新生儿黄疸护理查房课件

新生儿护理1查房目的查房目的掌握新生儿黄疸的概念掌握新生儿黄疸的概念了解新生儿黄疸的常见病因了解新生儿黄疸的常见病因掌握生理性黄疸和病理性黄疸的特点掌握生理性黄疸和病理性黄疸的特点掌握新生儿黄疸的护理措施掌握新生儿黄疸的护理措施蓝光治疗的原理、护理要点、并发症蓝光治疗的原理、护理要点、并发症胆红素脑病的观察胆红素脑病的观察查房目的掌握新生儿黄疸的概念2一般情况介绍一般情况介绍患患儿儿：董立娜之女董立娜之女 床号：床号：N12年年龄龄：6天天 入院体重：入院体重：入院日期：入院日期：2014年年6月月2日日主诉主诉：皮肤黄染皮肤黄染3天天诊断：新生儿高胆红素血症诊断：新生儿高胆红素血症一般情况介绍患儿：董立娜之女 床号：N123病情介绍病情介绍入院查体：入院查体：生命体征：体温：生命体征：体温：36.2 心率：心率：128次次/分分 呼吸：呼吸：42次次/分分 体重：体重：3.05千克千克 患儿神志清楚，精神反应可，自发动作好，患儿神志清楚，精神反应可，自发动作好，哭声响亮，无尖直，呼吸平稳。颜面、躯干、哭声响亮，无尖直，呼吸平稳。颜面、躯干、四肢皮肤黄染，达手足心，色泽鲜亮。前囟四肢皮肤黄染，达手足心，色泽鲜亮。前囟平坦，张力不高。巩膜黄染，口周无发绀；平坦，张力不高。巩膜黄染，口周无发绀；四肢肌力、肌张力正常。四肢肌力、肌张力正常。病情介绍入院查体：4辅助检查辅助检查经皮胆红素经皮胆红素：头：头：22 mg/dl22 mg/dl，胸：，胸：21mg/dl21mg/dl肝功能示：肝功能示：总胆红素：总胆红素：453.8umol/l453.8umol/l（参考值（参考值5.1-20.5umol/l5.1-20.5umol/l）直接胆红素：直接胆红素：20.3 umol/l20.3 umol/l（参考值（参考值1.7-8.6umol/l1.7-8.6umol/l）间接胆红素：间接胆红素：433.5umol/l433.5umol/l（参考值（参考值3.4-11.9 umol3.4-11.9 umol）血型：血型：B B型型RhRh（+）其母血型其母血型B B型型Rh(+)Rh(+)辅助检查经皮胆红素：头：22 mg/dl，胸：21mg/dl5治疗经过治疗经过白蛋白白蛋白3g静点，以结合间接胆红素降低发生静点，以结合间接胆红素降低发生胆红素脑病危险胆红素脑病危险；配方奶喂养；配方奶喂养；光疗光疗退黄，退黄，8小时小时/天；天；核黄素核黄素3mg静点，每日一次；静点，每日一次；适量适量补液补液维持内环境稳定；维持内环境稳定；监测生命体征、病情变化，警惕光疗副作用、监测生命体征、病情变化，警惕光疗副作用、胆红素脑病、感染等情况。胆红素脑病、感染等情况。6.10复查血常规、肝功能各项指标正常出院复查血常规、肝功能各项指标正常出院治疗经过白蛋白3g静点，以结合间接胆红素降低发生胆红素脑病危6P1 潜在并发症潜在并发症：胆红素脑病胆红素脑病与血清胆红素过多与血清胆红素过多有关。有关。预期目标：预期目标：患儿胆红素脑病的早期征象得到及时发现、患儿胆红素脑病的早期征象得到及时发现、及时处理。及时处理。护理措施：护理措施：1.1.严密观察生命体征和黄疸的进展情况；严密观察生命体征和黄疸的进展情况；2.2.尽早安排光疗，更换新灯管，保证光疗的效果。尽早安排光疗，更换新灯管，保证光疗的效果。3.3.注意神经系统表现，观察患儿精神反应、纳奶、注意神经系统表现，观察患儿精神反应、纳奶、肌张力等情况，发现异常立即通知医生。肌张力等情况，发现异常立即通知医生。4.4.观察观察 大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，及时处理。出，及时处理。达标日期：达标日期：2014.6.6 P1 潜在并发症：胆红素脑病与血清胆红素过多有关。7P2 P2 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与光疗时患儿出现摩擦、与光疗时患儿出现摩擦、抓挠等因素有关抓挠等因素有关预期目标：预期目标：保持患儿皮肤完整性，住院期间不发生皮肤保持患儿皮肤完整性，住院期间不发生皮肤破损。破损。护理措施：护理措施：1.评估患儿皮肤情况及危险因素。评估患儿皮肤情况及危险因素。2.2.光疗前修剪患儿指趾甲，戴手套或脚套，避免患儿光疗前修剪患儿指趾甲，戴手套或脚套，避免患儿抓伤自己皮肤。抓伤自己皮肤。3.3.光疗床四周用软布包裹，避免患儿四肢磕碰磨损皮光疗床四周用软布包裹，避免患儿四肢磕碰磨损皮肤肤 4.4.保持患儿皮肤清洁、干燥，出汗多时及时擦干；保持患儿皮肤清洁、干燥，出汗多时及时擦干；5.5.每小时巡视一次皮肤情况，每班严格交接患儿皮肤每小时巡视一次皮肤情况，每班严格交接患儿皮肤情况。情况。达标日期：达标日期：2014.6.10P2 有皮肤完整性受损的危险：与光疗时患儿出现摩擦、抓挠等因8P3 P3 有感染的危险：有感染的危险：与患儿免疫力低下，与患儿免疫力低下，皮肤黏膜屏障功能不完善有关皮肤黏膜屏障功能不完善有关。预期目标预期目标：住院期间不发生感染住院期间不发生感染 护理措施：护理措施：1.1.评估患儿可能发生感染的因素，积极采取评估患儿可能发生感染的因素，积极采取预防措施；预防措施；2.2.严格执行手卫生，光疗床每日用消毒液擦拭；严格执行手卫生，光疗床每日用消毒液擦拭；4.4.做好皮肤护理，日常护理和操作时要注意避做好皮肤护理，日常护理和操作时要注意避免损伤患儿皮肤。免损伤患儿皮肤。达标日期：达标日期：2014.6.10P3 有感染的危险：与患儿免疫力低下，皮肤黏膜屏障功能不完善9小小 结结患儿于患儿于2014.6.22014.6.2入院经过入院经过8 8天的精心治天的精心治疗和护理，皮肤黄染基本消退，体重增疗和护理，皮肤黄染基本消退，体重增长至长至3400g3400g，护理措施到位，无护理并发，护理措施到位，无护理并发症，复查肝功后于症，复查肝功后于6.106.10出院。出院。