头晕疾病的问诊及体格检查试验版课件

大师也头晕我们无所适从！nLouis R.Caplan,MDn哈佛大学神经病学教授nA Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin头痛12024/6/25大师也头晕我们无所适从！Louis R.Caplan,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spinn症状的主观性和非特异性症状的主观性和非特异性n头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一。n很难从患者的叙述中获得客观的、有价值的信息，没办法完全分清楚这中间的细微差别。n医生感到无从下手，不知道该问什么，应该从患者那里获得什么信息，下一步做什么辅助检查，如何评价。n切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。头痛22024/6/25A Patient Complaint That Can 主诉主观性和非特异性l头昏头昏,头沉头沉l大脑不清晰感大脑不清晰感l头胀l头重脚轻l无旋转感l不稳感l100%均有体验 头晕眩晕l睡眠障碍睡眠障碍l食欲改变食欲改变l心血管症状心血管症状l消化道症状消化道症状恶心恶心呕吐呕吐l运动错觉运动错觉旋转感：翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征主诉主观性和非特异性头昏,头沉 头晕眩晕睡眠障碍运动错觉头晕头晕眩晕眩晕Diagnose?A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spinn耳鼻喉科n神经内科n内科n骨伤科n骨科n精神医学n头晕眩晕Diagnose?A Patient Compla背景最常见的症状n欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。n人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%。n我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。n65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。n2001年有一项研究是对1000多例72岁以上的社区老年人做了一个调查，发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头晕症状会持续超过一个月。Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等.江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.头痛52024/6/25背景最常见的症状欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度现状大量被误诊n头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主诉。n头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。n头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少。n这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情形极不相符。头痛62024/6/25现状大量被误诊头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急误诊原因重辅助检查而轻问诊及体格检查n眩晕的主要病因是外周前庭性，非眩晕症状的主要病因为焦虑/抑郁或系统性疾病。n误诊的原因？n把假设变成习惯把假设变成习惯n把习惯当做经验把习惯当做经验n毫无依据的臆断毫无依据的臆断n缺乏解剖及发病机理的基础知识。n缺乏多学科的协作与沟通。最重要的原因是：重最重要的原因是：重辅助检查而轻轻问诊及体格检查，没有没有进行进行有关头晕/眩晕鉴别诊断最基本的问诊以及焦虑/抑郁的常规问诊，臆断臆断辅助检查结果与头晕/眩晕症状的关系。误诊原因重辅助检查而轻问诊及体格检查眩晕的主要病因是外周前如何做出正确的诊断？A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spinn如何做出正确的诊断？如何做出正确的诊断？n病史询问及体格检查病史询问及体格检查n更新知识是诊断源泉n了解病因是诊断保证n症状界定是诊断前提症状界定是诊断前提n仔细问诊是诊断关键仔细问诊是诊断关键n针对检查是诊断支持针对检查是诊断支持n清晰流程是诊断线索清晰流程是诊断线索头痛82024/6/25如何做出正确的诊断？A Patient ComplaintG.Monrad-Krohnn直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到足够的重视。nG.Monrad-KrohnG.Monrad-Krohn直接的临床观察是非常费时的过程Dizzinessn头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。n韦氏医学字典韦氏医学字典n“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况”。n维基百科全书维基百科全书n“空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness）”。头痛102024/6/25Dizziness头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向vertigon韦氏医学字典韦氏医学字典nvertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。