头晕的鉴别诊断及治疗-课件

头晕的鉴别诊断及治疗头晕的鉴别诊断及治疗头晕的鉴别诊断及治疗头晕的鉴别诊断及治疗1头晕的诊断及治疗头晕的诊断及治疗2006年中国后循环缺血的专家共识2009年头晕的诊断流程建议2010年眩晕诊治专家共识头晕的诊断及治疗头晕的诊断及治疗2006年中国后循环缺血的专家共识年中国后循环缺血的专家共识2头晕的概念头晕的概念n n眩晕眩晕眩晕眩晕 特异性症状：特异性症状：特异性症状：特异性症状：周围物体或自身明显旋转的运动周围物体或自身明显旋转的运动周围物体或自身明显旋转的运动周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻错觉或幻错觉或幻错觉或幻 觉，各方向皆有，头活动后加重觉，各方向皆有，头活动后加重觉，各方向皆有，头活动后加重觉，各方向皆有，头活动后加重真性眩晕真性眩晕真性眩晕真性眩晕/旋转性眩晕旋转性眩晕旋转性眩晕旋转性眩晕（是前庭病变的特点）（是前庭病变的特点）（是前庭病变的特点）（是前庭病变的特点）n n失衡失衡失衡失衡 不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转n n头重脚轻头重脚轻头重脚轻头重脚轻 漂浮、晕或摇摆感漂浮、晕或摇摆感漂浮、晕或摇摆感漂浮、晕或摇摆感n n晕厥前晕厥前晕厥前晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 头晕的概念眩晕头晕的概念眩晕3头晕的诊断头晕的诊断 病史最重要病史最重要病史最重要病史最重要 区分区分区分区分90%90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%70-80%的头晕病因的头晕病因的头晕病因的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问问问问 眩晕病史要点眩晕病史要点眩晕病史要点眩晕病史要点症状特点症状特点症状特点症状特点耳科症状耳科症状耳科症状耳科症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况头晕的诊断头晕的诊断病史最重要病史最重要4问诊要点n n患者头晕患者头晕患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕有眩晕有眩晕有眩晕n n发病形式发病形式发病形式发病形式n n病程病程病程病程n n伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）n n促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素n n如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等兆、严重程度等兆、严重程度等兆、严重程度等n n个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）问诊要点患者头晕问诊要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕5体检要点体检要点体检要点体检要点生命体征、脑神经、听力、共济运动生命体征、脑神经、听力、共济运动生命体征、脑神经、听力、共济运动生命体征、脑神经、听力、共济运动辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查眩晕者常规做眩晕者常规做眩晕者常规做眩晕者常规做Dix-Hallpike(Dix-Hallpike(变位性眼震实验变位性眼震实验变位性眼震实验变位性眼震实验)检查检查检查检查神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性），不推荐作为常规；要了解检查的局限性），不推荐作为常规；要了解检查的局限性），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CTCT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）质增生）质增生）质增生）头晕的诊断头晕的诊断体检要点头晕的诊断体检要点头晕的诊断6头晕的主要病因头晕的主要病因头晕头晕眩晕眩晕非眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的前庭周围性是前庭中枢性的前庭周围性是前庭中枢性的前庭周围性是前庭中枢性的4 45 5倍倍倍倍前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现慢性、持续性：慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）障碍）多感觉缺失综合症多感觉缺失综合症前庭周围性为主，其中前庭周围性为主，其中BPPV（约占（约占1/2）、）、前庭神经元炎（占约前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）染、发热、糖尿病、药物副作用）约占半数约占半数头晕的主要病因头晕眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的头晕的主要病因头晕眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的45倍倍7诊诊断断思思路路n