头痛头晕诊治课件

头痛头晕诊断思路与治疗策略头痛头晕诊断思路与治疗策略神经内科神经内科 李林文李林文 -7-18头痛头晕诊断思路与治疗策略神经内科李林文1Contents头痛分类及诊断要点头痛分类及诊断要点 1原发性头痛诊治原则原发性头痛诊治原则 2头晕眩晕诊断思路头晕眩晕诊断思路 3头晕眩晕治疗策略头晕眩晕治疗策略 4Contents头痛分类及诊断要点1原发性头痛诊治原则2一一头痛分类及诊断要点头痛分类及诊断要点 一头痛分类及诊断要点3头痛的定义和病理生理机制头痛的定义和病理生理机制头痛定义：头痛定义：通常指眉弓、外耳道上缘与枕通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛。外隆突连线以上部位的疼痛。病生机制：病生机制：由于颅内外痛敏结构内的痛觉由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起。大脑皮层而引起。头痛的定义和病理生理机制头痛定义：通常指眉弓、外耳道上缘与4头痛头晕诊治课件5“头痛疾患的国际分类头痛疾患的国际分类”第二版第二版 原发性头痛原发性头痛 1.1.偏头痛偏头痛 2.2.紧张型头痛紧张型头痛 3.3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4.4.其他原发性头痛其他原发性头痛“头痛疾患的国际分类”第二版原发性头痛6“头痛疾患的国际分类头痛疾患的国际分类”第二版第二版继发性头痛继发性头痛 1.1.头痛由于头和头痛由于头和/或颈部外伤或颈部外伤 2.2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病头痛由于颅脑和颈部血管疾病 3.3.头痛由于非血管性颅内疾病头痛由于非血管性颅内疾病 4.4.头痛由于物质或物质的的戒断头痛由于物质或物质的的戒断 5.5.头痛由于感染头痛由于感染 6.6.头痛由于内环境稳定失调疾患头痛由于内环境稳定失调疾患 7.7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔 或其他颜面部结构病变或其他颜面部结构病变 8.8.头痛由于精神疾病头痛由于精神疾病“头痛疾患的国际分类”第二版继发性头痛7“头痛疾患的国际分类头痛疾患的国际分类”第二版第二版 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和颅神经痛、中枢性或原发性面痛和 其他头痛其他头痛“头痛疾患的国际分类”第二版颅神经痛、中枢性或原发性面痛8头痛的诊断要点头痛的诊断要点 首先应首先应详细询问病史详细询问病史。v病史的重点是：病史的重点是：1 1、头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和、头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和 其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。2.2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史。头痛的诊断要点首先应详细询问病史。9病史询问的重点病史询问的重点起病方式起病方式急性：脑血管病、急性：脑血管病、CNSCNS感染、青光眼等感染、青光眼等亚急性：颅内占位、高血压性头痛等亚急性：颅内占位、高血压性头痛等慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等时间性时间性发作时间发作时间持续时间持续时间 病史询问的重点起病方式10病史询问的重点病史询问的重点性质性质神经痛神经痛:电击样，火烧样电击样，火烧样偏头痛：搏动性痛，跳痛偏头痛：搏动性痛，跳痛紧张型头痛：钝痛或紧箍感紧张型头痛：钝痛或紧箍感颅内占位：钝痛或胀痛颅内占位：钝痛或胀痛程度程度严重：蛛网膜下腔出血严重：蛛网膜下腔出血病史询问的重点性质11病史询问的重点病史询问的重点部位部位头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合。位不一定符合。病史询问的重点12病史询问的重点病史询问的重点头痛伴随症状头痛伴随症状 发热发热:感染、出血性脑血管病感染、出血性脑血管病剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 伴有视力障碍及其他眼部症状伴有视力障碍及其他眼部症状精神症状精神症状 抽搐抽搐 病史询问的重点头痛伴随症状13病史询问的重点病史询问的重点头痛加重或减轻的因素头痛加重或减轻的因素体位：低颅压头痛体位：低颅压头痛咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位睡眠后减轻：偏头痛睡眠后减轻：偏头痛脱水药治疗后减轻：颅内高压脱水药治疗后减轻：颅内高压病史询问的重点头痛加重或减轻的因素14体格检查的重点体格检查的重点神经系统体检神经系统体检五官五官头颅头颅头面部血管头面部血管一般体格检查一般体格检查体格检查的重点神经系统体检15辅助检查辅助检查头颅影像学检查：头颅影像学检查：CTCT、MRMR腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查辅助检查头颅影像学检查：CT、MR16头痛的诊断头痛的诊断首先鉴别两大类头痛首先鉴别两大类头痛or头痛的诊断首先鉴别两大类头痛原发性头痛继发性头痛or17头痛的诊断程序头痛的诊断程序有有有有有有无无无无无无详细询问病史和体检详细询问病史和体检有无值得警惕的发现有无值得警惕的发现考虑原发性头痛，考虑原发性头痛，推敲有无不典型之处推敲有无不典型之处明确原发性头痛的类型明确原发性头痛的类型明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有无结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病引起继发性头痛的疾病头痛的诊断程序有有有无无无详细询问病史和体检有无值得警惕的发18头痛诊断注意事项头痛诊断注意事项121.1.