血管处钳夹电凝或电切分 l 离,小心推开。肠管粘连:l 多见于乙状结肠小肠粘连,血管钳或电钩,l 暴露肠壁近簿膜粘连处小心分离,或水分离,l 止血,恢复正常盆底状态。附件粘连:l 钳夹系膜分离,少夹管壁。分离卵巢粘连,l 暴露卵巢。使输卵管伞对准卵巢面,恢复自然l 蠕动拾卵态。锐性分离少粘连,防粘连剂。大网粘连:392、输卵管成形术:保证自然受孕前提。l 伞端粘连分解:通而不畅,远端粘连,l 悬吊固定,输卵管无法蠕动拾卵。l 伞端打开粘连组织,扩张暴露伞口,游l 离保留伞瓣组织,13面包绕卵巢,便于l 拾卵,外翻伞部。l 电凝浆膜面,或0/4肠线外翻缝合3-4针。2、输卵管成形术:保证自然受孕前提。40 输卵管造口术:输卵管积水中段不通。膨大不通处电凝打开浆膜层管壁,放出积水,甲硝唑冲洗;双极电凝出血点扩大外翻造口,朝向卵巢形成瓣状;系膜注入血管收缩剂,电凝或外缝,术中通美兰;少夹输卵管,摆顺输卵管,不损伤输卵管结构,防粘连剂。输卵管造口术:输卵管积水中段不通。41宫腹腔镜在不孕症应用-课件42 输卵管吻合术:绝育术中段不通。同开腹吻合,少用电极,少夹输卵管。l 不损伤系膜血管。无张力缝合,两针缝合 l 法,对合焊接法。输卵管切除离断术:通液时输卵管全程 或结节状不通。多结核所致,行全程插管。l 积水严重失去功能挤压卵巢行输卵管切除 l 近端离断术,保持卵巢血供。辅助生殖准备。输卵管吻合术:绝育术中段不通。43l3、卵巢打孔术:l 卵巢粘连,分解恢复卵巢自然状态;l 卵巢皮质厚,无正常排卵,行打孔术,针状电极,电凝不成熟卵泡,深度2-3,见卵泡液流出,3-10个孔,水冲降温,勿伤卵巢门血管,促成熟排卵。3、卵巢打孔术:44宫腹腔镜在不孕症应用-课件45l 4、子宫肌瘤、卵巢囊肿:l 手术同常规。l 尽量保持子宫完整性和正常卵巢组织。4、子宫肌瘤、卵巢囊肿:46 (二)宫腔镜治疗l1、子宫肌瘤:l 适应症:粘膜下肌瘤0-型。l 非适应症:型,壁间浆膜下肌瘤。l 电切功率70-100w。电凝40-60w。切除肌瘤蒂部,或逐刀切除,取出肌瘤。切除与宫壁平为宜,肌瘤内突。送检。l B超监护。二期手术,二次切除,电凝止血,球囊止血。(二)宫腔镜治疗1、子宫肌瘤:47宫腹腔镜在不孕症应用-课件48 2、子宫内膜息肉:l l 功能性息肉:周期改变,刮除,增加着床受孕机率;l 增生型腺肌瘤息肉:应摘除、套圈、电切,吸刮后根部切除保护内膜,送检。2、子宫内膜息肉:49 3、子宫纵隔:l 腹腔镜监测下,子宫外形宽中间融合嵴明显或鞍形。l 手术剪除,针状或环状电极电切,对称切除,避免穿孔。监测融合嵴消失。子宫外形正常,透光试验正常。l 术后节育环,人工周期治疗。纵隔1cm可。双角子宫需子宫整形术。宫腹腔镜在不孕症应用-课件504、宫腔粘连:l 膜状粘连,探针分离推开。l 肌层纤维结缔,剪刀分离法,粘连组织出 血少,减少内膜损伤,B超监测下。l 电切法,针状电极,减少内膜损伤,美兰 通液,腹腔镜监测子宫浆膜面改变,注意两宫 角,防止穿孔。l 术后节育器,人工周期,球囊3-5 ml放置1 周。4、宫腔粘连:51l5、宫腔异物:l 断裂嵌顿环,操作钳钳夹取出;电切肌层抽出;穿过宫壁则需腹腔镜或开腹取出。l 胎骨胚物残留,活检钳取出,刮除、电切取出,很快妊娠。l6、输卵管插管:l 带角度软硬镜,插导管金属导丝,间质不通占5%。全部不通无意义。5、宫腔异物:52宫腹腔镜在不孕症应用-课件53四、腔镜不孕症诊治程序:l 1、不孕症常规检查:l 排卵:BBT、诊刮、B超、排卵试纸。l 输卵管检查:通液。l 精子检查。l 有问题对症治疗。四、腔镜不孕症诊治程序:1、不孕症常规检查:54 2、进一步检查:l l 输卵管造影(HSG):l 需两月后妊娠。l 宫腔镜检查。l 对症治疗或介入治疗。2、进一步检查:553、宫腹腔镜联合治疗指征:l l 输卵管远端不通粘连。l 输卵管近端不通。l 卵巢囊肿子宫浆膜下肌瘤。l 子宫内膜息肉粘膜下肌瘤。l 纵隔子宫确定手术者。l 不明原因不孕症。3、宫腹腔镜联合治疗指征:56 4、结局:恢复正常宫腹腔环境,清除病灶,输 卵管通畅:自然受孕。l 输卵管欠通畅,子宫内膜异位症等,一般情况差:自然受孕半年-1年后行辅助生殖。输卵管不通畅,盆腔情况差,应输卵管离断:辅助生殖。4、结局:57谢谢 谢!谢!谢 谢!58
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