房颤现代治疗策略讲义培训ppt课件

房房颤现颤现代治代治疗疗策略策略讲讲义义房颤现代治疗策略讲义1中国和其他国家房颤的流行情况中国和其他国家房颤的流行情况2房颤现代治疗策略讲义中国和其他国家房颤的流行情况2房颤现代治疗策略讲义2房颤发生率房颤发生率房颤发生率房颤发生率 房颤发生率房颤发生率房颤发生率房颤发生率Framingham StudyFramingham StudyFramingham Study（USAUSAUSA，90s90s90s）0.3-0.4%0.3-0.4%0.3-0.4%0.3-0.4%0.3-0.4%0.3-0.4%ATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001）0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%最多见的住院病人心律失常最多见的住院病人心律失常最多见的住院病人心律失常最多见的住院病人心律失常最多见的住院病人心律失常最多见的住院病人心律失常 我国房颤发病率我国房颤发病率我国房颤发病率0.8%0.8%0.8%，估计共有房颤病人，估计共有房颤病人，估计共有房颤病人700-700-700-800800800万万万 房颤的主要病因：房颤的主要病因：房颤的主要病因：高血压高血压高血压(1.6(1.6(1.6亿亿亿)、人口老龄化、人口老龄化、人口老龄化 房颤的预防不够房颤的预防不够房颤的预防不够：控制血压、特殊的降压药物：控制血压、特殊的降压药物：控制血压、特殊的降压药物 血栓栓塞预防不够血栓栓塞预防不够血栓栓塞预防不够3房颤现代治疗策略讲义房颤发生率房颤发生率3房颤现代治疗策略讲义3房颤的危害房颤的危害房颤的危害房颤的危害 房颤对病人的危害房颤对病人的危害房颤对病人的危害房颤对病人的危害血液动力学障碍血液动力学障碍血液动力学障碍血液动力学障碍血液动力学障碍血液动力学障碍死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加治疗困难治疗困难治疗困难治疗困难治疗困难治疗困难,医疗费用高医疗费用高医疗费用高医疗费用高医疗费用高医疗费用高生活质量生活质量生活质量生活质量生活质量生活质量(QOL)(QOL)(QOL)下降下降下降下降下降下降:生理、心理、社会生理、心理、社会生理、心理、社会生理、心理、社会生理、心理、社会生理、心理、社会心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病血栓并发症血栓并发症血栓并发症血栓并发症血栓并发症血栓并发症4房颤现代治疗策略讲义房颤的危害房颤对病人的危害4房颤现代治疗策略讲义4Percent of subject died in follow-upyearsBenjamin EJ,Circulation 1998;94610%30%50%01346527891070%Women,No AFMen,AFWomen,AFMen,No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房颤的危害死亡率增加房颤的危害死亡率增加5房颤现代治疗策略讲义Percent of subjectyearsBenjami5Natale Circulation.2005:1214Cleveland 心脏中心46984 CABG术后患者房颤的危害死亡率增加房颤的危害死亡率增加6房颤现代治疗策略讲义Natale Circulation.2005:1214C6分分分分 类类类类AFAFAF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名（一）孤立性（一）孤立性（一）孤立性（一）孤立性（一）孤立性（一）孤立性AF(Lone AF)AF(Lone AF)AF(Lone AF)1 1 1 年龄年龄年龄年龄年龄年龄6060606060岁者，没有明确的器质性心脏病岁者，没有明确的器质性心脏病岁者，没有明确的器质性心脏病岁者，没有明确的器质性心脏病岁者，没有明确的器质性心脏病岁者，没有明确的器质性心脏病 2 2 2 左房可因长期左房可因长期左房可因长期左房可因长期左房可因长期左房可因长期AFAFAF，心室率快，心脏已发生重构，超声心室率快，心脏已发生重构，超声心室率快，心脏已发生重构，超声心室率快，心脏已发生重构，超声心室率快，心脏已发生重构，超声心室率快，心脏已发生重构，超声 结构上已结构上已结构上已结构上已结构上已结构上已 有有有有有有扩大扩大扩大扩大扩大扩大，但无病因可查，但无病因可查，但无病因可查，但无病因可查，但无病因可查，但无病因可查 3 3 3 可以有栓塞高危因素可以有栓塞高危因素可以有栓塞高危因素可以有栓塞高危因素可以有栓塞高危因素可以有栓塞高危因素(如糖尿病如糖尿病如糖尿病如糖尿病如糖尿病如糖尿病)或已发生过栓塞或已发生过栓塞或已发生过栓塞或已发生过栓塞或已发生过栓塞或已发生过栓塞7房颤现代治疗策略讲义分 类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命7分分分分 类类类类（三）阵发性（三）阵发性（三）阵发性（三）阵发性（三）阵发性（三）阵发性AF(Paroxysm AF)AF(Paroxysm AF)AF(Paroxysm