大肠肛管课件

大肠、肛管疾病病人的护理大肠、肛管疾病病人的护理大肠、肛管疾病病人的护理1结肠的解剖结肠的解剖 位置：介于小肠和直肠之间位置：介于小肠和直肠之间 解剖标志：结肠袋、结肠带及肠脂垂解剖标志：结肠袋、结肠带及肠脂垂 回盲瓣回盲瓣 盲肠入口处，肠壁的环形肌增厚，并与表面的黏膜共同形盲肠入口处，肠壁的环形肌增厚，并与表面的黏膜共同形 成单向开放的瓣膜成单向开放的瓣膜 防止大肠内容物反流入小肠防止大肠内容物反流入小肠 阻止食物残渣过快进入大肠（充分消化吸收）阻止食物残渣过快进入大肠（充分消化吸收）结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻 结肠的解剖 位置：介于小肠和直肠之间 回盲瓣2结肠的解剖生理结肠的解剖生理 血液供应血液供应 右半结肠：肠系膜上动脉分支（回结肠动脉、右半结肠：肠系膜上动脉分支（回结肠动脉、结肠右动脉和结肠中动脉）结肠右动脉和结肠中动脉）左半结肠：肠系膜下动脉分支（结肠左动脉、左半结肠：肠系膜下动脉分支（结肠左动脉、乙状结肠动脉）乙状结肠动脉）静脉回流：与动脉相伴行静脉回流：与动脉相伴行 分别经肠系膜上、下静脉汇入肝门静脉分别经肠系膜上、下静脉汇入肝门静脉结肠的解剖生理 血液供应3结肠的解剖结肠的解剖 淋巴回流淋巴回流 淋巴管穿出肠壁后与血管伴行淋巴管穿出肠壁后与血管伴行 淋巴回流：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中淋巴回流：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中 间淋巴结、间淋巴结、中央淋巴结中央淋巴结 腹腔淋巴结腹腔淋巴结神经支配（受交感和副交感神经双重支配）神经支配（受交感和副交感神经双重支配）右半结肠：迷走神经支配右半结肠：迷走神经支配 左半结肠：盆腔神经支配左半结肠：盆腔神经支配结肠的解剖 淋巴回流4结肠的生理功能结肠的生理功能 吸收水份及部分电解质和葡萄糖吸收水份及部分电解质和葡萄糖 （吸收部位：结肠上段）（吸收部位：结肠上段）为食物残渣提供暂时储存和转运场所为食物残渣提供暂时储存和转运场所 结肠黏膜分泌碱性黏液以保护黏膜和润滑粪便结肠黏膜分泌碱性黏液以保护黏膜和润滑粪便参与维生素参与维生素K、维生素、维生素B复合物、短链脂肪酸的复合物、短链脂肪酸的合成等合成等结肠的生理功能 吸收水份及部分电解质和葡萄糖5直肠的解剖直肠的解剖 位置：盆腔的后下部位置：盆腔的后下部 上续乙状结肠上续乙状结肠 沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连 直肠以腹膜返折为界，分为上、下两段直肠以腹膜返折为界，分为上、下两段 上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖 前面腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹前面腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹 下段直肠完全位于腹膜外下段直肠完全位于腹膜外直肠肌层：外层纵肌和内层环肌直肠肌层：外层纵肌和内层环肌 直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣直肠的解剖 位置：盆腔的后下部6直肠的解剖直肠的解剖 肛柱：肛管黏膜出现肛柱：肛管黏膜出现810个隆起的纵行皱襞个隆起的纵行皱襞 肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口 向上的袋状小窝向上的袋状小窝肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共 同形成一条锯齿形的环形线同形成一条锯齿形的环形线直肠的解剖 肛柱：肛管黏膜出现810个隆起的纵行皱襞7肛管的解剖肛管的解剖 位置：上起齿状线，下终于肛缘位置：上起齿状线，下终于肛缘肛管周围有肛管内、外括约肌环绕肛管周围有肛管内、外括约肌环绕 肛管内括约肌属不随意肌肛管内括约肌属不随意肌 