慢性阻塞性肺疾病的康复护理ppt慢性阻塞性肺疾病的康复护理课件

慢性阻塞性肺病的康复护理慢性阻塞性肺病的康复护理慢性阻塞性肺病的康复护理1主要内容主要内容一、慢性阻塞性肺病的概述一、慢性阻塞性肺病的概述二、主要功能障碍二、主要功能障碍三、康复护理评估三、康复护理评估四、四、康复护理措施康复护理措施五、健康教育五、健康教育康复科康复科主要内容一、慢性阻塞性肺病的概述康复科2一、慢性阻塞性肺病的概述一、慢性阻塞性肺病的概述n 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)(COPD)简称简称慢阻肺慢阻肺。是一种。是一种具有具有气流受限气流受限特征的疾病特征的疾病n常见病因有：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿常见病因有：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿康复科康复科一、慢性阻塞性肺病的概述 慢性阻塞性肺病(COPD)简称慢3二、二、COPD的主要功能障碍的主要功能障碍康复科康复科n有效呼吸减有效呼吸减低低n病理式呼吸模式病理式呼吸模式n呼吸肌无力呼吸肌无力n能耗增加和活动能力减退能耗增加和活动能力减退n心理障碍心理障碍二、COPD的主要功能障碍康复科有效呼吸减低4康复科康复科三、三、COPD的康复护理评估的康复护理评估n健康状态评估健康状态评估n日常生活能力评日常生活能力评估估n心理社会评估心理社会评估康复科三、COPD的康复护理评估健康状态评估5康复科康复科n 一般情况一般情况n 吸烟情况吸烟情况n 过去史过去史健康状态评估健康状态评估康复科 一般情况健康状态评估60 0级级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响、无气促对日常生活无影响、无气促1 1级级：一般劳动时出现气促一般劳动时出现气促2 2级：级：平地步行不气促，速度较快或上楼、上坡时平地步行不气促，速度较快或上楼、上坡时 气促气促3 3级级：慢走不到百步即有气促慢走不到百步即有气促4 4级级：讲话或穿衣等轻微动作时亦有气促讲话或穿衣等轻微动作时亦有气促5 5级级：安静时出现气促，无法平卧安静时出现气促，无法平卧康复科康复科日常生活能力的分级日常生活能力的分级日常生活能力评日常生活能力评估估0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，康复科日常7n患者、家属对疾病的态度患者、家属对疾病的态度 n疾病对患者的影响疾病对患者的影响,如：心情、性格、如：心情、性格、生活方式的改变生活方式的改变（是否感到焦急、忧虑、恐（是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望、是否失去自信自尊，惧、痛苦，是否悲观失望、是否失去自信自尊，退出社会和躲避生活）退出社会和躲避生活）心理社会评估心理社会评估患者、家属对疾病的态度 心理社会评估8四、康复护理措施四、康复护理措施 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅*摆放正确体位放正确体位*进行有效咳嗽行有效咳嗽*胸部叩拍胸部叩拍*体位引流体位引流 呼吸训练呼吸训练 运动训练运动训练 肌肉放松肌肉放松训练 膈肌呼吸膈肌呼吸 缩唇呼吸唇呼吸 局部呼吸局部呼吸练习上肢训练上肢训练 下肢训练下肢训练四、康复护理措施 保持呼吸道通畅*摆放正确体位 呼吸训9保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 摆放正确体位摆放正确体位有利于肺扩张有利于肺扩张 坐位坐位半坐卧位半坐卧位保持呼吸道通畅 摆放正确体位有利于肺扩张 坐10康复科康复科方法：方法：缓慢深吸气，吸气后屏气缓慢深吸气，吸气后屏气3s3s，然后张口连续，然后张口连续 咳嗽咳嗽3 3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩停止咳嗽，缩唇将气尽量呼尽停止咳嗽，缩唇将气尽量呼尽再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做到再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做到2 23 3次，休息和正常呼吸几分钟再重新开始次，休息和正常呼吸几分钟再重新开始 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 进行行有效咳嗽有效咳嗽康复科方法：保持呼吸道通畅 进行有效11操作原则操作原则：从下至上、从外至内，避开乳房和从下至上、从外至内，避开乳房和 