n维基百科全书维基百科全书n“是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。n头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。n长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。头痛112024/6/25vertigo韦氏医学字典头痛112023/8/11源于1972n1972 年，Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。n依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness）n此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。n如权威的Cecil Textbook of Medicine、Adams and victors Principles of Neurology、Neurology in Clinical Practice等教科书都约定成熟地按照此方法。n 2009年年Barany协会（国际著名的头晕眩晕研究学会）提出前庭症状协会（国际著名的头晕眩晕研究学会）提出前庭症状分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类。大类。头痛122024/6/25源于19721972 年，Drachman 和Hart 将源于1972源于1972源于1972头晕概念的四层含义n眩晕（眩晕（Vertigo）特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。（有多种病因，需进一步分析）n失衡（失衡（disequiliblium/imbalance或或unsteadiness）不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难。（神经系统，肌肉、骨骼及视觉功能）n头重脚轻头重脚轻/头昏（头昏（light-headeness/woozy/giddy）头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感。（系统性疾病或精神障碍）n晕厥前（晕厥前（Presyncope或或 near faint）一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。（心血管因素，可排除周围性）Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334 第8版 Adams神经病学原理 第24版西式内科学源于1972头晕概念的四层含义眩晕（Vertigo）Dizziness西氏内科学神经病学分册n头晕概念的四层含义头晕概念的四层含义n西氏内科学神经病学分册西氏内科学神经病学分册n间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳。ndizziness is used to describe everything from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady，loss of balance,or vertigo.nMany different terms are often used to describe what is collectively known as dizziness.nDizziness is a symptom of a balance disorder.头痛152024/6/25Dizziness西氏内科学神经病学分册头晕概念的四层含义DizzinessCecil Textbook of Medicine 24edi 2010头痛162024/6/25DizzinessCecil Textbook of MeDizzinessAdams&Victors Principles of Neurology 9th Edition 2009头痛172024/6/25DizzinessAdams&Victors Pri5th edi 2008 Neurology in Clinical Practice 头痛182024/6/255th edi 2008 Neurology in Cli四层含义的病因内涵n眩晕眩晕：前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是美尼尔氏病和前庭神经元炎。前庭中枢性病因包括后循环缺血、肿瘤、脱髓鞘、感染等。n失衡：失衡：此类症状更多的是由神经系统疾病引起，小脑病变、共济失调等。如变性疾病、深感觉障碍、视觉障碍或双侧前庭神经损害。n晕厥前：晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、低血容量、严重心律失常、贫血、低血糖等。n头重脚轻等非眩晕性头晕症状：头重脚轻等非眩晕性头晕症状：可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素（多种精神障碍如：抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。头痛192024/6/25四层含义的病因内涵眩晕：前庭周围性病因多见，最常见原因是良性history is king 主诉症状的特点n医生应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问医生应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？昏或其他诉说）到底是什么意思？”或或“请详细地描述你的头晕请详细地描述你的头晕”。