肛管外括约肌属随意肌肛管外括约肌属随意肌肛管直肠环：肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管肛管直肠环：肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管 内括约肌和直肠纵肌纤维组成内括约肌和直肠纵肌纤维组成 发挥肛管括约肌功能发挥肛管括约肌功能 手术中损伤，会致大便失禁手术中损伤，会致大便失禁肛管的解剖 位置：上起齿状线，下终于肛缘8直肠肛管的生理功能直肠肛管的生理功能 直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位 排便功能（主要）排便功能（主要）吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物 分泌黏液以协助排便分泌黏液以协助排便肛管肛管 排便（主要）排便（主要）非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便直肠内基本无粪便 直肠肛管的生理功能 直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位9直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 肛提肌以上，盆腔腹膜以下（直肠两侧左右各一）肛提肌以上，盆腔腹膜以下（直肠两侧左右各一）直肠后间隙直肠后间隙 肛提肌以上，直肠与骶骨之间肛提肌以上，直肠与骶骨之间坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）肛提肌以下，坐骨肛管横隔之上的肛管两侧肛提肌以下，坐骨肛管横隔之上的肛管两侧肛门周围间隙肛门周围间隙 坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间易发生感染，形成脓肿易发生感染，形成脓肿直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙10大肠肛管课件11直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿perianorectal abscessperianorectal abscess 直肠肛管周围间隙或其周围软组织内的直肠肛管周围间隙或其周围软组织内的 急性化脓性感染，并形成脓肿急性化脓性感染，并形成脓肿 好发于青壮年好发于青壮年 由肛腺感染或肛周皮肤感染、损伤所致由肛腺感染或肛周皮肤感染、损伤所致 脓肿在穿破或切开后形成肛瘘脓肿在穿破或切开后形成肛瘘直肠肛管周围脓肿perianorectal absces12临床表现临床表现 肛门周围脓肿肛门周围脓肿 以肛门周围皮下脓肿最为常见以肛门周围皮下脓肿最为常见 位置多浅表，位置多浅表，（以局部症状为主，全身感染症状少见）（以局部症状为主，全身感染症状少见）肛周持续跳动性疼痛、便时加重肛周持续跳动性疼痛、便时加重 局部红肿、有压痛局部红肿、有压痛 病人行动不便，坐卧不安病人行动不便，坐卧不安 全身症状不明显全身症状不明显临床表现 肛门周围脓肿13临床表现临床表现 坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿 较为多见较为多见 形成脓肿大且深，全身感染症状重形成脓肿大且深，全身感染症状重 全身全身:早期感染性症状早期感染性症状 局部局部:显著性跳痛显著性跳痛 直肠指诊直肠指诊:扪及有压痛性肿块或患侧有明显压痛扪及有压痛性肿块或患侧有明显压痛临床表现 坐骨肛管间隙脓肿14临床表现临床表现 骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿 位置深、空隙大、全身感染症状严重位置深、空隙大、全身感染症状严重 全身全身:早期出现感染症状早期出现感染症状 局部局部:无典型局部表现无典型局部表现 直肠坠胀感，便意不尽、排尿困难等直肠坠胀感，便意不尽、排尿困难等 -直肠指检直肠指检:可扪及局部肿胀、压痛可扪及局部肿胀、压痛 临床表现 骨盆直肠间隙脓肿 15穿刺抽得脓液有助诊断穿刺抽得脓液有助诊断直肠指诊直肠指诊B超超大肠肛管课件16处理原则处理原则 抗生素控制感染抗生素控制感染 局部理疗局部理疗 温水坐浴温水坐浴 口服缓泻剂以利排便口服缓泻剂以利排便 