眼源性：如青光眼；眼源性：如青光眼；2.2.耳源性：如化脓性中耳源性：如化脓性中耳炎；耳炎；3.3.鼻源性：如鼻鼻源性：如鼻窦炎、鼻中甲偏曲等；窦炎、鼻中甲偏曲等；4.4.咽喉源性：喉炎、鼻咽喉源性：喉炎、鼻咽癌转移；咽癌转移；5.5.口腔、颌口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等颌关节疾病等31.1.颅内感染；颅内感染；2.2.颅内占位病变；颅内占位病变；3.3.颅脑外伤；颅脑外伤；4.4.脱髓鞘病变脱髓鞘病变1 1.心血管系统疾病：心血管系统疾病：如高血压；如高血压；2.2.急性感急性感染性疾病：如细菌、染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染；病毒及寄生虫感染；3.3.血液病：贫血、白血液病：贫血、白血病等；血病等；4.4.内分泌及内分泌及代谢性疾病；代谢性疾病；5.5.变态反应性疾病；变态反应性疾病；6.6.外源性中毒；外源性中毒；7.7.物理因素物理因素排除全身性疾病排除全身性疾病引起的头痛引起的头痛排除眼耳鼻咽喉及口排除眼耳鼻咽喉及口腔等五官引起的头痛腔等五官引起的头痛 排除颅内器质性排除颅内器质性病变引起的头痛病变引起的头痛 头痛诊断注意事项121.眼源性：如青光眼；2.耳源性：如化19有预警意义的头痛有预警意义的头痛急性、亚急性和进行性头痛急性、亚急性和进行性头痛 成人成人 (40(40岁岁)新发头痛新发头痛头痛性质改变头痛性质改变 :程度、频率、对治疗的反应差程度、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛夜间出现的头痛随体位改变出现的头痛随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛神经系统体检有异常的头痛有预警意义的头痛急性、亚急性和进行性头痛20有生命危险的急性头痛病因有生命危险的急性头痛病因v颅内出血颅内出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血硬膜下出血v大面积脑梗死大面积脑梗死(后循环梗死）后循环梗死）v中枢神经系统感染中枢神经系统感染v高血压性脑病高血压性脑病有生命危险的急性头痛病因颅内出血21二二原发性头痛诊治原则原发性头痛诊治原则 二原发性头痛诊治原则22偏头痛偏头痛定义定义:是反复发作的一侧是反复发作的一侧 或两侧搏动性头痛，或两侧搏动性头痛，为临床常见的特发为临床常见的特发 性头痛。性头痛。偏头痛23偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现24无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准AA符合符合B-DB-D项特征的至少项特征的至少5 5次发作次发作BB头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4 47272小小时时CC至少有下列至少有下列2 2项中的头痛特征：（项中的头痛特征：（1 1）单侧性，）单侧性，（2 2）搏动性，（）搏动性，（3 3）中或重度疼痛，（）中或重度疼痛，（4 4）日常活）日常活动会加重或头痛时避免此类活动动会加重或头痛时避免此类活动DD头痛过程中至少伴随下列一项：（头痛过程中至少伴随下列一项：（1 1）恶心和）恶心和（或）呕吐，（或）呕吐，（2 2）畏光或畏声）畏光或畏声EE不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病无先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征的至少5次发作25有先兆偏头痛的诊断标准有先兆偏头痛的诊断标准A A符合符合B-DB-D项特征的至少项特征的至少2 2次发作次发作BB先兆至少有下列的先兆至少有下列的1 1种表现没有运动无力症状（种表现没有运动无力症状（1 1）完）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损），（和（或）阴性表现（如视野缺损），（2 2）完全可逆的感）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），（如麻木），（3 3）完全可逆的言语功能障碍）完全可逆的言语功能障碍C C至少满足下列的至少满足下列的2 2项：（项：（1 1）同向视觉症状和（或）单）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（侧感觉症状，（2 2）至少）至少1 1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程5min5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min5min，（3 3）每个症状持续）每个症状持续5 