我们的脑外科护理查房课件

我们的脑外科护理查房我们的脑外科护理查房我们的脑外科护理查房我们的脑外科护理查房11.1.病例病例病例病例简简介介介介 2.2.相关知相关知相关知相关知识识 3.3.治治治治疗疗要点要点要点要点 4.4.护护理理理理诊诊断断断断/护护理措施理措施理措施理措施5.5.健康教育健康教育健康教育健康教育 内容提要内容提要2 1.病例简介 2.相关病例介病例介绍现病史：患者，男，病史：患者，男，59岁。因。因“无明无明显诱因突因突发头痛，痛，头昏伴意昏伴意识逐逐渐不清不清3小小时”急急诊入院。入院。既往史：既往无明确高血既往史：既往无明确高血压病史。病史。辅助助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血。示：蛛网膜下腔出血。3病例介绍现病史：患者，男，59岁。因“无明显诱因突发头痛，头入科入科查体：体：i.体温体温36.7，脉搏，脉搏90次次/分，呼吸分，呼吸21次次/分，血分，血压175/95mmHg。ii.肌力肌力检查不能配合，肌不能配合，肌张力未力未查及明及明显异常，双异常，双侧肱二肱二头肌反射、肱三肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟肌反射、膝反射、跟腱反射腱反射对称存在，双称存在，双侧巴彬斯基征、奥本海姆征、巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征未引出，多克征未引出，颈抗抗(+)，Brudzinski征征(+)，Kerning(+)。iii.hunt-hess分分级34级，烦躁不安，神志浅昏迷状躁不安，神志浅昏迷状态，双，双侧瞳孔等大，直径瞳孔等大，直径2.5mm,对光反光反射消失。射消失。4入科查体：4脑脑膜刺激征膜刺激征脑脑膜受激惹的体征，是膜受激惹的体征，是脑脑膜病膜病变时变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神脊髓膜受到刺激并影响到脊神经经根，当根，当牵牵拉刺激拉刺激时时引起相引起相应应肌肌群反射性群反射性痉挛痉挛的一种病理反射。的一种病理反射。见见于于脑脑膜炎，蛛网膜下腔出血和膜炎，蛛网膜下腔出血和颅颅内内压压增高等。包括增高等。包括颈颈强强直、直、KernigKernig征、征、BrudzinskiBrudzinski征。征。颈颈强强直是直是脑脑膜刺激征中重要的客膜刺激征中重要的客观观体征。表体征。表现为现为不同程度的肌不同程度的肌强强直，尤其是伸肌直，尤其是伸肌。被被动动屈屈颈颈遇遇到阻力，到阻力，头侧头侧弯也受到一定的限制，弯也受到一定的限制，头头旋旋转转运运动动受限受限较轻较轻，头头后仰无后仰无强强直表直表现现。KernigKernig征又称屈腿伸膝征又称屈腿伸膝试验试验。患者仰卧位使膝关。患者仰卧位使膝关节节屈曲成直角，然后被屈曲成直角，然后被动动使屈曲的小腿伸直，使屈曲的小腿伸直，当膝关当膝关节节不能伸直、出不能伸直、出现现阻力及疼痛而膝关阻力及疼痛而膝关节节形成的角度不到形成的角度不到135135时为时为K K征阳性。征阳性。