急诊抗感染策略课件

急急诊抗感染治抗感染治疗策略策略首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院王宇王宇急诊抗感染治疗策略首都医科大学附属北京同仁医院感染性疾病仍是威感染性疾病仍是威胁胁人人类类健康的重要疾病健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球人至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面需要共同面临的挑的挑战Harrison Principles of Internal Medicine 16Harrison Principles of Internal Medicine 16thth Edition.Edition.感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球感染性疾病是急感染性疾病是急诊诊常常见见病病发热性疾病性疾病感染性疾病是急诊常见病发热性疾病急急诊诊科常科常见见就就诊诊病因分析病因分析20032003年年-2006-2006年急年急诊常常见病种构成比病种构成比1 1(N=29637)构成比构成比(%)外科外科循循环呼吸呼吸消化消化中毒中毒妇科科五官五官神神经内科内科一一项回回顾性分析性分析2003年年1月月1日日-2006年年12月月30日急日急诊科就科就诊资料完整的病例的研究，其中包括料完整的病例的研究，其中包括29637例急例急诊病例病例及及507例急例急诊死亡病例死亡病例1.唐唐锐先等。中国急救医学。先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页-904页。急诊科常见就诊病因分析2003 年-2006 年急诊常见病种构成急急诊就就诊的各种原因的各种原因调查显示：急示：急诊感染感染或合并急性感染占急或合并急性感染占急诊就就诊病因的第一位病因的第一位1 11.郭郭树彬，彬，张波，波，陈旭岩，王旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。志。2006年第年第5期第期第1512页-1515页2.薛薛晓艳。中。中华急急诊医学医学杂志。志。2006年第年第12期第期第1118页-1121页。3.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.肺部感染肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：国外学者研究表明：75的社区的社区获得性肺炎得性肺炎(CAP)在急在急诊科科进行初始行初始诊断和治断和治疗2复复杂性腹腔内感染性腹腔内感染(腹腔中空腹腔中空脏器穿孔器穿孔/损伤)是外科常是外科常见疾病疾病脓肿形成形成/腹膜炎腹膜炎(原原发性性/继发性性)3急急诊科常科常见的感染性疾病的感染性疾病急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊为为什么要重什么要重视视急急诊诊科感染的科感染的诊诊治治感染病人构成最丰富、最复感染病人构成最丰富、最复杂CAICAI重症感染和高危人群几乎首重症感染和高危人群几乎首诊急急诊科科真真正正意意义上上的的严重重感感染染患患者者(跨跨系系统、跨跨科科，伴伴有有MODSMODS），无），无论CAICAIHAIHAI，常滞留急，常滞留急诊科科为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最丰富、最复杂 急急诊医医生生识别感染感染急急诊诊的感染患者多的感染患者多变变而复而复杂杂判断病情判断病情留送病原学留送病原学标本本给出初始出初始经验性治性治疗方案方案 急诊医生识别感染急诊的感染患者多变而复杂判断病情留送病原 1.感染的感染的识别 2.推断可能的致病菌推断可能的致病菌 3.严重程度的重程度的评估估 4.初始治初始治疗方案的制定方案的制定急急诊抗感染治抗感染治疗的的诊疗思路思路 5.初始治初始治疗的的评价与价与处理理 1.感染的识别 2.推断可能的致 感染的感染的识别识别 哪个部位或器官感染？什么引起的感染？病人是否感染？感染 1.感染的感染的识别 2.推断可能的致病菌推断可能的致病菌 3.严重程度的重程度的评估估 4.初始治初始治疗方案的制定方案的制定急急诊抗感染治抗感染治疗的的诊疗思路思路 5.初始治初始治疗的的评价与价与处理理 1.感染的识别 2.