560min60minDD在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆症状同时或在先兆发生后60min60min内出现头痛，头内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-DB-D项项EE不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病有先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征的至少2次发作26偏头痛的治疗原则偏头痛的治疗原则避免诱因避免诱因头痛发作时的治疗头痛发作时的治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛的治疗原则避免诱因27偏头痛发作期的治疗偏头痛发作期的治疗 轻轻-中度头痛中度头痛非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 阿片类药物阿片类药物 重度头痛重度头痛麦角类制剂麦角类制剂曲坦类药物曲坦类药物 偏头痛发作期的治疗轻-中度头痛重度头痛28偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗频繁发作：平均每月频繁发作：平均每月2 2次以上次以上急性期治疗无效或无法进行急性期治疗急性期治疗无效或无法进行急性期治疗可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性 偏头痛偏头痛偏头痛预防性治疗频繁发作：平均每月2次以上29偏头痛预防性治疗的药物选择偏头痛预防性治疗的药物选择肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等美托洛尔等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等5-HT5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等其他：肉毒毒素其他：肉毒毒素A A局部注射、辅酶局部注射、辅酶Q10Q10、大剂量维、大剂量维生素生素B2B2等等偏头痛预防性治疗的药物选择肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、阿30预防性治疗偏头痛的注意事项预防性治疗偏头痛的注意事项偏头痛的诊断必须正确。偏头痛的诊断必须正确。从小剂量开始。从小剂量开始。至少连续服用至少连续服用3 3个月，才能判断其预防效果。个月，才能判断其预防效果。继续服用预防药物继续服用预防药物9 91212个月后，应暂停药个月后，应暂停药,观察观察发作情况。发作情况。必须首选一线有效的预防偏头痛药物，必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔普萘洛尔、丙戊酸钠丙戊酸钠、西比灵西比灵、阿米替林阿米替林为一线首选药物。为一线首选药物。不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生防药物，避免产生药物依赖性药物依赖性头痛。头痛。预防性治疗偏头痛的注意事项偏头痛的诊断必须正确。31丛集性头痛丛集性头痛定义：定义：是一种多见于中是一种多见于中青年男性的、周青年男性的、周期性成簇发作的、期性成簇发作的、部位固定于一侧部位固定于一侧眼眶及其周围的眼眶及其周围的刻核样发作的剧刻核样发作的剧烈头痛。烈头痛。丛集性头痛定义：是一种多见于中青年男性的、周期性成簇发作的、32丛集性头痛的临床表现丛集性头痛的临床表现丛集性头痛的临床表现33丛集性头痛的诊断丛集性头痛的诊断中青年男性；中青年男性；发作性单侧眶周、眶上和发作性单侧眶周、眶上和(或或)颞部严重或极度严颞部严重或极度严重的疼痛；重的疼痛；伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状；症状；发作时坐立不安、易激惹；发作时坐立不安、易激惹；反复密集发作；反复密集发作；神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。作出丛集性头痛的诊断。丛集性头痛的诊断中青年男性；34丛集性头痛的治疗丛集性头痛的治疗急性期治疗急性期治疗吸纯氧：吸纯氧：7-10L/min7-10L/min，10-20min10-20min麦角类制剂麦角类制剂曲坦类药物曲坦类药物糖皮质激素糖皮质激素预防性治疗预防性治疗维拉帕米维拉帕米糖皮质激素糖皮质激素锂制剂锂制剂丙戊酸丙戊酸丛集性头痛的治疗急性期治疗预防性治疗35紧张型头痛紧张型头痛定义：是双侧枕部或定义：是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的性头痛，是最常见的慢性头痛。慢性头痛。紧张型头痛定义：是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常36紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的临床表现37紧张型头痛的诊断紧张型头痛的诊断头痛多于头痛多于3030岁前后发生；岁前后发生；多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛；多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛；轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬；或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬；无搏动性，无畏光或畏声；无搏动性，无畏光或畏声；部分病人和偏头痛并存；部分病人和偏头痛并存；排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的继发性头痛。