房颤的药物治疗课件

房颤的药物治疗房颤的药物治疗 zdf房颤的药物治疗zdf房颤的药物治疗?房颤的药物治疗包括：房颤的药物治疗包括：预防血栓栓塞；控制心室率；转复房颤并维持窦性心律；预防新发房颤或房颤复发的上游治疗心房颤动治疗抗凝治疗房颤的药物治疗?房颤的药物治疗包括：预防血栓栓塞；控制心心房颤动的药物治疗1.治疗策略的选择2.转复为窦性心率3.复率后维持窦性心率4.控制心室率5.心房颤动的上游治疗心房颤动的药物治疗1.治疗策略的选择2.转复为窦性心率3.复治疗策略的选择治疗策略的选择?治疗策略的选择取决于：房颤的类型、症状及其严重程度；合并存在的心血管疾病、心功能状态；患者年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病；所选择的治疗策略的安全性和有效性；治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。?对房颤持续时间较长，其近期治疗目的可选择控制心室率加抗凝治疗，待充分抗凝后可转复心律。维持窦性心律可作为长期治疗目的。?对房颤持续时间较短，但超过48 h者，经短时间抗凝后可转复心律。如果室率控制不能充分改善症状，转复并维持窦性心律，应成为长期治疗目标。治疗策略的选择?治疗策略的选择取决于：房颤的类型、症状及其转复为窦性心律?房颤转复为窦性心律的方式有：房颤转复为窦性心律的方式有：?自动转复?药物转复?电转复?导管消融。转复为窦性心律?房颤转复为窦性心律的方式有：?自动转复?药物药物转复药物转复?目前，国内临床常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利目前，国内临床常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。特、依布利特等。药物转复?目前，国内临床常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕I类：推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布特作为房颤的复律药物(证据水平：A)。II a类：房颤复律的药物也可选择胺碘酮(证据水平：A)。如果患者无窦房结或房室结功能障碍、束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合征及器质性心脏病，且已在院内证明其是安全的，院外可单次口服普罗帕酮(随身携带的药物)来终止持续性房颤。抗房颤治疗前，应给予B受体阻滞剂或非二氢吡定类钙拮抗剂以预防房扑发生时的快速房室传导(证据水平：C)。阵发性或持续性房颤患者不需要迅速恢复窦性心律时，可门诊给予胺碘酮口服治疗(证据水平：C)。II b类：奎尼丁或普鲁卡因胺可用于房颤复律，但有效性尚不确定(证据水平：A)。III类：地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律(证据水平：A)。院外不应将奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺和多非利特用于药物复律(证据水平：B)。药物转复指南推荐心房颤动：目前的认识和治疗建议-2012I类：推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布特作为房颤的复律药物(经导管消融术经导管消融术?适应症：?症状明显的阵发性房颤；?病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤；?对于存在心力衰竭和/或LVEF减少的症状性房颤（但其主要症状和/或心力衰竭应与房颤相关）；?对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长期持续性房颤。?禁忌症：存在左心房左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。经导管消融术?适应症：?症状明显的阵发性房颤；?病史较短、药经导管消融术经导管消融术?围手术期用药：围手术期用药：?消融术前抗凝：评分1分的阵发性房颤患者和所有的持续性房颤患者，均需口服华法林(维持INR2.03.0)至少3周，术前停用3 d，静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素替代。评分0分的阵发性房颤患者，可采用上述抗凝策略或阿司匹林略或阿司匹林75325 mg/d口服，最好消融前应用低分子肝素皮下注射。口服，最好消融前应用低分子肝素皮下注射。?消融术前药物治疗：根据治疗需要，可继续应用与心律失常无关的药物；为避免抗心律失常药物对消融过程中的影响，除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。可继续应用。?消融术中麻醉镇痛：经导管消融治疗房颤一般无需全身麻醉，全身麻醉大多用于有气道阻塞和有发生肺水肿危险的患者。消融心房壁较薄的部位，如邻近自主神经分布区和或食管等，患者常感明显疼痛，故大部分患者需接受镇痛治疗，使用吗啡、丙泊酚或联合应用芬太尼和咪达唑仑可以取得较好疗效。