房颤治疗策略医学课件

房颤治疗策略房颤治疗策略1编辑版ppt房颤治疗策略1编辑版ppt指南简介（指南简介（1）n nACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。组成的编写委员会共同完成。n n与与EuropeanHeartRhythmAssociationEuropeanHeartRhythmAssociation和和 thetheHeartRhythmSocietyHeartRhythmSociety合作。合作。n n由由3 3个学会及其下属分会的心血管专家组成的起草个学会及其下属分会的心血管专家组成的起草委员会委员会n n新指南是在新指南是在20012001年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC制定的房颤治制定的房颤治疗指南的基础上修订的疗指南的基础上修订的n n搜索相关文献：公共出版关于人类的研究，文字搜索相关文献：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为为英语，时间为2001200120062006。n n分级采用指南通行的做法分级采用指南通行的做法2编辑版ppt指南简介（1）ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成指南简介（指南简介（2）本指南与本指南与20012001指南相比的主要变化指南相比的主要变化n n本指南是根据本指南是根据20012001年以来，几个比较房颤节律控年以来，几个比较房颤节律控制与心率控制长期预后的大型临床试验结果，在制与心率控制长期预后的大型临床试验结果，在原指南的基础上修订而来原指南的基础上修订而来n n在对房颤及其致病因素的分析识别的基础上，首在对房颤及其致病因素的分析识别的基础上，首先控制心率，并防止血栓栓塞，而后选择合适的先控制心率，并防止血栓栓塞，而后选择合适的病人纠正心律失常，并维持窦性心律病人纠正心律失常，并维持窦性心律n n在导管基础上的消融治疗取得了很大进展，为指在导管基础上的消融治疗取得了很大进展，为指南增加了新的内容南增加了新的内容n n与原指南相比，本指南中很多推荐的级别较高与原指南相比，本指南中很多推荐的级别较高3编辑版ppt指南简介（2）本指南与2001指南相比的主要变化3编辑版pp房房颤颤概概述述4编辑版ppt房颤概述4编辑版ppt房颤的分类房颤的分类新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1，3 3（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤3（不不能自行终止，能自行终止，7天）天）永久性房颤永久性房颤2房颤的房颤的“3P3P”分分类类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数2424小时小时2 2 复律无效或无指征复律无效或无指征3 3 阵发性及持续性房颤均可复发阵发性及持续性房颤均可复发5编辑版ppt房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤1，3持续性房颤3永久性房颤房颤的流行病学特征及预后房颤的流行病学特征及预后n n房颤的患病率和发生率：房颤的患病率和发生率：n n普通人群中，房颤的患病率约为普通人群中，房颤的患病率约为0.40.41%1%，但随年龄的增加而升，但随年龄的增加而升高，在年龄大于高，在年龄大于8080岁的老年人中可增至岁的老年人中可增至8%8%n n在年龄在年龄408080岁的女岁的女性中为性中为1.5%1.5%，男性则为，男性则为2%2%。n n房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HFHF）及中风的）及中风的危险性增加有关。危险性增加有关。n n在大型在大型HFHF研究中（研究中（COMETCOMET，Val-HeFTVal-HeFT），房颤是心衰患者死亡），房颤是心衰患者死亡的独立危险因子。的独立危险因子。n n非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为5%5%，是没有房，是没有房颤人群的颤人群的2 27 7倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病房颤中风倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病房颤中风的风险还要高的风险还要高5 5倍。倍。6编辑版ppt房颤的流行病学特征及预后房颤的患病率和发生率：6编辑版ppt病生理机制病生理机制心房因素心房因素n n心房病理学改变是发生房颤的根本原因。心房病理学改变是发生房颤的根本原因。最常见的组织学改变是心房心肌纤维化和心肌组织的减少，正常组织最常见的组织学改变是心房心肌纤维化和心肌组织的减少，正常组织与纤维化组织并存导致了传导不均一是房颤发生的基础与纤维化组织并存导致了传导不均一是房颤发生的基础房颤过程中，调节细胞细胞及细胞基质相互作用的膜结合糖蛋白房颤过程中，调节细胞细胞及细胞基质相互作用的膜结合糖蛋白水平升高，从而引起心房扩大；心房扩大与间质纤维化有利于持续性房颤水平升高，从而引起心房扩大；心房扩大与间质纤维化有利于持续性房颤的发生的发生n n房颤的发生机制：目前的研究结果支持房颤的发生机制：目前的研究结果支持“局部局部”触发机制与触发机制与多子波折返机制并存多子波折返机制并存n n心房的电重构心房的电重构n n其他因素：其他因素：目前的数据表明，目前的数据表明，RASSRASS在房颤的产生中起着重要的作用；抑制在房颤的产生中起着重要的作用；抑制RASSRASS可通过多种机制预防房颤的发生及持续。可通过多种机制预防房颤的发生及持续。其他可能与房颤有关的因素包括很多，如导致心房压力升高、缺血，其他可能与房颤有关的因素包括很多，如导致心房压力升高、缺血，药物影响、内分泌紊乱、自主神经异常、心肺手术等等。药物影响、内分泌紊乱、自主神经异常、心肺手术等等。7编辑版ppt病生理机制心房因素心房病理学改变是发生房颤的根本原因。