小 结患儿于2014.6.2入院经过8天的精心治疗和护理，10概概 念念 新生儿黄疸新生儿黄疸又称又称新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症，是指，是指新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床现象，可分为现象，可分为病理性黄疸病理性黄疸和和生理性黄疸生理性黄疸两大类。两大类。概 念 新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是指11新生儿黄疸护理查房课件12新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加胆红素生成增加：红细胞破坏过多、寿命红细胞破坏过多、寿命短，新生儿短，新生儿8.8mg/kg/d8.8mg/kg/d，成，成3.8mg/kg/d3.8mg/kg/d。运转的胆红素不足运转的胆红素不足：白蛋白含量低白蛋白含量低肝功处理胆红素能力差肝功处理胆红素能力差：摄取低下；结合摄取低下；结合受限；排泄功能不成熟。受限；排泄功能不成熟。肠肝循环特殊肠肝循环特殊：“重吸收多重吸收多”。新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加：红细胞破坏过多、寿命短，13肝肠循环肝肠循环 指经胆汁或部指经胆汁或部分经胆汁排入分经胆汁排入肠道的药物，肠道的药物，在肠道中又重在肠道中又重新被吸收，经新被吸收，经门静脉又返回门静脉又返回肝脏的现象肝脏的现象肝肠循环 指经胆汁或部分经胆汁排入肠道的药物，在肠道14病理性黄疸的原因病理性黄疸的原因 感染性感染性 新生儿肝炎新生儿肝炎 新生儿败血症新生儿败血症 其他感染其他感染 非感染性非感染性 新生儿溶血症新生儿溶血症 胆道闭锁胆道闭锁 母乳性黄疸母乳性黄疸 药物性药物性 遗传性疾病：遗传性疾病：红细胞红细胞6-6-磷酸葡萄磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷糖脱氢酶缺陷病理性黄疸的原因 感染性 非感染性15常见新生儿病理性黄疸的原因常见新生儿病理性黄疸的原因胎便排出延迟胎便排出延迟：肝肠循环导致黄疸加重。肝肠循环导致黄疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影响胆红素排缺乏正常菌群影响胆红素排出导致黄疸加重。出导致黄疸加重。母乳喂养：母乳喂养：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，胆母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，胆红素在肠道的重吸收加强，使黄疸加重。红素在肠道的重吸收加强，使黄疸加重。药物：药物：维生素维生素K可以加重黄疸。可以加重黄疸。新生儿溶血：新生儿溶血：红细胞破坏太多、太快。红细胞破坏太多、太快。常见新生儿病理性黄疸的原因胎便排出延迟：肝肠循环导致黄疸加重16分分 类类生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道闭锁、病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道闭锁、药物性等药物性等分 类生理性黄疸17生理性黄疸生理性黄疸 出生出生2-32-3天后出现，天后出现，4-64-6天达高峰；天达高峰；足月儿在生后足月儿在生后7-107-10天消退；天消退；早产儿可延长到早产儿可延长到2-42-4周；周；不伴有其它临床症状不伴有其它临床症状。生理性黄疸 出生2-3天后出现，4-6天达高峰；18病理性黄疸病理性黄疸 又称高胆红素血症又称高胆红素血症 出现早出现早-生后生后2424小时内出现。小时内出现。程度重程度重-足月儿足月儿220.6mol/L220.6mol/L、早产儿早产儿255mol/L255mol/L。持续时间长持续时间长-足月儿足月儿22周，早产儿周，早产儿44周周 黄疸退而复现黄疸退而复现 血清结合胆红素高（血清结合胆红素高（26mol/L26mol/L）病理性黄疸 又称高胆红素血症19常见的几种病理性黄疸常见的几种病理性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸母乳性性黄疸母乳性性黄疸常见的几种病理性黄疸溶血性黄疸20溶血性黄疸溶血性黄疸血型不合溶血血型不合溶血：母亲与胎儿的血型不：母亲与胎儿的血型不合引起的，以合引起的，以母亲母亲血型为血型为O、胎儿胎儿血型为血型为或或最多见，发病率为最多见，发病率为11.9；Rh血型不合溶血血型不合溶血：主要是：主要是母亲母亲血型血型Rh阴性阴性和和胎儿胎儿血型血型Rh阳性阳性溶血性黄疸血型不合溶血：母亲与胎儿的血型不合引起的，以21新生儿血清学检查1）直接抗人球蛋白试验即直接抗人球蛋白试验即CoombsCoombs试验（试验（+）检查新生儿红细胞是否被抗体致敏检查新生儿红细胞是否被抗体致敏2 2）红细胞抗体释放试验红细胞抗体释放试验（+）致敏抗体加热释放致敏抗体加热释放+标准红细胞标准红细胞3 3）血清游离抗体测定试验（间抗）血清游离抗体测定试验（间抗）（+）血清抗体血清抗体+标准红细胞标准红细胞新生儿血清学检查1）直接抗人球蛋白试验即Coombs试验（+22新生儿黄疸高危组新生儿黄疸高危组 母体抗体（母体抗体（A/BA/B）滴度）滴度512512 一般抗体效价在一般抗体效价在1 1：128128 RhRh血型抗体血型抗体1：64 一般抗体效价在一般抗体效价在1 1：3232 脐血胆红素测定：脐血胆红素测定：4mg/dl4mg/dl 正常正常3mg/dl3mg/dl 脐血直接脐血直接CoombsCoombs试验（试验（+）新生儿黄疸高危组 母体抗体（A/B）滴度51223溶血性黄疸的特点溶血性黄疸的特点黄疸黄疸：出现早，进展快，程度重：出现早，进展快，程度重；贫血贫血：轻重不一，：轻重不一，RhRh溶血病出现早、重溶血病出现早、重；肝脾肿大肝脾肿大；胆红素脑病胆红素脑病：早产儿尤易发生。早产儿尤易发生。