心脏，勿在脊柱、骨突部位进行心脏，勿在脊柱、骨突部位进行方法：方法：将五指并拢成空杯状，运用腕力快将五指并拢成空杯状，运用腕力快速有节奏叩击背部（胸部），背部速有节奏叩击背部（胸部），背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部开始向上叩击至肩部保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 胸部叩拍胸部叩拍操作原则：从下至上、从外至内，避开乳房和保持呼吸道通畅 12核对：医嘱、床号、姓名核对：医嘱、床号、姓名评估：病情、耐受能力、咳嗽反射评估：病情、耐受能力、咳嗽反射双肺呼吸音和痰呜音，光胸片双肺呼吸音和痰呜音，光胸片心理状态、沟通理解及合作能力心理状态、沟通理解及合作能力告知：实施拍背排痰的目的、步骤告知：实施拍背排痰的目的、步骤操作中可能出现的不适和风险操作中可能出现的不适和风险配合操作的方法配合操作的方法实施：取侧卧位或坐位实施：取侧卧位或坐位叩击叩击有效咳嗽有效咳嗽排痰后再次肺部听诊排痰后再次肺部听诊面部清洁面部清洁观察：观察病情、生命体征、呼吸情况观察：观察病情、生命体征、呼吸情况记录：记录效果，排出痰液性质、颜色和量记录：记录效果，排出痰液性质、颜色和量：操作流程操作流程保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 胸部叩拍胸部叩拍核对：医嘱、床号、姓名：操作流程保持呼吸道通畅 胸部叩拍13保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 胸部叩拍胸部叩拍保持呼吸道通畅 胸部叩拍14保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 体位引流体位引流康复科康复科 通过摆放适当的体位，利用重力作用，通过摆放适当的体位，利用重力作用，使受累肺段内的支气管尽可能垂直于地面，使受累肺段内的支气管尽可能垂直于地面，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流，配合有效咳嗽将分泌物排出配合有效咳嗽将分泌物排出 原则：原则：是病变肺部处于高位，引流支气是病变肺部处于高位，引流支气管开口向下管开口向下保持呼吸道通畅 体位引流康复科 通过摆放适15康复科康复科适应证适应证:痰量每天多于痰量每天多于30ml30ml，或痰量中等但，或痰量中等但 其他方法不能排出痰液者其他方法不能排出痰液者禁忌证禁忌证:心肌梗死、心功能不全、肺水肿、心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外 伤、出血性疾病等伤、出血性疾病等 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 体位引流体位引流康复科适应证:痰量每天多于30ml，或痰量中等但 保16康复科康复科核对：医嘱、床号、姓名核对：医嘱、床号、姓名评估：病情、耐受能力、合作程度评估：病情、耐受能力、合作程度湿湿啰啰音集中的部位音集中的部位光胸片提示的炎性灶所在的肺叶或肺段光胸片提示的炎性灶所在的肺叶或肺段告知：体位引流的目的、步骤告知：体位引流的目的、步骤配合操作的方法配合操作的方法操作中可能出现的不适和风险操作中可能出现的不适和风险实施：摆放有效体位实施：摆放有效体位间歇深呼吸并用力咳痰间歇深呼吸并用力咳痰面部清洁，体位舒适面部清洁，体位舒适观察：观察病情、生命体征、呼吸情况观察：观察病情、生命体征、呼吸情况记录：记录体位引流的效果，排出痰液性质、颜色和量记录：记录体位引流的效果，排出痰液性质、颜色和量操作流程操作流程 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 体位引流体位引流康复科核对：医嘱、床号、姓名操作流程 保持呼吸道通畅 17康复科康复科注意事项注意事项每天每天2 23 3次，每次次，每次15min15min，每种体位维持，每种体位维持5 510min10min头低位引流在饭后头低位引流在饭后1 12h2h进行进行操作中专人守护，注意安全，防坠床操作中专人守护，注意安全，防坠床如出现呼吸困难、紫绀等，应立即停止如出现呼吸困难、紫绀等，应立即停止 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 体位引流体位引流康复科注意事项 保持呼吸道通畅 体位引流18倾斜俯卧位，头低倾斜俯卧位，头低4545倾斜左右侧卧位，头低倾斜左右侧卧位，头低4545倾斜仰卧位，头低倾斜仰卧位，头低4545倾斜左右半侧卧位，头低倾斜左右半侧卧位，头低3030半侧卧位，向后靠半侧卧位，向后靠两肺下叶和后底区两肺下叶和后底区左右肺下叶外底区左右肺下叶外底区两肺下叶前底区两肺下叶前底区右肺中叶右肺中叶两肺上叶前区两肺上叶前区常用引流体位常用引流体位引流部位引流部位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 