恶性胸腔积液诊治策略课件

目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗1目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗2恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v恶性胸腔积液定义恶性胸腔积液定义v（malignantpleuraleffusionmalignantpleuraleffusion，MPEMPE）是）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液定义3恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v恶性胸腔积液流行病学资料恶性胸腔积液流行病学资料v目前国内外尚缺乏目前国内外尚缺乏MPEMPE流行病学的调查研究资料，据统流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年计，美国每年MPEMPE的发患者数超过的发患者数超过150150，000000人。人。v恶性胸腔积液恶性胸腔积液(MPE)(MPE)在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿瘤而死亡的患者中瘤而死亡的患者中,15%,15%发生发生MPEMPE。MPEMPE在渗出性积液中在渗出性积液中42%42%至至77%77%是由恶性疾病引起。是由恶性疾病引起。恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液流行病学资料4恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v恶性胸腔积液定常见病因恶性胸腔积液定常见病因v尸检显示尸检显示,多数胸膜腔转移多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于脏来源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜层胸膜,其次种植于壁层胸其次种植于壁层胸膜。其病因如右图所示：膜。其病因如右图所示：恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液定常见病因5恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v恶性胸腔积液形成机制恶性胸腔积液形成机制v肿瘤所致的血管通透性增肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应加以及伴随的炎症反应瘤栓到达脏层胸膜表面，瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）种植到壁层胸膜（多见）直接侵犯胸膜直接侵犯胸膜v拟恶性胸水：肺栓塞、肺拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞炎、纵隔淋巴管堵塞 恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液形成机制6目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗7恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述2影像学检查影像学检查3诊断性胸腔穿刺术诊断性胸腔穿刺术4 4闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术v诊断技术诊断技术5 5 内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查术6 6外科活检术外科活检术7 7 支气管镜检查术支气管镜检查术1 1 临床表现及生化检查临床表现及生化检查恶性性胸腔积液概述2影像学检查3诊断性胸腔穿刺术4闭式胸膜活8恶性胸腔积液常见临床症状恶性胸腔积液常见临床症状 v（1）呼吸困呼吸困难难是是MPE患者最常患者最常见见的症状的症状,见见于半数以上患者。于半数以上患者。劳劳累后更明累后更明显显,大量胸水大量胸水导导致呼致呼吸困吸困难难的机制仍未完全的机制仍未完全阐阐明。明。可能与胸壁可能与胸壁顺应顺应性下降、性下降、纵纵隔隔移向移向对侧对侧、同、同侧侧肺容量肺容量缩缩小及小及肺和胸膜的反射性刺激有关。肺和胸膜的反射性刺激有关。恶性胸腔积液常见临床症状 9恶性胸腔积液常见临床症状恶性胸腔积液常见临床症状v（2）胸痛,多见于间皮瘤多见于间皮瘤,是胸水侧局部典型症状是胸水侧局部典型症状,呈呈剧烈的钝痛。剧烈的钝痛。恶性胸腔积液常见临床症状（2）胸痛,多见于间皮瘤,是胸水侧局10恶性胸腔积液常见临床症状恶性胸腔积液常见临床症状v（3）胸水若伴有）胸水若伴有咯血咯血病史病史,高高度怀疑为支气管肺癌。既往的度怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿瘤病史恶性肿瘤病史,有关的职业暴露有关的职业暴露史史,特别是石棉或其他致癌物暴特别是石棉或其他致癌物暴露史。