BrudzinskiBrudzinski征征嘱病人仰卧，下肢自然伸直，嘱病人仰卧，下肢自然伸直，护士一手置于病人胸前以士一手置于病人胸前以维持胸部位置不持胸部位置不动，另一，另一手托其枕部使手托其枕部使头部前屈，如出部前屈，如出现双双侧膝关膝关节和和髋关关节同同时屈曲，屈曲，则为阳性。阳性。5脑膜刺激征脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响相关知相关知识介介绍定定义：颅颅内内动动脉瘤是脉瘤是脑动脑动脉的局限性异常脉的局限性异常扩扩大，以囊性大，以囊性动动脉瘤最脉瘤最为为常常见见，其他，其他还还有梭形有梭形动动脉瘤、脉瘤、夹层动夹层动脉瘤等。脉瘤等。颅颅内内动动脉瘤是自脉瘤是自发发性蛛网膜下腔出血（性蛛网膜下腔出血（SAH）最常）最常见见的原因。的原因。病因尚不甚清楚，但以先天性病因尚不甚清楚，但以先天性动动脉瘤占大部脉瘤占大部分。任何年分。任何年龄龄可可发发病，病，岁岁常常见见。发发生于生于脑脑底底动动脉脉环环前半部。前半部。6相关知识介绍定义：颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以囊性临临床表床表现现：出血症状出血症状动脉瘤破脉瘤破裂出血，血液流至蛛网膜下隙，可出裂出血，血液流至蛛网膜下隙，可出现剧现剧烈烈头头痛、呕吐、意痛、呕吐、意识识障碍、障碍、脑脑膜刺激征等，膜刺激征等，严严重者可致呼吸重者可致呼吸骤骤停停局灶症状局灶症状由由动动脉瘤本身脉瘤本身对邻对邻近神近神经经、血管的、血管的压压迫而致，多与迫而致，多与动动脉瘤的体脉瘤的体积积和部位有关。和部位有关。例如例如动动眼神眼神经经麻痹，表麻痹，表现为单侧现为单侧眼眼睑睑下垂、瞳孔散下垂、瞳孔散大大，不能内收、上、下，不能内收、上、下视视，直接和，直接和间间接接对对光反光反应应消失消失。7临床表现：7辅辅助助检查检查脑脑血管造影血管造影是确是确诊颅内内动脉瘤所必需的脉瘤所必需的检查。头颅头颅CT和和MRI8辅助检查8临临床分床分级级（HuntHunt及及HessHess分分级级）1 1级级：无意：无意识识障碍，障碍，轻轻微微头头痛，痛，项项硬，无神硬，无神经经系系统统功能障碍功能障碍。2 2级级：无意：无意识识障碍，中度障碍，中度头头痛，痛，项项硬，硬，轻轻偏偏瘫瘫及及脑脑神神经经障碍，如障碍，如动动眼神眼神经经麻痹麻痹。3 3级级:轻轻度意度意识识障碍，障碍，烦烦躁，躁，轻轻度神度神经经功能障碍，其程度同功能障碍，其程度同2 2级级。4 4级级：中度意：中度意识识障碍，偏障碍，偏瘫瘫，去大，去大脑脑强强直及自主神直及自主神经经功能障碍功能障碍5 5级级：深昏迷、去大：深昏迷、去大脑脑强强直、直、濒濒死状死状态态。1 1、2 2、3 3级级通常被分通常被分为优势级别为优势级别，4 4、5 5级为级为劣劣势级别势级别。9临床分级（Hunt及Hess分级）1级：无意识障碍，轻微头痛治治疗要点要点入院后入院后给予神外予神外护理常理常规、心、心电监护、吸痰、吸氧，并完善相关、吸痰、吸氧，并完善相关检验及及检查。给予清除自由基、予清除自由基、营养养脑细胞、胞、预防血管防血管痉挛、镇痛及痛及补液等相关治液等相关治疗。入院后第三日入院后第三日给予予脑动脉造影及左脉造影及左侧大大脑中中动脉脉M1段分叉段分叉处动脉瘤栓塞脉瘤栓塞术。术中同中同时行行腰大腰大池置管引流池置管引流术。