n通过病史问询，明确患者的头晕诉说到底是：通过病史问询，明确患者的头晕诉说到底是：眩晕眩晕：患者感到天旋地转的感觉，本来不动的外界物体、周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或自身运动的幻觉、旋转感。更多与前庭系统损害相关。失衡：失衡：患者有不稳定感、不平衡感，要摔倒的感觉，更多指行走和站立时出现。晕厥前：晕厥前：患者感到眼前发黑、快失去意识的感觉，站立不住、欲倾倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：最缺乏特异性，最难描述和界定，多指的是头昏脑胀、头昏昏沉沉、脑子不清楚的等感觉，没有运动的幻觉。头痛202024/6/25history is king 主诉症状的特点医生应首先对history is king询问主诉症状，症状界定n正确引导和问询：结构性问询正确引导和问询：结构性问询n“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前n“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡n“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性n“你觉得周围在转吗?”眩晕history is king询问主诉症状，症状界定正确引history is kingn对于眩晕疾病的诊断，病史和体格检查是最重要，是临床诊断的关键，详细而又完整的病史可以鉴别90%患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确约70%80%的的眩晕的病因。n在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。n对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。n临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查手段所无法能获得的。头痛222024/6/25history is king对于眩晕疾病的诊断，病史和体格history is king询问病史的内容n病史最重要病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因。几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询。n眩晕病史要点眩晕病史要点 症状特点（严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素、伴随自主 神经症状等）耳科症状（耳鸣、耳聋）神经系统症状n非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、服用药物、精神状态（每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要）history is king询问病史的内容病史最重要症状界定history is kingn患者主诉头晕的性质：眩晕？还是头晕？不平衡?或晕厥前？n眩晕眩晕更多的是有天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。n头晕头晕多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。n不平衡不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。n晕厥前晕厥前更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关n虽然分这4大类，但是必须强调头晕眩晕是患者的主观感觉主观感觉，各人感受不一，表达不一，连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差别，更不要说病人，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。头痛242024/6/25症状界定history is king患者主诉头晕的性history is kingn起病形式：起病形式：n突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。n发作频度：发作频度：是首次发作还是反复发作是首次发作还是反复发作?n首次发作呈持续性（指超过24小时）常常考虑前VN、PCI、突聋；n反复发作的疾病主要考虑：BPPV、MV、MD、VP。n伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。n掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕，大概可以解决临床85%的眩晕疾病。头痛252024/6/25history is king起病形式：头痛252023/8history is kingn病程特点：病程特点：每次眩晕发作持续时间：秒？分钟？小时？天？每次眩晕发作持续时间：秒？分钟？小时？天？nBPPV持续时间数秒，多不超过1 分钟；外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD）、前庭阵发症（VP）多持续数秒钟；n梅尼埃病、短暂性缺血发作（TIA）和偏头痛相关眩晕多为数分钟-数小时；n前庭神经元炎和迷路炎、突聋，PCI/后循环出血、MS等中枢性病变多持续数小时-数天；n精神障碍者的头晕多持续数周-数月。n偏头痛性眩晕（MV可变：数秒-天都有，大概比例为数秒10%，其余各30%）n医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。