急诊抗感染治疗的诊疗思维课件

急诊抗感染治疗的诊疗思维急诊抗感染治疗的诊疗思维急诊抗感染治疗的诊疗思维急诊抗感染治疗的诊疗思维北京协和医院急诊科病谱分析北京协和医院急诊科病谱分析北京协和医院急诊科病谱分析2急诊患者死亡病因分析急诊患者死亡病因分析呼吸呼吸/创伤创伤(外科外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析一项回顾性分析2003年年1月月1日日-2006年年12月月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例例急诊病例及及507例急诊死亡病例例急诊死亡病例1.唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-904页。页。呼吸呼吸创伤创伤(外科外科)循环循环消化消化中毒中毒猝死猝死自杀自杀死因不祥死因不祥及其他及其他绝大多数绝大多数死于感染死于感染急诊患者死亡病因分析呼吸急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤创伤(外科外科)疾病分列急诊死亡病因的疾病分列急诊死亡病因的3创伤引起死亡与感染相关创伤引起死亡与感染相关 抢救观念：抢救观念：抢救观念：抢救观念：白金十分钟白金十分钟白金十分钟白金十分钟 黄金一小时黄金一小时黄金一小时黄金一小时 有效液体复苏有效液体复苏有效液体复苏有效液体复苏死亡原因：死亡原因：1.重要脏器损伤重要脏器损伤2.失血性休克失血性休克3.感染及相关并发症感染及相关并发症创伤引起死亡与感染相关抢救观念：死亡原因：创伤引起死亡与感染相关抢救观念：死亡原因：4北京协和医院急诊科感染病谱北京协和医院急诊科感染病谱北京协和医院急诊科感染病谱北京协和医院急诊科感染病谱5急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位合并急性感染占急诊就诊病因的第一位11.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第年第5期第期第1512页页-1515页页2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页。页。3.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行在急诊科进行初始诊断和治疗初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常见疾病是外科常见疾病脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎(原发性原发性/继发性继发性)3急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊6感染给急诊带来的挑战感染给急诊带来的挑战30%以感染相关性以感染相关性疾病入院疾病入院80%使用抗生素使用抗生素15%的病人出现的病人出现循环不稳定循环不稳定休克休克重要脏器受累重要脏器受累70%急诊停留急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素天以上的病人需要加用抗生素感染给急诊带来的挑战感染给急诊带来的挑战30%以感染相关性以感染相关性7新发感染性疾病威胁着人类健康新发感染性疾病威胁着人类健康至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16ththEdition.Edition.新发感染性疾病威胁着人类健康至今，感染性疾病仍是全球人类需要新发感染性疾病威胁着人类健康至今，感染性疾病仍是全球人类需要为什么要重视急诊科感染的诊治为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最最复杂感染病人构成最最复杂CAICAI的重症感染和高危人群几的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有跨系统、跨科，伴有MODSMODS），），无论无论CAI CAI HAIHAI，常滞留急诊，常滞留急诊科科死亡年龄死亡年龄-65=生产力丢失生产力丢失可能死亡分级可能死亡分级心源性猝死和窒息心源性猝死和窒息数秒或分数秒或分大出血大出血数分或小时数分或小时严重感染严重感染小时或数天小时或数天肿瘤肿瘤数月或年数月或年免疫病免疫病数年或数十年数年或数十年为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最最复杂死亡年为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最最复杂死亡年9什么导致重度感染有人的死亡什么导致重度感染有人的死亡重要脏器功能被破坏重要脏器功能被破坏中枢神经系统中枢神经系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统过度炎症反应造成机体功能障碍过度炎症反应造成机体功能障碍SIRSSIRS休克休克ARDSARDSMODSMODS什么导致重度感染有人的死亡重要脏器功能被破坏什么导致重度感染有人的死亡重要脏器功能被破坏10急诊科医师面对的难点急诊科医师面对的难点面对大量社区获得性感染：面对大量社区获得性感染：如何分层如何分层识别高危人群识别高危人群面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAI：如何识别严重感染如何识别严重感染如何推断病原体和耐药菌的可能性如何推断病原体和耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法预防用药的指征和方法治疗用药的选择治疗用药的选择急诊科医师面对的难点面对大量社区获得性感染：急诊科医师面对的难点面对大量社区获得性感染：11接触感染（接触感染（Approachinfection)微生物学诊断微生物学诊断时间短，缺乏细菌学和药敏资料时间短，缺乏细菌学和药敏资料厌氧菌等特殊致病菌的检测困难厌氧菌等特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：认识误区：重症感染重症感染vs医院感染医院感染医院感染医院感染vs耐药菌感染耐药菌感染疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟接触感染（接触感染（Approachinfection)微生物学诊断微生物学诊断12抗感染治疗面临的问题和困惑抗感染治疗面临的问题和困惑不该用时乱用不该用时乱用预防用药的混乱预防用药的混乱非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化复杂问题简单化，忽视方案个体化该用时不用该用时不用面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临的问题和困惑不该用时乱用抗感染治疗面临的问题和困惑不该用时乱用13导致严重后果的基础导致严重后果的基础细菌的破坏作用细菌的破坏作用一个大肠杆菌一个大肠杆菌8小时后，小时后，1个细胞可繁殖到个细胞可繁殖到200万上万上10小时后可超过小时后可超过10亿亿24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度计数据和程度外毒素：细菌分泌到菌体外外毒素：细菌分泌到菌体外内毒素：细菌细胞壁中内毒素：细菌细胞壁中导致严重后果的基础细菌的破坏作用导致严重后果的基础细菌的破坏作用14急诊临床策略急诊临床策略细菌的量是致伤能力的基础细菌的量是致伤能力的基础直接破坏力强直接破坏力强杀灭后释放的内毒素多杀灭后释放的内毒素多集中优势兵力，各个歼破敌人集中优势兵力，各个歼破敌人急诊临床策略细菌的量是致伤能力的基础集中优势兵力，各个歼破敌急诊临床策略细菌的量是致伤能力的基础集中优势兵力，各个歼破敌15观念上的争议观念上的争议与未来的不可知性与未来的不可知性.观念上的争议观念上的争议16不治疗不治疗坐以待毙坐以待毙不充分治疗不充分治疗坐失战机坐失战机不治疗不治疗坐以待毙不充分治疗坐以待毙不充分治疗坐失战机坐失战机17急诊急诊“社区获得性感染社区获得性感染”的原则的原则 -开始就要正确开始就要正确急诊急诊“社区获得性感染社区获得性感染”的原则的原则急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况掌握致病菌的耐药状况 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步第一步诊断与排除诊诊断与排除诊病人是否病人是否“感染感染”n临床征象临床征象u发热发热u皮疹皮疹u白细胞变化白细胞变化u其他变化其他变化u胸痛胸痛u腹痛腹痛n哪儿感染了哪儿感染了u红肿热痛红肿热痛u呼吸道症状呼吸道症状u腹部症状腹部症状u中枢神经系统中枢神经系统u其他其他病人是否病人是否“感染感染”临床征象临床征象哪儿感染了哪儿感染了什么引起的感染什么引起的感染细菌细菌需氧需氧G+G+球菌球菌需氧需氧G-G-杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌病毒病毒真菌真菌 支原体支原体立克次体立克次体衣原体衣原体原虫原虫临床特点临床特点脓点儿脓点儿出血点出血点休克休克部位部位呼吸道呼吸道消化道消化道泌尿系泌尿系皮肤皮肤什么引起的感染细菌临床特点什么引起的感染细菌临床特点哪个部位或器官的感染哪个部位或器官的感染中枢神经系统中枢神经系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统软组织软组织循环系统循环系统上呼吸道感染上呼吸道感染肺炎肺炎社区活动性肺炎社区活动性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎AECOPD哪个部位或器官的感染中枢神经系统上呼吸道感染哪个部位或器官的感染中枢神经系统上呼吸道感染急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况掌握致病菌的耐药状况 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步第一步诊断与排除诊诊断与排除诊多个国家和地区多个国家和地区CAP的病因学调查结果的病因学调查结果国家国家/年度年度,样本量样本量肺炎链球菌肺炎链球菌()流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体肺炎支原体(%)肺炎衣原体肺炎衣原体(%)瑞典瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体多个国家和地区多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家的病因学调查结果国家/年度年度,样本量肺炎链样本量肺炎链非典型病原体占有重要地位非典型病原体占有重要地位全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲欧洲欧洲欧洲:21%:21%美国美国美国美国:22%:22%加拿大加拿大加拿大加拿大:22%:22%拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲:21%:21%亚洲亚洲亚洲亚洲:23.5%:23.5%2 2非洲非洲非洲非洲:20%:20%1.ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.2.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)(N=4337)非典型病原体占有重要地位非典型病原体占有重要地位全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为22%AECOPD与早发性与早发性HAP流行病学流行病学1.ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-1114.2%14.2%31.2%31.2%14.0%14.0%6.4%6.4%34.2%34.2%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他其他流感嗜血杆菌是流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌最常见的病原菌1早发性早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主AECOPD与早发性与早发性HAP流行病学流行病学ObajiSethi.急诊急诊“社区呼吸道感染社区呼吸道感染”的抗生素选择的抗生素选择无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非特异性病原体的治疗方案特异性病原体的治疗方案是啥玩意引起的感染哪？