7编病生理机制病生理机制房室传导房室传导n n一般情况下，房室结限制着房颤时的心率；影响一般情况下，房室结限制着房颤时的心率；影响房室传导的因素包括：房室传导的因素包括：n n房室结的固有不应期房室结的固有不应期n n隐匿性传导隐匿性传导n n自主神经节律自主神经节律n n预激综合征时的房室传导预激综合征时的房室传导n n房颤发作时，心房的冲动经预激旁路前传，可导致快房颤发作时，心房的冲动经预激旁路前传，可导致快速的心室反应，甚至蜕变为致命性的室颤速的心室反应，甚至蜕变为致命性的室颤n n所有延长房室结不应期、减慢房室结传导而阻断旁路所有延长房室结不应期、减慢房室结传导而阻断旁路传导的药物（洋地黄、钙拮抗剂和传导的药物（洋地黄、钙拮抗剂和 阻滞剂）阻滞剂），均可导，均可导致心室率加快，因此在这种情况下是禁忌症致心室率加快，因此在这种情况下是禁忌症8编辑版ppt病生理机制房室传导一般情况下，房室结限制着房颤时的心率；影病生理机制病生理机制对心肌和血流动力学的影响对心肌和血流动力学的影响心房颤动心房同步机械收缩功能丧失不规律的心室反应快速心室率冠状动脉血流受损心输出量降低二尖瓣返流加重心肌扩张性改变心肌缺血加重心力衰竭9编辑版ppt病生理机制对心肌和血流动力学的影响心房颤动心房同步机械不规病生理机制病生理机制血栓栓塞（血栓栓塞（1）n n缺血性中风与体循环缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于动脉栓塞一般是由于左房（左房（LALA）血栓栓塞）血栓栓塞造成的，然而其发病造成的，然而其发病原因有其复杂性。房原因有其复杂性。房颤的患者发生中风，颤的患者发生中风，有有2525由于本身的脑由于本身的脑血管病、心脏其他部血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变。近端的粥样硬化病变。10编辑版ppt病生理机制血栓栓塞（1）缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由病生理机制病生理机制血栓栓塞（血栓栓塞（2）血栓形成的病生理机制：血栓形成的病生理机制：n n房颤患者左房耳（房颤患者左房耳（LAALAA）的血流减慢、停滞是血栓形）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。n n经食道超声（经食道超声（TEETEE）是检测）是检测LAALAA功能及血栓形成较敏功能及血栓形成较敏感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEETEE可见可见LAALAA血流速度减慢，后者与房颤时血流速度减慢，后者与房颤时LALA的机械收缩功能的机械收缩功能丧失有关。丧失有关。n n房颤转复后仍存在房颤转复后仍存在LAALAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达能逐渐改善，但有时也可达3 34 4周。因此临床上的栓周。因此临床上的栓塞事件塞事件8080发生在头发生在头3 3天，几乎所有均在天，几乎所有均在1010天之内。天之内。11编辑版ppt病生理机制血栓栓塞（2）血栓形成的病生理机制：11编辑版p房颤的发病原因及相关因素房颤的发病原因及相关因素（1）n nAFAF的可逆性致病因素：饮酒、手术、触电、心肌梗死、的可逆性致病因素：饮酒、手术、触电、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢及其他代谢异常；部心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢及其他代谢异常；部分病人的分病人的AFAF与其他房性心律失常有关，如房扑、与其他房性心律失常有关，如房扑、WPWWPW综合征、室上性心动过速等。综合征、室上性心动过速等。n n孤立性孤立性AFAF：青年人中：青年人中30304545的阵发性的阵发性AFAF和和20202525的持续性的持续性AFAF不伴有器质性心脏病（孤立性不伴有器质性心脏病（孤立性AFAF）n n与与AFAF发生相关的心脏疾病：与发生相关的心脏疾病：与AFAF有关的心血管病常有关的心血管病常见的包括瓣膜病、心力衰竭、冠心病和高血压，此外见的包括瓣膜病、心力衰竭、冠心病和高血压，此外HCMHCM、DCMDCM或先天性心脏病也可伴发或先天性心脏病也可伴发AFAF。其他原因。其他原因包括限制性心肌病、缩窄性心包炎、心脏肿瘤等等，包括限制性心肌病、缩窄性心包炎、心脏肿瘤等等，睡眠性呼吸暂停综合征患者易发生睡眠性呼吸暂停综合征患者易发生AFAF。12编辑版ppt房颤的发病原因及相关因素（1）AF的可逆性致病因素：饮酒、手房颤的发病原因及相关因素房颤的发病原因及相关因素（2）n n肥胖：肥胖是肥胖：肥胖是AFAF发生的重要危险因素。随着体重发生的重要危险因素。随着体重指数从正常、超重到肥胖，与指数从正常、超重到肥胖，与LALA大小呈等级相关大小呈等级相关n n家族性家族性AFAF：指一个家族中多发的孤立性：指一个家族中多发的孤立性AFAF，即对，即对AFAF的家族易感性；其发生的分子机制不明。的家族易感性；其发生的分子机制不明。n n自主神经对自主神经对AFAF的影响：自主神经节律对的影响：自主神经节律对AFAF的发作的发作起着重要作用，二者的平衡是起着重要作用，二者的平衡是AFAF的预测因子。特的预测因子。特别是一些心脏结构正常的患者在别是一些心脏结构正常的患者在AFAF发作前，经常发作前，经常有迷走神经或交感神经占优势的表现。一般而言，有迷走神经或交感神经占优势的表现。一般而言，迷走神经介导的迷走神经介导的AFAF发生在餐后或是夜间，而典型发生在餐后或是夜间，而典型的交感神经介导者多发生在白天。的交感神经介导者多发生在白天。