外科休克病人的护理课件

外科休克病人的护理外科休克病人的护理1外科休克病人的护理1休克（休克（shock）定义定义 是一个由多种疾病引起，但最终共同以是一个由多种疾病引起，但最终共同以有效循环血容量减少有效循环血容量减少、组织灌注不足组织灌注不足，细胞代谢紊乱细胞代谢紊乱和和功能受损功能受损为主要生理改为主要生理改变的综合征变的综合征 2休克（shock）2维持足够血液灌流的三大因素维持足够血液灌流的三大因素n充足的血容量充足的血容量n有效的心排出量有效的心排出量n良好的周围血管张力良好的周围血管张力3维持足够血液灌流的三大因素3病因与分类病因与分类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克 过敏性休克过敏性休克创伤性：创伤性：各种损伤或大手术后同时具有血浆丢失而发生的休克各种损伤或大手术后同时具有血浆丢失而发生的休克 失血性休克：失血性休克：由大血管破裂或脏器出血引起的由大血管破裂或脏器出血引起的 4病因与分类低血容量性休克创伤性：各种损伤或大手术后同时具有血病理生理病理生理各种休克共同的病生基础各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害组织血液灌注不足组织血液灌注不足5病理生理各种休克共同的病生基础:5病理生理病理生理微循环变化微循环变化n休克代偿期休克代偿期（微循环收缩期）：（微循环收缩期）：心跳心跳，心排出量，心排出量n 休克抑制（微循环扩张期）：休克抑制（微循环扩张期）：大量乳酸堆积，血液滞留大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩 心排出心排出量量，心脑灌注不足，休克加重，心脑灌注不足，休克加重n 休克失代偿期（微循环衰竭期）：休克失代偿期（微循环衰竭期）：血液浓缩，粘稠度血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，细胞自溶，组织损伤组织损伤多器官功能受损多器官功能受损6病理生理微循环变化6代谢变化代谢变化n无氧代谢无氧代谢代酸代酸n能量代谢障碍能量代谢障碍n细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损病理生理病理生理7代谢变化病理生理7内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害n肺：肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重肺水肿、局部肺不张，严重时时ARDSARDS。n肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量,急性肾衰急性肾衰n心：心：冠状冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损心肌受损n脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧n肝：肝：合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏病理生理病理生理8内脏器官继发性损害病理生理8分期分期 休克代偿期休克代偿期 轻度轻度 休克抑制期休克抑制期 中度中度 重度重度神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘皮肤粘膜膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分有力分有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测不到或测不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)临床表现与诊断临床表现与诊断9分期 休克代偿期 休克抑制期神志清楚伴治疗原则治疗原则 尽早去除病因尽早去除病因 迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增强心肌功能增强心肌功能10治疗原则 尽早去除病因101、一般紧急措施、一般紧急措施q立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血q急救：急救：动脉动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅q采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高下肢抬高15-20。q其他：其他：注意保暖，尽量减少搬动。注意保暖，尽量减少搬动。111、一般紧急措施112、补充血容量、补充血容量快速快速3、积极处理原发病、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒毒治疗原则治疗原则122、补充血容量快速治疗原则125、应用血管活性药物：、应用血管活性药物：血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明强心剂强心剂 西地兰西地兰6、治疗、治疗早期：立即用肝素早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、抗生素和糖皮质激素的应用、抗生素和糖皮质激素的应用治疗原则治疗原则135、应用血管活性药物：治疗原则13皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用 ：用于感染性休克和其他较严重的休克用于感染性休克和其他较严重的休克用于感染性休克和其他较严重的休克用于感染性休克和其他较严重的休克 缺缺 点：点：抗感染能力下降抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟伤口愈合延迟 。原原 则：则：早期大剂量早期大剂量,限限48h48h内内,与制酸剂与制酸剂,高效抗生素高效抗生素联用联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。