AF)1 1 1 指自限性复发性指自限性复发性指自限性复发性指自限性复发性指自限性复发性指自限性复发性AFAFAF 2 2 2 通常在通常在通常在通常在通常在通常在242424h hh内自动转复内自动转复内自动转复内自动转复内自动转复内自动转复 3 3 3 一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过7 77天，可自动转复天，可自动转复天，可自动转复天，可自动转复天，可自动转复天，可自动转复 4 1 4 1 4 1次发作次发作次发作次发作次发作次发作/1/1/1月，称为频发月，称为频发月，称为频发月，称为频发月，称为频发月，称为频发AFAFAF（四）持续性（四）持续性（四）持续性（四）持续性（四）持续性（四）持续性AF(Persistent AF)AF(Persistent AF)AF(Persistent AF)1 AF 1 AF 1 AF持续持续持续持续持续持续1 11年以内年以内年以内年以内年以内年以内 2 2 2 用药物或电可转成窦性用药物或电可转成窦性用药物或电可转成窦性用药物或电可转成窦性用药物或电可转成窦性用药物或电可转成窦性（五）（五）（五）（五）（五）（五）5.5.5.持久性持久性持久性持久性持久性持久性AF(Permanent AF)AF(Permanent AF)AF(Permanent AF)1 1 1 一年以上的一年以上的一年以上的一年以上的一年以上的一年以上的 AFAFAF 2 2 2 已没有复律指征已没有复律指征已没有复律指征已没有复律指征已没有复律指征已没有复律指征 3 3 3 患者终生维持患者终生维持患者终生维持患者终生维持患者终生维持患者终生维持AFAFAF8房颤现代治疗策略讲义分 类（三）阵发性AF(Paroxysm AF)8房颤现8分分分分 类类类类（六）非瓣膜病（六）非瓣膜病（六）非瓣膜病（六）非瓣膜病（六）非瓣膜病（六）非瓣膜病AFAFAF 限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AFAFAF（七）（七）（七）（七）（七）（七）AFAFAF复发复发复发复发复发复发 1 1 1 指指指指指指AFAFAF至少维持至少维持至少维持至少维持至少维持至少维持303030秒秒秒秒秒秒 2 2 2 与病因无关与病因无关与病因无关与病因无关与病因无关与病因无关(不论原因是否可逆不论原因是否可逆不论原因是否可逆不论原因是否可逆不论原因是否可逆不论原因是否可逆)（八）瓣膜病（八）瓣膜病（八）瓣膜病（八）瓣膜病（八）瓣膜病（八）瓣膜病AFAFAF 限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的AFAFAF9房颤现代治疗策略讲义分 类9房颤现代治疗策略讲义9AF AF 治疗治疗治疗治疗-2006 2006 抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 一级预防一级预防一级预防一级预防 导管消融导管消融导管消融导管消融 外科消融外科消融外科消融外科消融10房颤现代治疗策略讲义AF 治疗-2006抗心律失常药物治疗10房颤现代治疗10房颤的药物治疗房颤的药物治疗房颤的药物治疗房颤的药物治疗 目的：目的：目的：目的：目的：目的：缓解症状缓解症状缓解症状缓解症状缓解症状缓解症状 改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量 预防血栓栓塞预防血栓栓塞预防血栓栓塞预防血栓栓塞预防血栓栓塞预防血栓栓塞 避免发生心动过速性心肌病和心衰避免发生心动过速性心肌病和心衰避免发生心动过速性心肌病和心衰避免发生心动过速性心肌病和心衰避免发生心动过速性心肌病和心衰避免发生心动过速性心肌病和心衰 方法：方法：方法：方法：方法：方法：转复窦性节律转复窦性节律转复窦性节律转复窦性节律转复窦性节律转复窦性节律 控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率 抗凝抗凝抗凝抗凝抗凝抗凝11房颤现代治疗策略讲义房颤的药物治疗 11房颤现代治疗策略讲义11转复窦律的优点、缺点转复窦律的优点、缺点转复窦律的优点、缺点转复窦律的优点、缺点 优点优点优点优点 消除症状消除症状消除症状消除症状消除症状消除症状 改善血流动力学及心改善血流动力学及心改善血流动力学及心改善血流动力学及心改善血流动力学及心改善血流动力学及心功能功能功能功能功能功能 提高运动耐量提高运动耐量提高运动耐量提高运动耐量提高运动耐量提高运动耐量 减少血栓栓塞的发生减少血栓栓塞的发生减少血栓栓塞的发生减少血栓栓塞的发生减少血栓栓塞的发生减少血栓栓塞的发生 防止电重构、心动过防止电重构、心动过防止电重构、心动过防止电重构、心动过防止电重构、心动过防止电重构、心动过速性心脏病速性心脏病速性心脏病速性心脏病速性心脏病速性心脏病 缺点缺点药物的副作用药物的副作用 致心律失常作用致心律失常作用 负性肌力作用负性肌力作用 心外脏器毒副作用心外脏器毒副作用维持窦律疗效差维持窦律疗效差复发率复发率30-6030-60%12房颤现代治疗策略讲义转复窦律的优点、缺点 优点 12控制心室率的优、缺点控制心室率的优、缺点控制心室率的优、缺点控制心室率的优、缺点 