13编辑版ppt房颤的发病原因及相关因素（2）肥胖：肥胖是AF发生的重要危险房颤的临床评估房颤的临床评估基本检查基本检查1 1）病史及体格检查病史及体格检查病史及体格检查病史及体格检查n nAFAF的类型的类型n nAFAF发生的时间、频率、诱发发生的时间、频率、诱发因素等因素等n n对抗心律失常药物的反应对抗心律失常药物的反应n n并存的心脏病或可逆性因素并存的心脏病或可逆性因素2 2）ECGECG检查，可发现：检查，可发现：检查，可发现：检查，可发现：n n左室肥厚左室肥厚n nP P波形态或波形态或AFAF波形波形n n预激综合征预激综合征n n束支阻滞、束支阻滞、MIMI图形图形n n其他房性心律失常其他房性心律失常n n测定各种参数测定各种参数3 3）经胸经胸经胸经胸UCGUCG，可发现，可发现，可发现，可发现：n n瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病n nLALA及及RARA大小大小n nLVLV大小及功能大小及功能n nRVRV压力峰值（肺动脉高压）压力峰值（肺动脉高压）n nLVLV肥厚肥厚n nLALA血栓血栓n n心包病变心包病变4 4）血液检测血液检测血液检测血液检测n n对首次发生的对首次发生的AFAF，当心室率难，当心室率难以控制时，应检查甲状腺功能以控制时，应检查甲状腺功能和肝肾功能和肝肾功能14编辑版ppt房颤的临床评估基本检查1）病史及体格检查3）经胸UCG，可房颤的临床评估房颤的临床评估其他检查其他检查1 1）六分钟步行试验六分钟步行试验六分钟步行试验六分钟步行试验n n了解心率控制情况了解心率控制情况2 2）运动试验运动试验运动试验运动试验n n了解心率控制情况了解心率控制情况n n复制运动诱发的复制运动诱发的AFAFn n在使用在使用ICIC类药物之前排除缺血类药物之前排除缺血3 3）HolterHolter监测或事件记录监测或事件记录监测或事件记录监测或事件记录n n如果心律失常类型不明如果心律失常类型不明n n了解心率控制情况了解心率控制情况4 4）经食道经食道经食道经食道UCGUCGn n明确左房有无血栓，指导转复明确左房有无血栓，指导转复5 5）电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查n n明确宽明确宽QRSQRS心动过速机制心动过速机制n n确定诱发确定诱发AFAF的其他心律失常的其他心律失常n n寻找成功消融靶点或房室结阻断寻找成功消融靶点或房室结阻断6 6）胸片，以评价：胸片，以评价：胸片，以评价：胸片，以评价：n n肺实质情况肺实质情况n n肺血管情况肺血管情况15编辑版ppt房颤的临床评估其他检查1）六分钟步行试验4）经食道UCG1房颤的治疗原则房颤的治疗原则n nAFAF治疗的目的治疗的目的n n控制心率控制心率n n预防血栓栓塞预防血栓栓塞n n纠正心律紊乱纠正心律紊乱n n药物及非药物治疗的选择药物及非药物治疗的选择n n在控制心率方面，药物是第一选择，在控制心率方面，药物是第一选择，LALA消融则是二线消融则是二线治疗，多用于孤立性治疗，多用于孤立性AFAF。手术治疗。手术治疗AFAF仅用于个别病人，仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行多与其他心脏手术同时进行n n不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评估，而非窦律的维持估，而非窦律的维持16编辑版ppt房颤的治疗原则AF治疗的目的16编辑版ppt心率控制与节律控制心率控制与节律控制17编辑版ppt心率控制与节律控制17编辑版ppt一、确定长期短期治疗目标一、确定长期短期治疗目标n n对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。n n当打算转复时，如果房颤已经超过当打算转复时，如果房颤已经超过4848小时或是未知，小时或是未知，短期抗凝会使病人受益。短期抗凝会使病人受益。n n如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明确的长期目标。确的长期目标。n n房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治疗。疗。n n对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需要恢复窦性心律。要恢复窦性心律。n n房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。18编辑版ppt一、确定长期短期治疗目标对于已持续几星期的有症状的房颤患者二、室率控制或节律控制：临床试验试验试验例数例数卒中卒中/栓塞栓塞死亡死亡室率控制室率控制节律控制节律控制室率控制室率控制节律控制节律控制AFFIRMAFFIRM4060406088/202788/202793/203393/2033310/2027310/2027356/2033356/2033RACERACE（20022002）5225227/2567/25616/26616/26618/25618/25618/26618/266PIAFPIAF（20200202）2522520/1250/1252/1272/1272/1252/1252/1272/127STAFSTAF（2 2002002）2002002/1002/1005/1005/1008/1008/1004/1004/100HOT HOT CAFCAF（2 2004004）2052051/1011/1013/1043/1041/1011/1013/1043/10419编辑版ppt二、室率控制或节律控制：临床试验试验例数卒中/栓塞死亡室率控AFFIRMAFFIRM试验试验平均随访 3.5年4060例房颤患者（至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素）维持窦律组 控制心室率组 窦律维持率 60 心室率成功控制率 80 23.8 全因死亡率（P=NS)21.3 7.1 缺血性脑卒中率（P=NS)5.5 两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性20编辑版pptAFFIRM试验平均随访3.5年4060例房颤患者（至治疗策略治疗策略心律控制心律控制 VS VS 室率控制室率控制AFFIRM.NEJM.2002:1825E21编辑版ppt治疗策略心律控制VS室率控制AFFIRM.NEJM.2非心血管死亡率非心血管死亡率22编辑版ppt非心血管死亡率22编辑版ppt肺病死亡率肺病死亡率23编辑版ppt肺病死亡率23编辑版ppt各种原因的死亡率比较各种原因的死亡率比较24编辑版ppt各种原因的死亡率比较24编辑版ppt三、房颤时的室率控制n n标准：标准：休息时在休息时在60608080次次/分分中度活动后中度活动后9090115115次次/分分n n途径：途径：药物：抑制房室结内传导和延长其不应期药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢以减慢心室率、缓解症状和改善血流心室率、缓解症状和改善血流动力学动力学 非药物：调节房室结传导的起搏治疗非药物：调节房室结传导的起搏治疗房室结消融和永久性起房室结消融和永久性起搏器植入搏器植入25编辑版ppt三、房颤时的室率控制标准：25编辑版ppt药物控制心室率药物控制心室率急性静脉用药急性静脉用药药物药物推荐强度推荐强度 