n旋转：有眩晕；无头晕n n眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性n n中枢性：主要两个病：一过性中风（TIA）小脑脑干中风（持续）n n周围性：有无听力损害无：BPPV、前庭神经元炎有：梅尼埃病、迷路炎诊断思路旋转：有诊断思路旋转：有眩晕；无眩晕；无头晕头晕8前前庭庭周周围围性性眩眩晕晕n nB BP PP PV V（良良性性位位置置性性眩眩晕晕位位）n n前前庭庭神神经经元元炎炎n nMMe en ni ie er re e病病n n迷迷路路炎炎n n听听神神经经瘤瘤n n半半规规管管感感染染n n半半规规管管进进水水n n运运动动病病n n淋淋巴巴周周围围瘘瘘前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕BPPV（良性位置性眩晕位）（良性位置性眩晕位）9良性位置性眩晕良性位置性眩晕(BPPV)定义定义：是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是：是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。一种常见的内耳自限性疾病。分类：后半规管分类：后半规管BPPV BPPV、水平半规管、水平半规管BPPV BPPV、前半规管、前半规管BPPVBPPV。机制机制：半规管里的钙碳酸盐结晶碎裂引起的。当头处于某种：半规管里的钙碳酸盐结晶碎裂引起的。当头处于某种位置状态时，这些碎裂的结晶滑到最低的位置，并对内淋巴位置状态时，这些碎裂的结晶滑到最低的位置，并对内淋巴系统形成一种动力冲击作用，影响到半规管里的毛细胞，最系统形成一种动力冲击作用，影响到半规管里的毛细胞，最后导致眩晕症状和眼球震颤。后导致眩晕症状和眼球震颤。特点特点：在头部处于某一位置后到出现眩晕症状之间大约有：在头部处于某一位置后到出现眩晕症状之间大约有2 220s20s的潜伏期。眩晕症状持续的时间的潜伏期。眩晕症状持续的时间不超过不超过1 min1 min。连续的。连续的头部运动后眩晕的程度会一次比一次减轻头部运动后眩晕的程度会一次比一次减轻(易疲劳性易疲劳性)。这种。这种症状往往可以症状往往可以复发复发。良性位置性眩晕良性位置性眩晕(BPPV)定义：是与头部或身体姿势变动相关定义：是与头部或身体姿势变动相关10良性位置性眩晕良性位置性眩晕(BPPV)n n短短时时 复复发发，持持续续数数秒秒-1 1分分钟钟内内n n伴伴有有潜潜伏伏期期或或数数秒秒延延迟迟发发作作的的眼眼震震n n中中重重度度眩眩晕晕n n与与头头位位有有关关n n1 1-2 2个个月月逐逐渐渐缓缓解解n n无无听听力力丧丧失失n nD Di ix x-H Ha al ll lp pi ik ke e试试试试验验验验：可可可可诱诱诱诱发发发发出出出出伴伴伴伴有有有有旋旋旋旋转转转转和和和和垂垂垂垂直直直直眼眼眼眼震震震震的的的的眩眩眩眩晕晕晕晕（后后后后或或或或上上上上半半半半规规规规管管管管）n nR Ro ol ll l mma an ne eu uv ve er r 滚滚转转试试验验：（水水平平半半规规管管）n n治治治治疗疗疗疗：耳耳耳耳石石石石手手手手法法法法复复复复位位位位良性位置性眩晕良性位置性眩晕(BPPV)短时短时复发，持续数秒复发，持续数秒-1分钟内分钟内11DixDixHallpikeHallpike变位性眼震试验变位性眼震试验变位性眼震试验变位性眼震试验患者坐于检查台上，检查者将患者头部向右转患者坐于检查台上，检查者将患者头部向右转患者坐于检查台上，检查者将患者头部向右转患者坐于检查台上，检查者将患者头部向右转4545，保持上述头位不，保持上述头位不，保持上述头位不，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后垂悬于床外，与水平面变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后垂悬于床外，与水平面变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后垂悬于床外，与水平面变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后垂悬于床外，与水平面呈呈呈呈3030；BPPVBPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震。直旋转性眼震。直旋转性眼震。直旋转性眼震。DixHallpike变位性眼震试验变位性眼震试验患者坐于检查台上，患者坐于检查台上，12RollmaneuverRollmaneuver滚转试验：滚转试验：滚转试验：滚转试验：患者坐于检查台上，迅速取平卧位，头部及身体向左侧做患者坐于检查台上，迅速取平卧位，头部及身体向左侧做患者坐于检查台上，迅速取平卧位，头部及身体向左侧做患者坐于检查台上，迅速取平卧位，头部及身体向左侧做 9090桶装滚动，回复平卧位，再向右侧做桶装滚动，回复平卧位，再向右侧做桶装滚动，回复平卧位，再向右侧做桶装滚动，回复平卧位，再向右侧做9090桶装滚动；桶装滚动；桶装滚动；桶装滚动；BPPVBPPV者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。