继发性头痛。紧张型头痛的诊断头痛多于30岁前后发生；38紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗 药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗+紧张型头痛的治疗药物治疗非药物治疗+39紧张型头痛的药物治疗紧张型头痛的药物治疗非类固醇性抗炎类药物非类固醇性抗炎类药物(NSAID)(NSAID)肌松剂肌松剂抗抑郁药抗抑郁药镇静剂镇静剂多口服方式给药，并且短期应用多口服方式给药，并且短期应用紧张型头痛的药物治疗非类固醇性抗炎类药物(NSAID)40紧张型头痛的非药物治疗紧张型头痛的非药物治疗物理疗法物理疗法可使紧张型头痛得到改善。可使紧张型头痛得到改善。v自我训练颈肩部肌肉功能自我训练颈肩部肌肉功能v针灸理疗针灸理疗配合心理疏导及改善睡眠可促进紧张型头痛缓解。配合心理疏导及改善睡眠可促进紧张型头痛缓解。紧张型头痛的非药物治疗物理疗法可使紧张型头痛得到改善。41三三 头晕眩晕诊断思路头晕眩晕诊断思路 三头晕眩晕诊断思路42头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志中华内科杂志 (第第5期期)头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志43头晕的概念头晕的概念1.1.眩晕眩晕特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重头活动后加重2.2.失衡失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.3.头重脚轻头重脚轻头或环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感4.4.晕厥前晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 头晕的概念眩晕44头晕的诊断头晕的诊断v病史最重要病史最重要结构性问询结构性问询适当引导适当引导区分区分90%90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%70-80%的头晕病因的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询v眩晕病史要点眩晕病史要点症状特点症状特点耳科症状耳科症状神经系统症状神经系统症状v非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况头晕的诊断病史最重要45正确引导和问询症状正确引导和问询症状“你你觉得好像就要得好像就要晕倒倒吗?”?”晕厥前厥前“你你觉得行走或坐得行走或坐时有不有不稳吗?”?”失衡失衡“你你觉得得紧张或有不好的事情要或有不好的事情要发生生吗?”?”精神性精神性“你你觉得周得周围在在转吗?”?”眩眩晕正确引导和问询症状46亚急性：颅内占位、高血压性头痛等患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史。其他：心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐;头晕评估路径化学性迷路切除术：鼓室内用药。其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。主诉多于体征，病程长，症状持续，伴焦虑/抑郁，应予心理治疗+药物治疗。耳压变化、头外伤、强大噪音很多练习可能导致眩晕加重，但是前庭代偿必须的。伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状；诊断诊断-病史要点病史要点患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗发病形式发病形式病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）亚急性：颅内占位、高血压性头痛等诊断-病史要点患者头晕/眩47体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查v检查要点检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-HallpikeDix-Hallpike前庭功能前庭功能神经影像必须有针对性神经影像必须有针对性 体格检查和辅助检查检查要点48头痛头晕诊治课件49诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点u全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状。估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状。u完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断。完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断。u重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析。