优点优点 安全安全安全安全安全安全 消除急性血流动力学障碍消除急性血流动力学障碍消除急性血流动力学障碍消除急性血流动力学障碍消除急性血流动力学障碍消除急性血流动力学障碍 能显著减轻症状能显著减轻症状能显著减轻症状能显著减轻症状能显著减轻症状能显著减轻症状 较易达到治疗目的较易达到治疗目的较易达到治疗目的较易达到治疗目的较易达到治疗目的较易达到治疗目的 无抗心律失常药物的副作无抗心律失常药物的副作无抗心律失常药物的副作无抗心律失常药物的副作无抗心律失常药物的副作无抗心律失常药物的副作用用用用用用缺点心室率不规则，症状仍存心室率不规则，症状仍存在在房颤仍存在房颤仍存在,达不到窦性心达不到窦性心律的血流动力学效果律的血流动力学效果栓塞风险仍存在栓塞风险仍存在,仍需抗凝仍需抗凝治疗治疗有时可致严重心动过缓有时可致严重心动过缓13房颤现代治疗策略讲义控制心室率的优、缺点 优点缺点13房颤现代治疗策略讲13AFAF、AFLAFL药物复律随机研究药物复律随机研究药物复律随机研究药物复律随机研究 药物药物药物药物药物药物 心律、时程心律、时程心律、时程心律、时程心律、时程心律、时程 效果效果效果效果效果效果 副作用副作用副作用副作用副作用副作用地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛/安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 AF7d 16hAF7d 16hAF7d 16h内内内内内内AFAFAFSR 51%(D)SR 51%(D)SR 51%(D)、46%(P)46%(P)46%(P)小小小小小小 无差异，无差异，无差异，无差异，无差异，无差异，HRHRHR 105bpm 105bpm 105bpm对对对对对对117117117bpmbpmbpm艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔/维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 AF/AFL(80%48h)AF/AFL(80%48h)AF/AFL(80%48h)AF/AFL AF/AFL AF/AFLSR 30minSR 30minSR 30min内内内内内内 50%(50%(50%(艾艾艾艾艾艾)低血压低血压低血压低血压低血压低血压 12%(12%(12%(维维维维维维)，二者，二者，二者，二者，二者，二者HR HR HR 30%30%30%奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁/索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔 AF7 d AFAF7 d AFAF7 d AF SR 60%(SR 60%(SR 60%(奎奎奎奎奎奎)、20%(20%(20%(索索索索索索)奎尼丁促奎尼丁促奎尼丁促奎尼丁促奎尼丁促奎尼丁促 心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常16%16%16%氟尼卡氟尼卡氟尼卡氟尼卡氟尼卡氟尼卡/心律平心律平心律平心律平心律平心律平(iv)AF/AFL6moAF iv)AF/AFL6moAF iv)AF/AFL6moAF SR 1hSR 1hSR 1h内内内内内内90%(90%(90%(F)F)F)、55%(prop)55%(prop)55%(prop)氟尼卡氟尼卡氟尼卡氟尼卡氟尼卡氟尼卡+(多数多数多数多数多数多数 24h)AFL 24h)AFL 24h)AFL SR 30%SR 30%SR 30%心律平心律平心律平心律平心律平心律平+14房颤现代治疗策略讲义AF、AFL药物复律随机研究 药物 14AFAF、AFLAFL药物复律随机研究药物复律随机研究药物复律随机研究药物复律随机研究 药物药物药物药物药物药物 心律、时程心律、时程心律、时程心律、时程心律、时程心律、时程 效果效果效果效果效果效果 副作用副作用副作用副作用副作用副作用 心律平心律平心律平心律平心律平心律平iv/iv/iv/安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(口服口服口服口服口服口服)AF7AF7AF48h AF48h AF48h AFAFAFSR 1monSR 1monSR 1mon内内内内内内48%48%48%(A)A)A)、0%(P)0%(P)0%(P)胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮/心律平心律平心律平心律平心律平心律平/安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 AF21d AF21d AF21d AFAFAFSR 1monSR 1monSR 1mon内内内内内内47%47%47%(A)A)A)、41%(prpo)41%(prpo)41%(prpo)小小小小小小 、0%(0%(0%(P)P)P)依布利特依布利特依布利特依布利特依布利特依布利特iv/iv/iv/索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔 AF/AFL45d