经导管消融术?围手术期用药：?消融术前抗凝：评分1分的阵发经导管消融术经导管消融术?术后药物应用：术后药物应用：对于阵发性房颤患者术后可使用或不再使用抗心律失常药物；对于持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物(胺碘酮或普罗帕酮)3个月，似有利于逆转心房重构和维持窦性心律。?术后抗凝：术后抗凝：因术后早期是血栓形成的高危期，应在术后当天或第2天继续应用华法林治疗，在INR达到2.0之前，应用低分子肝素或普通盯素过渡。华法林继续应用3个月，随访期间无房颤复发者，此后是否继续应用华法林视具体情况而定，一般认为CHADS：评分2患者应继续应用华法林并保持INR 2.03.0范围，CHADS2评分1时可酌情考虑停用华法林。经导管消融术?术后药物应用：对于阵发性房颤患者术后可使用或不经导管消融术经导管消融术?成功及复发的判定标准：1.治疗成功：消融3个月后，不使用抗心律失常药物而无房颤/房扑/房速发作。如术后使用抗心律失常药物，判断时间应是停用抗心律失常药物 5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。2.治疗有效：术后使用术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作；或消融术后房颤发作负荷明显降低。3.早期复发：术后3个月内发生的房颤/房扑/房速，如持续时间30 S，视为早期复发,约1/3术后左心房房速在6个月内可自行消失。4.晚期复发：消融3个月后发生的房颤/房扑/房速，如持续时间 30 S，均视为远期复发。?复发病例处理重复消融1.早期复发：由于部分可自行消失，再次消融应至少推迟到首次消融术 3个月以后；2.晚期复发：持久性房颤消融术后复发的机制复杂，多伴有多种机制或多种类型的房性心律失常，有时再次消融非常困难。经导管消融术?成功及复发的判定标准：1.治疗成功：消融3个月复律后维持窦律的药物复律后维持窦律的药物复律后维持窦律的药物复律后维持窦律的药物复律后维持窦律的药物胺碘酮：现有证据显示对阵发性和持续性房颤，胺碘酮维持窦律的疗效优于I类抗心律失常药和索他洛尔。由于胺碘酮心脏外的不良反应发生率较高，且副作用较严重，在很多情况下，将其列为二线用药。但对伴有明显左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮为首选药物，其致心律失常的风险较低。受体阻滞剂：对阵发或持续性房颤，不论是否合并器质性心脏病，受体阻滞剂均有预防房颤复发的作用。多非利特：在复律后，多非利特减少房颤复发。在合并心功能减退的患者，多非利特维持窦性心律的作用明显优于安慰剂。用药后扭转性室速的发生率约为0.8，大多发生在用药的前3 d之内。因此开始用药阶段患者应住院，并根据肾功能和QT间期延长的情况调整剂量。普罗帕酮：能有效预防房颤复发，增加剂量，维持窦性心律的作用更好，但副作用也较多。应用普罗帕酮预防阵发性房颤或房扑发作时，可增加房室结1：1下传的可能性，发生心房扑动时可致室率增快，此时可与B受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联合应用。与其他I c类药物一样，普罗帕酮不应用于缺血性心脏病、心功能不良和明显左心室肥厚的患者。索他洛尔：索他洛尔转复房颤的疗效差，但预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当。对合并哮喘、心力衰竭、肾功能不良或QT间期延长的患者应避免使用。决奈达隆(dronedarone)：是一种新的类抗心律失常药，其结构与胺碘酮相似，但不含碘。Athena 等临床试验结果发现，对阵发性房颤，决奈达隆可降低首次心血管住院率和心血管死亡率，其抗房颤的作用弱于胺碘酮。该药曾被认为是一种可以改善房颤远期预后，具有良好应用前景的抗心律失常药物复律后维持窦律的药物胺碘酮：现有证据显示对阵发性和持续性房颤控制心室率控制心室率?控制心室率的优缺点：控制心室率的优缺点：?室率控制的优点：安全、有效，患者易于接受。药物控制室率的成功率在80左右。充分的心室率控制可使左心室射血分数明显增加。?心室率控制的缺点包括：由于房颤心律仍存在，心房收缩功能的丧失，房颤引起的心房电重构和组织重构的过程使阵发性或持续性房颤最终变为持久性房颤；心房将逐步扩大，血栓栓塞风险也可能增加。此外，有少数患者的心室率难以控制，特别是运动时的心室率。心室率控制后，心律的不规整有时仍可引起症状。心律的不规整有时仍可引起症状。控制心室率?控制心室率的优缺点：?室率控制的优点：安全、有效控制心室率?控制心室率的目标：控制心室率的目标：?目目标：标：足够的舒张期以满足心室充盈；避免心率过快而导致心肌缺血；尽量避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性；减少心律的不规整性。?目标值：一般认为，对大多数房颤患者，静息时心室率应控制在6080次/min，中度活动时，心室率应控制在 90一115次/min。对心功能稳定(左心室射血分数 0.4)，无明显与房颤相关的症状者也可采用宽松控制心室率的策略。