重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析。u应本着应本着科学严谨科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费。躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费。诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进50头晕的主要病因头晕的主要病因p前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕：BPPVBPPV（约占（约占1/21/2）、前庭神经）、前庭神经元炎（占约元炎（占约1/41/4）和梅尼埃病是最主要病因，可）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。p前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、：多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。头晕为唯一表现。头晕的主要病因前庭周围性眩晕：BPPV（约占1/2）、前庭神51加拿大多仑多大学神经加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验耳科联合头晕门诊经验p812812例中例中,女性女性63.2%,63.2%,平均年龄平均年龄49.649.6岁岁;男性男性36.8%,36.8%,平均年龄平均年龄51.951.9岁。岁。p病因病因:周围性周围性64.7%64.7%中枢性中枢性8.2%8.2%精神性精神性9.0%9.0%不明原因不明原因13.3%13.3%混合性混合性4.9%4.9%加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验812例中,女性652812812例患者的病因分析例患者的病因分析前庭周围前庭周围前庭中枢前庭中枢812例患者的病因分析前庭周围前庭中枢53上海仁济医院神经科头晕门诊：上海仁济医院神经科头晕门诊：1477 1477例连续患者的病因分析例连续患者的病因分析%BPPV精神精神系统疾病系统疾病VBIMD不明原因不明原因VN上海仁济医院神经科头晕门诊：%BPPV精神系统疾病VBIMD54偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕u200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛,而在而在200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%u7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛;骨科对骨科对照患者中只为照患者中只为10%10%u偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕u45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症,对照人群只为对照人群只为5%5%u头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头远高于紧张型头痛痛偏头痛与眩晕200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,55 血流速度慢血流速度慢=VBI=VBI？TCD头晕头晕/眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？T56颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?比较比较3232例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBIVBI与与3232例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现，平均年龄例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现，平均年龄77.677.6岁，未见两组有放射学表现的差异岁，未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度。间隙狭窄和骨刺的程度。因此，因此，没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBIVBI的常规的常规。颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?颈椎病不是VBI的57颈椎病与颈椎病与PCIPCI的关系：不大的关系：不大1.1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位颈椎段并非动脉硬化的主要部位;2.2.骨赘增生不易压迫到椎动脉骨赘增生不易压迫到椎动脉;3.3.未见有未见有/无无PCIPCI者的颈椎骨质增生程度的差别者的颈椎骨质增生程度的差别;4.4.许多报道许多报道PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有动者有颈椎病，但更多的是有动 脉硬化脉硬化;5.5.转颈后头晕转颈后头晕/眩晕并非眩晕并非PCI;PCI;绝大多数头晕绝大多数头晕/眩眩 晕的病因是非血管性的。晕的病因是非血管性的。