溶血性黄疸的特点黄疸：出现早，进展快，程度重；24溶血性黄疸的治疗胎儿治疗：胎儿治疗：RhRh溶血症免疫治疗溶血症免疫治疗 ABOABO溶血症中药治疗溶血症中药治疗 胎儿宫内输血胎儿宫内输血 西药治疗西药治疗 母亲血浆置换母亲血浆置换 终止妊娠终止妊娠原则：原则：避免、减少抗体的产生；避免、减少抗体的产生；中和已产生抗体或不使抗原与抗体相遇中和已产生抗体或不使抗原与抗体相遇新生儿治疗：新生儿治疗：预防用药预防用药 光疗光疗 换血疗法换血疗法 西药治疗（白蛋白）西药治疗（白蛋白）溶血性黄疸的治疗胎儿治疗：原则：避免、减少抗体的产生；25母乳性黄疸母乳性黄疸一种一种特殊类型特殊类型的病理性黄疸的病理性黄疸母乳内母乳内-葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道内重吸收增加有关；在肠道内重吸收增加有关；特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸持续不退，特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸持续不退，如如停止哺乳停止哺乳3天，胆红素明显下降天，胆红素明显下降，若再次哺，若再次哺乳，胆红素又上升；乳，胆红素又上升；婴儿婴儿一般状态良好一般状态良好。母乳性黄疸一种特殊类型的病理性黄疸26诊诊 断断n临床临床表现表现n辅助辅助检查：血清胆红素测定、检查：血清胆红素测定、血常规血常规、血培养血培养 肝胆肝胆B B超超 溶血溶血性性：母婴血型测定：母婴血型测定和和溶血试验溶血试验 诊 断临床表现27治疗进展治疗进展u 病因治疗、退黄、对症处理病因治疗、退黄、对症处理 （20002000年前）年前）u早期干预、病因治疗、对症处理、神经行为早期干预、病因治疗、对症处理、神经行为随访和干预（目前）随访和干预（目前）治疗进展 病因治疗、退黄、对症处理（2000年前）28新生儿黄疸的护理n观察病情，做好相关护理观察病情，做好相关护理1.密切观察病情：根据皮肤黄染的范围和部位评价进展密切观察病情：根据皮肤黄染的范围和部位评价进展情况，注意神经系统的表现，及时发现胆红素脑病的情况，注意神经系统的表现，及时发现胆红素脑病的早期表现，有无胎便排出延迟；早期表现，有无胎便排出延迟；2.喂养：耐心喂养，保证奶量摄入；喂养：耐心喂养，保证奶量摄入；n针对病因的护理，预防核黄疸的发生针对病因的护理，预防核黄疸的发生1.遵医嘱用药；遵医嘱用药；2.光疗、换血时的护理；光疗、换血时的护理；3.合理安排补液计划，切记快速输入高渗性药物，以免合理安排补液计划，切记快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时性开放，使已与白蛋白结合的胆红素进血脑屏障暂时性开放，使已与白蛋白结合的胆红素进入脑组织。入脑组织。新生儿黄疸的护理观察病情，做好相关护理29光疗的原理n通过一定波长的光线，使血中脂溶性的未结通过一定波长的光线，使血中脂溶性的未结合胆红素分解为水溶性异构体，易于从胆汁合胆红素分解为水溶性异构体，易于从胆汁和尿液中排出体外。和尿液中排出体外。n以以波长波长425-475nm425-475nm的蓝光最有效的蓝光最有效光疗的原理通过一定波长的光线，使血中脂溶性的未结合胆红素分解30光疗的护理光疗前的准备光疗前的准备光疗时的护理光疗时的护理光疗后的护理光疗后的护理光疗的护理光疗前的准备光疗时的护理光疗后的护理31新生儿黄疸护理查房课件32新生儿黄疸护理查房课件33新生儿黄疸护理查房课件34光疗前的准备光疗前的准备患儿患儿的准备：的准备：1.1.清洁皮肤，禁忌涂粉或油类；清洁皮肤，禁忌涂粉或油类；2.2.剪短指甲或用袜套将手和脚包裹；剪短指甲或用袜套将手和脚包裹；3.3.双眼佩戴光疗眼罩；双眼佩戴光疗眼罩；4.4.男婴要注意保护阴囊男婴要注意保护阴囊。光疗床：光疗床：预热箱温预热箱温30-3230-32，水槽加蒸馏水、，水槽加蒸馏水、灯管亮度灯管亮度光疗前的准备患儿的准备：35光疗时的护理1.观察光疗箱的状态，如有报警及时查找原因，妥善处观察光疗箱的状态，如有报警及时查找原因，妥善处理；理；2.2.监测体温，体温超过监测体温，体温超过37.837.8或低于或低于35 35 暂停光疗；暂停光疗；3.3.观察生命体征、黄疸、观察生命体征、黄疸、大小便次数、量及性质、大小便次数、量及性质、光疗光疗副作用等，副作用等，有抽搐、呼吸暂停及青紫者应及时采取措有抽搐、呼吸暂停及青紫者应及时采取措施通知医生，并做好记录。施通知医生，并做好记录。4.4.经常巡视眼罩有无脱落，皮肤有无破损；经常巡视眼罩有无脱落，皮肤有无破损；5.5.耐心喂养，喂奶后取右侧卧位，减少吐奶的次数和窒耐心喂养，喂奶后取右侧卧位，减少吐奶的次数和窒息的危险。息的危险。6.6.接触患儿前必须洗手，防止交叉感染。接触患儿前必须洗手，防止交叉感染。7.7.单光时每单光时每2 2小时变换一次体位，小时变换一次体位，使皮肤最大面积接受使皮肤最大面积接受蓝光照射治疗。蓝光照射治疗。光疗时的护理1.观察光疗箱的状态，如有报警及时查找原因，妥善36光疗后的护理光疗后的护理当血清胆红素当血清胆红素10mg/dL10mg/dL可停止光疗可停止光疗妥善安置患儿，妥善安置患儿，注意保暖，注意保暖，做好记录做好记录撤掉眼罩，检查眼部是否发生感染撤掉眼罩，检查眼部是否发生感染检查患儿全身皮肤是否完好。并注意观察患检查患儿全身皮肤是否完好。并注意观察患儿皮肤颜色。儿皮肤颜色。观察病儿黄疸消退情况，光疗出现的副作用观察病儿黄疸消退情况，光疗出现的副作用有无好转，及时发现问题及时处理。有无好转，及时发现问题及时处理。清洁消毒清洁消毒光疗床光疗床。