AF/AFL45d AF/AFL2min 2-7min 5-15mg/h mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、AVBAVBAVB、HF HF HF 艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 0.5 0.5 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/minmg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/minmg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、AVBAVBAVB、SBSBSB、HFHFHF 美多洛尔美多洛尔美多洛尔美多洛尔美多洛尔美多洛尔 2.5-5 2.5-5 2.5-5mg/kg2min 5min mg/kg2min 5min mg/kg2min 5min 低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、AVBAVBAVB、SBSBSB、HF HF HF 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 0.15 0.15 0.15mg/Kg 5min mg/Kg 5min mg/Kg 5min 低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、AVBAVBAVB、SBSBSB、HF HF HF 异搏定异搏定异搏定异搏定异搏定异搏定 0.075-0.15 0.075-0.15 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min mg/kg 2min 3-5min mg/kg 2min 3-5min 低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、AVBAVBAVB、SBSBSB、HFHFHF 地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛 0.25 0.25 0.25mg/2hmg/2hmg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SBSBSB *可给到可给到可给到可给到可给到可给到3 33剂剂剂剂剂剂21房颤现代治疗策略讲义AF控制心室率静脉给药方法 药物 21AFAF控制心室率口服用药控制心室率口服用药控制心室率口服用药控制心室率口服用药 药物药物药物药物药物药物 负荷量负荷量负荷量负荷量负荷量负荷量 起效起效起效起效起效起效 维持量维持量维持量维持量维持量维持量 主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用 地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛 0.25 0.25 0.25mg q.2.h.po.mg q.2.h.po.mg q.2.h.po.到到到到到到1.51.51.5mg 2h 0.125-0.375mg/d mg 2h 0.125-0.375mg/d mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、洋中毒、洋中毒、洋中毒、洋中毒、洋中毒、AVBAVBAVB、SBSBSB 硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮 2-4h 120-360mg/d 2-4h 120-360mg/d 2-4h 120-360mg/d 低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、AVBAVBAVB、SBSBSB 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 4-6h 25-100mg Bid 4-6h 25-100mg Bid 4-6h 25-100mg Bid 低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、AVBAVBAVB、SB SB SB 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 60-90min 80-240mg/d 60-90min 80-240mg/d 60-90min 80-240mg/d 分次分次分次分次分次分次 低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、AVBAVBAVB、SBSBSB 异搏定异搏定异搏定异搏定异搏定异搏定 1-2h 120-360mg/d 1-2h 120-360mg/d 1-2h 120-360mg/d 分次分次分次分次分次分次 低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、低血压、AVBAVBAVB、SB