证据级别证据级别主要副作用主要副作用无旁道时的心率控制无旁道时的心率控制阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂I I类类I I类类C CB BBP,BP,传导阻滞传导阻滞HR,HF,HR,HF,哮喘哮喘BP,BP,传导阻滞传导阻滞HR,HF,HR,HF,无旁道时的心率控制无旁道时的心率控制胺碘酮胺碘酮IIaIIa类类C C BPBP，肺毒性，甲低，甲亢，视，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用华法林相互作用合并心力衰竭合并心力衰竭洋地黄类洋地黄类胺碘酮胺碘酮I I类类IIaIIa类类B BC C地高辛中毒，传导阻滞，地高辛中毒，传导阻滞，HRHR同上同上26编辑版ppt药物控制心室率急性静脉用药药物推荐强度证据级别主要副作用药物控制心室率药物控制心室率口服用药口服用药药物药物推荐推荐强度强度证据证据级别级别主要副作用主要副作用室室率率控控制制倍他倍他乐克乐克I I类类C CBP,BP,传导阻滞传导阻滞HR,HF,HR,HF,哮喘哮喘心得安心得安I I类类C CBP,BP,传导阻滞传导阻滞HR,HF,HR,HF,哮喘哮喘硫氮硫氮作酮作酮I I类类B BBP,BP,传导阻滞传导阻滞,HF,HF维拉维拉帕米帕米I I类类B BBP,BP,传导阻滞传导阻滞,HF,HF,地高辛相互作用地高辛相互作用合并心合并心衰，无衰，无旁道旁道洋地洋地黄类黄类I I类类C C地高辛中毒，传导阻滞，地高辛中毒，传导阻滞，HRHR胺碘酮胺碘酮IIbIIb类类C CBPBP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用27编辑版ppt药物控制心室率口服用药药物推荐证据主要副作用倍他I类C药物控制心室率药物控制心室率合并合并WPWWPW时的室率控制时的室率控制n n禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂（因房颤时心房激受体阻滞剂（因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和过速和/或心室颤动或心室颤动)n n存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律n n血流动力学尚稳定者，可采用血流动力学尚稳定者，可采用I I类抗心律失常药物或胺碘酮静脉类抗心律失常药物或胺碘酮静脉注射注射n n维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和-受体阻滞剂受体阻滞剂房颤合并房扑的室率控制房颤合并房扑的室率控制 应用心律平、氟卡尼预防性治疗复发房颤或房扑时建议合用抑应用心律平、氟卡尼预防性治疗复发房颤或房扑时建议合用抑制房室结传导的药物（例外：为预防房扑复发已经进行射频消制房室结传导的药物（例外：为预防房扑复发已经进行射频消融的患者）融的患者）28编辑版ppt药物控制心室率合并WPW时的室率控制28编辑版ppt非药物控制室率（非药物控制室率（1）调节房室结传导的起搏治疗调节房室结传导的起搏治疗n n由于隐匿性逆传导，心室起搏会延长房室结不应期，由于隐匿性逆传导，心室起搏会延长房室结不应期，消除长于起搏周期的心室周期，减少与快速房室传消除长于起搏周期的心室周期，减少与快速房室传导有关的房颤短心室周期导有关的房颤短心室周期心室起搏能够减少心室心室起搏能够减少心室节律的不规则性节律的不规则性n n心室率变异性显著的患者以及为控制运动时心室率心室率变异性显著的患者以及为控制运动时心室率而服用药物而服用药物 致使静息状态下心动过缓的患者致使静息状态下心动过缓的患者n n对于那些因血运重建而获得血流动力学改善的患者，对于那些因血运重建而获得血流动力学改善的患者，这种改善会被右室起搏引起的心室收缩不同步所抵这种改善会被右室起搏引起的心室收缩不同步所抵消消29编辑版ppt非药物控制室率（1）调节房室结传导的起搏治疗29编辑版ppt非药物控制室率（非药物控制室率（2）房室结消融和永久性起搏器植入结合房室结消融和永久性起搏器植入结合n n抗心律失常药物或负性变时性药物不能控制的快速心室率有明抗心律失常药物或负性变时性药物不能控制的快速心室率有明显症状者或由此引起心动过速性心肌病的患者显症状者或由此引起心动过速性心肌病的患者n n局限性：局限性：n n需要长期抗凝治疗需要长期抗凝治疗n n房室同步性丧失房室同步性丧失n n终身依赖起搏器终身依赖起搏器n n死亡的危险性很小，但确实存在，这主要是由于尖端扭转型死亡的危险性很小，但确实存在，这主要是由于尖端扭转型室速所致室速所致n n心室舒张顺应性障碍的患者（例如肥厚性心肌病或高血压病）心室舒张顺应性障碍的患者（例如肥厚性心肌病或高血压病）最需要房室同步化来维持心排血量，他们在房室结消融和永最需要房室同步化来维持心排血量，他们在房室结消融和永久性起搏器植入后可能会长期带有症状久性起搏器植入后可能会长期带有症状n n非心动过速引起的左室功能不全的患者应考虑双心室起搏非心动过速引起的左室功能不全的患者应考虑双心室起搏n n已经安装右室起搏的心衰患者应考虑升级为双心室起搏已经安装右室起搏的心衰患者应考虑升级为双心室起搏30编辑版ppt非药物控制室率（2）房室结消融和永久性起搏器植入结合30编辑四、治疗建议（四、治疗建议（1）类：类：1 1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（B B）2 2、对对于于不不伴伴有有WPWWPW的的快快室室率率患患者者，推推荐荐静静脉脉应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂、非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂，但但对对于于低低血血压压或或者者存存在心衰的病人应慎用（在心衰的病人应慎用（B B）3 3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（静脉应用洋地黄和胺碘酮（B B）4 4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（活动时的室率在生理范围（B B）5 