10治疗要点 入院后给予神外护理常规、心电监护、吸痰、吸氧，并完概概述述：腰腰大大池池脑脑脊脊液液外外引引流流是是将将引引流流管管放放置置到到 腰腰大大池池内内引引流流脑脑脊脊液液、是是治治疗疗交交通通性性脑脑积积水水、中中枢枢神神经经系系统统感感染染、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血等等疾疾病病的的一一种种方方法法。通通过过放放置置引引流流管管引引流流脑脑脊脊液液，可可减减轻轻血血性性脑脑脊脊液液对对脑脑和和脑脑膜膜的的刺刺激激，促促进进脑脑脊脊液液的的循循环环和和吸吸收收，缓缓解解脑脑血血管管痉痉挛挛，改改善善脑脑缺缺血血状状态态，减减轻脑轻脑水水肿肿和和脑脑梗死的梗死的发发生生。适适应症：蛛网膜出血、症：蛛网膜出血、脑室出血、室出血、颅内感染等。内感染等。治治疗作用：降低作用：降低颅内内压、监测颅内内压、持、持续释 放感染性或血性放感染性或血性脑脊液。脊液。11概述：腰大池脑脊液外引流是将引流管放置到 腰大池内护理理诊断断疼痛：疼痛：头痛痛与与脑水水肿、颅内高内高压、血液刺激、血液刺激脑膜、膜、继发性性脑血管血管痉挛有关。有关。潜在并潜在并发症：再出血、症：再出血、脑疝、疝、脑缺血。缺血。恐惧恐惧与与剧烈烈头痛、害怕痛、害怕检查及手及手术、担心再出血及疾病、担心再出血及疾病预后有关。后有关。感染感染与介入治与介入治疗及及术后留置腰大池引流等有关。后留置腰大池引流等有关。12护理诊断 疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜、继疼痛：疼痛：头痛痛避免避免诱因：将病人置于距离因：将病人置于距离护士站旁士站旁边的房的房间，控制陪，控制陪护保持保持环境安静、舒适、光境安静、舒适、光线柔和。柔和。减减轻方法：嘱病人深呼吸，教会病人家属方法：嘱病人深呼吸，教会病人家属进行冷行冷热敷，按敷，按摩等。摩等。心理疏心理疏导：病人反复：病人反复发作作头痛，耐心解痛，耐心解释，适当，适当诱导，鼓鼓励病人励病人树立信心，立信心，积极配合治极配合治疗。用用药护理：遵医嘱使用甘露醇等理：遵医嘱使用甘露醇等进行脱水治行脱水治疗，使用尼莫，使用尼莫地平等地平等缓解解脑血管血管痉挛，患者曾多次主，患者曾多次主诉疼痛疼痛难忍，遵医嘱忍，遵医嘱给予去疼片及奇曼丁等，并告知患者予去疼片及奇曼丁等，并告知患者药物作用及其不良反物作用及其不良反应。13疼痛：头痛 避免诱因：将病人置于距离护士站旁边的房间，控制陪潜在并潜在并发发症：再出血、症：再出血、脑脑疝、疝、脑脑缺血。缺血。预防再次出血：防再次出血：绝对卧床休息，避免卧床休息，避免诱发因素，保持大便通因素，保持大便通畅。遵医嘱。遵医嘱给予脱水、予脱水、镇静、止血静、止血处理。理。密切密切观察生命体征、神志、瞳孔、引流等察生命体征、神志、瞳孔、引流等变化，注意有无化，注意有无颅内内压增高迹象。增高迹象。预防防发生生脑缺血，注意病人有无缺血，注意病人有无头晕、意、意识改改变等缺血症状。微等缺血症状。微泵泵入尼莫地平入尼莫地平缓解解脑血管血管痉挛。14潜在并发症：再出血、脑疝、脑缺血。预防再次出血：绝对卧床休恐惧恐惧向病人介向病人介绍疾病的疾病的过程、治程、治疗方案及方案及预后、后、DSA的目的与安全性等相关知的目的与安全性等相关知识。向病人介向病人介绍成功案例，与病友成功案例，与病友进行交流。行交流。家人的心理支持。