是啥玩意引起的感染哪？细菌细菌病毒病毒支原体支原体急诊急诊“社区呼吸道感染社区呼吸道感染”的抗生素选择无论是哪种呼吸道感染性疾病的抗生素选择无论是哪种呼吸道感染性疾病腹腔内感染腹腔内感染常见于常见于急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎空腔脏器穿孔感染空腔脏器穿孔感染泌尿系统感染泌尿系统感染妇科感染妇科感染常见细菌常见细菌大肠杆菌大肠杆菌腹腔内感染常见于常见细菌腹腔内感染常见于常见细菌复杂性腹腔内感染流行病学复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的兼性和需氧的G-菌菌分离率分离率大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌绿脓杆菌绿脓杆菌变形杆菌变形杆菌肠杆菌属某些种肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌其他革兰阴性菌71.3%14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%G+菌菌分离率分离率链球菌链球菌粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种肠球菌某些种金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%SolomkinJSetal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,ShiresGT,SpencerFC,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42.厌氧菌厌氧菌分离率分离率脆弱脆弱拟杆菌杆菌其他其他拟杆菌属杆菌属梭菌属梭菌属普雷沃菌属普雷沃菌属消化消化链球菌属球菌属梭形杆菌属梭形杆菌属真杆菌属真杆菌属其他其他34.5%71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1也应当选择广谱抗菌药物也应当选择广谱抗菌药物复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌菌急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步第一步诊断与排除诊诊断与排除诊哪个感染更重些？哪个感染更重些？体温体温39白细胞白细胞15000/mm3皮肤脓肿皮肤脓肿急性肠炎急性肠炎急性肺炎急性肺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性脑膜脑炎急性脑膜脑炎免疫力低下免疫力低下哪个感染更重些？体温哪个感染更重些？体温39白细胞白细胞15000/mmPneumoniaSeverityIndex(1)Step1:StratifytoRiskClassIvs.RiskClassesII-VPresenceof:1.Over50yearsofageYes/No2.AlteredmentalstatusYes/No3.Pulse125/minuteYes/No4.Respiratoryrate30/minuteYes/No5.Systolicbloodpressure90mmHgYes/No6.Temperature30/minute+204.Systolicbloodpressure90mmHg+155.Temperature35Cor40C+102.LabandRadiographicFindings1.ArterialpH7.35+302.Bloodureanitrogen30mg/dl(9mmol/liter)+203.Sodium130mmol/liter+204.Glucose250mg/dl(14mmol/liter)+105.Hematocrit30%+106.PartialpressureofarterialO260mmHg+107.Pleuraleffusion+1070=RiskClassII130=RiskClassV130=RiskClassVPneumoniaSeverityIndex(2)Str社区获得性肺炎社区获得性肺炎CURB-65和和CRB-65病情评分临床指标分值病情评分临床指标分值意识障碍意识障碍1血尿素氮血尿素氮7mmol/L(19mg/L)1呼吸频率呼吸频率30次次/分分1收缩压收缩压5LOS5天的患天的患者者%43.343.342.142.145.145.10.900.90.0033030天再入院率天再入院率13.413.413.113.113.913.90.950.95.34早期使用抗生素对预后的影响早期使用抗生素对预后的影响HouckPMetal.A多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31有效有效的初始治疗可明显降低患者病死率的初始治疗可明显降低患者病死率 相对危险度相对危险度多变量分析筛选出的与病死率相关的多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究独立危险因素研究Leroy不恰当不恰当的初始治疗增加了死亡率的初始治疗增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996 恰当的初始治疗 不恰当的初始治疗Mortality*Valles,2003*指感染相关的死亡率Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200;Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420;Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685;Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624不恰当的初始治疗增加了死亡率不恰当的初始治疗增加了死亡率*0%20%40%60%80%1何谓何谓“有效及不恰当有效及不恰当”依据指南依据指南n n%依从依从126/974126/97412.912.9未依从未依从49/24949/24919.719.7治疗失败率治疗失败率死亡率死亡率Menendez R et al.AJRCCM 2005;757-62n n%依从依从52/96052/9605.45.4未依从未依从22/24522/2458.98.9p=0.03p=0.008指南：新技术、新设备与医生经验融合的结晶指南：新技术、新设备与医生经验融合的结晶何谓何谓“有效及不恰当有效及不恰当”依据指南依据指南n%依从依从126/97412.