体位引流体位引流倾斜俯卧位，头低45两肺下叶和后底区常用引流体位引流部位 19康复科康复科呼吸训练呼吸训练 肌肉放松训练肌肉放松训练 膈肌呼吸膈肌呼吸 缩唇呼吸缩唇呼吸 局部呼吸练习局部呼吸练习康复科呼吸训练 肌肉放松训练20康复科康复科目的目的 缓解紧张情绪，减少不必要的氧气消耗；缓解紧张情绪，减少不必要的氧气消耗；使肌肉放松，减少不协调的呼吸，建立有效的使肌肉放松，减少不协调的呼吸，建立有效的呼吸模式呼吸模式呼吸训练呼吸训练肌肉放松训练肌肉放松训练康复科目的呼吸训练肌肉放松训练21康复科康复科体位体位坐位：坐位：身体前倾，头向前靠，置于前面的被子上，身体前倾，头向前靠，置于前面的被子上，双手置于被子内双手置于被子内站立位：站立位：双手置于身后下拉，身体稍前倾双手置于身后下拉，身体稍前倾呼吸训练呼吸训练肌肉放松训练肌肉放松训练康复科体位呼吸训练肌肉放松训练22康复科康复科方法方法 先紧张收缩，体会一下什么是紧张，然后再放松先紧张收缩，体会一下什么是紧张，然后再放松,逐步将各紧张的肌肉松弛逐步将各紧张的肌肉松弛 做肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部位肌做肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部位肌 群的放松群的放松呼吸训练呼吸训练肌肉放松训练肌肉放松训练康复科方法呼吸训练肌肉放松训练23康复科康复科目的目的 膈肌呼吸是通过增大横膈的活动范围膈肌呼吸是通过增大横膈的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气以提高肺的伸缩性来增加通气呼吸训练呼吸训练膈肌呼吸膈肌呼吸康复科目的呼吸训练膈肌呼吸24康复科康复科1.1.控制性深呼吸法：控制性深呼吸法：先闭嘴用鼻深吸气，吸气先闭嘴用鼻深吸气，吸气 时使膈肌尽量下移，吸气至不能再吸时稍屏息时使膈肌尽量下移，吸气至不能再吸时稍屏息 2 23s3s，逐渐延长至，逐渐延长至5 510s10s，然后用口缓慢呼气，然后用口缓慢呼气训练频率：训练频率：8 8 1010次次/min,/min,持续持续3 3 5min,5min,每天数次每天数次呼吸训练呼吸训练膈肌呼吸膈肌呼吸康复科1.控制性深呼吸法：先闭嘴用鼻深吸气，吸气 呼吸训练25康复科康复科2.2.辅助呼吸训练：辅助呼吸训练：在呼吸时用双手放置于胸部和腹部，在呼吸时用双手放置于胸部和腹部，放置于胸部的手在呼吸过程中保持原位不动，放置于放置于胸部的手在呼吸过程中保持原位不动，放置于 腹部的手在吸气时随腹壁上抬，呼气时向上后方用力腹部的手在吸气时随腹壁上抬，呼气时向上后方用力 按压加强腹部回缩按压加强腹部回缩呼吸训练之呼吸训练之膈肌呼吸膈肌呼吸康复科2.辅助呼吸训练：在呼吸时用双手放置于胸部和腹部，呼吸26康复科康复科3.3.负荷膈肌负荷膈肌呼吸训练：呼吸训练：在腹部放置一重物进行抗阻训练在腹部放置一重物进行抗阻训练呼吸训练之呼吸训练之膈肌呼吸膈肌呼吸康复科3.负荷膈肌呼吸训练：呼吸训练之膈肌呼吸27康复科康复科 提高气道内压力，使支气管在呼气时仍提高气道内压力，使支气管在呼气时仍处于开放状态，防止呼气时气道过早塌陷，处于开放状态，防止呼气时气道过早塌陷，有利于减轻二氧化碳潴留，改善通气功能有利于减轻二氧化碳潴留，改善通气功能 呼吸训练呼吸训练缩唇呼吸缩唇呼吸康复科 提高气道内压力，使支气管在呼气时仍处于开放28康复科康复科方法：方法：经鼻吸气，呼气时口形缩小，呈缩唇吹经鼻吸气，呼气时口形缩小，呈缩唇吹 口哨样缓慢呼气口哨样缓慢呼气 时间比是时间比是 吸气吸气呼气呼气 =1=12 2 或或 1 13 3 呼吸训练呼吸训练缩唇呼吸缩唇呼吸吹蜡烛练习吹蜡烛练习康复科方法：经鼻吸气，呼气时口形缩小，呈缩唇吹 呼吸训练29康复科康复科 主要用于活动某侧肺或胸部某一部位的主要用于活动某侧肺或胸部某一部位的专门呼吸训练，目的是提高单侧呼吸肌的肌专门呼吸训练，目的是提高单侧呼吸肌的肌力和耐力，改善局部肺功能和吸氧量力和耐力，改善局部肺功能和吸氧量呼吸训练呼吸训练局部呼吸练习局部呼吸练习康复科 主要用于活动某侧肺或胸部某一部位的呼吸训练30康复科康复科方法：方法：采用暗示法，患者自己或由医务人采用暗示法，患者自己或由医务人 员按住胸部某处，或用沙袋等重物员按住胸部某处，或用沙袋等重物 加压，吸气时对抗压力，扩张局部加压，吸气时对抗压力，扩张局部呼吸训练呼吸训练局部呼吸练习局部呼吸练习康复科方法：采用暗示法，患者自己或由医务人呼吸训练局部31康复科康复科运动训练运动训练 上肢训练上肢训练 下肢训练下肢训练康复科运动训练 上肢训练32康复科康复科运动训练运动训练 上肢训练上肢训练 目的目的 n 