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（息状态下的心室率是有效的（CC）31编辑版ppt四、治疗建议（1）类：31编辑版ppt四、治疗建议（四、治疗建议（2）IIaIIa类：类：1 1、地高辛与一种地高辛与一种 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（的，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（BB）2 2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或旁路以控制心室率室结或旁路以控制心室率（B B）3 3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁忌的患者的心室率在禁忌的患者的心室率（C C）4 4、对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁卡因胺或依布利特普鲁卡因胺或依布利特（C C）32编辑版ppt四、治疗建议（2）IIa类：32编辑版ppt四、治疗建议（四、治疗建议（3）IIb类：1 1、在单独使用或合用、在单独使用或合用 受体阻滞剂、非二氢吡啶类受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮加用胺碘酮（C C）2 2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺普鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺（C C）3 3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消融房室结患者给予消融房室结（C C）33编辑版ppt四、治疗建议（3）IIb类：33编辑版ppt四、治疗建议（四、治疗建议（4）III类：1 1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B B）2 2、未用药物治疗的房颤进行导管消融、未用药物治疗的房颤进行导管消融（C C）3 3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非二氢吡啶二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化（C C）4 4、房颤合并房颤合并WPWWPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂不推荐拮抗剂不推荐（CC）34编辑版ppt四、治疗建议（4）III类：34编辑版ppt预防血栓栓塞预防血栓栓塞35编辑版ppt预防血栓栓塞35编辑版ppt一、房颤血栓栓塞的危险分层一、房颤血栓栓塞的危险分层危险因素危险因素相对危险性相对危险性既往中风或既往中风或TIATIA发作病史发作病史2.52.5糖尿病糖尿病1.71.7高血压高血压1.61.6心力衰竭心力衰竭1.41.4高龄高龄(连续连续,每十年每十年)1.41.436编辑版ppt一、房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或TIA房颤患者中风的发生率与年龄的相关性房颤患者中风的发生率与年龄的相关性Arch Intern Med 1994;154:14495737编辑版ppt房颤患者中风的发生率与年龄的相关性ArchInternM二、华法林可降低非瓣膜性房颤二、华法林可降低非瓣膜性房颤患者脑中风的危险性患者脑中风的危险性Effects on all stroke(ischemic and Effects on all stroke(ischemic and hemorrhagic)of therapieshemorrhagic)of therapiesfor patients with atrial fibrillation.for patients with atrial fibrillation.Adjusted-dose warfarin compared Adjusted-dose warfarin compared with placebo(six random trials).with placebo(six random trials).Antithrombotic therapy to prevent Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial stroke in patients with atrial fibrillation:a meta analysis.fibrillation:a meta analysis.Ann Intern MedAnn Intern Med 1999;131:4921999;131:492 501.420 501.420 AFASAKAFASAK indicates Copenhagen indicates Copenhagen Atrial Fibrillation,Aspirin,Atrial Fibrillation,Aspirin,Anticoagulation;Anticoagulation;BAATAFBAATAF,Boston,Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation;Fibrillation;CAFACAFA,Canadian Atrial,Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation;CI,Fibrillation Anticoagulation;CI,confidence interval;confidence interval;EAFT,EAFT,European Atrial Fibrillation Trial;European Atrial Fibrillation Trial;SPAFSPAF,Stroke Prevention in Atrial,Stroke Prevention in Atrial Fibrillation;and Fibrillation;and SPINAFSPINAF,Stroke,Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Prevention