头痛262024/6/25history is king病程特点：每次眩晕发作持续时间history is king起病形式的诊断线索头痛272024/6/25history is king起病形式的诊断线索头痛272history is king发作时程的诊断线索头痛282024/6/25history is king发作时程的诊断线索头痛282history is king 发作时程鉴别周围性和中枢性时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Menire 病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性history is king 发作时程鉴别周围性和中枢性history is kingn诱发及缓解因素：诱发及缓解因素：n头位变化（重力方向）见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；行走加重见于双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病；转头见于VP（非颈性眩晕）；外伤、耳压、声音变化，咳嗽及持续用力后见于外淋巴瘘、SSCD；特定场合、应激符合精神源性及MV；与激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等相关见于MV。n既往史：既往史：n偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史，尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。头痛302024/6/25history is king诱发及缓解因素：头痛30202history is kingn症状程度和伴随自主神经症状症状程度和伴随自主神经症状n前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无。n伴随症状（伴随症状（耳鸣、耳聋？共济耳鸣、耳聋？共济？肌力肌力？）？）n伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病；n伴头痛见于偏头痛和听神经瘤；n伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎；n伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中；n伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染；n伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛；n伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。头痛312024/6/25history is king症状程度和伴随自主神经症状头痛history is king药物与平衡失调头痛322024/6/25history is king药物与平衡失调头痛32202老年人头晕常为综合因素Tinetti,Ann Intern Med 2000头痛332024/6/25老年人头晕常为综合因素Tinetti,Ann Inter多感觉缺失老年人头晕常为综合因素n老年男性 75岁 糖尿病 主诉头晕 n白内障、视网膜病变白内障、视网膜病变n长期小血管长期小血管 前庭血管前庭血管n糖尿病周围神经病糖尿病周围神经病 深感觉的障碍深感觉的障碍n植物神经损害植物神经损害 体位性低血压体位性低血压n高血糖、低血糖的发作高血糖、低血糖的发作n这样的病人，就相当于戴一个眼罩、戴一个耳塞，走到沼泽地里面。n称之为多感觉缺失，视觉、前庭、深感觉都受到损害，还加上体位性低血压及其他的一些中枢因素，所以这种情况下病人肯定是要头晕，走路不稳的。n颈椎病？椎基底动脉供血不足？头痛342024/6/25多感觉缺失老年人头晕常为综合因素老年男性 75岁 糖尿体格检查n内科查体注意生命体征。n神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动、颅神经、听力。（Rinne、Weber试验）n对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。（C级推荐）n针对性查体：针对性查体：n前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩头试验、Fukuda。n视动反射，包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。n立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。体格检查内科查体注意生命体征。体格检查步态和姿势n步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很容易忽视，此时更多应让患者在限定的范围内行走和转身如在地上画2条宽约50cm的直线，或者要求患者在同一直线的瓷砖上行走，应注意患者有无向一侧倾斜或者在转身时有无摇晃不稳，倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱侧。n至于姿势更多要注意头部姿势，注意头部有无向一边倾斜，必要时可用眼科麦氏镜片检查，如有倾斜则应进一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有无共轭旋转，这常常需要拍眼底片来证实，这3方面的表现也就是常说的眼偏斜反应（眼偏斜反应（OTR）。延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。常规Romberg未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg，阳性率比常规检查高。