露史。MPE可出现恶病质和腺可出现恶病质和腺病病(adenopathy)。啊！咯血了啊！咯血了恶性胸腔积液常见临床症状（3）胸水若伴有咯血病史,高度怀疑为11恶性性胸腔积液的诊断恶性性胸腔积液的诊断v恶性胸腔积液的生化检查恶性胸腔积液的生化检查胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。恶性性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的生化检查胸水细胞以淋巴细胞12恶性性胸腔积液的诊断恶性性胸腔积液的诊断v生化检查：生化检查：v胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。v几乎所有的肿瘤均为渗出液几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。v1/3的患者的患者pH7.30，糖，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷，其原因为肿瘤负荷增加。增加。恶性性胸腔积液的诊断生化检查：13恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v纵隔向健侧移动：纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。v纵隔不移位或向同侧移位：纵隔不移位或向同侧移位：同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性间皮瘤；恶性间皮瘤；肿瘤巨大和大量胸水相似。肿瘤巨大和大量胸水相似。恶性胸腔积液影像学表现纵隔向健侧移动：14恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v纵隔向对侧移位：多见于转移瘤纵隔向对侧移位：多见于转移瘤恶性胸腔积液影像学表现纵隔向对侧移位：多见于转移瘤15恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v大量积液，阻塞性肺不张大量积液，阻塞性肺不张恶性胸腔积液影像学表现大量积液，阻塞性肺不张16恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤恶性胸腔积液影像学表现纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤17恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现巨大巨大肿肿瘤瘤类类似于大量胸水似于大量胸水恶性胸腔积液影像学表现巨大肿瘤类似于大量胸水18恶性胸腔积液恶性胸腔积液诊断性胸腔穿刺术 行胸腔穿刺无绝对禁忌行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁面距离胸壁1 cm1 cm）、出）、出血倾向、正在接受抗凝治血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多疗和机械通气等。绝大多数数MPEMPE为渗出液，细胞分为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。有极少数是漏出液。诊断性诊断性胸腔穿刺术胸腔穿刺术 胸水细胞学是诊断胸水细胞学是诊断MPEMPE的的最简单方法最简单方法，多次检查，多次检查可提高阳性率。某些肿可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段细胞角蛋白片段21-121-1、糖类抗原有助于糖类抗原有助于MPEMPE诊断。诊断。联合检测多种标志物可联合检测多种标志物可提高诊断效率。提高诊断效率。恶性胸腔积液诊断性胸腔穿刺术 行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁19闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术v对对MPEMPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%-75%.40%-75%.若若CTCT发现胸膜异常（如间皮瘤），建发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或议在超声或CTCT引导下行经皮闭式胸膜活检。引导下行经皮闭式胸膜活检。闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为420内科胸腔镜检查技术内科胸腔镜检查技术胸胸腔腔镜镜主要用于不明原主要用于不明原因渗出性胸腔积因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；液的鉴别诊断；也可通过内科胸也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治行胸膜固定术治疗疗MPE.