房颤的抗血栓栓塞课件

Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth level房颤的抗血栓栓塞n北京协和医院北京协和医院n吴吴 宁宁2021/3/81房颤的抗血栓栓塞北京协和医院2021/3/81Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth level房颤中关键问题-保护脑NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约缺血性脑栓塞率年发生率约5%栓塞栓塞0年龄：年龄：50-59岁：岁：1.5%，80-89岁：岁：23.5%致残率：永久性致残率：永久性 25-50%死亡率：死亡率：30天，天，17-34%17-34%；1年，年，25-40%90年代临床大试验开始重视年代临床大试验开始重视鉴别诊断鉴别诊断其它脑血管病变其它脑血管病变2021/3/82房颤中关键问题-保护脑NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%AF-预防血栓栓塞(1)流行病学资料2qAF卒中率卒中率-心脏情况相关心脏情况相关q“孤立孤立”AF(75岁占半数，老年女性致残主要原因岁占半数，老年女性致残主要原因qHCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4-7.1%/年年2021/3/83AF-预防血栓栓塞(1)流行病学资料2AF卒中率-NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理一级预防一级预防一级预防一级预防阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林2 2华法令华法令华法令华法令5 5二级预防二级预防二级预防二级预防1 1荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析含一级和二级含一级和二级含一级和二级含一级和二级1 1随诊时间随诊时间随诊时间随诊时间仅仅仅仅1-21-2年，最长年，最长年，最长年，最长2.22.2年年年年1989-19921989-19922021/3/84NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理一级预防阿斯匹林(2)危险因素 危险因素危险因素相对危险相对危险卒中或卒中或TIA史史2.5高血压史高血压史1.6充血心衰充血心衰1.4高龄高龄(每每10年递增年递增)1.4糖尿病糖尿病 1.7冠心病冠心病 1.51.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险(来自5个一级预防试验中治疗对照组)2021/3/85(2)危险因素 危险因素相对危险1.NVAF中缺血(2)危险因素nTTE(经胸经胸)：LV功能障功能障,(LA扩大扩大)nTEE(食管食管)：敏感及特异高：敏感及特异高辨识辨识LA/LAA血栓血栓有血栓，有血栓，SEC心源性栓塞心源性栓塞主动脉硬化班块主动脉硬化班块LAA功能功能 血流速血流速nTEE(食管食管)：指导复律：指导复律2.超声心动图2021/3/86(2)危险因素TTE(经胸)：LV功能障,(LA扩大)2脑栓塞-危险因素分层 危险因素危险因素栓塞率栓塞率(%/年年)高危高危高危高危1.血栓栓塞或血栓栓塞或TIA 史史 12%2.高血压病，高血压病，SBP1606%-7%3.LV功能功能，心衰心衰6%-7%4.高龄高龄(75)尤其女性尤其女性5.瓣膜病或人工瓣膜瓣膜病或人工瓣膜中危中危中危中危1.糖尿病糖尿病8%-9%2.冠心病心功能代偿冠心病心功能代偿3.65-75 岁岁4.甲亢甲亢低危低危低危低危：7575岁岁岁岁 中出血率中出血率中出血率中出血率(SPAF-II)SPAF-II)年出血率年出血率 华法令华法令(INR2-4.5)阿斯匹林阿斯匹林(325mg/d)严重出血严重出血4.2%1.6%颅内出血颅内出血1.6%0.8%INRINR：影响因素影响因素q多种药物同用：增加华法令效应多种药物同用：增加华法令效应q基础血压高基础血压高q高龄高龄2021/3/811严重出血因素 (颅内,需输血)抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡(INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果)1.2-1.5 1.5-1.9 =3.0 3.002.0-2.52.0-2.5123456789卒中率卒中率严重出血率严重出血率7.52.0 2.7 9.0靶标范围靶标范围 2-3老年人老年人1.6 -2.5%INR2021/3/812抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡(INR 1.6-2.5AF抗血栓治疗建议(I 级建议)-基于危险分层60岁岁,无心脏病无心脏病 阿斯匹林阿斯匹林 325mg/d/不用不用60岁岁,有心脏病有心脏病,无危险因素无危险因素阿斯匹林阿斯匹林 325mg/d60-74岁岁,无危险因素无危险因素阿斯匹林阿斯匹林 325mg/d60-74岁岁,+糖尿病糖尿病/冠心病冠心病华法令华法令(INR 