Rollmaneuver滚转试验：滚转试验：患者坐于检查台上，迅患者坐于检查台上，迅13前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎:亦称流行性眩晕、流行性神经迷路炎、急亦称流行性眩晕、流行性神经迷路炎、急性迷路炎或前庭麻痹症。病因尚未清楚，可能系病毒感性迷路炎或前庭麻痹症。病因尚未清楚，可能系病毒感染所致，病前常有上呼吸道感染染所致，病前常有上呼吸道感染,病变部位可能在前庭末病变部位可能在前庭末梢，或前庭神经，或前庭神经核，故命名为梢，或前庭神经，或前庭神经核，故命名为“前庭神经前庭神经元炎元炎”。本病好发于。本病好发于30305050岁，两性发病率相岁，两性发病率相 等，头等，头部转动时眩晕加剧，多伴有水平性眼震，快相向健侧，部转动时眩晕加剧，多伴有水平性眼震，快相向健侧，可伴恶心及呕吐，通常无耳鸣或听力减退。前庭功能检可伴恶心及呕吐，通常无耳鸣或听力减退。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱，部分病例痊愈后前庭功能查显示单侧或双侧反应减弱，部分病例痊愈后前庭功能逐渐恢复。眩晕于几小时至几日内达高峰，后渐减轻，逐渐恢复。眩晕于几小时至几日内达高峰，后渐减轻，多数持续多数持续2 26 6周痊愈，少数病例可复发。周痊愈，少数病例可复发。前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎:亦称流行性眩晕、流行性神经迷路炎、亦称流行性眩晕、流行性神经迷路炎、14前庭神经元炎前庭神经元炎n n急性发病急性发病,病前有病毒感染史病前有病毒感染史n n儿童相对较少儿童相对较少n n自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）n n持续数天，之后仍有数天不稳感持续数天，之后仍有数天不稳感n n病耳前庭反应减弱病耳前庭反应减弱(冷热试验冷热试验)治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练抑制剂，尽早行前庭康复训练前庭神经元炎急性发病前庭神经元炎急性发病,病前有病毒感染史病前有病毒感染史15美尼埃病美尼埃病定义：反复发作的旋转性眩晕、感音神经性听力损失，耳鸣定义：反复发作的旋转性眩晕、感音神经性听力损失，耳鸣和耳胀满感。发作间期无眩晕。主要组织病理表现为膜迷路和耳胀满感。发作间期无眩晕。主要组织病理表现为膜迷路积水。积水。诊断：诊断：（1 1）反复发作的旋转性眩晕，持续反复发作的旋转性眩晕，持续2020分钟至数小时，分钟至数小时，至少发作至少发作2 2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震。水平或水平旋转型眼震。（2 2）至少一次纯音测听为感音神经性听力损失。早期低频听力下降，至少一次纯音测听为感音神经性听力损失。早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。（3 3）耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化。耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化。（4 4）可有耳胀满感可有耳胀满感（5 5）排除其它疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经炎、药物排除其它疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病病中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病病变等引起的眩晕。变等引起的眩晕。美尼埃病定义：反复发作的旋转性眩晕、感音神经性听力损失，耳美尼埃病定义：反复发作的旋转性眩晕、感音神经性听力损失，耳16美尼埃病美尼埃病n n突发，反复发作，严重眩晕突发，反复发作，严重眩晕n n低频听力丧失低频听力丧失n n低调耳鸣低调耳鸣n n耳部涨满感耳部涨满感n n眩晕持续数小时至数天眩晕持续数小时至数天n n听力丧失可以进展听力丧失可以进展n n妊娠妇女易患妊娠妇女易患治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀证据）、颈部位置调整、倍他司汀美尼埃病突发，反复发作，严重眩晕美尼埃病突发，反复发作，严重眩晕17前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕合并神经症状体征眩晕合并神经症状体征n n“椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)”(VBI)”n n脑中风：小脑、脑干梗死、出血脑中风：小脑、脑干梗死、出血n n多发性硬化多发性硬化n n小脑病变小脑病变n n脑肿瘤脑肿瘤n n药物源性药物源性n n其它少见原因其它少见原因前庭中枢性眩晕眩晕合并神经症状体征前庭中枢性眩晕眩晕合并神经症状体征18n n椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)(VBI)的概念泛化，认为它是一的概念泛化，认为它是一的概念泛化，认为它是一的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的种即非正常又非缺血的种即非正常又非缺血的种即非正常又非缺血的“相对缺血状态相对缺血状态相对缺血状态相对缺血状态”。这些。这些。这些。