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第七十章第七十章泌尿、男生殖系统肿瘤泌尿、男生殖系统肿瘤 第七十章 泌尿男生殖系统肿瘤在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一，且其发病率和死亡率不断增长。最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。欧 家最常见的是前列腺癌，在我国较少见，但近年来明显增加。以前最常见的生殖系肿瘤阴茎癌，现已少见。泌尿男生殖系统肿瘤在泌尿外科疾病中是最常外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版肾肿瘤（TUMOR OF KIDNEY)肾肿瘤(Renal tumors)在泌尿系肿瘤中占第2位，仅次于膀胱肿瘤。在成人恶性肿瘤中占2-3，小儿中占20。肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。肾肿瘤（TUMOR OF KIDNEY)肾肿瘤(肾癌（Renal Cell Carcinoma)Pathology:从肾小管上皮细胞发生。切面黄色，呈多囊性。胞浆富含胆固醇，在镜下呈透明状。以透明细胞(clear cell)癌最多见，以梭形细胞癌最恶性。肾癌（Renal Cell Carcinoma)Pathol外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版转移性转移性 肾Gerotas fascia是防止肿瘤局部扩散的屏障。穿透包膜后可经血液和淋巴转移，肾癌易向静脉扩展形成癌栓，常见转移至肺、脑、骨和肝。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。转移性 肾Gerotas fascia是防止肿瘤局外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版分期(Staging)Robson Robson分期：分期：I I期：肿瘤限于肾包膜内。期：肿瘤限于肾包膜内。IIII期：肿瘤在包膜外，限于期：肿瘤在包膜外，限于GerotasGerotas膜中。膜中。IIIIII期肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，无转移。期肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，无转移。IVIV期：远处转移或侵犯邻近器官。期：远处转移或侵犯邻近器官。TNM TNM分期：分期：T T指肿瘤大小（指肿瘤大小（cm,cm,肾内外）肾内外）N N指淋巴结（指淋巴结（2-5cm2-5cm）M M指有无转移指有无转移分期(Staging)Robson分期：I期：肿外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版临床表现（临床表现（Clinical Presentation)1.Hematuria:间歇无痛肉眼最常见，血尿程度和肾癌体积大小无关。2.Pain:钝痛多见，剧烈痛见于癌侵犯周围脏器和腰部肌肉，或绞痛。3.Flank Mass:1/3-1/4患者可出现肿块，可随呼吸上下移动。只有10的患者“三联征”全有。临床表现（Clinical Presentation)1.H临床表现（临床表现（Clinical Presentation)FeverFever：较常见为低热，与肾癌内致热原有关。较常见为低热，与肾癌内致热原有关。HypertensionHypertension：占占20-4020-40，与肿瘤压迫肾血管、，与肿瘤压迫肾血管、肿瘤内动静脉短路和肿瘤分泌肾素过多等有关肿瘤内动静脉短路和肿瘤分泌肾素过多等有关AnemiaAnemia：与血尿、血管内溶血、造血功能抑制和与血尿、血管内溶血、造血功能抑制和骨髓转移有关。骨髓转移有关。Abnormal liver functionAbnormal liver function：五年生存率极低。五年生存率极低。PolycythemiaPolycythemia红细胞增多症红细胞增多症:ErythropoietinErythropoietinHypercalcemiaHypercalcemia高血钙高血钙临床表现（Clinical Presentation)Fev影像学诊断（影像学诊断（Radiographic Diagnoses)Radiographic Diagnoses)B B 超：是无创伤性检查。