提高机体对上臂运动的适应能力而降低耗氧量，提高机体对上臂运动的适应能力而降低耗氧量，改善做功效能，减轻呼吸短促改善做功效能，减轻呼吸短促n 由于肩胛带肌群肌力的改善，可增强在上臂不由于肩胛带肌群肌力的改善，可增强在上臂不 动时助吸气的效能动时助吸气的效能康复科运动训练 上肢训练 目的 33康复科康复科1 1、用上臂测力器进行上臂训练：用上臂测力器进行上臂训练：最初在没有阻力最初在没有阻力 负荷的情况下，上臂旋转近负荷的情况下，上臂旋转近5050圈，然后在圈，然后在5 5周周 的间隔时间内耐受的间隔时间内耐受202030min30min的锻炼的锻炼运动训练运动训练上肢训练上肢训练康复科1、用上臂测力器进行上臂训练：最初在没有阻力运动训练34康复科康复科2 2、通过重复提举重物平肩训练：通过重复提举重物平肩训练：上臂反复负重上上臂反复负重上 举超过肩关节水平，重量逐步增加，直至能耐举超过肩关节水平，重量逐步增加，直至能耐 受一次运动受一次运动2020 30min30min为止为止监测指标：监测指标：上臂疲劳和出现呼吸困难上臂疲劳和出现呼吸困难运动训练运动训练上肢训练上肢训练康复科2、通过重复提举重物平肩训练：上臂反复负重上运动训练35目的：目的：改善行走的能力和耐力改善行走的能力和耐力方法：方法：踏车、爬山、上下楼梯踏车、爬山、上下楼梯 初始阶段，运动初始阶段，运动minmin，每天每天4 4 5 5次，逐步适应后延长至次，逐步适应后延长至2020 30min30min，每天，每天3 3 4 4次次运动训练运动训练下肢训练下肢训练目的：改善行走的能力和耐力运动训练下肢训练36五、健康教育五、健康教育 康复治疗的意义（从康复治疗的意义（从解剖、病理生理，解剖、病理生理，COPDCOPD的相关知识、训练方法及的相关知识、训练方法及注意事项）注意事项）戒烟戒烟 正确、安全使用氧气正确、安全使用氧气 预防感冒预防感冒五、健康教育 康复治疗的意义（从解剖、病理生理，COP37小小 结结康复科康复科主要功能障碍主要功能障碍 有效呼吸减低有效呼吸减低 病理式呼吸模式病理式呼吸模式 呼吸肌无力呼吸肌无力 能耗增加和活动能力减退能耗增加和活动能力减退 心理障碍心理障碍小 结康复科主要功能障碍38小小 结结康复科康复科康复护理评估康复护理评估 健康状态评估健康状态评估 日常生活能力评日常生活能力评估估 心理社会评估心理社会评估小 结康复科康复护理评估39小小 结结 康复护理措施康复护理措施n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅*摆放正确体位放正确体位*进行有效咳嗽行有效咳嗽*胸部叩拍胸部叩拍*体位引流体位引流n 呼吸训练呼吸训练n运动训练运动训练 肌肉放松肌肉放松训练 膈肌呼吸膈肌呼吸 缩唇呼吸唇呼吸 局部呼吸局部呼吸练习上肢训练上肢训练 下肢训练下肢训练小 结 康复护理措施保持呼吸道通畅 40小小 结结康复科康复科 健康教育健康教育康复治疗的意义康复治疗的意义戒烟戒烟安全使用氧气安全使用氧气预防感冒预防感冒小 结康复科 健康教育41谢 谢康复科康复科谢 谢康复科42第一章第一章 绪绪 论论 外科与妇产科护理学教研室外科与妇产科护理学教研室 王爱华王爱华第一章 绪 论 43一、课程简介一、课程简介 识 别（IdentificationIdentification）：）：问诊、查体、化体、化验、特、特检 分分 析析（Analysis)Analysis)：医医学学基基础知知识，临床床思思维的的方方法法程程序序，综合分析，形成合分析，形成护理理诊断。断。评 估（估（AssessmentAssessment）识别识别、判断、判断、判断、判断识别？识别？诊断？诊断？一、课程简介 识 别（Identification）：评 估44健康评估（健康评估（Health Assessment）：是从护理的角度研究诊断病人对现存或是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的应的基本理论基本理论、基本技能基本技能和和临床思维方法临床思维方法的学科。的学科。健康评估（Health Assessment）：45健康评估的重要性健康评估的重要性打开医学大打开医学大门的一把的一把钥匙匙连接基接基础医学和医学和临床床护理各科的理各科的桥梁梁入入门、基、基础、桥梁、工具梁、工具健康评估的重要性打开医学大门的一把钥匙入门、基础、桥梁、工具46二、健康评估的起源和发展二、健康评估的起源和发展（一）健康评估的起源（一）健康评估的起源1、南丁格尔（、南丁格尔（Florence