颈椎病与PCI的关系：不大1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位;58半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视觉视觉动眼神经核动眼神经核小脑小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕眩晕的症状：眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网延髓网状结构状结构自主神自主神经症状经症状半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核前庭眼反射脊髓姿势稳定59区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性 周围性周围性-“一致性一致性”前庭综合征前庭综合征Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向影响眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震发生有潜伏期眼震发生有潜伏期严重旋转性眼震严重旋转性眼震头位活动加重症状头位活动加重症状严重自主神经症状严重自主神经症状严重者有濒死感严重者有濒死感病侧冷热反应下降病侧冷热反应下降区分前庭周围性和中枢性60 中枢性中枢性-“不一致性不一致性”vRomberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒v眼震方向可以变化眼震方向可以变化v垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性v眩晕多没有强烈旋转感眩晕多没有强烈旋转感v自主神经症状少或无自主神经症状少或无v伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调木、无力、共济失调区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性61眩晕常见病因眩晕常见病因1.周围性周围性生理性（晕动症生理性（晕动症)BPPV前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎Menire 病病2.中枢性中枢性脑干脑干 TIA/梗死梗死1.肿瘤肿瘤2.MS3.Arnold-Chiari 畸形畸形/空洞症空洞症4.颞叶癫痫颞叶癫痫5.偏头痛偏头痛其他：其他：心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压眩晕常见病因周围性62眩晕的时程眩晕的时程时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIA,VB-TIA,癫痫先兆癫痫先兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIA,VB-TIA,偏头痛先兆偏头痛先兆（半）小时（半）小时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,小脑小脑 变性变性眩晕的时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆63不同原因眩晕的诱因不同原因眩晕的诱因v诱发因素诱发因素v头部位置变动头部位置变动v自发性发作自发性发作v近期上呼吸道感染近期上呼吸道感染v应激应激v免疫抑制剂使用免疫抑制剂使用v耳压变化、头外伤、强大噪音耳压变化、头外伤、强大噪音可能的诊断可能的诊断急性迷路炎、桥小脑角肿瘤、良急性迷路炎、桥小脑角肿瘤、良性发作性位置性眩晕、多发性性发作性位置性眩晕、多发性硬化、外淋巴瘘硬化、外淋巴瘘急性前庭神经元炎、脑血管病、急性前庭神经元炎、脑血管病、美尼尔病、美尼尔病、MSMS、偏头痛偏头痛 前庭神经元炎前庭神经元炎 精神或心理因素精神或心理因素 耳部带状疱疹耳部带状疱疹 外淋巴瘘外淋巴瘘不同原因眩晕的诱因诱发因素可能的诊断64不同原因眩晕的伴发症状不同原因眩晕的伴发症状症状症状可能的诊断可能的诊断耳涨耳涨听神经瘤，美尼尔病听神经瘤，美尼尔病耳或乳突痛耳或乳突痛听神经瘤，中耳疾病（中耳炎、耳部带状疱疹）听神经瘤，中耳疾病（中耳炎、耳部带状疱疹）面肌麻痹面肌麻痹听神经瘤，耳部带状疱疹听神经瘤，耳部带状疱疹局灶性神经体征局灶性神经体征桥小脑角肿瘤，脑血管病，桥小脑角肿瘤，脑血管病，MSMS头痛头痛听神经瘤，偏头痛听神经瘤，偏头痛听力丧失听力丧失听神经瘤，外淋巴瘘，美尼尔病，胆脂瘤，耳硬化症，中听神经瘤，外淋巴瘘，美尼尔病，胆脂瘤，耳硬化症，中风，风，TIATIA，耳部带状疱疹耳部带状疱疹不平衡不平衡急性前庭神经元炎，桥小脑角瘤急性前庭神经元炎，桥小脑角瘤眼震眼震周围或中枢性眩晕周围或中枢性眩晕恐响或畏光恐响或畏光偏头痛偏头痛耳鸣耳鸣听神经瘤，急性迷路炎，美尼尔病听神经瘤，急性迷路炎，美尼尔病不同原因眩晕的伴发症状症状可能的诊断耳涨听神经瘤，美尼尔病耳65重要经验重要经验u症状重于体征症状重于体征，多为，多为周围性周围性u体征重于症状体征重于症状，多为，多为中枢性中枢性u前前5 5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断u奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致性因素所导致u总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病。