可超：是无创伤性检查。可发现发现1cm1cm以上的肿块，区别以上的肿块，区别肾囊肿和肾血管平滑肌脂肪肾囊肿和肾血管平滑肌脂肪瘤。为首选的检查方法，特瘤。为首选的检查方法，特别适用于普查，有利于早期别适用于普查，有利于早期发现肿瘤。发现肿瘤。影像学诊断（Radiographic Diagnoses)B外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版影像学诊断（影像学诊断（Radiographic Diagnoses)Radiographic Diagnoses)X线平片和尿路造影：仅能显示某些间接征象，诊断重要性已明显下降。不能显示未引起肾盂肾盏改变的肿瘤；不能区别病灶的良、恶性可能。优点是能反应双肾功能。影像学诊断（Radiographic Diagnoses)X外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版影像学诊断（影像学诊断（Radiographic Diagnoses)Radiographic Diagnoses)CT：是最可靠的检查方法，平扫时癌组织的CT值为30-50HU，与正常肾组织相近，但增强时正常肾组织可达120HU，明显高于肿瘤组织，二者相比可助鉴别诊断。同时可显示癌的浸润和转移情况，如淋巴结转移，静脉癌栓等。影像学诊断（Radiographic Diagnoses)C外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版影像学诊断（影像学诊断（Radiographic Diagnoses)Radiographic Diagnoses)MR：对肾癌诊断的敏感度和准确率与CT近似。但在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官受侵犯及鉴别良性或囊性肿瘤方面优于CT。影像学诊断（Radiographic Diagnoses)M外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版影像学诊断（影像学诊断（Radiographic Diagnoses)Radiographic Diagnoses)Selective renal arteriography选择性肾动脉造影：可发现未侵犯肾盂肾盏的较小肾癌，对良恶性肿瘤的鉴别诊断最有价值，同时可行肾动脉栓塞术，有利于减少巨大肾肿瘤手术中的出血和风险，增加机体免疫力。影像学诊断（Radiographic Diagnoses)S治疗（Treatment)手术治疗是肾癌治疗的主要手段，包括肾肿瘤剜出术Enucleation、肾部分切除术Partial nephrectomy，但最主要的是肾癌根治术Radical nephrectomy。生物治疗如IL-2、INF-a、过继免疫治疗、基因治疗仅为辅助治疗。而肾癌对化学治疗和放射治疗都不敏感。治疗（Treatment)手术治疗是肾癌治疗的主要手段，外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版以透明细胞(clear cell)癌最多见，以梭形细胞癌最恶性。瘤栓范围的划分：膈上（心内、心包内）；只有10的患者“三联征”全有。分期(Staging)尿路上皮肿瘤有多器官发病倾向，常为顺尿流方向发病。根治性肾切除的腹部切口B超、IVU或RP、CT和MRI仅能对晚期较大病灶有意义。淋巴结或远处器官转移情况欧 家最常见的是前列腺癌，在我国较少见，但近年来明显增加。II期：肿瘤在包膜外，限于Gerotas膜中。X线平片和尿路造影：仅能显示某些间接征象，诊断重要性已明显下降。CT：是最可靠的检查方法，平扫时癌组织的CT值为30-50HU，与正常肾组织相近，但增强时正常肾组织可达120HU，明显高于肿瘤组织，二者相比可助鉴别诊断。Radical NephrectomySelective renal arteriography选择性肾动脉造影：可发现未侵犯肾盂肾盏的较小肾癌，对良恶性肿瘤的鉴别诊断最有价值，同时可行肾动脉栓塞术，有利于减少巨大肾肿瘤手术中的出血和风险，增加机体免疫力。B超、IVU或RP、CT和MRI仅能对晚期较大病灶有意义。