光疗后的护理当血清胆红素10mg/dL可停止光疗37光疗的并发症光疗的并发症 发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低钙血症、贫血、青铜症钙血症、贫血、青铜症 光疗的并发症 发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低38胆红素脑病u是新生儿黄疸最严重的并发症；是新生儿黄疸最严重的并发症；u早产儿更易发生，易于生后早产儿更易发生，易于生后2-7天出现症状；天出现症状；分期分期表表 现现持续时间持续时间警告期警告期反应低下，肌张力下降，吸吮力弱反应低下，肌张力下降，吸吮力弱0.5-1.5d痉挛期期肌张力增高、发热、抽搐，呼吸不规则肌张力增高、发热、抽搐，呼吸不规则0.5-1.5d恢复期恢复期肌张力恢复，体温正常，抽搐减少肌张力恢复，体温正常，抽搐减少 2w后后遗症症期期听力下降，眼球运动障碍，手足徐动，听力下降，眼球运动障碍，手足徐动，牙釉质发育不良，智力落后牙釉质发育不良，智力落后 终生终生胆红素脑病是新生儿黄疸最严重的并发症；分期表 现持续时39查房小结查房小结新生儿胆红素代谢的特点新生儿胆红素代谢的特点新生儿黄疸的原因、分类、特点新生儿黄疸的原因、分类、特点治疗的进展治疗的进展新生儿黄疸的护理要点新生儿黄疸的护理要点光疗的护理光疗的护理光疗的并发症光疗的并发症查房小结新生儿胆红素代谢的特点40谢 谢！41 护理教学查房 护理教学查房42 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展 什么是需要注如何43一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目44解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理45教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容46三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士47根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序48按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理49以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房501评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人51以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向52整体护理查房护理程序护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL53护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技54四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象55五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总561、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人57四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房58教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实59教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时602、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（461123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目62教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：63教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：64教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检653 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效66教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）67五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：68（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（二）.确定教学目标69（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受701、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析711、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.72 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结73 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术74对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质75谢76常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 常用疾病名称77 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 5.类风湿关节炎78 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热 10.