Nightingale）评估估为“对疾病的疾病的观察察”，强调护理理观察的重要性察的重要性护士要士要发展收集展收集资料的技能，料的技能，观察察记录生命体征的能力生命体征的能力强调护士与病人交士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性取健康和疾病信息的重要性评估病人的生活估病人的生活环境境评估需要收集、分析、解估需要收集、分析、解释资料料二、健康评估的起源和发展（一）健康评估的起源472、70年代美国年代美国n重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；技巧，包括全面的体格检查；n大部分学士学位课程使用大部分学士学位课程使用医疗的模式医疗的模式培养学生培养学生健康评估能力健康评估能力收集收集资料：主料：主诉、现病史、病史、过去史、系去史、系统回回顾及体格及体格检查；特点：能辨特点：能辨认和和监测疾病疾病过程，占主程，占主导地位，但不能地位，但不能为评估个体的估个体的护理需要提供系理需要提供系统的工具的工具2、70年代美国收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体483、护理工作的转变、护理工作的转变n概念概念n护士工作场所护士工作场所n护士的工作内容护士的工作内容保障人类健康保障人类健康疾病护理疾病护理家庭家庭 社区社区 社会社会医院医院整体全方位的护理整体全方位的护理 执行医嘱执行医嘱 护理技术操作护理技术操作 躯体护理躯体护理3、护理工作的转变概念保障人类健康疾病护理家庭 社区 社491 1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？2 2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3 3、实行医学模式的体格检查是否可行？、实行医学模式的体格检查是否可行？讨 论健康健康评估是估是现代代护士必士必须具具备的核的核心能力之一心能力之一1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？讨 50（二）健康评估的发展（二）健康评估的发展1 1、护理程序的发展、护理程序的发展n2020世纪世纪5050年代美国年代美国Lydial Hall第一次提出了第一次提出了护理护理程序程序的概念；的概念；n19671967年护理程序分年护理程序分评估评估、计划计划、实施实施、评价评价四部四部分分n以后护理程序迅速发展，评估又分为以后护理程序迅速发展，评估又分为评估评估和和诊断诊断两部分两部分评估、估、诊断、断、计划、划、实施、施、评价价（二）健康评估的发展1、护理程序的发展评估、诊断、计划、实施51nBlack确定以确定以Maslow的的人的需要论人的需要论作为护理评估作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：框架，指导护理评估。护理评估的原则：评估是估是护理程序的第一步；理程序的第一步；评估是一个系估是一个系统地、有目的地、有目的护患互患互动过程；程；护理理评估的重点是个体的功能能力和日常生活估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；能力；评估估过程包括收集程包括收集资料和料和临床判断。床判断。如何系如何系统评估个体的估个体的护理需要？理需要？Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指522020世纪世纪60607070年代，产生了很多护理模式，年代，产生了很多护理模式，明确护理的实质内容并将其视为独立学明确护理的实质内容并将其视为独立学科；科；对护理教学大纲进行结构性调整以支持专对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；业教学；Orem自理模式自理模式Roy适适应模式模式20世纪6070年代，产生了很多护理模式，明确护理的实质532、“护理诊断运动护理诊断运动”n目的：对目的：对“病人的护理需要病人的护理需要”、“护理问题护理问题”或或“病人问题病人问题”进行正式分类和命名；进行正式分类和命名；n利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的当今的护理诊断护理诊断（Nursing DiagnosisNursing Diagnosis）。）。