显与房颤相关的症状者也可采用宽松控制心室率的策略。?药药物物：常用控制心室率的药物包括 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物及抗心律失常药。地高辛与 受体阻滞剂或钙拮抗剂是临床常用的联合用药方式。?非药物：消融、起搏器控制心室率?控制心室率的目标：?目标：足够的舒张期以满足心控制心室率常用药物控制心室率常用药物控制心室率常用药物控制心室率常用药物控制心室率指南推荐I类：对持续性和长期持续性房颤，如心室率增快，可用受体阻滞剂或钙拮抗剂控制心室率(证据水平：B)。对不伴预激综合征的急诊患者，静脉应用受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔)或非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫革)可迅速控制心室率(证据水平：B)。对合并心力衰竭但无房室旁路的房颤患者，可应用洋地黄(毛花苷丙或地高辛)或胺碘酮控制心室率(证据水平：B)。活动时有症状的房颤患者，应依据评估运动时心室率是否合适而调整药物剂量以使心室率保持在生理范围(证据水平：C)。口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左心室功能不良和惯于久坐的患者(证据水平：c)。II a 类：其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率(证据水平：c)。当房颤患者合并房室旁路前传时，如果不需要电复律，可静脉注射胺碘酮或普罗帕酮(证据水平：c)控制心室率指南推荐I类：对持续性和长期持续性房颤，如心 b类：当G受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛单用或联合应用均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议El服胺碘酮(证据水平：c)。血流动力学稳定经旁路前传的房颤患者，可考虑静脉应用伊布利特或胺碘酮(证据水平：B)。当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结(证据水平：c)。类：不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率(证据水平：B)。未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结(证据水平：c)。失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用(证据水平：c)。房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可加速房室传导，不建议使用(证据水平：c)。控制心室率指南推荐b类：当G受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛单用或心房颤动的上游治疗房颤的“上游”治疗主要是指针对房颤基质的形成和发展过程进行治疗。通常包括:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、他汀类和n-3(w-3)多聚不饱和脂肪酸(PUFA)。?ACEI和ARB：抗心律失常作用与其阻断血管紧张素致心律失常作用有关。?一级预防：?慢性心力衰竭(CHF)是房颤最重要的危险因素之一，持 ACEI 和ARB 可以作为房颤一级预防的有效用药。?高血压是房颤最常见并发症及危险因素，可增加房颤患者脑卒中风险。高血压伴左心室肥厚者其血管紧张素 水平异常增高，ACEI 和ARB 除了预防继发于左心房压力增高的心房应力改变和肥大外，尚可以直接抵消血管紧张素的致心律失常作用。降压治疗遏制了左心房扩大甚或起到逆转重构作用。?建议：推荐使用 ACEI 或ARB 作为慢性心力衰竭房颤患者一级预防用药(IA)；推荐使用ACEI 或ARB 作为高血压合并左心室肥厚患者房颤一级预防用药(a类 B)?二级预防：?与单独使用抗心律失常药物比较，抗心律失，与单独使用抗心律失常药物比较，抗心律失常药物(通常是胺碘酮)与ACEI 或ARB 合用可以降低复律后房颤复发的风险。心房颤动的上游治疗房颤的“上游”治疗主要是指针对房颤基质的形心房颤动的上游治疗心房颤动的上游治疗?醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：?关于醛固酮拮抗剂对房颤二级预防作用的研究有限，依有限的资料推测，醛固酮拮抗剂可能有预防房颤的潜在作用。?他汀类药物：?尚无足够证据证实他汀类药物在房颤一、二级预防中的确切作用，因此ACC/AHA/ESC实践指南认为，尚无足够证据支持将他汀类药物作为房颤一、二级实践指南认为，尚无足够证据支持将他汀类药物作为房颤一、二级预防用药。?多聚不饱和脂肪酸（PUFAs)：?到目前为止，尚无足够证据支持将 PUFAs 作为房颤一、二级预防的推荐用药。心房颤动的上游治疗?醛固酮受体拮抗剂：?关于醛固酮拮抗剂对房