多发性肌炎79第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第九篇 结缔组织病和风湿病80第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章 总 论81 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne82 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化存在。活化 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结83后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境环境因素；因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，84表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管血管炎炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节骨性关节炎炎表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性85 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在，骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。这都说明风湿病病谱的改变。风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调86 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。病理 风湿病的病理改变为炎症性反应87表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA88病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP 腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 89实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱实验室检查90表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中91 2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、92 3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤93 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往的降低往往伴有伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体出现补体水平降低者少见。水平降低者少见。（三）补体 测定血清总补体（CH50）94 X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等 X线平片及影像学 95治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。治疗96 2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统97 3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs,SAARD）曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slow acting 98表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制剂金制剂抑制单核细胞分泌抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抑制胶原的合成和生长抗疟药抗疟药 （氯喹）（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制抑制APC的递呈功能及释入的递呈功能及释入IL-1青霉胺青霉胺通过硫基改变通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNA和蛋白阻止细胞增长和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素环孢素抑制抑制IL-2合成的释放改变合成的释放改变T细胞和各种反应细胞和各种反应雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5 SAARD的抗风湿机制药 名作 用 机99风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一100 一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二二、胶胶原原病病、结结缔缔组组织织病病与与风风湿湿性性疾疾病病三三者者关关系系如如何何？三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？101(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？(一)关节表现的特点是什么？102（二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？103(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？）？其临床意义如何？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用