护士能独立士能独立进行行临床判断，不需医生等其他床判断，不需医生等其他专业人人员进行行监督和指督和指导为护士提供了士提供了临床床实践的践的语言，更好地描述病人照言，更好地描述病人照顾中的中的侧重点重点2、“护理诊断运动”护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专54n1973年美国护士会（年美国护士会（American Nursing Association,ANA）出版）出版护理实践标准护理实践标准，将，将护理诊断护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用纳入护理程序中授权在护理实践中使用;n1973年成立美国护理诊断分类小组年成立美国护理诊断分类小组（National Conference Group for Classification of Nursing Diagnoses）；）；n1982年成立北美护理诊断协会（年成立北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；）；护理理诊断的断的发展展1973年美国护士会（American Nursing As55护理诊断分类系统护理诊断分类系统 使护理在历史上第一次系统、全面地确立了使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括括与护理诊断相关的指标与信息与护理诊断相关的指标与信息，从而有助于确，从而有助于确立护理诊断。立护理诊断。护理诊断分类系统 564、功能性健康型态分类模式、功能性健康型态分类模式n功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式(functional health patterns FHPs)是是Gordon于于1987年提出的，年提出的，带有明显的护理特征的带有明显的护理特征的收集收集和和组织资料的框架组织资料的框架。nFHPs模式涉及人类健康和功能模式涉及人类健康和功能11各方面：各方面：4、功能性健康型态分类模式57健康感知与健康管理（健康感知与健康管理（health perception health perception and health managementand health management）:对自身健康状况的对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；认识和感受及其维护健康的行为；营养和代谢（营养和代谢（nutrition and metabolismnutrition and metabolism）：）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；新陈代谢和营养有关的问题；排泄排泄(elimination)(elimination)：排便、排尿功能和模式：排便、排尿功能和模式健康感知、健康健康感知、健康维护、预防疾病、健康防疾病、健康行行为及健康危及健康危险因素因素健康感知与健康管理（health perception a58活动与运动活动与运动(activity and exercise)(activity and exercise)：日常生：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；睡眠与休息（睡眠与休息（sleep and restsleep and rest）：睡眠、休息和）：睡眠、休息和放松的模式；放松的模式；认知与感知认知与感知(cognitioncognition and perception)and perception)：神经：神经系统的感知功能与脑的认知功能；系统的感知功能与脑的认知功能；自我概念自我概念(self-concept)(self-concept)：对个性特征、社会角：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；色和身体特征的自我认识与评价；感知：感知：视觉、听、听觉、味、味觉、嗅、嗅觉、痛、痛觉认知功能：思知功能：思维、语言能力、定向力、意言能力、定向力、意识状状态等等活动与运动(activity and exercise)：59角色与关系角色与关系(roles and relationships)(roles and relationships)：个体：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；在生活中的角色及与他人关系的性质；性与生殖（性与生殖（sexuality and reproductionsexuality and reproduction）：性）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；别认同、性角色行为、性功能和生育能力；压力与压力应对（压力与压力应对（coping and stress coping and stress tolerancetolerance）：个体对压力的感知及处理方式；）：个体对压力的感知及处理方式；价值与信念（价值与信念（values and beliefsvalues and beliefs）：个体的价）：个体的价值观和信仰。值观和信仰。