内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查可获取更大、更可获取更大、更具有代表性的病具有代表性的病变组织，因此比变组织，因此比闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶更利于对胸膜恶性肿瘤作出较早性肿瘤作出较早期诊断、组织学期诊断、组织学分类及临床分期。分类及临床分期。内科内科 内科内科内科胸腔镜检查技术胸腔镜主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别21外科活检术外科活检术 v可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。与治疗操作。v患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。时应考虑开胸活检术。外科活检术 可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常22支气管镜检查术支气管镜检查术v 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。支气管镜检查术 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管23目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗24治疗治疗v对症治疗对症治疗v大约大约2/3的患者需要胸膜固定的患者需要胸膜固定v大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。肺萎陷。v纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。v少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。定。v肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。治疗对症治疗25 少量胸水 细胞学阳性 细胞学阴性 原发灶明确 原发灶不明 化疗？胸腔镜+滑石粉吹入 观察 胸水进展则行胸膜固定术 重复胸穿+活检 胸腔镜 阴性，观察 滑石粉吹入 少量胸水的少量胸水的处处理理 少量胸水 细胞学阳性 细胞学阴性 原发灶明确 原发灶不明 26大量胸水，纵隔向健侧移位 细胞学阳性 诊断和治疗性胸穿 细胞学阴性 原发灶明确 化疗？胸膜固定 原发灶不明 胸腔镜 化疗 滑石粉吹入 重复胸穿+活检 胸腔镜+滑石粉吹入 大量胸水（大量胸水（纵纵隔向健隔向健侧侧移位）的移位）的处处理理 大量胸水，纵隔向健侧移位 细胞学阳性 诊断和治疗性胸穿 细胞27 大量胸水，纵隔不移位 胸穿+超声 成功 细胞阳性：化疗？细胞阴性 增强 CT 纤支镜 胸腔镜 经胸活检 阴性则活检 阴性则纤支镜 阴性则纤支镜 不成功 增强 CT 纤支镜 经胸活检 胸腔镜 阴性则纤支镜 阴性则胸腔镜 开胸活检？大量胸水（大量胸水（纵纵隔不移位）的隔不移位）的处处理理 大量胸水，纵隔不移位 胸穿+超声 成功 细胞阳性：化疗？28胸膜固定技术胸膜固定技术引流引流v胸膜固定前要彻底放尽胸水胸膜固定前要彻底放尽胸水肺肺复复张张是是关关键键：连连续续吸吸引引，逐逐渐渐增增加加吸吸引引力力，直直到到胸胸水少于水少于100ml/日日肺肺复复张张过过程程中中容容易易出出现现漏漏气气，尤尤其其是是曾曾经经行行化化疗疗的的患患者和肿瘤侵犯胸膜者。者和肿瘤侵犯胸膜者。引引流流时时间间过过长长易易造造成成胸胸膜膜粘粘连连和和限限局局性性包包裹裹，妨妨碍碍固固定剂的均匀分布和固定效果定剂的均匀分布和固定效果胸膜固定技术引流胸膜固定前要彻底放尽胸水29胸膜固定术化学药物胸膜固定术化学药物v临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的MPE患者。患者。v评价疗效致纤维化性药物评价疗效致纤维化性药物(非抗肿瘤药物非抗肿瘤药物)的完全成功率为的完全成功率为75%,抗抗肿瘤药物为肿瘤药物为44%。v滑石粉滑石粉(2.510 g)是最有效的是最有效的,成功率可达成功率可达93%,显著高于四环素和显著高于四环素和搏来霉素。搏来霉素。v常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。v如果患者正在服用皮质激素如果患者正在服用皮质激素,如有可能应减量或停药如有可能应减量或停药,因为可能会减因为可能会减低胸膜固定术的效果。低胸膜固定术的效果。胸膜固定术化学药物临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状30胸膜固定技术胸膜固定技术 v滑滑石石粉粉是是最最好好的的固固定定剂剂。混混悬液或是粉剂吹入都有效。悬液或是粉剂吹入都有效。