脓肿形成后及时切开引流脓肿形成后及时切开引流 处理原则 抗生素控制感染17护理措施护理措施 有效缓解疼痛有效缓解疼痛 体位、热水坐浴体位、热水坐浴 保持大变通畅保持大变通畅 饮食、缓泻剂的应用饮食、缓泻剂的应用 控制感染控制感染 抗菌药、脓肿切开引流、降温等对症护理抗菌药、脓肿切开引流、降温等对症护理护理措施 有效缓解疼痛18 肛肛 瘘瘘 anal fistulaanal fistula 为肛门周围的肉芽肿性管道为肛门周围的肉芽肿性管道 由内口、瘘管、外口三部分组成由内口、瘘管、外口三部分组成 多见于青壮年男性多见于青壮年男性 主要由直肠肛管周围脓肿引起主要由直肠肛管周围脓肿引起 肛 瘘 anal fistula 为肛门周围19 肛肛 瘘分类瘘分类 根据瘘口与瘘管的数目根据瘘口与瘘管的数目 单纯性肛瘘和复杂性肛瘘单纯性肛瘘和复杂性肛瘘 根据瘘管所在位置：以外括约肌深部以上根据瘘管所在位置：以外括约肌深部以上/下下 低位肛瘘和高位肛瘘低位肛瘘和高位肛瘘 肛 瘘分类 根据瘘口与瘘管的数目20临床表现临床表现 肛门周围外口呈红色乳头状突起，压肛门周围外口呈红色乳头状突起，压 之有脓液或脓血性分泌物排出之有脓液或脓血性分泌物排出 肛门周围皮肤瘙痒不适或出现湿疹肛门周围皮肤瘙痒不适或出现湿疹 直肠指检时在内口处有轻度压痛直肠指检时在内口处有轻度压痛 临床表现 肛门周围外口呈红色乳头状突起，压21处理原则处理原则 肛瘘切开术肛瘘切开术：低位肛瘘：低位肛瘘 肛瘘切除术：低位单纯性肛瘘肛瘘切除术：低位单纯性肛瘘 挂线疗法：高位单纯性肛瘘挂线疗法：高位单纯性肛瘘处理原则 肛瘘切开术：低位肛瘘22护理措施护理措施 保持大便通畅保持大便通畅 饮食、养成良好卫生习惯饮食、养成良好卫生习惯 加强肛周皮肤护理加强肛周皮肤护理 肛周皮肤清洁、温水坐浴、挂线后护理肛周皮肤清洁、温水坐浴、挂线后护理 术后并发症的预防和护理术后并发症的预防和护理 定期扩肛、提肛运动定期扩肛、提肛运动护理措施 保持大便通畅23 肛肛 裂裂 齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成 的经久不愈的小溃疡的经久不愈的小溃疡 多见于青中年人多见于青中年人 直接原因：机械性创伤直接原因：机械性创伤 肛裂肛裂“三联症三联症”：前哨痔、肛裂和肛乳头肥大：前哨痔、肛裂和肛乳头肥大 临床表现：疼痛、便秘和出血临床表现：疼痛、便秘和出血 处理原则：非手术治疗和手术治疗处理原则：非手术治疗和手术治疗 软化大便，保持通畅软化大便，保持通畅 解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，促进创面愈合解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，促进创面愈合 肛 裂 齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成24护理措施护理措施 有效缓解疼痛有效缓解疼痛 保持肛门卫生和镇痛保持肛门卫生和镇痛 保持大便通畅保持大便通畅 调理饮食、养成良好的排便习惯、服用缓泻剂调理饮食、养成良好的排便习惯、服用缓泻剂 术后并发症的预防和护理术后并发症的预防和护理 切口出血的观察和预防切口出血的观察和预防 尿潴留的观察和预防尿潴留的观察和预防 排便失禁的观察和预防排便失禁的观察和预防护理措施 有效缓解疼痛25 痔痔 肛垫病理性肥大和移位肛垫病理性肥大和移位 发病率随年龄增长而增高发病率随年龄增长而增高 分类内痔、外痔和混合痔分类内痔、外痔和混合痔 临床表现：便血、痔块脱出、疼痛和瘙痒临床表现：便血、痔块脱出、疼痛和瘙痒 痔 肛垫病理性肥大和移位 26 痔的临床分度和表现痔的临床分度和表现 内痔：便血、痔块脱出（内痔：便血、痔块脱出（度）度）外痔：肛门不适、潮湿、有时伴有局部瘙痒外痔：肛门不适、潮湿、有时伴有局部瘙痒 形成血栓性外痔有剧痛、排便和咳嗽加重形成血栓性外痔有剧痛、排便和咳嗽加重 数日后减轻，肛门表面可见红色或暗红色硬结数日后减轻，肛门表面可见红色或暗红色硬结 混合痔：兼有内痔和外痔的表现混合痔：兼有内痔和外痔的表现 严重时呈环状脱出肛门，呈梅花状严重时呈环状脱出肛门，呈梅花状(环状痔）环状痔）充血、水肿甚至坏死（发生嵌顿）充血、水肿甚至坏死（发生嵌顿）痔的临床分度和表现 