推断可能的致致病菌致病菌感染部位感染部位感染感染发发生生场所所感染感染严严重程度重程度宿主年宿主年龄龄基基础础疾病疾病与既往用与既往用药药推断可能的致病菌推断可能的致病菌在不同感染部位、不同宿主、不同在不同感染部位、不同宿主、不同发病病场所所发生的感染生的感染在病原学分布、在病原学分布、临床表床表现、治、治疗效果、效果、预后上是具有后上是具有显著差异著差异抗菌抗菌药物的作用靶点物的作用靶点致病菌感染部位感染感染宿主年龄基础疾病推断可能的致病菌在不同 颅脑、血液系血液系统皮肤或皮肤或经皮肤感染皮肤感染呼吸道感染呼吸道感染感染感染部位部位肠道、胆道、道、胆道、腹腔、泌尿系腹腔、泌尿系统 G+G+球菌多球菌多见MRSAMRSA毒力最毒力最强G+G+球菌、球菌、G-G-杆菌、杆菌、真菌均可真菌均可发生生G-G-杆菌居多杆菌居多肺炎肺炎链球菌、支原球菌、支原体、衣原体、流感体、衣原体、流感嗜血杆菌等嗜血杆菌等感染部位感染部位 颅脑、皮肤或呼吸道感染感染肠道、胆道、G+球菌多见GMRSAMRSAESBLsESBLs多重耐多重耐药或泛耐或泛耐药的的铜绿假假单胞和胞和鲍曼不曼不动杆菌杆菌结核、真菌、非典型肺核、真菌、非典型肺炎病原菌炎病原菌(衣原体、支衣原体、支原体、卡它莫拉菌、流原体、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、感嗜血杆菌、军团菌菌)G+G+球菌毒力球菌毒力强、外毒素在、外毒素在肾脏的沉的沉积多，多，导致的感染全身致的感染全身炎症反炎症反应重、重、肾功能不全或衰竭出功能不全或衰竭出现早、早、发生率高，尤其是生率高，尤其是MRSAMRSAG-G-菌以菌以产超广超广谱B-B-内内酰胺胺酶的的ESBLsESBLs导致的感染全身炎症致的感染全身炎症反反应重、休克、重、休克、MODSMODS出出现早、早、发生率高生率高发生率逐年增高，尤其是在医院生率逐年增高，尤其是在医院获得性感染中，但相得性感染中，但相对于于产ESBLsESBLs的的G-G-菌，毒力减低菌，毒力减低毒力弱，通常起病迁延、毒力弱，通常起病迁延、导致的全身炎症反致的全身炎症反应轻，早期一般，早期一般不会出不会出现休克、休克、MODSMODS感染感染严严重程度重程度对感染感染严重程度的判断，有助与重程度的判断，有助与对致病菌的推致病菌的推测MRSAESBLs多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌 医院医院获得得G G球菌球菌如如MRSAMRSAG-G-杆菌杆菌如如肠杆菌科，杆菌科，ESBLESBL非非发酵菌属酵菌属如如铜绿假假单胞菌、胞菌、不不动杆菌属等杆菌属等社区社区获得得肺炎肺炎链球菌球菌肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌感染感染发生生场所所以最常以最常见的呼吸道感染的呼吸道感染为例例 医院获得G球菌如MRSAG-杆菌如肠杆菌科，ESBL 1.感染的感染的识别 2.推断可能的致病菌推断可能的致病菌 3.严重程度的重程度的评估估 4.初始治初始治疗方案的制定方案的制定急急诊抗感染治抗感染治疗的的诊疗思路思路 5.初始治初始治疗的的评价与价与处理理 1.感染的识别 2.推断可能的致临临床常用床常用评评估患者病情的估患者病情的评评分分标标准准评评分分标标准准PSIPSI1 1CURBCURB2 2CURB-65CURB-653 3年代年代199719971996199620032003主要内容主要内容2020个个临床及床及实验室指室指标分分为5 5个个风险等等级分分为轻度，中度，重度，中度，重症症4 4项临床易于床易于观察察的的评价指价指标,包括意包括意识，尿素，呼吸，尿素，呼吸频率，血率，血压在在CUBRCUBR基基础上添上添加加“年年龄6565岁作作为第第5 5项评价价标准准”优优点点可很好的区分患者可很好的区分患者应应接受接受门诊门诊治治疗还疗还是住是住院治院治疗疗 易于易于执行行简单简单易行易行联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-1016.2.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CU需要住院治需要住院治疗疗的的CAPCAP存在以下基础疾病或相关因素存在以下异常体征年龄65 65 岁慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病、肺肺间质纤维化化等等;血血糖糖长期期控控制制不不满意意的的糖糖尿尿病病;慢慢性性肾功功能能不不全全;恶性性实体体肿瘤瘤或或血血液液病病;AIDS;AIDS;长期期酗酗酒酒或或慢慢性性肝肝病病;严重重营养养不不良良;长期期卧卧床床或或各各种种原原因因导致致的的吞吞咽咽功功能能障障碍碍;器器官官移移植植术后后;长期期应用免疫抑制用免疫抑制剂呼呼吸吸频率率3030次次/min;/min;脉脉搏搏120 120 次次/min;/min;动脉脉收收缩压90 4040度度或或3520*10WBC20*109 9/L/L或或4*104*109 9/L,/L,或或中中性性粒粒细胞胞计数数1*101*109 9/L;/L;自自主主呼呼吸吸时PaOPaO2 260mmHg,PaO60mmHg,PaO2 2/FiO/FiO2 230050mmHg;50mmHg;血血 肌肌 酐 106umoI/L106umoI/L或或 血血 尿尿 素素 氮氮7.1mmoI/L;7.1mmoI/L;血血乳乳酸酸4mmoI/L;4mmoI/L;血血浆白白蛋蛋白白25g/L;25g/L;血血红蛋蛋 