（脚尖并脚跟）头痛362024/6/25体格检查步态和姿势步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻眼偏斜反应ocular tilt reaction OTRn前庭器官中3个半规管感受头部角加速度，耳石器（椭圆囊、球囊）感受直线加速度，这其中球囊主要感受重力方向的直线加速度，椭圆囊主要感受水平（前后、左右）直线加速度。n椭圆囊感受头部倾斜和平移：单侧椭圆囊损害后大脑会认为头部向健侧倾斜，所以机体会出现包括头向患侧倾斜在内一系列的纠正动作，即眼偏斜反应。n人类眼睛位于额面，只能通过头向一侧倾斜的办法，才能将眼位进行调整。nOTR主要包括3方面的表现：眼球反向偏斜（skew deviation-vertical divergence）；头向一边倾斜（head tilt）；眼球共轭扭转（conjugated ocular torsion）。头痛372024/6/25眼偏斜反应ocular tilt reaction OTR眼偏斜反应ocular tilt reaction OTRn眼球反向偏斜（眼球反向偏斜（skew deviation-ertical divergence）n一侧眼球上斜视，而另一侧眼球下斜视-在垂直方向出现一个眼球向上、另一个眼球向下的反向移动，致使两个眼球不在同一水平位置，眼睛没有问题，只是影响了椭圆囊的功能后才出现了这样的眼球运动。n头向一边倾斜（头向一边倾斜（head tilt）n常是引起临床医生关注有无OTR的第一征象，患者头部向下视眼倾斜。由于这条通路是从前庭外周开始一直到中脑（riMLFINC）结束，中间在前庭神经核与外展神经核之间交叉到对侧，所以延髓及以下病变时头倾向病灶侧，而桥脑和中脑病变头倾向病灶对侧，中脑以上一般不出现倾斜。n眼球共轭扭转（眼球共轭扭转（conjugated ocular torsion）n其共轭扭转的方向在下视眼是外旋，而上视眼是内旋，常常需要拍眼底摄片来证实-其扭转的方向与眼外肌麻痹引起的眼球扭转方向刚好相反。（也与我们对着镜子做弯头动作时的眼睛扭转方向相反）头痛382024/6/25眼偏斜反应ocular tilt reaction OTR眼偏斜反应ocular tilt reaction OTRn说明说明n因为椭圆囊损害后患者感觉头部是在向健侧倾斜，患者会采取将头倾向患侧的纠正姿势。（以此来纠正患者自己认为的倾斜）n也因为这条通路是在前庭神经核与外展神经核之间交叉到对侧，所以在查主观垂直视觉（SVV）时延髓及以下病变会出现向患侧的偏斜，而桥脑和中脑的病变，SVV常向健侧偏斜。n外周损害时OTR常常较轻，而中枢损害时OTR常常比较明显。头痛392024/6/25眼偏斜反应ocular tilt reaction OTR体格检查有无自发性眼震n如有请描述眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下）如有请描述眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下）n垂直眼震马上想到是中枢疾病，垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝，垂直向上多见于中脑和延髓病变。n接下来让患者盯住一个目标看（固视），观察此时的眼震速度和幅度是否有变化，如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出现降低，常提示中枢。n再接着让患者从左、右、上、下各方向凝视再观察眼震类型、方向和速度有无变化，如果改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢，外周疾病可出现眼震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变，通常凝视眼震快相侧时眼震明显，而凝视慢相侧眼震减弱，（也就是亚历山大定律），慢相侧常常是病灶侧。随后的位置性眼震检查时也应注意眼震的类型、方向有无变化。头痛402024/6/25体格检查有无自发性眼震如有请描述眼震的类型（水平、扭转、垂体格检查前庭眼反射（VOR）n甩头试验甩头试验：n跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，然后快速将病人头部向一边甩，幅度不超过20即可，注意患者双眼是否能够始终盯着你的鼻尖，如果盯不住会出现纠正的扫视动作，头向右甩时出现扫视，提示右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。n摇头试验：摇头试验：n患者闭眼，先将患者快速摇头20次，再睁眼看有无眼震，此时出来眼震方向常指向健侧，需专门记录眼震的设备，否则发现阳性率不高，而且中枢、外周均可引出，鉴别意义不大，但如果水平摇头诱发出垂直眼震则提示中枢损害。头痛412024/6/25体格检查前庭眼反射（VOR）甩头试验：头痛412023/8Head impulse test头痛422024/6/25Head impulse test头痛422023/8/11体格检查前庭眼反射（VOR）n 前庭系统通过反射来维持视觉的稳定，主要指前庭眼反射（VOR）。n快速运动时能维持视觉的稳定，主要依赖突触联系少，反应快的反射来完成。n虽然头部运动也可以引起一些其他的反射性眼球运动（如平滑追踪），但这些眼动对快速的头部运动常常无效。n简单做以下试验：简单做以下试验：n看书时不断晃动书本，保持头部不动，不能看清字。（平滑追踪）n不断摇动头部，将书本保持不动，能看清字。（前庭眼反射）头痛432024/6/25体格检查前庭眼反射（VOR）前庭系统通过反射来维持视觉的体格检查 视动反射n视动反射视动反射n包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验抑制试验。n出现异常均提示中枢损害，凝视如前所述，如果是出现垂直凝视眼震提示中脑损害，水平凝视眼震提示桥脑病变。