SB SB 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 600 600 600mg/d 7mg/d 7mg/d 7天天天天天天 1-3 1-3 1-3周周周周周周 200 200 200mg/d mg/d mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化光敏、甲状腺、肺纤维化光敏、甲状腺、肺纤维化光敏、甲状腺、肺纤维化光敏、甲状腺、肺纤维化光敏、甲状腺、肺纤维化 400mg/d 400mg/d 400mg/d 7 77天天天天天天22房颤现代治疗策略讲义AF控制心室率口服用药22房颤现代治疗策略讲义22 1、PAIF:The Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationLancet 2000 比较症状比较症状比较症状比较症状/生活质量生活质量生活质量生活质量 心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组 125125例例例例硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮 节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组127127例例例例胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 随访一年随访一年随访一年随访一年 结果结果结果结果 症状或生活质量症状或生活质量症状或生活质量症状或生活质量-NS-NS 运动耐量在节律控制组好于心室率控制组运动耐量在节律控制组好于心室率控制组运动耐量在节律控制组好于心室率控制组运动耐量在节律控制组好于心室率控制组 而节律控制组却有更多的住院次数而节律控制组却有更多的住院次数而节律控制组却有更多的住院次数而节律控制组却有更多的住院次数23房颤现代治疗策略讲义 1、PAIF:比较症状/生活质量23房颤现代治疗策略讲义232 2、RACERACE试验试验试验试验:The Rate Control vs Electrical The Rate Control vs Electrical CardioversionCardioversionACC 2002ACC 2002ACC 2002ACC 2002ACC 2002ACC 2002 心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制 vs vs vs 电复律疗效的研究电复律疗效的研究电复律疗效的研究电复律疗效的研究电复律疗效的研究电复律疗效的研究 共入选共入选共入选共入选共入选共入选522522522例例例例例例,平均随访平均随访平均随访平均随访平均随访平均随访2.32.32.3年。年。年。年。年。年。结果结果结果结果结果结果:主要终点事件主要终点事件主要终点事件主要终点事件主要终点事件主要终点事件 NSNSNS(死亡及严重心血管事件死亡及严重心血管事件死亡及严重心血管事件死亡及严重心血管事件死亡及严重心血管事件死亡及严重心血管事件)心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组17.2%17.2%17.2%，节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组22.6%22.6%22.6%24房颤现代治疗策略讲义2、RACE试验:The Rate Control vs 243 3 3、STAFSTAFSTAF试验试验试验试验试验试验The Strategies of Treatment of Atrial FibrillationThe Strategies of Treatment of Atrial FibrillationThe Strategies of Treatment of Atrial FibrillationACC 2001ACC 2001ACC 2001ACC 2001ACC 2001ACC 2001 每组每组每组每组每组每组200200200例例例例例例 平均随访平均随访平均随访平均随访平均随访平均随访191919个月。个月。个月。个月。个月。个月。复合终点事件：复合终点事件：复合终点事件：复合终点事件：复合终点事件：复合终点事件：（任何原因的死亡，脑血管事件，心肺复苏，（任何原因的死亡，脑血管事件，心肺复苏，（任何原因的死亡，脑血管事件，心肺复苏，体循环栓塞）体循环栓塞）体循环栓塞）节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组 -9-9-9，心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组-10-10-10 节律控制组有更长住院时间：节律控制组有更长住院时间：节律控制组有更长住院时间：节律控制组有更长住院时间：节律控制组有更长住院时间：节律控制组有更长住院时间：晕厥、出血、心衰加晕厥、出血、心衰加晕厥、出血、心衰加晕厥、出血、心衰加晕厥、出血、心衰加晕厥、出血、心衰加重、生活质量重、生活质量重、生活质量重、生活质量重、生活质量重、生活质量 