白白 80g/L80g/L或或 血血 细 胞胞 比比 容容 30%;30%;血血 小小 板板 减减 少少 症症PLT100*10PLT6重症肺炎（重症肺炎（SCAPSCAP）诊诊断断标标准准主要主要标准准次要次要标准准 有有创机械通气机械通气 脓毒症休克需要血管活性毒症休克需要血管活性药 呼吸呼吸频率率3030次次/分分 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2比比值250250 多肺叶浸多肺叶浸润 意意识障碍障碍/定向力差定向力差 氮氮质血症（血症（BUNBUN水平水平7mmol/l7mmol/l）白白细胞减少胞减少 （WBC4*10WBC4*109 9/l/l）血小板降低血小板降低 （PLT100*10PLT100*109 9/l/l）低体温（低体温（T36CTMIC)药物的半衰期药代动力学(PK)及其参数 PK反映药物在体内吸收、分布、代药效效动力学力学(PD)(PD)及其参数及其参数PDPD是是药物物产生作用的生作用的过程，涉及程，涉及药物的物的浓度与度与药理作用、理作用、毒副反毒副反应之之间的关系的关系与抗生素与抗生素疗效相关的效相关的药效学参数有效学参数有最低抑菌浓度MIC，最低杀菌浓度MCC杀菌效应作用的时间(包括抗生素后效应PAE)病原菌的清除率耐药菌的发生率药效动力学(PD)及其参数PD是药物产生作用的过程，涉及药物根据根据PK/PDPK/PD的抗菌的抗菌药物分物分类时间依依赖性性与与时间有关，但抗菌活性持有关，但抗菌活性持续时间较长浓度依度依赖性性对致病菌的致病菌的杀菌作菌作用取决于峰用取决于峰浓度度抗菌作用与和抗菌作用与和细菌菌接触接触时间密切相关密切相关时间依依赖且且PAE或或T1/2较长 氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、酮内内酯类、两性霉素、两性霉素B、甲、甲硝硝唑多数多数-内内酰胺胺类、大、大环内内酯类、林可霉素、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞、氟胞嘧啶四四环素、阿奇霉素、碳青素、阿奇霉素、碳青霉霉烯类、糖、糖肽类、唑类抗抗真菌真菌药 主要参数主要参数TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数AUC/MIC 主要参数主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 根据PK/PD的抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性时间依依赖性抗菌性抗菌药物物1.汪复等。实用抗感染治疗学。2005版2.Dominguez Mc et al.J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391每每68h给药1次，尽量延次，尽量延长血血药浓度超度超过MIC的的时间使使24h内血内血药浓度高于致病菌的度高于致病菌的MIC时间(TMIC)至少达到至少达到40-50%血清血清药物物浓度度为MIC值的的4-5倍倍时，杀菌作用即菌作用即处于于饱和状和状态增加增加剂量不能改善量不能改善疗效效血液浓度(mg/L)1 1101002412时间(h)MICT MIC亚MIC浓度 PAE 缩短用短用药间隔隔时间，每次足量，每次足量多次多次给药才能达到有效才能达到有效杀死死细菌，减少耐菌，减少耐药性性产生生时间依赖性抗菌药物1.汪复等。实用抗感染治疗学。2005 版每浓度依度依赖性抗菌性抗菌药物使用原物使用原则该类药物呈物呈浓度依度依赖性，且具有明性，且具有明显的抗生素后效的抗生素后效应(PAE)，其体内，其体内细菌菌清除率和清除率和临床有效率与床有效率与AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相关呈正相关血液浓度(mg/L)1 1101002412Cmax/MICAUC/MICMICT MIC亚MIC浓度 PAE Cmax/MIC比率达比率达8-10时细菌清除率可达菌清除率可达90%以上以上1.王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。多次多次给药血清血清浓度不会低于前次度不会低于前次给药的峰峰的峰峰浓度度该类药物的物的药效效动力学特征决定了力学特征决定了较大大剂量量较少的少的给药次数是最佳的次数是最佳的给药方法方法浓度依赖性抗菌药物使用原则该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌G菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南 O O OOOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星O大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO常常见抗菌抗菌药物抗菌机制与抗菌物抗菌机制与抗菌谱“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌G菌厌氧菌非典型病原体 1.