这些情况在我国尤为严重，导致情况在我国尤为严重，导致情况在我国尤为严重，导致情况在我国尤为严重，导致VBIVBI概念不清并产生概念不清并产生概念不清并产生概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕一些错误的认识，如将头晕一些错误的认识，如将头晕一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧眩晕和一过性意识丧眩晕和一过性意识丧眩晕和一过性意识丧失归咎于失归咎于失归咎于失归咎于VBIVBI、将颈椎骨质增生当作、将颈椎骨质增生当作、将颈椎骨质增生当作、将颈椎骨质增生当作VBIVBI的重要病的重要病的重要病的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。因。诊断标准不明、处置不规范。因。诊断标准不明、处置不规范。因。诊断标准不明、处置不规范。椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)的概念泛化，认为它是一种即非正常又的概念泛化，认为它是一种即非正常又19关于关于PCIn n后循环后循环后循环后循环(posteriorcerebralcirculation)(posteriorcerebralcirculation)又称椎基底动脉系又称椎基底动脉系又称椎基底动脉系又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。叶及脊髓。叶及脊髓。叶及脊髓。n n后循环缺血（后循环缺血（后循环缺血（后循环缺血（posteriorcirculationischemiaPCIposteriorcirculationischemiaPCI）是常见）是常见）是常见）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%20%。其主要病因其主要病因其主要病因其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。n n头晕和眩晕是头晕和眩晕是头晕和眩晕是头晕和眩晕是PCIPCI的常见症状的常见症状的常见症状的常见症状n n基于以上认识国际上已用基于以上认识国际上已用基于以上认识国际上已用基于以上认识国际上已用PCIPCI概念取代了概念取代了概念取代了概念取代了VBIVBI概念。概念。概念。概念。关于关于PCI后循环后循环(posteriorcerebralc20n n 大量的临床研究证明大量的临床研究证明大量的临床研究证明大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，骨赘增生不易压迫到椎动脉，骨赘增生不易压迫到椎动脉，骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕转颈后头晕转颈后头晕转颈后头晕/眩晕并非眩晕并非眩晕并非眩晕并非PCIPCI颈椎骨质增生绝不是后颈椎骨质增生绝不是后颈椎骨质增生绝不是后颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因循环缺血的主要原因循环缺血的主要原因循环缺血的主要原因n n对对对对PCIPCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。一致。一致。一致。n n绝大多数头晕绝大多数头晕绝大多数头晕绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的眩晕的病因是非血管性的眩晕的病因是非血管性的眩晕的病因是非血管性的大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩眩21绝大多数的绝大多数的绝大多数的绝大多数的PCIPCI呈现为呈现为呈现为呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现交叉多种重叠的临床表现，极少只表现交叉多种重叠的临床表现，极少只表现交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。为单一的症状或体征。为单一的症状或体征。为单一的症状或体征。n n症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。n n体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、HornerHorner综合征等。综合征等。综合征等。综合征等。n n特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。