in Nonrheumatic Atrial FibrillationFibrillation.38编辑版ppt二、华法林可降低非瓣膜性房颤患者脑中风的危险性EffecINR控制的最佳强度控制的最佳强度39编辑版pptINR控制的最佳强度39编辑版ppt非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症症Ann Intern Med 1999;131:49250140编辑版ppt非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症AnnInternMed三、阿司匹林对脑中风的预防三、阿司匹林对脑中风的预防Ann Intern Med 1999;131:49250141编辑版ppt三、阿司匹林对脑中风的预防AnnInternMed19与阿司匹林相比，华法林进一步降低脑与阿司匹林相比，华法林进一步降低脑中风的风险比中风的风险比Ann Intern Med 1999;131:49250142编辑版ppt与阿司匹林相比，华法林进一步降低脑中风的风险比AnnInt四、治疗建议（四、治疗建议（1）I类推荐（类推荐（1）n n除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（者均应接受抗凝治疗（A A）n n抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A A）n n如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素除非有禁忌症，推荐长期口服维生素K K拮抗剂，并拮抗剂，并根据根据INRINR调整剂量，以使调整剂量，以使INRINR值达到值达到2 23 3。中风的。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、TIATIA或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者（者（A A）43编辑版ppt四、治疗建议（1）I类推荐（1）43编辑版ppt四、治疗建议（四、治疗建议（2）I类推荐（类推荐（2）n n合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素用维生素K K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过7575岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（及糖尿病（A A）n n在起始治疗阶段至少每周测定一次在起始治疗阶段至少每周测定一次INRINR，抗凝稳，抗凝稳定后每月一次（定后每月一次（A A）n n阿司匹林（每日阿司匹林（每日8181325mg325mg）替代维生素）替代维生素K K拮抗拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（患者（A A）44编辑版ppt四、治疗建议（2）I类推荐（2）44编辑版ppt四、治疗建议（四、治疗建议（3）I I类推荐（类推荐（类推荐（类推荐（3 3）n n对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决于假体的种类，至少应保持于假体的种类，至少应保持INRINR在在2.52.5以上（以上（B B）n n对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同（C C）IIaIIa类推荐（类推荐（类推荐（类推荐（1 1）n n对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维患者，在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维生素生素K K抗凝剂或阿司匹林都是合理的，只要能够维持抗凝剂或阿司匹林都是合理的，只要能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好：年龄超过长期抗凝治疗以及根据病人的喜好：年龄超过7575岁、岁、高血压、左室收缩功能受损以及糖尿病（高血压、左室收缩功能受损以及糖尿病（A A）45编辑版ppt四、治疗建议（3）I类推荐（3）45编辑版ppt四、治疗建议（四、治疗建议（4）IIaIIa类推荐（类推荐（类推荐（类推荐（2 2）n n对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，使用维生素病房颤患者，使用维生素K K抗凝剂或阿司匹林都是合抗凝剂或阿司匹林都是合理的：年龄理的：年龄65657474岁，女性或冠心病。抗凝药物的选岁，女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量发生出血并发症风险的基础上，并能够维择要在衡量发生出血并发症风险的基础上，并能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好（持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好（B B）n n对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选择抗凝治疗的原则是相同的（择抗凝治疗的原则是相同的（B B）n n对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有出血危险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用出血危险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替代是合理的（肝素替代是合理的（C C）n n在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（C C）46编辑版ppt四、治疗建议（4）IIa类推荐（2）46编辑版ppt四、治疗建议（四、治疗建议（5）IIbIIb类推荐（类推荐（类推荐（类推荐（1 1）n