指南的建议指南的建议可能的病原可能的病原可能的部位可能的部位组织浓度组织浓度充分掌握抗菌药物特性充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性评估抗菌药物安全性其它其它指南的建议可能的病原遵循指南指南的建议可能的病原遵循指南抗生素杀菌机制抗生素杀菌机制抗生素杀菌机制抗生素杀菌机制抗菌药物抗菌药物作用机制作用机制常见药物常见药物抗菌谱抗菌谱G菌菌G菌菌厌氧厌氧菌菌非典型非典型病原体病原体青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳氢霉烯类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚抑制细菌细胞壁聚肽糖合成肽糖合成/引起细菌引起细菌溶解溶解阿莫西林阿莫西林头孢呋辛头孢呋辛厄他培南厄他培南OOOOOO氟喹诺酮类氟喹诺酮类抑制抑制DNA螺旋酶，螺旋酶，阻碍阻碍DNA合成合成左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星O大环内酯类大环内酯类与细菌核糖体与细菌核糖体50S亚单位结合，影响亚单位结合，影响细菌蛋白合成细菌蛋白合成阿奇霉素阿奇霉素OO常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“”对多数菌敏感；对多数菌敏感；对多数菌敏感；对多数菌敏感；“OO”对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。尚无资料。尚无资料。尚无资料。抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌菌G菌厌氧菌非典型病原体菌厌氧菌非典型病原体致病菌耐药性的评估致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料耐药性数据来源于流行病学资料关注细菌耐药性变迁的趋势关注细菌耐药性变迁的趋势耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与内酰胺内酰胺类存在交叉耐药类存在交叉耐药我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势度耐药趋势(2009)11.YangLiuetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,May2009,p.21602162致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料YangLi肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1968199920002002200320052006200719681968年报道首年报道首次分离出耐大次分离出耐大环内酯肺炎支环内酯肺炎支原体原体19991999年日本首年日本首次发现耐红霉次发现耐红霉素肺炎支原体素肺炎支原体20052005年中国首年中国首次发现耐红霉次发现耐红霉素肺炎支原体素肺炎支原体20072007年法国年法国出现肺炎支出现肺炎支原体耐药株原体耐药株日本日本2000-20032000-2003年分离的年分离的7676离离肺炎支原体中肺炎支原体中1313株为耐药株株为耐药株2002-20062002-2006年日本肺炎支年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情原体对大环内酯耐药情况日趋严重况日趋严重尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1968国外指南的推荐国外指南的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS 2007 CAP门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星）或-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者呼吸氟喹诺酮 或-内酰胺类+大环内酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮 或-内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星）IDSA/ATS 2005 HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星)Gold 2007AECOPD急性加重患者-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA 腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类甲硝唑*既往既往3 3月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物国外指南的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见国外指南的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS在我国指南的推荐在我国指南的推荐常用指南介绍常用指南介绍患者情况患者情况部分推荐意见部分推荐意见社区获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南(2006年年)年龄年龄65岁，存在基础疾病的患者岁，存在基础疾病的患者呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）医院获得性指南草案医院获得性指南草案(1999)患者入院时不存在、也不处感染潜伏期患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院而于入院48h后在医院发生肺炎的患者后在医院发生肺炎的患者轻、中症轻、中症HAP:呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）围手术期抗菌药物治疗指南围手术期抗菌药物治疗指南(2006)泌尿外科手术患者泌尿外科手术患者环丙沙星环丙沙星在我国指南的推荐常用指南介绍患者情况部分推荐意见社区获得性肺在我国指南的推荐常用指南介绍患者情况部分推荐意见社区获得性肺抗菌药物抗菌药物作用机制作用机制常见药物常见药物抗菌谱抗菌谱G菌菌G菌菌厌氧厌氧菌菌非典型非典型病原体病原体青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳氢霉烯类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚抑制细菌细胞壁聚肽糖合成肽糖合成/引起细菌引起细菌溶解溶解阿莫西林阿莫西林头孢呋辛头孢呋辛厄他培南厄他培南OOOOOO氟喹诺酮类氟喹诺酮类抑制抑制DNA螺旋酶，螺旋酶，阻碍阻碍DNA合成合成左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星O大环内酯类大环内酯类与细菌核糖体与细菌核糖体50S亚单位结合，影响亚单位结合，影响细菌蛋白合成细菌蛋白合成阿奇霉素阿奇霉素OO常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“”对多数菌敏感；对多数菌敏感；对多数菌敏感；对多数菌敏感；“OO”对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。尚无资料。尚无资料。尚无资料。抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌菌G菌厌氧菌非典型病原体菌厌氧菌非典型病原体喹诺酮的组织穿透力喹诺酮的组织穿透力部位部位环丙沙星环丙沙星a左氧氟沙星左氧氟沙星a加替沙星加替沙星a莫西沙星莫西沙星a房水房水房水房水 0.130.130.230.23 脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液 0.370.370.160.160.360.362 21.821.826 6胆道胆道胆道胆道炎性水泡液炎性水泡液炎性水泡液炎性水泡液1.171.170.960.961.171.170.840.84前列腺前列腺前列腺前列腺前列腺液前列腺液前列腺液前列腺液2.262.26 1.71.75 5 前列腺组织前列腺组织前列腺组织前列腺组织1.861.861.281.28 1.71.73 3 尿液尿液尿液尿液9.59.5呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞10.610.618.518.526.526.524.524.5支气管粘膜支气管粘膜支气管粘膜支气管粘膜1.71.71.551.551.651.652.072.07上皮细胞粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞粘膜液液液液1.91.92 21.671.676.956.95唾液唾液唾液唾液 0.730.730.80.80.830.83痰液痰液痰液痰液0.580.581.371.371.271.27 1.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德桑福德热病热病指南指南2008年第年第38版版3.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.4.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-65.莫西沙星国外说明书莫西沙星国外说明书6.KyriakiKanellakopoulou.etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy200861(6):1328-1331aa组织组织组织组织/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值 或组织液或组织液或组织液或组织液/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值喹诺酮的组织穿透力喹诺酮的组织穿透力部位环丙沙星部位环丙沙星a左氧氟沙星左氧氟沙星a加替沙星加替沙星a莫莫常见抗感染药物主要不良反应常见抗感染药物主要不良反应抗菌药抗菌药常见常见少见少见备注备注青霉素类青霉素类过敏反应过敏反应;皮疹皮疹(氨苄西林氨苄西林.阿莫西林尤阿莫西林尤为常见为常见):腹泻腹泻(氨苄西林尤为常见氨苄西林尤为常见)胃肠道反应胃肠道反应(口服制剂口服制剂):药物热药物热:Coombs试试验阳性验阳性:静脉炎及肌注处硬结静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应赫氏反应(用于用于梅毒及其他螺旋体感染时梅毒及其他螺旋体感染时)可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作发作头孢菌素头孢菌素静脉炎静脉炎;腹泻腹泻(头孢哌酮头孢哌酮.头孢克肟尤为头孢克肟尤为常见常见);肌注时臀部疼痛肌注时臀部疼痛过敏反应过敏反应(过敏性休克少见过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌腹泻及艰难梭菌肠炎肠炎;低凝血酶原血症而致出血低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多头孢孟多.头头孢哌酮孢哌酮.拉氧头孢拉氧头孢)部分病人（部分病人（5%7%）应用头孢）应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏菌素类与青霉素类有交叉过敏亚胺培南亚胺培南消化道反应消化道反应;恶心恶心;呕吐呕吐(快速滴注时快速滴注时多见多见)过敏反应过敏反应;肝毒性肝毒性(一过性一过性);癫痫发作癫痫发作(见于大见于大剂量快速滴注剂量快速滴注.肾功能不全肾功能不全.老年人老年人.