右侧肾肿瘤的淋巴结清除范围（棕黄色者）肾Gerotas fascia是防止肿瘤局部扩散的屏障。以透明细胞(clear cell)癌最多见，以梭形细胞癌最恶Radical Nephrectomy体检偶然发现者占10-15。虚弱婴幼儿腹部有巨大肿块是本病的临床特点。肾肿瘤(Renal tumors)在泌尿系肿瘤中占第2位，仅次于膀胱肿瘤。预后因素(Prognostic Factors)经B超和CT检查常可确诊。影像学诊断（Radiographic Diagnoses)Hypertension：占20-40，与肿瘤压迫肾血管、肿瘤内动静脉短路和肿瘤分泌肾素过多等有关根治性肾切除的腹部切口淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。以前最常见的生殖系肿瘤阴茎癌，现已少见。膈下（肝后、肝下和肾静脉水平）肾母细胞瘤(Wilms tumor，肾胚胎瘤)是婴幼儿泌尿系最常见的恶性肿瘤。生物治疗如IL-2、INF-a、过继免疫治疗、基因治疗仅为辅助治疗。肾癌（Renal Cell Carcinoma)Radical Nephrectomy外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版根治性肾切除的腹部切口l自剑突下行至近脐，然后向侧方横行，再向上在髂嵴上几厘米处至腋中线（图示为右侧肾癌切口）。l该切口的优点：肾动脉结扎时不需打开肾周筋膜，血管可在直视下游离，避免在肿瘤上操作，并可暴露膈至主动脉分叉的大血管。根治性肾切除的腹部切口自剑突下行至近脐，然后向侧方横行，再向Radical Nephrectomyl结扎、切断右肾动静脉，在髂血管水平结扎离断输尿管和输精管。一并切除右肾、肾上腺、肾周脂肪和肾周筋膜。Radical Nephrectomy结扎、切断右肾动静脉Radical Nephrectomyl右侧肾肿瘤的淋巴结清除范围（棕黄色者）Radical Nephrectomy右侧肾肿瘤的淋巴结清Radical Nephrectomyl瘤栓范围的划分：膈上（心内、心包内）；膈下（肝后、肝下和肾静脉水平）Radical Nephrectomy瘤栓范围的划分：膈上预后因素(Prognostic Factors)2.淋巴结或远处器官转移情况3.手术的彻底性4.康复治疗预后因素(Prognostic Factors)肾母细胞瘤(Nephroblastoma)肾母细胞瘤肾母细胞瘤(Wilms tumor(Wilms tumor，肾胚，肾胚胎瘤胎瘤)是婴幼儿泌尿系最常见的恶性肿是婴幼儿泌尿系最常见的恶性肿瘤。起源于间叶组织，可发生于肾实瘤。起源于间叶组织，可发生于肾实质的任何部位。虚弱婴幼儿腹部有巨质的任何部位。虚弱婴幼儿腹部有巨大肿块是本病的临床特点。经大肿块是本病的临床特点。经B B超和超和CTCT检查常可确诊。肾切除术，配合术前、检查常可确诊。肾切除术，配合术前、后放疗或化疗能取得极好的疗效后放疗或化疗能取得极好的疗效肾母细胞瘤(Nephroblastoma)肾母细外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版肾盂输尿管肿瘤(Urothelial tumors of the renal pelvis and ureter）尿路上皮肿瘤有多器官发病倾向，常为顺尿流方向发病。以移行细胞癌(transitional cell carcinoma)最常见。早期可有淋巴转移。临床表现：早期常见间歇性无痛性肉眼或镜下血尿。体检偶然发现者占10-15。肾盂输尿管肿瘤(Urothelial tumors of t诊断方法输尿管肾镜Ureterorenoscopy检查是最可靠的诊断方法，还可进行治疗。尿细胞学检查可在尿中找到癌细胞，排除膀胱癌后有助于作出诊断，但检出率很低。膀胱镜能见患侧输尿管喷血。B超、IVU或RP、CT和MRI仅能对晚期较大病灶有意义。诊断方法输尿管肾镜Ureterorenoscopy检查是外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版治疗(Treatment)肾盂输尿管癌的最佳治疗方法是肾和输尿管全切术Nephroureterectomy加部分膀胱切除术，膀胱内灌注药物预防复发，恶性度高，有转移者和复发率高者可行全身化学治疗。治疗(Treatment)肾盂输尿管癌的最佳治疗方法外科学多媒体-肾肿瘤课件全面版54