n对于对于7575岁及以上的老年人出血的风险增加岁及以上的老年人出血的风险增加,如果没有抗凝如果没有抗凝禁忌症禁忌症,以及对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受以及对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受标准抗凝治疗（标准抗凝治疗（INRINR维持在维持在2 23 3）的患者，可以考虑降低）的患者，可以考虑降低INRINR目标值（目标值（1.61.62.52.5）来进行缺血性中风和体循环栓塞）来进行缺血性中风和体循环栓塞的一级预防（的一级预防（C C）n n对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过一周时间时，可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，一周时间时，可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，虽然这种替代治疗的效果并不明确（虽然这种替代治疗的效果并不明确（C C）n n房颤的患者房颤的患者PCIPCI或或CABGCABG术后，低剂量阿司匹林（术后，低剂量阿司匹林（100mg/100mg/天以下）和或氯比格雷（天以下）和或氯比格雷（75mg/75mg/天）与抗凝药物同时服天）与抗凝药物同时服用可预防心肌缺血事件，但是这种方法尚未充分评价，特用可预防心肌缺血事件，但是这种方法尚未充分评价，特别是与出血风险增加相关（别是与出血风险增加相关（C C）47编辑版ppt四、治疗建议（5）IIb类推荐（1）47编辑版ppt四、治疗建议（四、治疗建议（6）IIbIIb类推荐（类推荐（类推荐（类推荐（2 2）n n对于进行对于进行PCIPCI的患者，为了防止穿刺部位出血，可以临时的患者，为了防止穿刺部位出血，可以临时停止口服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂停止口服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调整到量调整到INRINR达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临时应用阿司匹林，然而维持治疗应考虑氯比格雷（时应用阿司匹林，然而维持治疗应考虑氯比格雷（75mg/75mg/天）合并华法林（天）合并华法林（INRINR维持在维持在2 23 3）。氯比格雷在裸支架）。氯比格雷在裸支架植入术后至少用植入术后至少用1 1个月，紫杉醇洗脱支架应用个月，紫杉醇洗脱支架应用3 3个月，雷个月，雷霉素支架需要用霉素支架需要用6 6个月，对于部分选择性病人则需要个月，对于部分选择性病人则需要1212个个月或更长时间，随后在不发生冠状动脉事件的情况下，继月或更长时间，随后在不发生冠状动脉事件的情况下，继续单独应用华法林治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量阿续单独应用华法林治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量阿司匹林合用时，应严密监测华法林的剂量（司匹林合用时，应严密监测华法林的剂量（C C）48编辑版ppt四、治疗建议（6）IIb类推荐（2）48编辑版ppt四、治疗建议（四、治疗建议（7）IIbIIb类推荐（类推荐（类推荐（类推荐（3 3）n n对于年龄低于对于年龄低于6060岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的患者（孤立性房颤），不治疗的情况下血栓栓塞的风险很患者（孤立性房颤），不治疗的情况下血栓栓塞的风险很低，使用阿司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风低，使用阿司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风险的相关性并不明确（险的相关性并不明确（C C）n n房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（INR2INR23 3）发）发生缺血性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，可生缺血性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，可以考虑增加抗凝强度，使以考虑增加抗凝强度，使INRINR的目标值达到的目标值达到3.03.03.53.5（C C）IIIIII类推荐类推荐类推荐类推荐n n对于年龄低于对于年龄低于6060岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或其他岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或其他血栓危险因素的患者，不推荐长期使用维生素血栓危险因素的患者，不推荐长期使用维生素K K拮抗剂进拮抗剂进行抗凝治疗（行抗凝治疗（C C）49编辑版ppt四、治疗建议（7）IIb类推荐（3）49编辑版ppt心房颤动的转复心房颤动的转复50编辑版ppt心房颤动的转复50编辑版ppt一、药物转复AF药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特口服口服 A A 氟卡胺氟卡胺口服口服 A A 依布利特依布利特静脉静脉 A A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉 A A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aaA A疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bbC C 双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉bbB B 奎尼丁奎尼丁口服口服bbB B不应使用的药物不应使用的药物 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A A发作7天内的房颤药物转复51编辑版ppt一、药物转复AF药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物药物转复药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特口服口服 