内痔：便血、痔块脱出（27 痔的处理原则痔的处理原则 无症状痔不需要治疗无症状痔不需要治疗 有症状痔：减轻或消除症状而非根治有症状痔：减轻或消除症状而非根治 首选：非手术治疗首选：非手术治疗 （一般治疗、注射治疗、胶圈套扎疗法、冷冻疗法（一般治疗、注射治疗、胶圈套扎疗法、冷冻疗法 、红外线凝固等）红外线凝固等）手术治疗：适用于手术治疗：适用于、度内痔或发生血栓、度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔 (痔单纯切除术、激光切除痔核、吻合器痔上粘膜环切术痔单纯切除术、激光切除痔核、吻合器痔上粘膜环切术 或血栓性外痔剥离术或血栓性外痔剥离术)痔的处理原则 无症状痔不需要治疗28常见护理诊断常见护理诊断 疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿有关疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿有关 便秘：与不良饮食、排便习惯等有关便秘：与不良饮食、排便习惯等有关 潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等常见护理诊断 疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿有关 29护理措施护理措施 有效缓解疼痛有效缓解疼痛 局部热敷或温水坐浴、及时回纳痔和遵医嘱用药局部热敷或温水坐浴、及时回纳痔和遵医嘱用药 保持大便通畅保持大便通畅 术前：调理饮食、养成良好的排便习惯、活动术前：调理饮食、养成良好的排便习惯、活动 术后：饮食和活动术后：饮食和活动 术后并发症的预防和护理术后并发症的预防和护理 切口出血的观察和预防切口出血的观察和预防 尿潴留的观察和预防尿潴留的观察和预防 切口感染的观察和预防切口感染的观察和预防 肛门狭窄肛门狭窄护理措施 有效缓解疼痛30大肠癌大肠癌 大肠癌：结肠癌和直肠癌大肠癌：结肠癌和直肠癌 流行病学特点流行病学特点 直肠癌发生率高于结肠癌直肠癌发生率高于结肠癌 不同地区的大肠癌发生部位有差异不同地区的大肠癌发生部位有差异 发病率随年龄升高而上升发病率随年龄升高而上升 发病率在性别间差异不大发病率在性别间差异不大大肠癌 大肠癌：结肠癌和直肠癌31病病 因因 饮食因素饮食因素 高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食 亚硝胺类化合物、缺乏部分营养素亚硝胺类化合物、缺乏部分营养素 遗传因素遗传因素 家族多发性结肠息肉及家族多发性结肠息肉及Gardar综合征综合征 癌前病变癌前病变 慢性结肠炎症、结肠腺瘤癌变慢性结肠炎症、结肠腺瘤癌变 病 因 饮食因素32病理部位病理部位 结肠癌结肠癌 -乙状结肠（好发）乙状结肠（好发）-盲肠、升结肠、横结肠和降结肠盲肠、升结肠、横结肠和降结肠 直肠癌直肠癌 -腹膜返折下的直肠壶腹部腹膜返折下的直肠壶腹部 病理部位 结肠癌33病理生理和分型病理生理和分型 大体分型大体分型 肿块型、溃疡性、浸润性肿块型、溃疡性、浸润性 组织分型组织分型 腺癌、黏液腺癌、未分化癌、其他腺癌、黏液腺癌、未分化癌、其他 转移方式转移方式 直接浸润、淋巴转移、血行转移、直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移种植转移 临床分期：临床分期：Dukes分期分期病理生理和分型 大体分型34临床表现：结肠癌临床表现：结肠癌 排便习惯和粪便性状改变排便习惯和粪便性状改变 腹痛腹痛 腹部肿块腹部肿块 肠梗阻症状肠梗阻症状 左半结肠癌多见左半结肠癌多见 全身症状全身症状 右半结肠癌为多见右半结肠癌为多见临床表现：结肠癌 排便习惯和粪便性状改变35临床表现：直肠癌临床表现：直肠癌 直肠刺激症状直肠刺激症状 黏液血便黏液血便 粪便变细和排便困难粪便变细和排便困难 转移症状转移症状临床表现：直肠癌 直肠刺激症状36辅助检查辅助检查u直肠指检直肠指检:(图图)简单易行简单易行,诊断直肠癌最直接和主要方法，低位直肠癌约占诊断直肠癌最直接和主要方法，低位直肠癌约占75%75%以以上。上。u内镜检查：诊断结肠癌、直肠癌最有效、最可靠的方法。包括：病灶的定位、内镜检查：诊断结肠癌、直肠癌最有效、最可靠的方法。