（注意有时终末眼震是生理性的）头痛442024/6/25体格检查 视动反射视动反射头痛442023/8/11扫视视动反射n扫视：扫视：n让病人头部不动和病人面对面，检查者伸出两手呈握拳状分别位于患者双眼外侧，告之患者如果看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出的手指，检查者在患者明白操作后随意伸出一边的食指，注意观察患者的眼球运动包括潜伏期、速度和精确度，前二者需要有一定的经验积累才能发现异常，而精确度相对比较好观察，如果患者双眼出现眼球运动先超过注视点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲，临床多见于小脑疾病，如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至注视点叫欠冲，临床多见于脑干疾病。查完水平方向再查垂直方向。头痛452024/6/25扫视视动反射扫视：头痛452023/8/11体格检查 视动反射n平滑追踪：平滑追踪：患者头部不动，注视一个匀速移动的目标（手指、笔均可），注意患者眼球运动时是否有停顿，出现时提示脑干疾病。n反跳性眼震：反跳性眼震：向一个方向长时凝视（10秒）后，眼球回复原位时出现反方向眼震，提示小脑疾病。n视动性眼震：视动性眼震：让患者注视前面有黑白条纹的转动鼓，注意看不同方向转动时患者眼震方向和对称度，分别检查水平和垂直方向，异常提示脑干损害。nVOR抑制：抑制：让患者坐在可转动的椅子上，让患者双手向前伸出拇指，嘱患者盯住拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能始终盯着自己的拇指，出现盯不住时常提示小脑损害。头痛462024/6/25体格检查 视动反射平滑追踪：患者头部不动，注视一个匀速移动的体格检查n星迹步态试验或原地踏步试验星迹步态试验或原地踏步试验（Fukuda）：前者一般书上已介绍，常常受场地限制而无法检测，此时可用原地踏步试验来替代，让患者闭眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。n听力：听力：Rinne、Weber试验试验nDix-Hallpike 诱发试验、诱发试验、Roll test诱发试验：诱发试验：n其他眼球运动：其他眼球运动：做辐辏反射时出现眼震，称汇聚性眼震，提示中脑后联合病变，内侧纵束损害时出现分离性眼震，其他如跷跷板眼震、眼阵挛、周期性眼震临床很少见，均属于中枢性疾病。n立卧位血压：立卧位血压：怀疑晕厥前的患者时比较立卧位收缩压、舒张压的差值和心率变化。头痛472024/6/25体格检查星迹步态试验或原地踏步试验（Fukuda）：前者一般体格检查n过度换气试验：过度换气试验：n临床怀疑精神源性头晕时过度换气30秒常可诱发出与平时相似或更明显的症状。至于另一些疾病如听神经瘤、多发性硬化、前庭阵发症过度换气后可诱发出眩晕和眼震，但过度换气的时间无明确规定，一般让患者过度换气3分钟。n耳屏加压试验和耳屏加压试验和Valsalva试验试验：n如果患者对声音或压力敏感，可做瓦氏试验。可分别尝试捏鼻、和不捏鼻，然后用力憋气，如果能够诱发出眩晕或眼震发作，常常提示内耳存在第三窗。头痛482024/6/25体格检查过度换气试验：头痛482023/8/11HINTnHead Impulse test（甩头试验）+Nystagmus（改变凝视方向出现眼震方向改变）+Test of skew（眼球垂直方向的反向偏斜）n甩头正常常常提示中枢，改变凝视后眼震改变也常常提示中枢、出现OTR，最重要的是SKEW，结合头位和眼球扭转可区分中枢外周，结合这三方面表现判断是中枢性损害的敏感性为100%，特异性为96%，而48小时内磁共振弥散的假阴性率为12%，结论是临床基本功比磁临床基本功比磁共振更重要共振更重要。n文献：nIsolated Nodular Infarction：观察小脑结节处梗死的表现，临床很类似周围损害，但观察到甩头试验阴性、周期性眼震、反常摇头试验、VOR抑制失败、眼球共轭性扭转（其实是OTR的一部分）等表现（提示中枢损害），8例患者。nNodulus infarction mimicking acute peripheral vestibulopathy：2例头痛492024/6/25HINTHead Impulse test（甩头试验）+NyDix-Hallpike试验试验Dix-Hallpike试验Roll体位诱发试验判断水平半规管BPPV的诱发试验n平躺后头向一侧转90，然后再坐起，平躺向头另一侧转90。比较2次转头时眩晕和眼震的强度。出现水平向地性眼震时，眩晕与眼震强侧为受累侧，病因为游离的半规管耳石症；出现水平离地性眼震时，眩晕与眼震弱侧为受累侧，病因为粘附的壶腹嵴帽耳石症。n可以不坐起再躺下，但此时应该注意前后2次转头的程度应该一致，不要躺下后转头（此时为90），然后直接将头转至另一边（此时为180），这时候有可能在判断受累半规管时出错。应该要让头部先回到正中位，维持2分钟左右再向另一侧转头（此时为90），这样在判断受累半规管时才有可比性。头痛512024/6/25Roll体位诱发试验判断水平半规管BPPV的诱发试验平躺后辅助检查n实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。（C级推荐）n神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的症状体征或者血管病危险因素，进行性单侧耳聋，推荐影像学检查。无选择性的应用，诊断的阳性率低1%，不作为常规推荐。（C级推荐）n推荐应当首选MRI而不是CT，CT几乎没有价值。（C级推荐）n要了解检查的局限性局限性（CT对后颅窝）和非特异性非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生），什么是大量错误诊断的源头？!Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:a comparison with non-dizzy people.