P=NSP=NSP=NS25房颤现代治疗策略讲义3、STAF试验The Strategies of Tre25 共入选共入选共入选共入选共入选共入选137137137例房颤患者，例房颤患者，例房颤患者，例房颤患者，例房颤患者，例房颤患者，Abl+PMAbl+PMAbl+PM后随机分成两组：后随机分成两组：后随机分成两组：后随机分成两组：后随机分成两组：后随机分成两组：心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组心室率控制组 696969例例例例例例 (不用药不用药不用药不用药不用药不用药)节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组 686868例例例例例例 (用药用药用药用药用药用药)随访随访随访随访随访随访12-24.(12-24.(12-24.(平均平均平均平均平均平均161616 4)4)4)个月。个月。个月。个月。个月。个月。结果结果结果结果结果结果:生活质量、心功能等指标均无差别生活质量、心功能等指标均无差别生活质量、心功能等指标均无差别生活质量、心功能等指标均无差别生活质量、心功能等指标均无差别生活质量、心功能等指标均无差别节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。4 4 4、PAF IIPAF IIPAF II试验试验试验试验试验试验Paroxsmal Atrial FibrillationParoxsmal Atrial FibrillationParoxsmal Atrial FibrillationEuropean Heart Journal,2002European Heart Journal,2002European Heart Journal,2002European Heart Journal,2002European Heart Journal,2002European Heart Journal,2002 26房颤现代治疗策略讲义共入选137例房颤患者，4、PAF II试验Paroxsm26节律控制节律控制节律控制节律控制 vs vs 心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制 “节律控制节律控制节律控制节律控制节律控制节律控制”和和和和和和“心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制”的效的效的效的效的效的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上果不仅产生了争议而且带来了一个观念上果不仅产生了争议而且带来了一个观念上果不仅产生了争议而且带来了一个观念上果不仅产生了争议而且带来了一个观念上果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化的革命性变化的革命性变化的革命性变化的革命性变化的革命性变化两种治疗没用显著的差别两种治疗没用显著的差别两种治疗没用显著的差别 药物治疗很不理想，药物治疗很不理想，药物治疗很不理想，药物治疗很不理想，药物治疗很不理想，药物治疗很不理想，期望开发期望开发期望开发期望开发期望开发期望开发“有效而有效而有效而有效而有效而有效而无毒性无毒性无毒性无毒性无毒性无毒性”的维持窦律药物。的维持窦律药物。的维持窦律药物。的维持窦律药物。的维持窦律药物。的维持窦律药物。抗凝治疗方案更重要和有效抗凝治疗方案更重要和有效抗凝治疗方案更重要和有效抗凝治疗方案更重要和有效抗凝治疗方案更重要和有效抗凝治疗方案更重要和有效 有效消除房颤的其它方法有效消除房颤的其它方法有效消除房颤的其它方法有效消除房颤的其它方法有效消除房颤的其它方法有效消除房颤的其它方法AblationAblationAblation27房颤现代治疗策略讲义节律控制 vs 心室率控制27房颤现代治疗策略讲义27房颤现代治疗策略讲义培训ppt课件28 急性房颤急性房颤急性房颤急性房颤急性房颤急性房颤 (24-48 hr)(24-48 hr)(24-48 hr)慢性房颤慢性房颤慢性房颤慢性房颤慢性房颤慢性房颤 12 12 12 月月月月月月 从未转复过从未转复过从未转复过从未转复过从未转复过从未转复过 心房大小心房大小心房大小心房大小心房大小心房大小 4.5 cm 4.5 cm484848小时，可发生栓塞危险小时，可发生栓塞危险小时，可发生栓塞危险 无症状房颤无症状房颤无症状房颤 仍有栓塞的风险仍有栓塞的风险仍有栓塞的风险 房颤转复窦律后，存在心房顿抑（房颤转复窦律后，存在心房顿抑（房颤转复窦律后，存在心房顿抑（4 4 4周）周）周）30房颤现代治疗策略讲义房颤的抗凝治疗血栓栓塞风险30房颤现代治疗策略讲义30血栓栓塞风险血栓栓塞风险血栓栓塞风险血栓栓塞风险血栓栓塞风险血栓栓塞风险 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中25-30%25-30%25-30%25-30%25-30%25-30%是由房颤引起是由房颤引起是由房颤引起是由房颤引起是由房颤引起是由房颤引起 