有癫癎史有癫癎史)有癫癎史及肾功能不全者慎用有癫癎史及肾功能不全者慎用氨基糖苷类氨基糖苷类肾功能损害肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水与合用肾毒性药及脱水等有关等有关听力及前庭功能损害听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用与其他耳毒性药物合用时易发生时易发生有神经肌肉接头阻滞者慎用有神经肌肉接头阻滞者慎用阿奇霉素阿奇霉素胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应(4%)低于红霉素低于红霉素;腹泻、恶心、腹腹泻、恶心、腹痛痛;阴道炎阴道炎腹泻腹泻.恶心恶心.腹痛腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧阴道炎可发生可逆性听力丧失失.多形红斑多形红斑;艰难梭菌性肠炎艰难梭菌性肠炎;肝酶增高肝酶增高氟喹诺酮类氟喹诺酮类胃肠道反应胃肠道反应;中枢神经系统反应中枢神经系统反应;过敏反应过敏反应;腹腹泻泻;光敏反应光敏反应(司氟及洛美沙星多见司氟及洛美沙星多见);肝酶增高肝酶增高;QT延长延长偶可发生癫痫偶可发生癫痫;不推荐用于不推荐用于小于小于18岁以下儿童及孕妇岁以下儿童及孕妇汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。20042004年第一版。年第一版。年第一版。年第一版。常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应方便方便患者依从性的影响患者依从性的影响QD VSBID按医嘱服药按医嘱服药未按医嘱服药未按医嘱服药KardasP.JAppliedRes.2003;3:201-206.KardasP.JAppliedRes.2003;3:201-206.64.9%35.1%97.6%2.4%QDBIDP=.00001方便方便患者依从性的影响患者依从性的影响QD VSBID按医嘱服药未按按医嘱服药未按实际情况实际情况可显著降低患者死亡率可显著降低患者死亡率 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-内酰胺抑制内酰胺抑制内酰胺抑制内酰胺抑制剂剂剂剂+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 77%77%氨基糖甘类氨基糖甘类氨基糖甘类氨基糖甘类+其它抗生素其它抗生素其它抗生素其它抗生素 21%21%无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的33代头孢代头孢代头孢代头孢 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的33代头孢代头孢代头孢代头孢+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类2 2代头孢代头孢代头孢代头孢+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 29%29%氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 36%36%0.000.000 0入院天数入院天数入院天数入院天数校正的死亡率校正的死亡率校正的死亡率校正的死亡率0.200.200.180.180.160.160.140.140.120.120.100.100.080.080.060.060.040.040.020.025 510101515202025253030Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572一项对一项对12945例老年例老年CAP住住院患者研究，分析入院初始院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与抗菌药物选择与30天病死率天病死率的关系的关系实际情况实际情况可显著降低患者死亡率可显著降低患者死亡率-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺抑制内酰胺抑制 Gleason et al Arch Intern Med 1999;159:2562Gleason et al Arch Intern Med 1999;159:2562*95%CI:0.43-0.94 95%CI:0.43-0.94初始氟喹诺酮经验性治疗初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率可显著降低患者死亡率初始应用抗生素初始应用抗生素总例数总例数（12945）社区居民社区居民（9751）养老院养老院（3194）三代头孢三代头孢1.01.01.0二代头孢二代头孢+大环内酯大环内酯0.70.70.4三代头孢三代头孢+大环内酯大环内酯0.70.60.9氟喹诺酮氟喹诺酮0.640.60.6GleasonetalArchInternMed急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理 急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步第一步诊断与排除诊诊断与排除诊初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理n 治疗72h疗效评价u 患者一般状况、生化检查、胸片等u 临床与病原学检查结果的分析p培养出的细菌是否致病菌培养出的细菌是否致病菌p报告耐药，临床是否耐药报告耐药，临床是否耐药n治疗无反应的分析治疗无反应的分析u 诊断是否正确？诊断是否正确？u 致病菌及耐药性评估是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？u 抗感染治疗方案是否合理？抗感染治疗方案是否合理？u 抗菌药物剂量、疗程是否合适？抗菌药物剂量、疗程是否合适？u .临床事实最重要！临床事实最重要！临床事实最重要！临床事实最重要！初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理治疗治疗72h疗效评价疗效评价临床事实最重要临床事实最重要急诊抗感染治疗成功急诊抗感染治疗成功及时准确识别感染（诊断问题）及时准确识别感染（诊断问题）正确留送各种微生物标本正确留送各种微生物标本制定初始经验性治疗方案制定初始经验性治疗方案正确开始经验性治疗正确开始经验性治疗避免延迟治疗避免延迟治疗尽早转为目标治疗尽早转为目标治疗急诊抗感染治疗成功及时准确识别感染（诊断问题）急诊抗感染治疗成功及时准确识别感染（诊断问题）谢谢谢谢抗感染抗感染谢谢抗感染谢谢抗感染