11角色与关系(roles and relationships60健康感知与健康管理健康感知与健康管理营养与代养与代谢价价值与信念与信念性与生殖性与生殖排泄排泄睡眠与休息睡眠与休息认知与感知知与感知自我概念自我概念压力与力与压力力应对角色与关系角色与关系活活动与运与运动病人病人“以病人为中心以病人为中心”的整体评估观念的整体评估观念健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖认知与感61病人病人家族史家族史月月经史史一般一般项目目婚姻史婚姻史个人史个人史主主诉现病史病史既往史既往史系系统回回顾医医疗诊断的断的问诊模式模式病人家族史月经史一般项目婚姻史个人史主诉现病史既62二、二、健康评估的内容健康评估的内容n主观资料（主观资料（subjective datasubjective data）：通过与服务：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。的、想到的、只有本人能描述出的。n客观资料（客观资料（objective dataobjective data）：通过观察或测）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。实验室、借助医疗器械等获得的资料。感知、感受、价感知、感受、价值观、信仰、信仰、对健康的健康的认识等等感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等63（一）问诊（一）问诊、问诊（、问诊（interview;inquiryinterview;inquiry）:护士通过对护士通过对被评估对象或家属的系统被评估对象或家属的系统询问询问和和交谈交谈获得病史资获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。料，经过综合分析作出临床判断的过程。、症状（、症状（symptom）:个体患病时对机体功能异个体患病时对机体功能异常和病理变化的的常和病理变化的的主观感觉主观感觉，这些主观感觉可以，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。问诊获得。采集病史的主要手段；采集病史的主要手段；护士必士必须掌握的基本功；掌握的基本功；疾病的疾病的发生生发展、治展、治疗经过，指，指导体格和体格和实验室室检查（一）问诊采集病史的主要手段；64、问诊和护理的关系、问诊和护理的关系n通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对理反应，对形成护理诊断形成护理诊断、指导临床护理监测指导临床护理监测起起主导作用；主导作用；n对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。问题的能力。、问诊和护理的关系65（二）（二）体格检查体格检查、体体格格检检查查（Physical Physical examinationexamination）：是是护护士士运运用用自自己己的的感感觉觉器器官官或或借借助助简简便便的的检检查查工工具具了了解解和和评评估估机机体体健健康康状状况况的的方方法法，是是获获取取护护理理诊断依据的重要方法。诊断依据的重要方法。、体体征征（signssigns）是是通通过过体体格格检检查查发发现现的的异异常常征象。征象。视诊、触、触诊、叩、叩诊、听、听诊、嗅、嗅诊（二）体格检查视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊66、注意点、注意点以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；术性；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；需要经过反复实践才能掌握。需要经过反复实践才能掌握。、注意点67（三）实验室检查（三）实验室检查（laboratory examination）通过物理学、化学和生物学等实验方法，通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的对病人的血液血液、体液体液、分泌物分泌物、排泄物排泄物、组织组织标本标本和和细胞取样细胞取样等进行检查，从而获得疾病的等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。料，再结合临床进行分析的检查方法。护士士亲自采集自采集标本本协助和指助和指导护士士观察、判断病情，作出察、判断病情，作出护理理诊断断（三）实验室检查（laboratory examinatio68（四）心电图检（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。动周期所产生的电活动变化的曲线图形。、用途、用途n用于心脏疾病；用于心脏疾病；n病情判断；病情判断；n重症监护等。重症监护等。