和系统疾病。重要经验症状重于体征，多为周围性66检查正常检查正常失衡不稳感失衡不稳感视觉异常视觉异常构音异常构音异常感觉异常感觉异常神经科评估神经科评估CT/MRI排除脑干排除脑干病变，小病变，小脑病变，脑病变，血管病血管病突然发生旋转运动感突然发生旋转运动感恶心呕吐耳鸣恶心呕吐耳鸣神经系统听神经系统听力前庭检查力前庭检查进行性听进行性听力减退力减退排除听排除听神经瘤神经瘤排除排除BPPV,MD,迷路炎迷路炎头晕伴晕厥头晕伴晕厥神经和心血管神经和心血管检查检查EKG排除心律失常，排除心律失常，血管迷走功能血管迷走功能紊乱紊乱治疗病因治疗病因精神科转诊精神科转诊模糊症状模糊症状应激，紧张应激，紧张焦虑，抑郁焦虑，抑郁检查正常检查正常失衡不稳感失衡不稳感视觉异常视觉异常构音异常构音异常感觉异常感觉异常神经科评估神经科评估CT/MRI排除脑干排除脑干病变，小病变，小脑病变，脑病变，血管病血管病突然发生旋转运动感突然发生旋转运动感恶心呕吐耳鸣恶心呕吐耳鸣神经系统听神经系统听力前庭检查力前庭检查进行性听进行性听力减退力减退排除听排除听神经瘤神经瘤排除排除BPPV,MD,迷路炎迷路炎头晕伴晕厥头晕伴晕厥神经和心血管神经和心血管检查检查EKG排除心律失常，排除心律失常，血管迷走功能血管迷走功能紊乱紊乱治疗病因治疗病因精神科转诊精神科转诊模糊症状模糊症状应激，紧张应激，紧张焦虑，抑郁焦虑，抑郁头晕诊断流程头晕诊断流程检查正常失衡不稳感神经科评估CT/MRI排除脑干病变，小脑病67意识丧失意识丧失晕厥，癫痫，晕厥，癫痫，颅内病变颅内病变EKG，影像，影像真正眩晕真正眩晕不确定头晕不确定头晕老年人：老年失衡，体位血压，老年人：老年失衡，体位血压，EKG,心血管就诊心血管就诊年轻人：体位血压，精神性年轻人：体位血压，精神性CNS症状体征症状体征症状体征时程症状体征时程5-10分钟：分钟：TIA持续：中枢性眩晕、持续：中枢性眩晕、MS体位诱发体位诱发Dix-Hallpike征征 BPPV听力减退听力减退耳鸣耳鸣前庭神经元炎前庭神经元炎听神经瘤听神经瘤近期上感，中近期上感，中耳炎耳炎迷路炎迷路炎美尼尔病美尼尔病是是无无是是无无是是无无无无有有有有无无有有无无有有无无意识丧失晕厥，癫痫，颅内病变真正眩晕不确定头晕老年人：老年失68头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检眩眩晕晕其其 他他 头头 晕晕伴神经症状和体征伴神经症状和体征耳科检查耳科检查N头外伤头外伤Y盯聆盯聆/鼓膜鼓膜正常正常听觉症状听觉症状美尼尔病美尼尔病迷路炎迷路炎迷路瘘管迷路瘘管突聋伴晕突聋伴晕YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎前庭神经炎-发热发热 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底偏头痛基底偏头痛TIA,其他其他肿瘤肿瘤卒中卒中脱鞘脱鞘其他其他-+CT（I）骨折骨折出血出血颅高压颅高压其他其他迷路震荡迷路震荡+-Y感染、感染、其他其他头晕评估路径完成病史采集和体检眩晕其他头晕伴神经症69头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完完 成成 病病 史史 采采 集集 和和 体体 检检眩晕其其 他他 头头 晕晕异异 常常 生生 命命 体体 征征脱水脱水低血容量低血容量心律失常心律失常感染感染高血压高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站站 立立 头头 晕晕YN体位性低血压体位性低血压氧饱和度氧饱和度HBY用用药药N药物血浓度药物血浓度Y神神经经功功能能缺缺陷陷CT/MRI（III）Y精神疾患精神疾患甲状腺甲状腺NN头晕评估路径完成病史采集和体检眩晕其他头晕异常生命70四四 头晕眩晕治疗策略头晕眩晕治疗策略 四头晕眩晕治疗策略71神经科头晕眩晕病因分类及治疗神经科头晕眩晕病因分类及治疗周围性周围性 中枢性中枢性 精神性精神性 混合性混合性 多为良性头多为良性头晕晕/眩晕，根眩晕，根据不同耳源据不同耳源性疾病，给性疾病，给予相应针对予相应针对性治疗。性治疗。（见后）（见后）往往病情往往病情较重，须较重，须明确中枢明确中枢病变定位病变定位及定性诊及定性诊断，据此断，据此对因治疗。对因治疗。主诉多于体主诉多于体征，病程长，征，病程长，症状持续，症状持续，伴焦虑伴焦虑/抑郁，抑郁，应予心理治应予心理治疗疗+药物治疗。药物治疗。症状体征较症状体征较为复杂，多为复杂，多为周围性或为周围性或中枢性合并中枢性合并精神性，须精神性，须全面评估，全面评估，综合治疗。综合治疗。神经科头晕眩晕病因分类及治疗周围性中枢性精神性混合性72前庭性头晕前庭性头晕/眩晕两大类器质性病变的治疗眩晕两大类器质性病变的治疗前庭周围性头晕前庭周围性头晕/眩晕治疗眩晕治疗原则：原则：1、病因治疗。、病因治疗。2、内科保守治疗：镇静，、内科保守治疗：镇静，止吐，前庭神经抑制剂止吐，前庭神经抑制剂（乘晕宁、眩晕停等）、（乘晕宁、眩晕停等）、前庭代偿功能增强剂（倍前庭代偿功能增强剂（倍他司汀等），改善内耳微他司汀等），改善内耳微循环，营养神经，脱水等。循环，营养神经，脱水等。3、耳科手术治疗。、耳科手术治疗。头晕头晕眩晕眩晕前庭中枢性头晕前庭中枢性头晕/眩眩 晕治疗原则：晕治疗原则：1、病因治疗。、病因治疗。2、一般及对症治疗。、一般及对症治疗。3、内科保守治疗。、内科保守治疗。4、外科手术治疗。、外科手术治疗。前庭性头晕/眩晕两大类器质性病变的治疗前庭周围性头晕/眩晕治731.1.头位变化时发作眩晕：头位变化时发作眩晕：Dix-HallpikeDix-Hallpike试验诱发试验诱发2.2.