家人的心理支持。15恐惧 向病人介绍疾病的过程、治疗方案及预后、DSA的目的与安感染感染DSA介入栓塞介入栓塞术前前备皮，皮，术后后伤口加口加强护理，每日理，每日进行会阴行会阴护理，理，预防尿路感染。防尿路感染。监测体温。体温。遵医嘱静滴遵医嘱静滴头孢甲甲肟，注意不良反，注意不良反应。加加强引流管引流管护理。理。16感染 DSA介入栓塞术前备皮，术后伤口加强护理，每日进行会阴DSA下下动动脉瘤栓塞脉瘤栓塞术术前、前、术术后后护护理理术前向病人介前向病人介绍手手术过程及效果，程及效果，做好心理做好心理护理，并理，并签手手术同意同意书。术前禁食水前禁食水4小小时。术后后绝对卧床休息，穿刺卧床休息，穿刺侧肢体制肢体制动6h，保持伸直位。，保持伸直位。注意有无注意有无恶心、呕吐、意心、呕吐、意识及瞳孔及瞳孔变化等。化等。穿刺穿刺处盐袋袋压迫止血，迫止血，严密密观察察伤口敷料情况。口敷料情况。严密密观察穿刺察穿刺侧肢体血运情况肢体血运情况(足足背背动脉搏脉搏动、皮肤的、皮肤的颜色、温度、色、温度、感感觉是否正常是否正常)17DSA下动脉瘤栓塞术前、术后护理 术前向病人介绍手术过程及效1.心理心理护护理理术术前前护护理理严严密密观观察神志、察神志、瞳孔及生命体征瞳孔及生命体征的的变变化化术术中中护护理理1.严严密密观观察察病情病情变变化化术术后后护护理理2.术术前用前用药药2.保持引流通保持引流通畅畅3.观观察引流量、色、察引流量、色、质质和速度和速度5.预预防感染防感染6.基基础护础护理理7.及及时时拔管拔管4.加加强强营营养养腰大池引流的腰大池引流的护理理 严严密密观观察察病情病情变变化化：置管后置管后严严格卧床休格卧床休息，息，去枕平卧去枕平卧3-4小小时，严严密密观观察意察意识识、瞳孔、生命瞳孔、生命体征。体征。保持引流通保持引流通畅畅：将：将导导管沿脊柱管沿脊柱侧侧向向头头部方向部方向延延长长固定，固定，并将引流瓶并将引流瓶固定于床旁固定于床旁输输液架上。液架上。巡巡视视并并检查检查引流管有无弯曲、受引流管有无弯曲、受压压、折叠等、折叠等现现象象。患者有少。患者有少许烦躁躁给予适当予适当约约束束。观观察引流量、色、察引流量、色、质质和速度和速度：严严格控制格控制引流量引流量，严严格根据病情控制流速，一般格根据病情控制流速，一般为为24滴滴/min。病人一直引流血性。病人一直引流血性脑脊脊液。液。拔管拔管：病人于引流后第八日拔管，穿刺：病人于引流后第八日拔管，穿刺处消毒无菌包扎后用消毒无菌包扎后用盐袋袋压迫止血迫止血4h。181.心理护理术前护理严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化术中护健康教育健康教育合理合理饮食：指食：指导病人病人进行行饮食食结构的构的调整，整，选择低低盐、低脂、充足蛋白低脂、充足蛋白质、丰富、丰富维生素生素饮食，保持大便通食，保持大便通畅。保持心保持心态平衡：鼓励病人平衡：鼓励病人积极极调整心整心态，劳逸逸结合，合，稳定情定情绪，培养健康的，培养健康的兴趣趣爱好，多参加有益身心健康的社好，多参加有益身心健康的社交活交活动。术后后DSA复复查，加，加强自我保健意自我保健意识，自感不适，自感不适时随随时复复诊。19健康教育 合理饮食：指导病人进行饮食结构的调整，选择低盐、低20谢谢！20谢谢！谢谢！21