PCI常见临床症状绝大多数的绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单22可能损害前庭的药物：卡马西平苯妥英钠汞/铅/砷等重金属有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒药物源性眩晕药物源性眩晕药物源性眩晕药物源性眩晕23常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素磺胺类顺铂、氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿、利尿酸等部分耳部外用药药物源性眩晕药物源性眩晕常见的耳毒性药物有常见的耳毒性药物有:药物源性眩晕药物源性眩晕24其他少见的中枢性眩晕其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕其他少见的中枢性眩晕其他少见的中枢性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕25偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕25%25%的偏头痛患者有眩晕的偏头痛患者有眩晕的偏头痛患者有眩晕的偏头痛患者有眩晕n n眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天n n不伴有听力问题不伴有听力问题不伴有听力问题不伴有听力问题n n伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）畏声、视觉先兆）畏声、视觉先兆）畏声、视觉先兆）治疗：治疗：治疗：治疗：止吐、抗晕、安定止吐、抗晕、安定止吐、抗晕、安定止吐、抗晕、安定曲坦类、麦角类曲坦类、麦角类曲坦类、麦角类曲坦类、麦角类偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕25%的偏头痛患者有眩晕的偏头痛患者有眩晕26目前没有统一的标准，倾向于采用排除法目前没有统一的标准，倾向于采用排除法目前没有统一的标准，倾向于采用排除法目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：特征：特征：特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。颈部外伤史；排除了其他疾病。颈部外伤史；排除了其他疾病。颈部外伤史；排除了其他疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势治疗建议：纠正不良的头颈部姿势治疗建议：纠正不良的头颈部姿势治疗建议：纠正不良的头颈部姿势、理疗、局部、理疗、局部、理疗、局部、理疗、局部封闭封闭封闭封闭颈性眩晕颈性眩晕目前没有统一的标准，倾向于采用排除法目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：头晕或眩晕伴颈部特征：头晕或眩晕伴颈部27其它头晕相关疾病其它头晕相关疾病其它头晕相关疾病其它头晕相关疾病28精神疾患及其它全身疾患相关性头晕精神疾患及其它全身疾患相关性头晕头昏头脑不清晰感，自身不头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感的恐怖感入睡困难、激惹等焦虑症状，入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要疼痛等躯体化症状。需要排除器质性排除器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。干预。全身疾病性头晕：自身不稳感全身疾病性头晕：自身不稳感血液病血液病(白血病贫血等白血病贫血等)内分泌病内分泌病(低血糖、甲减或低血糖、甲减或甲亢进等甲亢进等)心脏疾病，射血减少，低血心脏疾病，射血减少，低血压性压性各种原因的体液离子、酸碱各种原因的体液离子、酸碱度紊乱度紊乱眼部疾患眼部疾患(眼肌麻痹、眼球眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一阵挛、双眼视力显著不一致性等致性等)精神疾患及其它全身疾患相关性头晕精神疾患及其它全身疾患相关性头晕头昏头脑不清晰感，自身不头昏头脑不清晰感，自身不29晕晕厥厥n n定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。时性广泛性供血不足所致。n n分类及常见疾病分类及常见疾病1 1血管神经性晕厥血管神经性晕厥常见常见于血管抑制性晕厥，又称自主于血管抑制性晕厥，又称自主神经神经(植物神经植物神经)功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。2 2心源性晕厥心源性晕厥 常见于严重的心律失常，心脏停搏及心常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血等。肌缺血等。3 3脑脑源性晕厥源性晕厥常见于供应脑部的主要血管发生循环障常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，导致一过性脑缺血所致。如椎碍，导致一过性脑缺血所致。如椎基底动脉供血不足、基底动脉供血不足、偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。