发作时间特点发作时间特点:数秒数秒-20s,-20s,多在多在10s10s以内以内,很少很少40s40s；3.3.可有眼震可有眼震(水平或旋转水平或旋转)、少伴恶心呕吐、少伴恶心呕吐;4.4.位置变化到眩晕及眼震之前有位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s1-2s潜伏期潜伏期5.5.眩晕的易疲劳性，自我好转性；眩晕的易疲劳性，自我好转性；6.6.无听力障碍、耳鸣及不稳感；无听力障碍、耳鸣及不稳感；7.7.无中枢症候；无中枢症候；8.8.听力检查及温度试验正常。听力检查及温度试验正常。良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕头位变化时发作眩晕：Dix-Hallpike试验诱发良性发74Dix-Hallpike诱发试验诱发试验良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕Dix-Hallpike诱发试验良性发作性位置性眩晕75颗粒手法复位颗粒手法复位良性发作性位置性眩晕治疗良性发作性位置性眩晕治疗颗粒手法复位良性发作性位置性眩晕治疗76前庭神经元炎前庭神经元炎v中老年发病较多。中老年发病较多。v病因病因-病毒感染。病毒感染。v部位部位-前庭神经节或神经干。前庭神经节或神经干。v前驱前驱-发作前多有上呼吸道感染史。发作前多有上呼吸道感染史。v突然发作眩晕，伴恶心呕吐；突然发作眩晕，伴恶心呕吐；v眩晕多在眩晕多在1 12 2周减弱，周减弱，3 34 4周缓解；周缓解；v可有自发眼震，多向健侧；可有自发眼震，多向健侧；v不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候；不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候；v温度试验一侧轻瘫或全瘫。温度试验一侧轻瘫或全瘫。前庭神经元炎中老年发病较多。77是一种多见于中青年男性的、周期性成簇发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性血流速度慢=VBI？头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。亚急性：颅内占位、高血压性头痛等紧张型头痛：钝痛或紧箍感C至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min，（3）每个症状持续560min中枢性-“不一致性”急性、亚急性和进行性头痛亚急性：颅内占位、高血压性头痛等72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%头痛由于物质或物质的的戒断C至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min，（3）每个症状持续560min很多练习可能导致眩晕加重，但是前庭代偿必须的。温度试验一侧轻瘫或全瘫。胸痛，胸闷，起博器，高血压等1861年法国Mnire首先报道。前庭神经元炎的治疗前庭神经元炎的治疗v目前推荐的治疗是急性期的对症治疗、皮质激素目前推荐的治疗是急性期的对症治疗、皮质激素治疗和尽早的前庭康复治疗。治疗和尽早的前庭康复治疗。v一线治疗是抑制眩晕和呕吐。一线治疗是抑制眩晕和呕吐。v恶心、呕吐停止即应开始前庭康复治疗。恶心、呕吐停止即应开始前庭康复治疗。v很多练习可能导致眩晕加重，但是前庭代偿必须很多练习可能导致眩晕加重，但是前庭代偿必须的。前庭康复锻炼（如头的。前庭康复锻炼（如头-眼协调练习、平衡步态眼协调练习、平衡步态训练等）每天至少训练等）每天至少2 2次，每次数分钟，只要患者能次，每次数分钟，只要患者能够耐受，应尽可能多进行锻炼，并少用抗晕药物。够耐受，应尽可能多进行锻炼，并少用抗晕药物。是一种多见于中青年男性的、周期性成簇发作的、部位固定于一侧眼78梅尼埃病梅尼埃病v18611861年法国年法国MnireMnire首先报道。首先报道。v病因病因-迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内 外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。v临床表现：反复发作眩晕，每次数小时；临床表现：反复发作眩晕，每次数小时；波动性听力减退及耳鸣；波动性听力减退及耳鸣；无中枢症候无中枢症候v温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下梅尼埃病1861年法国Mnire首先报道。79梅尼埃病的治疗梅尼埃病的治疗v目前多采用调节自主神经功能、改善内耳微循环、目前多采用调节自主神经功能、改善内耳微循环、解除迷路积水为主的药物治疗及手术治疗。解除迷路积水为主的药物治疗及手术治疗。v药物治疗：药物治疗：（1 1）前庭神经抑制剂；（）前庭神经抑制剂；（2 2）抗胆碱）抗胆碱能药；能药；（3 3）血管扩张药；）血管扩张药；（4 4）利尿脱水药；）利尿脱水药；（5 5）糖皮质激素；（）糖皮质激素；（6 6）B B族维生素类。族维生素类。v化学性迷路切除术：鼓室内用药。化学性迷路切除术：鼓室内用药。v手术治疗：内淋巴囊手术；前庭神经切断术等。手术治疗：内淋巴囊手术；前庭神经切断术等。梅尼埃病的治疗目前多采用调节自主神经功能、改善内耳微循环、解80Diagram不断进步！不断进步！求精求精 精益精益 向学向学 严谨严谨 Diagram不断进步！求精精益向学严谨81ThankYou!感谢聆听！82头痛头晕诊治课件83