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Evaluating dizziness.Am J Med,1999,107:468-478辅助检查实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。（C级推荐）国内专家建议上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生教授n应对所有患者进行必要的体格检查。虽然在门诊中无法开展完整的体检，但应针对性地检查生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉、听觉等。n对所有眩晕患者或有体位相关性头晕患者均应做Dix-Hallpike检查。n对可能前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定。对怀疑前庭中枢性病变者则应进行神经影像学检查，特别推荐MRI检查而非CT检查，因为受骨质干扰，CT极难发现各种后颅窝的病变。n相反，不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查，不仅不能帮助诊断，反而会混淆诊断思路，导致误诊。研究证明在不加区分的头晕患者与年龄匹配的正常人群间，MRI、听力计及前庭功能等检查的结果无显著区别，检查的阳性率不到1%。头痛532024/6/25国内专家建议上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生教国内专家建议上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生教授n许多临床错误诊断的根源恰恰就来源于没有很好地问诊却过度依赖辅助检查，同时对各种辅助检查的特异性和局限性缺乏充分的认识。n如不对BPPV患者进行Dix-Hallpike检查，却进行大量的颈椎影像学检查，然后用中老年人常见的颈椎退行性改变来解释眩晕，想当然地诊断为颈椎病或颈性眩晕。n再如，不认真了解精神障碍性头晕患者的抑郁、焦虑状态，却开展头颅CT、MRI或经颅多普勒超声检查，然后用影像学所见的、老年人群中常见的白质病变或腔隙梗死来解释眩晕，甚至是随意地诊断为VBI。头痛542024/6/25国内专家建议上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生教听觉症状听觉症状鼓膜异常鼓膜异常胆脂瘤胆脂瘤中耳炎等中耳炎等无Dix-Hallpike检检查查有阴性：前阴性：前庭神经元庭神经元炎、其他炎、其他阳性：阳性：BBPV梅尼埃病、迷梅尼埃病、迷路炎、突发性路炎、突发性聋性眩晕、迷聋性眩晕、迷路瘘管、其他路瘘管、其他病史及体格检查（必须）病史及体格检查（必须）眩晕眩晕伴随神经系统症状或体征伴随神经系统症状或体征其他眩晕：偏头痛性、其他其他眩晕：偏头痛性、其他非眩晕性头晕非眩晕性头晕无有耳科检查耳科检查头部外伤头部外伤无发热发热有中枢神中枢神经系统经系统感染，感染，其他其他有无CT/MRI正常：基正常：基底型偏头底型偏头痛，痛，TIA、其他其他异常：脑肿异常：脑肿瘤、脱髓鞘瘤、脱髓鞘性疾病，脑性疾病，脑梗死，其他梗死，其他CT扫描扫描颞部骨折、颞部骨折、颅内出血，颅内出血，颅内压增高，颅内压增高，其他其他20092009头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议听觉症状鼓膜异常无Dix-Hallpike检查有阴性：前庭神20092009头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议有脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等是心电图（必须）是非眩晕性头晕异常生命体征无胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史无站立时头晕无新增用药或用药改变？抗惊厥药物无神经功能缺陷无精神障碍，甲状腺疾病，其他体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白是药源性因素，测定血药浓度是CT和（或）MRI检查 神经系统疾病2009头晕的诊断流程建议有脱水、血容量低，心律失常，感染/头痛572024/6/25头痛572023/8/11李焰生教授上海交通大学附属仁济医院n更新知识是诊断源泉n了解病因是诊断保证n症状界定是诊断前提n仔细问诊是诊断关键仔细问诊是诊断关键n针对检查是诊断支持针对检查是诊断支持n清晰流程是诊断线索头痛582024/6/25李焰生教授上海交通大学附属仁济医院更新知识是诊断源泉头痛5李焰生教授上海交通大学附属仁济医院头痛592024/6/25李焰生教授上海交通大学附属仁济医院头痛592023/8/1离开301 reflexhammer n今天是301神经病理讨论的日子。我没有去。n301CPC曾是我心中的圣殿。刚工作的时候我象朝圣一样往五棵松匍匐前进。n每月一次。好在不是每周一次。n想尽办法去收集历年的病理讨论集。以为把里面的疑难病例看遍，就可以纵横江湖了。n但我还是不会看病。n直到有一天我自己的病人请专家会诊的时候，才悟出了其中的道理。n依据同样的书，给同样的病人看病，专家比我高明。离开301 reflexhammer 今天是301神经病理讨离开301 reflexhammer n他们知道了我未曾了解的，发现了我未曾注意的，因此得到了更准确的判断。n差别不在于知识，而在于过程。n仔细问病史和查体，获得准确翔实的资料。这才是看病环节中最核心的问题。n思路体现在过程中，诊断就在病历里。n301CPC就像潜伏的第30集，只是个大结局而已。不看前面曲折的1-29集，有什么趣味可言？n练好基本功之前，我不再参加CPC。n首都医科大学附属北京天坛医院神经内科杜万良博士离开301 reflexhammer 他们知道了我未曾了解的