加强营养支持疗法及延迟拆线。14皮质类固醇的应用：用于感染性休克和其他较严重的休克 护护理理诊诊断断 体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关心输出量减少：心输出量减少：与体液不足、回心血量减与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关少或心功能不全有关组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引起循与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关流减少有关15护 理 诊 断 体液不足：与大量失血、失液有关15气体交换受损：气体交换受损：与心输出量减少、组织缺与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关氧、呼吸型态改变有关体温过高：体温过高：与细菌感染有关与细菌感染有关有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关疲乏无力等有关有感染的危险：有感染的危险：与免疫力降低有关与免疫力降低有关护护理理诊诊断断16气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关护 护护理理措措施施 ：o一一般般护护理理o补补液液护护理理o动动态态观观察察病病情情 o特特殊殊检检测测护护理理 o健健康康教教育育 17护理措施：一般护理17一般护理一般护理n体位体位 取休克体位取休克体位n饮食饮食 暂禁食暂禁食n皮肤护理皮肤护理 保持皮肤清洁，预防压疮的发生保持皮肤清洁，预防压疮的发生n保持呼吸道通畅，维持呼吸功能保持呼吸道通畅，维持呼吸功能 n镇静止痛镇静止痛 据医嘱采用镇静止痛药物据医嘱采用镇静止痛药物n保持正常体温保持正常体温 n预防意外损伤预防意外损伤 n心理支持心理支持 n及时做好手术患者术前准备工作及时做好手术患者术前准备工作18一般护理体位 取休克体位18补液护理补液护理1 专人护理专人护理2 迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施3 合理补液合理补液q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。qqBP结合结合CVP指导补液指导补液q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4 记录记录24h出入量以供参考出入量以供参考19补液护理1 专人护理19输液时监测输液时监测根据根据cvp监测指标调整输液量及速度监测指标调整输液量及速度静脉使用血管活性药物的监测静脉使用血管活性药物的监测静脉使用血管活性药物的监测静脉使用血管活性药物的监测qq应用过程中监测应用过程中监测应用过程中监测应用过程中监测BPBPBPBP变化，及时调整输液速度变化，及时调整输液速度变化，及时调整输液速度变化，及时调整输液速度qq使用时从低浓度、慢滴速开始使用时从低浓度、慢滴速开始使用时从低浓度、慢滴速开始使用时从低浓度、慢滴速开始qq严防药物外渗严防药物外渗严防药物外渗严防药物外渗qqBPBPBPBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度qq血容量补足情况下方可使用扩血管药物血容量补足情况下方可使用扩血管药物血容量补足情况下方可使用扩血管药物血容量补足情况下方可使用扩血管药物补液护理补液护理20输液时监测补液护理20动态观察病情动态观察病情 每每15分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，重次，重点观察下列情况：点观察下列情况：意识与表情意识与表情 皮肤色泽及肢端温度皮肤色泽及肢端温度 血压与脉搏血压与脉搏体温体温 呼吸呼吸 尿量尿量21动态观察病情 每15分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相对过血容量相对过多多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分补液充分补液适当补液适当补液强心药、纠酸、强心药、纠酸、舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管*补液试验补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系补液试验：取等渗盐水250mL，于510分钟内静脉注入如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.290.49kpa（35cmH2O），则提示心功能不全。22CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液中心静脉压与动脉血气分析标本动脉血气分析标本 抽血前测量患者体温，并记录吸氧浓度抽血前测量患者体温，并记录吸氧浓度必须采集动脉血必须采集动脉血稳定患者情绪，在情绪稳定的情况下采血稳定患者情绪，在情绪稳定的情况下采血选用选用2mL2mL或或5mL5mL注射器，备好已稀释的肝素液，选好注射器，备好已稀释的肝素液，选好血管后将注射器抽取肝素液血管后将注射器抽取肝素液1.5ml-2ml1.5ml-2ml湿润内芯再湿润内芯再排掉以抗凝，同时检查注射器有无漏气，排尽空气，排掉以抗凝，同时检查注射器有无漏气，排尽空气，采血采血1.5mL1.5mL，迅速将针尖扎入橡皮塞以隔绝空气，迅速将针尖扎入橡皮塞以隔绝空气，轻轻摇匀或双手揉搓使标本充分抗凝轻轻摇匀或双手揉搓使标本充分抗凝标本采集后应立即送检标本采集后应立即送检23动脉血气分析标本 23健康教育健康教育稳定患者情绪稳定患者情绪 疾病知识宣教疾病知识宣教 恢复期加强营养指导恢复期加强营养指导 24健康教育稳定患者情绪 24谢谢25谢谢thank you 25