A A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aaA A 依布利特依布利特静脉静脉aaA A疗效较差的药物疗效较差的药物 双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉bbB B 氟卡胺氟卡胺口服口服bbB B 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bbC C 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉bbB B 奎尼丁奎尼丁口服口服bbB B不应使用的药物不应使用的药物 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A A 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉C C发作7天以上的药物转复52编辑版ppt药物转复药物给药途径适应症证据水平多非利特口服A已证实有效的药物推荐用药方法已证实有效的药物推荐用药方法药物药物给药途径给药途径药物方法药物方法潜在副作用潜在副作用胺碘酮胺碘酮 AmiodaroneAmiodarone口服口服住院病人：每日住院病人：每日1.2-1.8 g1.2-1.8 g，分次服用，直至总量，分次服用，直至总量10 g10 g，然后每天，然后每天200-400 mg200-400 mg维持，或维持，或30 mg/kg30 mg/kg一次服药。一次服药。门诊病人：每天门诊病人：每天600-800 mg600-800 mg，分次服用，直至总量，分次服用，直至总量10 10 g g，然后每日，然后每日200-400 mg 200-400 mg 维持。维持。低血压、心动过缓、低血压、心动过缓、QTQT延长、尖端扭转延长、尖端扭转型室速（少见）、型室速（少见）、胃肠道不适、便秘、胃肠道不适、便秘、静脉炎（静脉用药静脉炎（静脉用药时时)静脉给药静脉给药5-7 mg/kg5-7 mg/kg，持续，持续30-6030-60分钟，然后每日分钟，然后每日1.2-1.8 g1.2-1.8 g持续持续静脉用药；或者分次口服，直至总量静脉用药；或者分次口服，直至总量10 g10 g，然后每日，然后每日200-400 mg 200-400 mg 维持。维持。多非利特多非利特 dofetilidedofetilide口服口服肌酐清除率肌酐清除率ml/minml/min用药剂量用药剂量mgmgQTQT延长、尖端扭转延长、尖端扭转型室速，需依照肾型室速，需依照肾功能、体格大小以功能、体格大小以及年龄调整用量及年龄调整用量大于大于606050050040-6040-6025025020-4020-40125125低于低于2020禁用禁用氟卡胺氟卡胺flecainideflecainide口服口服200-300 mg200-300 mg低血压、快速传导低血压、快速传导性房扑性房扑静脉给药静脉给药1.5-3.0 mg/kg1.5-3.0 mg/kg，持续，持续10-2010-20分钟分钟伊布利特伊布利特IbutilideIbutilide静脉给药静脉给药1 mg1 mg，持续时间，持续时间1010分钟以上，必要时再给分钟以上，必要时再给1 mg1 mgQTQT延长、尖端扭转延长、尖端扭转型室速型室速普罗帕酮普罗帕酮PropafenonePropafenone口服口服600 mg600 mg低血压、快速传导低血压、快速传导性房扑性房扑静脉给药静脉给药1.5-2.0 mg/kg1.5-2.0 mg/kg，持续，持续10-2010-20分钟分钟奎尼丁奎尼丁QuinidineQuinidine口服口服0.75-1.5 g0.75-1.5 g，6-126-12小时内分次服用，通常与减慢心率的小时内分次服用，通常与减慢心率的药物合用药物合用QTQT延长、尖端扭转延长、尖端扭转型室速、胃肠道不型室速、胃肠道不适、低血压适、低血压53编辑版ppt已证实有效的药物推荐用药方法药物给药途径药物方法潜在副作用胺治疗建议（治疗建议（1）I I类推荐类推荐类推荐类推荐n n氟卡胺氟卡胺、多非利特多非利特、普罗帕酮、伊布利特推荐用于房颤的药物、普罗帕酮、伊布利特推荐用于房颤的药物复律。复律。(A)(A)IIaIIa类推荐类推荐n n应用胺碘酮进行房颤药物复律是合理选择。应用胺碘酮进行房颤药物复律是合理选择。(A)(A)n n如果没有窦房结、房室结功能异常、束支阻滞、如果没有窦房结、房室结功能异常、束支阻滞、BrugadaBrugada综合综合症、器质性心脏病，症、器质性心脏病，QTQT间期延长间期延长,并且证明应用安全的情况下并且证明应用安全的情况下,顿服普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束持续房颤。在房扑顿服普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束持续房颤。在房扑发生时发生时,开始抗心律失常治疗前，应该给予开始抗心律失常治疗前，应该给予受体阻滞剂或者受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂阻止房室结的快速传导。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂阻止房室结的快速传导。(C)(C)n n对于不需要马上恢复窦律的阵发性或持续性房颤病人，应用对于不需要马上恢复窦律的阵发性或持续性房颤病人，应用胺碘酮是有益的。胺碘酮是有益的。(C)(C)54编辑版ppt治疗建议（1）I类推荐54编辑版ppt治疗建议（治疗建议（2）IIIIb b b b类推荐类推荐n n应用奎尼丁、普鲁卡因胺也可以应用于房颤复律，应用奎尼丁、普鲁卡因胺也可以应用于房颤复律，但它们的疗效未被确定。但它们的疗效未被确定。(C)(C)IIIIII类推荐类推荐n n应用地高辛、索他洛尔进行房颤复律可以有害，应用地高辛、索他洛尔进行房颤复律可以有害，不推荐使用。不推荐使用。(A)(A)n n奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,丙吡胺丙吡胺,多非利特多非利特不能在院外不能在院外进行房颤复律。进行房颤复律。(B)(B)55编辑版ppt治疗建议（2）IIb类推荐55编辑版ppt二