欧美国家欧美国家欧美国家欧美国家欧美国家欧美国家60-80%60-80%60-80%60-80%60-80%60-80%的房颤患者接受抗凝的房颤患者接受抗凝的房颤患者接受抗凝的房颤患者接受抗凝的房颤患者接受抗凝的房颤患者接受抗凝 国内三甲大医院、房颤患者国内三甲大医院、房颤患者国内三甲大医院、房颤患者国内三甲大医院、房颤患者国内三甲大医院、房颤患者国内三甲大医院、房颤患者7%7%7%7%7%7%接受抗凝接受抗凝接受抗凝接受抗凝接受抗凝接受抗凝 全国整体医院调查，房颤患者全国整体医院调查，房颤患者全国整体医院调查，房颤患者全国整体医院调查，房颤患者全国整体医院调查，房颤患者全国整体医院调查，房颤患者2%2%2%2%2%2%接受抗凝接受抗凝接受抗凝接受抗凝接受抗凝接受抗凝 非非非非非非 风心病风心病风心病风心病风心病风心病+房颤房颤房颤房颤房颤房颤 血栓危险增加血栓危险增加血栓危险增加血栓危险增加血栓危险增加血栓危险增加6 6 6倍，约占脑血管意倍，约占脑血管意倍，约占脑血管意倍，约占脑血管意倍，约占脑血管意倍，约占脑血管意外的外的外的外的外的外的15151520%20%20%风心病风心病风心病风心病风心病风心病+房颤：血栓危险增加房颤：血栓危险增加房颤：血栓危险增加房颤：血栓危险增加房颤：血栓危险增加房颤：血栓危险增加181818倍倍倍倍倍倍 栓塞的总发生率栓塞的总发生率栓塞的总发生率栓塞的总发生率栓塞的总发生率栓塞的总发生率5%5%5%房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗31房颤现代治疗策略讲义血栓栓塞风险房颤的抗凝治疗31房颤现代治疗策略讲义31房颤并发脑卒中的机制房颤并发脑卒中的机制房颤并发脑卒中的机制房颤并发脑卒中的机制血流缓慢、血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液等使血液易发生淤滞易发生淤滞左心耳的栓子可左心耳的栓子可引发栓塞，导致引发栓塞，导致脑卒中脑卒中32房颤现代治疗策略讲义房颤并发脑卒中的机制血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等32房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗抗凝治疗指征抗凝治疗指征抗凝治疗指征 有附壁血栓（食管超声敏感性有附壁血栓（食管超声敏感性有附壁血栓（食管超声敏感性有附壁血栓（食管超声敏感性有附壁血栓（食管超声敏感性有附壁血栓（食管超声敏感性60%60%60%，排除率排除率排除率排除率排除率排除率 90%90%90%）；）；）；）；）；）；房颤持续时间房颤持续时间房颤持续时间房颤持续时间房颤持续时间房颤持续时间222天；天；天；天；天；天；高龄；高龄；高龄；合并高血压；合并高血压；合并高血压；高血糖；高血糖；高血糖；脑中风史；脑中风史；脑中风史；合并冠心病、心衰者。合并冠心病、心衰者。合并冠心病、心衰者。33房颤现代治疗策略讲义房颤的抗凝治疗抗凝治疗指征33房颤现代治疗策略讲义33单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验AFASAKAFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFTEAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意义（300mg/d）。SPAFSPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42（325mg/d，3.6 vs 6.3，p=0.02）SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，在75岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。34房颤现代治疗策略讲义单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验AFASAK：阿司匹林与安慰34荟萃分析结果荟萃分析结果（WalravenWalraven等对等对等对等对AFASAK 1.2AFASAK 1.2、PATAFPATAF、EAFTEAFT、SPAF1.2.3SPAF1.2.3临临临临床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）华法林明显降低脑卒中的发生率华法林明显降低脑卒中的发生率华法林明显降低脑卒中的发生率华法林明显降低脑卒中的发生率（2.42.4 vs 4.5%vs 4.5%，风险比为，风险比为，风险比为，风险比为0.550.55）明显降低了心血管病事件发生率明显降低了心血管病事件发生率明显降低了心血管病事件发生率明显降低了心血管病事件发生率（5.55.5 vs 7.8%vs 7.8%，风险比为，风险比为，风险比为，风险比为0.710.71）明显增加严重出血的发生率明显增加严重出血的发生率明显增加严重出血的发生率明显增加严重出血的发生率（2.22.2 vs 1.3vs 1.3，风险比为，风险比为，风险比为，风险比为1.711.71）35房颤现代治疗策略讲义荟萃分析结果（Walraven等对AFASAK 