感染的感染的识别 2.推断可能的致病菌推断可能的致病菌 3.严重程度的重程度的评估估 4.初始治初始治疗方案的制定方案的制定急急诊抗感染治抗感染治疗的的诊疗思路思路 5.初始治初始治疗的的评价与价与处理理 1.感染的识别 2.推断可能的致初始初始经验经验治治疗疗的的评评价和价和处处理理 治疗72h疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药 临床事实最重要！初始经验治疗的评价和处理 治疗72h疗效评价 临床事实最重要接接受受了了起起始始正正确确抗抗生生素素治治疗的的患患者者，临床床参参数数的的改改善善在在第第一一周周最最为明明显超超过7天天的的抗抗生生素素治治疗后后，在在体体温温、WBC、氧氧合合等等方方面面极极少少有有进一步的改善一步的改善前前3天天临床床肺肺部部感感染染评分分(CPIS)的的改改善善与与住住院院生生存率相关存率相关初始治初始治疗疗的的评评价价经验经验抗抗感感染染疗效效评价价的的同同时，对患患者者的的重重要要器器官官的的功功能能评价十分重要价十分重要接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明抗生素选择正确，但使用不当，如剂量不足，或用药途径、间隔时间等不正确诊断是否正确？不是感染或特殊感染致病菌或耐药性评估是否正确？某些宿主、细菌和治疗(抗生素)因素没有考虑有无并发症，如肺脓肿等01020304初始抗感染方案制定和初始抗感染方案制定和疗疗效效评评价价同等重要和复同等重要和复杂杂治治疗4848小小时后病情后病情恶化和化和7272小小时后无后无变化的患者，化的患者，应当考当考虑方案是否正确，方案是否正确，但在更但在更换治治疗方案前首先考方案前首先考虑：抗生素选择正确，但使用不当，如剂量不足，或用药途径、间隔时间策略策略性性换药早期策略早期策略性性换药中期策中期策略性略性换药晚期策晚期策略性略性换药同同类药物更物更换，级别增加；增加；不同不同类型型药物更物更换，如，如3代代头孢更更换为碳青霉碳青霉烯类药物；物；增加抗菌增加抗菌药物，如初始只考物，如初始只考虑抗抗G-菌，分析可能有合并真菌或菌，分析可能有合并真菌或G+菌感染可能，故加用抗真菌和菌感染可能，故加用抗真菌和G+菌的菌的药物物可能可能为药物的抗菌力度不物的抗菌力度不够或或剂量不量不够、局部局部组织浓度不足、出度不足、出现抗菌抗菌药物不能覆物不能覆盖的盖的细菌、出菌、出现耐耐药菌株、病灶不易清除，菌株、病灶不易清除，病灶不能充分引流病灶不能充分引流多多为耐耐药和和产生新的致病菌，其中真菌感生新的致病菌，其中真菌感染的比例增加染的比例增加药药物物调调整方案整方案策略性换药早期策略性换药中期策略性换药晚期策略性换药同类药急急诊诊抗感染治抗感染治疗疗成功成功及及时时准确准确识别识别感染（感染（诊诊断断问题问题）正确留送各种微生物正确留送各种微生物标标本本制定初始制定初始经验经验性治性治疗疗方案方案正确开始正确开始经验经验性治性治疗疗避免延避免延迟迟治治疗疗尽早尽早转为转为目目标标治治疗疗急诊抗感染治疗成功及时准确识别感染（诊断问题）急急诊诊科就科就诊诊人群特点人群特点变变化化在使用抗菌在使用抗菌药物物时需要考需要考虑患者用患者用药的安全性，的安全性，尤其是特殊人群用尤其是特殊人群用药如如老年人老年人由于老年人代由于老年人代谢减慢，各器官随年减慢，各器官随年龄和体内自由基和体内自由基伤害的增加而衰退，肝害的增加而衰退，肝肾功能通常减退功能通常减退老年患者也是急老年患者也是急诊科主要就科主要就诊人群，在人群，在选择抗菌抗菌药物需要注意物需要注意药物物对肝肝肾功能功能损害患者的安全性害患者的安全性据据统计20082008年我国老年人口已达年我国老年人口已达1.11.1亿，占世界老年人口的，占世界老年人口的23%23%，占，占亚洲的洲的38%38%中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算急诊科就诊人群特点变化在使用抗菌药物时需要考虑患者用药的安全汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版肝肝肾功能功能损害患者抗菌害患者抗菌药物物剂量量汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005 年第1抗菌药物不良反应汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版肝肝肾功能功能损害患者抗菌害患者抗菌药物物剂量量抗菌药物不良反应汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社 Thank You!