包括：病灶的定位、浸润的范围、细胞涂片、活组织的检查浸润的范围、细胞涂片、活组织的检查 大约大约70707575大肠癌位于距肛门缘大肠癌位于距肛门缘25cm25cm以内以内-乙状结肠镜乙状结肠镜 25cm 25cm以上的结肠以上的结肠-导光纤维结肠镜导光纤维结肠镜u实验室检查实验室检查 大便隐血试验大便隐血试验(fecal occult blood tests(fecal occult blood tests，FOBT)FOBT)CEACEA：特异性差：特异性差u影像学检查影像学检查 X X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：结肠癌的重要检查手段。线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：结肠癌的重要检查手段。B B超和超和CTCT辅助检查直肠指检:(图)简单易行,诊断直肠癌最直接和主要方法37大肠肛管课件38处理原则处理原则 手术为主的综合性治疗手术为主的综合性治疗 -非手术治疗非手术治疗 （化疗、放疗、局部治疗和中医药治疗）（化疗、放疗、局部治疗和中医药治疗）-手术治疗手术治疗 （根治性、姑息性和缓解肠梗阻症状）（根治性、姑息性和缓解肠梗阻症状）处理原则 手术为主的综合性治疗39结肠癌根治术结肠癌根治术切除范围：切除范围：癌肿所在的肠袢、所属系膜、区域淋巴结癌肿所在的肠袢、所属系膜、区域淋巴结 右半结肠切除右半结肠切除横结肠切除横结肠切除左半结肠切除左半结肠切除乙状结肠切除乙状结肠切除结肠癌根治术切除范围：右半结肠切除横结肠切除左半结肠切除乙状40右半结肠切除术右半结肠切除术回回肠与横与横结肠行端端吻合或端行端端吻合或端侧吻合吻合右半结肠切除术回肠与横结肠行端端吻合或端侧吻合41横结肠切除术横结肠切除术升升结肠与降与降结肠的切的切缘行端端吻合行端端吻合横结肠切除术升结肠与降结肠的切缘行端端吻合42左半结肠切除术左半结肠切除术横横结肠与乙状与乙状结肠或直或直肠行端端吻合行端端吻合左半结肠切除术横结肠与乙状结肠或直肠行端端吻合43乙状结肠切除术乙状结肠切除术结、直、直肠端端吻合端端吻合乙状结肠切除术结、直肠端端吻合44直肠癌根治术直肠癌根治术局部切除术局部切除术Miles手术手术Dixon手术手术Hartmann手术手术直肠癌根治术局部切除术Miles手术Dixon手术Hartm45Miles手术手术治疗低位直肠癌的经典术式治疗低位直肠癌的经典术式 多采用双管引流加间断或持续多采用双管引流加间断或持续灌洗灌洗,同时负压吸引。同时负压吸引。目的：引流骶前及尾骨前间隙目的：引流骶前及尾骨前间隙的积血及积液的积血及积液,缩小残腔缩小残腔,从而从而减少感染机会减少感染机会,以便会阴创口尽以便会阴创口尽早愈合早愈合。近年来主要用于距肛缘近年来主要用于距肛缘5-6cm以下的低位直肠癌以下的低位直肠癌 Miles手术治疗低位直肠癌的经典术式 多采用双管引流加间断46位置：基本上在反麦氏点，位置：基本上在反麦氏点，脐与左髂前上棘连线脐与左髂前上棘连线 的中外的中外13交界处，交界处，但要考虑到病人的肥但要考虑到病人的肥 胖程度，腹壁有无疤痕，胖程度，腹壁有无疤痕，下肢有无运动障碍及下肢有无运动障碍及 脊柱是否畸形等脊柱是否畸形等。要求：肠管翻转后应高出要求：肠管翻转后应高出 皮肤皮肤1.52.0 cm 位置：基本上在反麦氏点，47Dixon手术手术1938年年Dixon创创立立 乙状结肠和直肠行乙状结肠和直肠行端端吻合端端吻合低位前切除术吻合低位前切除术吻合口瘘发生率高口瘘发生率高 双吻合器的使用使双吻合器的使用使低位直肠癌低位直肠癌(中段直中段直肠癌肠癌)保肛成为可能。保肛成为可能。便于结肠齿状线的便于结肠齿状线的吻合吻合Dixon手术1938年Dixon创立 48Hartmann手术手术适用：适用：无法耐受无法耐受Miles手手术因急性因急性肠梗阻而无梗阻而无法行法行Dixon手手术Hartmann手术适用：49 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End 结束语50谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢大家演讲人：XXXXXX 51