2.0-3.0)+阿斯匹林阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情酌情)75岁及以上，尤其女性岁及以上，尤其女性华法令华法令(INR 2.0)HF华法令华法令(INR 2.0-3.0)LV0.35甲亢甲亢风心病风心病-(二狭二狭)华法令华法令(INR 2.5-3.5,或更高或更高)人工瓣膜人工瓣膜既往栓塞史既往栓塞史食管超声食管超声-持续心房血栓持续心房血栓 2021/3/813AF抗血栓治疗建议(I 级建议)-基于危险分层1周周,肝素肝素(普通普通/低分子低分子)-皮下皮下/静脉静脉低分子肝素更优越低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少长效，吸收排泄，利用率，副反应少)n阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中糖尿病中缺血卒中慢性房扑慢性房扑慢性房扑慢性房扑n n不少见不少见不少见不少见-749,988-749,988住院老年住院老年住院老年住院老年(2001)(2001)：AF:17,413,AFL:337,428n n卒中危险与正常窦律比较：卒中危险与正常窦律比较：卒中危险与正常窦律比较：卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍倍,AFL 1.4倍倍 n n慢性慢性慢性慢性AFLAFL不多：不多：不多：不多：建议防止血栓栓塞与建议防止血栓栓塞与AF同同 2021/3/814AF 抗凝治疗具体问题需要停药：2021/3/814无危险因素为何可以接受阿斯匹林 325mg/d n原发事件原发事件 (缺血卒中，致残，缺血卒中，致残，TIA)卒中卒中/栓塞栓塞2.2%/年年(95%CI 1.6-3.0%)颅内出血颅内出血0.1%/年，年，非非CNS出血出血 0.6%/年年n高血压史高血压史(46%)有有无无年事件率年事件率3.6%1.1%致残卒中致残卒中1.4%0.5%SPAF III 亚组-低危防治血栓(n=892)AF1年内无危险因素，之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年2021/3/815无危险因素为何可以接受阿斯匹林 325mg/d 原发事件 非调整华法令?华法令华法令华法令华法令+阿斯匹林阿斯匹林 RRRp(年率年率)(INR2-3)(低剂量低剂量 +325mg/d)TEE SEC4.5%18.2%=0.09LAA(TE+SEC)4.0%15.0%=0.004 事件事件1.9%7.9%740.0001致残致残1.7%5.6%=0.0007死亡死亡(血管血管)6.4%11.8%=0.002严重出血严重出血2.1%2.4%颅内出血颅内出血0.5%0.9%有危险因素者：有危险因素者：低剂量华法令低剂量华法令/合并阿斯匹林：合并阿斯匹林：不足以防止血栓栓塞，摒弃不用不足以防止血栓栓塞，摒弃不用SPAF-III:(1044例+1危险因素)Lancet 1996;348:6332021/3/816非调整华法令?华法令 华法令+阿斯匹林 RRRp有危险因TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验)nTEE新发现：血栓新发现：血栓13%LAA 6例，例，RA 1 例例 SEC阳性阳性 79%LVEF,LA大大 LAA内内 SEC 83%.抗凝抗凝6周周,50%仍存在仍存在nTEE 阴性阴性:直接复律，随诊直接复律，随诊1 月无栓塞事件月无栓塞事件 (电，药，自行电，药，自行)TEE阴性阴性正规抗凝正规抗凝住院日期住院日期 0.20.4月月 1.20.9月月 p2AF 2天，天，天，天，126126例。例。例。例。TEE TEE 阴性转复，阳性正规抗凝阴性转复，阳性正规抗凝阴性转复，阳性正规抗凝阴性转复，阳性正规抗凝ACUTE好处-早复律，电重构，复犯，延长窦律时间2021/3/817TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验)TEE新发现AF复律-抗血栓处理建议AF 时间时间不用抗凝不用抗凝用用抗凝抗凝48 h(50%自行复律自行复律)0.8%48 h4.5-7.1%，0-1.6%抗凝处理抗凝处理 nAF 48 h 或不明确或不明确,充份抗凝：华法令充份抗凝：华法令-前前 3 周，后周，后 4 周周nAF 15天，顿抑恢复，高凝月栓塞率：栓塞率：2021/3/818AF复律-抗血栓处理建议AF 时间不用抗凝用抗凝抗血栓栓塞-现存问题n90年代年代RCT：病例可比性差病例可比性差,设计条件受限设计条件受限n老年老年AFn无症状无症状AF：PAF中无症状中无症状12倍倍有症状有症状,发作时间短发作时间短不利处：不利处：新栓仍有，应抗凝新栓仍有，应抗凝(足量阿斯匹林足量阿斯匹林)可能导致可能导致 TCM 治疗：治疗：心律平心律平/心得安心得安 1-4 周周 无症状无症状AF减少，分别减少，分别 74%27%;53%24%n新，静脉新，静脉/口服，合并药物口服，合并药物2021/3/819抗血栓栓塞-现存问题90年代RCT：病例可比性差,设计条 素材和资料部分来自素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载网络，如有帮助请下载!2021/3/820 素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!202