晕晕厥定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性厥定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性30眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗31病因治疗至关重要病因治疗至关重要近近1/4的眩晕难以明确原因的眩晕难以明确原因对症治疗的目的对症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受减轻发作期患者的眩晕感受止吐止吐控制心悸等症状控制心悸等症状解除恐惧心理解除恐惧心理治疗原则治疗原则病因治疗至关重要治疗原则病因治疗至关重要治疗原则32 常用的前庭抑制剂常用的前庭抑制剂 抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩 晕停、倍他司汀等晕停、倍他司汀等 抗胆碱能：东莨菪碱抗胆碱能：东莨菪碱 苯二氮卓类苯二氮卓类止吐剂止吐剂 苯酰胺衍生物：胃复安苯酰胺衍生物：胃复安 吩噻嗪类：氯丙嗪吩噻嗪类：氯丙嗪 丁苯酮丁苯酮发作期常用药物发作期常用药物发作期常用药物发作期常用药物33 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立 当患者的急性期症状控制后就应该停用当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂前庭抑制剂的应用问题前庭抑制剂的应用问题 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用前庭抑制剂的应用问前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用前庭抑制剂的应用问34其它药物n n其其它它制制剂剂：钙钙拮拮抗抗剂剂、尼尼麦麦角角林林、乙乙酰酰亮亮氨氨酸酸n n个个别别报报道道：巴巴氯氯芬芬、卡卡马马西西平平、加加巴巴喷喷丁丁n n某某些些中中成成药药其它药物其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、乙酰亮氨酸其它药物其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、乙酰亮氨酸35对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效平衡障碍的患者，常规药物治疗无效目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉、减少振动幻觉常用训练方法：适应、替代、习服、常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等训练等前庭康复训练前庭康复训练对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药36后循环缺血后循环缺血按照急诊处理按照急诊处理按照急诊处理按照急诊处理n n立即抗血小板治疗立即抗血小板治疗立即抗血小板治疗立即抗血小板治疗n n可以他汀治疗可以他汀治疗可以他汀治疗可以他汀治疗n n积极血管检查积极血管检查积极血管检查积极血管检查n n尽早二级预防尽早二级预防尽早二级预防尽早二级预防n n决不能当作决不能当作决不能当作决不能当作“慢性缺血慢性缺血慢性缺血慢性缺血”予以予以予以予以“活血化瘀活血化瘀活血化瘀活血化瘀”后循环缺血按照急诊处理后循环缺血按照急诊处理37精神障碍性头晕治疗精神障碍性头晕治疗n n药物选择：药物选择：药物选择：药物选择：n nTCATCA（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）n nSSRISSRI（选择性（选择性（选择性（选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂）n nSNRISNRI（选择性（选择性（选择性（选择性5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺/去甲肾上腺素再摄取去甲肾上腺素再摄取去甲肾上腺素再摄取去甲肾上腺素再摄取抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂）n n疗程疗程疗程疗程n n6-126-12月月月月精神障碍性头晕治疗药物选择：精神障碍性头晕治疗药物选择：38重要经验重要经验n n症症症症状状状状重重重重于于于于体体体体征征征征，多多多多为为为为周周周周围围围围性性性性n n体体体体征征征征重重重重于于于于症症症症状状状状，多多多多为为为为中中中中枢枢枢枢性性性性n n奇奇奇奇怪怪怪怪的的的的症症症症状状状状需需需需要要要要有有有有客客客客观观观观体体体体征征征征，否否否否则则则则多多多多数数数数由由由由非非非非器器器器质质质质性性性性因因因因素素素素所所所所导导导导致致致致n n总总总总体体体体上上上上，头头头头晕晕晕晕的的的的主主主主要要要要病病病病因因因因是是是是前前前前庭庭庭庭周周周周围围围围性性性性、精精精精神神神神性性性性和和和和系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病重要经验症状重于体征，多为周围性重要经验症状重于体征，多为周围性39头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检（I）眩晕其 他 头 晕伴神经症状和体征耳科检查耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎-发热 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中-+CT（I）骨折骨折出血出血颅高压颅高压迷路震荡迷路震荡+-头头晕晕评评估估路路径完成病史采集和体检（径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴）眩晕其他头晕伴40