混混悬悬液液的的缺缺点点包包括括：分分布布不不均均匀匀，容容易易沉沉积积在在低低垂垂部部位位，使使得得固固定定不完全或形成多处包裹不完全或形成多处包裹Manes等等发发现现吹吹入入比比混混悬悬液液复复发发率低很多率低很多滑滑石石粉粉的的建建议议使使用用总总量量为为5g（8-12mm3）Manes N,et al.Chest 2000;118(Suppl 4):131s胸膜固定技术 滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有效31胸腔镜的使用胸腔镜的使用v容易放尽胸水容易放尽胸水v使使肺肺脏脏完完全全塌塌陷陷，仔仔细细观观察察胸胸膜膜，并并进进行行活检活检v检检查查滑滑石石粉粉是是否否分分布布均匀均匀胸腔镜的使用容易放尽胸水32术后引流术后引流v建议使用建议使用24-32French胸管，以防堵塞胸管，以防堵塞术后引流建议使用24-32French胸管，以防堵塞33胸膜固定术的副作用胸膜固定术的副作用v复复张张性性肺肺水水肿肿：过过快快的的肺肺脏脏复复张张，尤尤其其是是肺肺组组织织萎萎陷陷数数周周以以上上者者，容易出现。发生率约为容易出现。发生率约为0.6%。vARDS：常见于使用大剂量滑石粉的情况。：常见于使用大剂量滑石粉的情况。v全身副作用：全身副作用：增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）部部分分患患者者在在进进行行胸胸膜膜固固定定术术后后早早期期死死亡亡（30天天内内），考考虑虑和和肺肺栓栓塞塞的的发发生有关。生有关。Rodriguez-Panadero,et al.Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Rodriguez-Panadero,et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458胸膜固定术的副作用复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织34胸膜固定术失败后的处理胸膜固定术失败后的处理v常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败败(如患者伴有肺不张或主支气管阻塞如患者伴有肺不张或主支气管阻塞)。v滑石粉胸膜固定术后复发率不高滑石粉胸膜固定术后复发率不高,但确实偶而发生但确实偶而发生,通常出通常出现在胸膜固定术后的现在胸膜固定术后的早期早期。胸膜固定术失败后的处理常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜35其他治疗其他治疗v全身治疗 某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的MPE,可能可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。联合胸腔穿刺或胸膜固定术。其他治疗全身治疗 36其他治疗其他治疗v重复的胸膜固定重复的胸膜固定可适当增加滑石粉的剂量可适当增加滑石粉的剂量v胸腔腹腔分流胸腔腹腔分流肺萎陷、无腹水肺萎陷、无腹水v部分胸膜切除术部分胸膜切除术（可通过（可通过VATSVATS进行）进行）v放置胸管放置胸管-持续引流持续引流v反复胸穿反复胸穿v手术手术 其他治疗重复的胸膜固定37目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗38国外研究进展国外研究进展v德国学者基于相关文献的选择性的德国学者基于相关文献的选择性的MEDLINE数据库检索数据库检索 恶性胸腔积液的存（恶性胸腔积液的存（MPE）多数是某些恶性疾病的进展，）多数是某些恶性疾病的进展，MPE的治疗管理的主要目的治疗管理的主要目标是缓解症状（姑息治疗）。肺癌和乳腺癌是最常见的肿瘤转移至胸膜（分别为标是缓解症状（姑息治疗）。肺癌和乳腺癌是最常见的肿瘤转移至胸膜（分别为40%和和25%）。然而，约。然而，约10%的所有一切都是由于原发癌引起的恶性间皮瘤胸膜为主要类型（的所有一切都是由于原发癌引起的恶性间皮瘤胸膜为主要类型（90%）和）和小于小于10%未知原发性结果癌症。未知原发性结果癌症。国外研究进展德国学者基于相关文献的选择性的MEDLINE数据39国外研究进展国外研究进展v诊断：诊断：基于化学、物理及内镜检查的阳性结果对比，内镜对恶性胸腔积液的基于化学、物理及内镜检查的阳性结果对比，内镜对恶性胸腔积液的诊断价值最大，且诊断的同时可以镜治疗。诊断价值最大，且诊断的同时可以镜治疗。国外研究进展诊断：基于化学、物理及内镜检查的阳性结果对比，内40国外研究进展国外研究进展v治疗：治疗：治疗恶性胸腔积液的主要目标是去除的积液，症状的改善及预防再发。治疗恶性胸腔积液的主要目标是去除的积液，症状的改善及预防再发。治疗性胸腔穿刺抽液在治疗性胸腔穿刺抽液在MPE是有效的方法。穿刺抽液的患者是有效的方法。穿刺抽液的患者98%将在将在30天天内复发，再次行穿刺术。化疗是控制只有在内复发，再次行穿刺术。化疗是控制只有在NSCLC患者有效。另一方面，患者有效。另一方面，一个成功的管理一个成功的管理MPE通常是在小细胞肺癌（通常是在小细胞肺癌（SCLC）中观察到的是很多患者）中观察到的是很多患者对化疗反应。对化疗反应。国外研究进展治疗：治疗恶性胸腔积液的主要目标是去除的积液，症41