1.2、PA35亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险脑卒中的风险脑卒中的风险脑卒中的风险年龄年龄年龄年龄7575岁的患者从华法林中获益更大岁的患者从华法林中获益更大岁的患者从华法林中获益更大岁的患者从华法林中获益更大华法林治疗，女性患者较男性患者更有效华法林治疗，女性患者较男性患者更有效华法林治疗，女性患者较男性患者更有效华法林治疗，女性患者较男性患者更有效荟萃分析结果荟萃分析结果36房颤现代治疗策略讲义亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较荟萃分析结果36房颤现代治36SPAFIIISPAFIII试验：试验：试验：试验：10441044例患者随机分组华法林标准抗凝组和阿司匹林例患者随机分组华法林标准抗凝组和阿司匹林例患者随机分组华法林标准抗凝组和阿司匹林例患者随机分组华法林标准抗凝组和阿司匹林低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）联合治疗组与华法林标准抗凝组比较联合治疗组与华法林标准抗凝组比较联合治疗组与华法林标准抗凝组比较联合治疗组与华法林标准抗凝组比较缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9 vs 1.9（p707070岁者谨慎应用抗凝剂岁者谨慎应用抗凝剂岁者谨慎应用抗凝剂岁者谨慎应用抗凝剂岁者谨慎应用抗凝剂岁者谨慎应用抗凝剂 (2)(2)(2)INRINRINR在在在在在在2.0 2.0 2.0-3.03.03.0之间之间之间之间之间之间 (3)(3)(3)颅内出血与颅内出血与颅内出血与颅内出血与颅内出血与颅内出血与INRINRINR关系关系关系关系关系关系38房颤现代治疗策略讲义抗凝治疗范围.38房颤现代治疗策略讲义38抗凝治疗的监测和随访抗凝治疗的监测和随访 华法林始用剂量华法林始用剂量华法林始用剂量2.5mg3mg/2.5mg3mg/2.5mg3mg/日日日 242424天起效，天起效，天起效，575757天达治疗高峰天达治疗高峰天达治疗高峰 开始，每日或隔日查开始，每日或隔日查开始，每日或隔日查INRINRINR，直到连续两次在目标范围，然，直到连续两次在目标范围，然，直到连续两次在目标范围，然后每周监测后每周监测后每周监测2 2 2次，次，次，1-21-21-2周后每月复查周后每月复查周后每月复查2 2 2次次次 INRINRINR维持在维持在维持在2.03.0(1.82.5)2.03.0(1.82.5)2.03.0(1.82.5)华法林每次增减幅度一般在华法林每次增减幅度一般在华法林每次增减幅度一般在0.625mg/0.625mg/0.625mg/日日日39房颤现代治疗策略讲义抗凝治疗的监测和随访华法林始用剂量2.5mg3mg/日3939房颤脑卒中预防的建议房颤脑卒中预防的建议房颤脑卒中预防的建议房颤脑卒中预防的建议年龄（岁）年龄（岁）不合并危险因素不合并危险因素合并危险因素合并危险因素657575口服抗凝药物口服抗凝药物(INR:2.03.0)INR:2.03.0)口服抗凝药物口服抗凝药物(INR:2.03.0INR:2.03.0或更高或更高)40房颤现代治疗策略讲义房颤脑卒中预防的建议年龄（岁）不合并危险因素合并危险因素As40ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南制定的房颤抗凝治疗的指南 l对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。l除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使使INR在在2到到3之间之间。l年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.6INR 1.62.52.541房颤现代治疗策略讲义ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 对抗凝药物41pp认识不足，包括医生和病人认识不足，包括医生和病人认识不足，包括医生和病人认识不足，包括医生和病人pp用药剂量太小用药剂量太小用药剂量太小用药剂量太小pp出血的风险，出血的风险，出血的风险，出血的风险，老年人对华法令敏感，出血发生率高老年人对华法令敏感，出血发生率高老年人对华法令敏感，出血发生率高老年人对华法令敏感，出血发生率高1.51.53 3倍倍倍倍pp抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响pp治疗谱窄（治疗谱窄（治疗谱窄（治疗谱窄（INRINR在在在在2 23 3之间）之间）之间）之间）pp为为为为Vit KVit K活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。未用抗凝治疗。华法林抗凝治疗存在的问题华法林抗凝治疗存在的问题42房颤现代治疗策略讲义华法林抗凝治疗存在的问题42房颤现代治疗策略讲义42请打开请打开请打开请打开(2)继续收看继续收看继续收看继续收看43房颤现代治疗策略讲义请打开继续收看4343