（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）69（五）影像学检查：（五）影像学检查：包括包括X线线、CT、超声超声、核素核素及及磁共振检查磁共振检查，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种特殊的特殊的“视诊视诊”。（五）影像学检查：70与护理的关系与护理的关系护士需要指导病人和协助病人进行检查；护士需要指导病人和协助病人进行检查；有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指导护理。导护理。与护理的关系71（六）功能性健康形态评估（六）功能性健康形态评估健康感知与健康管理健康感知与健康管理营养与代养与代谢价价值与信念与信念性与生殖性与生殖排泄排泄睡眠与休息睡眠与休息认知与感知知与感知自我概念自我概念压力与力与压力力应对角色与关系角色与关系活活动与运与运动病人病人（六）功能性健康形态评估健康感知与健康管理营养与代谢价值72（七）护理诊断与思维（七）护理诊断与思维n评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊断。评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观察结果和临床判诊断性推理涉及评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。断的评判性思维能力。NANDA将将护理理诊断定断定义为：护士士针对个体、家个体、家庭、社区庭、社区对现存或潜在的健康存或潜在的健康问题或生命或生命过程程的反的反应所做的所做的临床判断。床判断。（七）护理诊断与思维评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊73建立正确的护理诊断应注意的问题：建立正确的护理诊断应注意的问题：症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不及其分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不及其余；余；不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。变化的有机整体。建立正确的护理诊断应注意的问题：74（八）健康评估记录（八）健康评估记录1 1、目的意义、目的意义n指导护理实践；指导护理实践；n评价临床护理质量；评价临床护理质量；n指导护理教学与研究；指导护理教学与研究；n提供法律依据。提供法律依据。2 2、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完整清晰、工整规范。整清晰、工整规范。（八）健康评估记录75三、健康评估的学习方法和要求三、健康评估的学习方法和要求1 1、学习方法、学习方法n细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；n重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习；化、接触病人、主动学习；n以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；n关爱病人，树立良好医德医风；关爱病人，树立良好医德医风；n提高自身素质，学会与人沟通。提高自身素质，学会与人沟通。三、健康评估的学习方法和要求1、学习方法762、学习健康评估的基本要求、学习健康评估的基本要求n基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；n能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料；能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料；n独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确；结果准确；n掌握心电图机操作和图形分析；掌握心电图机操作和图形分析；n根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录。理诊断并正确记录。2、学习健康评估的基本要求77目的要求目的要求1 1、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征的基本概念；的基本概念；2 2、熟悉健康评估的内容；、熟悉健康评估的内容；3 3、熟悉人体功能性健康形态的、熟悉人体功能性健康形态的1111个方面内容；个方面内容；4 4、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法和要求。和要求。目的要求78