急诊急性上消化道出血紧急处理课件

急性上消化道非门脉曲张出血急急性上消化道非门脉曲张出血急诊处理诊处理仅供医疗专业人士参考 急性上消化道非门脉曲张出血急诊处理仅供医疗专业人士参考重视溃疡掌控急性上消化道出血重视溃疡掌控急性上消化道出血急性上消化道出血：十二指肠溃疡、胃溃疡占前二位急性上消化道出血：十二指肠溃疡、胃溃疡占前二位十二指肠球部溃疡和胃溃疡占上消化道出血的50%一项纳入15733例上消化道出血的大规模临床研究，对中国上消化道出血的病因构成、临床特点及相关因素进行探讨。急性上消化道出血临床表现急性上消化道出血临床表现：典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭。王海燕等.中华消化内镜杂志2013;30(2):83-86.重视溃疡掌控急性上消化道出血急性上消化道出血：十二指肠溃疡、常见上消化道出血镜下表现常见上消化道出血镜下表现常见上消化道出血镜下表现胃底食道静脉曲张胃底食道静脉曲张 破裂出血破裂出血胃底食道静脉曲张应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。水肿，片状棕褐色出血斑。应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血急诊专家共识推荐急诊专家共识推荐:PPI针剂埃索美拉唑针剂埃索美拉唑治疗上消化道溃疡出血治疗上消化道溃疡出血急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会(2011)l抑抑酸酸药药物物能能提提高高胃胃内内pH值值，既既可可促促进进血血小小板板聚聚集集和和纤纤维维蛋蛋白白凝凝块块的的形形成成，避避免免血血凝凝块块过过早早溶溶解解，有有利利于于止止血血和和预预防防再再出出血血，又可治疗消化性溃疡。临床常用PPI和H2受体拮抗剂(H2RA)。l抑酸药物抑酸药物PPI针剂经验性治疗针剂经验性治疗。l常用的PPI针剂埃埃索索美美拉拉唑唑或泮妥拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。中国急救医学.2011,31(1):1-8.急诊专家共识推荐:PPI针剂埃索美拉唑治疗上消化道溃疡出BarkunANetal.AnnInternMed2010;152:101-13.LarneL,etal.AmJGastroenterol2012;107:345360.急性溃疡性出血药物治疗急性溃疡性出血药物治疗不推荐不推荐强烈推荐强烈推荐有条件推荐有条件推荐Barkun AN et al.Ann Intern Mel急性上消化道出血流行病学及急性上消化道出血流行病学及指南共识指南共识推荐推荐l抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键l耐信耐信针剂强效持久抑酸，快速高效止血针剂强效持久抑酸，快速高效止血l耐信耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可急性上消化道出血流行病学及指南共识推荐止血高度依赖胃内止血高度依赖胃内pH水平水平升高胃内升高胃内升高胃内升高胃内pHpH水平水平水平水平降低胃蛋白酶活性降低胃蛋白酶活性降低胃蛋白酶活性降低胃蛋白酶活性4-64-6抑制纤维蛋白血栓溶解抑制纤维蛋白血栓溶解抑制纤维蛋白血栓溶解抑制纤维蛋白血栓溶解4-64-6增加血小板凝集率增加血小板凝集率增加血小板凝集率增加血小板凝集率4-74-7稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效11有效止血、预防再出血、愈合溃疡有效止血、预防再出血、愈合溃疡有效止血、预防再出血、愈合溃疡有效止血、预防再出血、愈合溃疡66止血过程呈高度止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血依赖性，酸性环境不利于止血1-41.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.止血高度依赖胃内pH水平升高胃内pH水平降低胃蛋白酶活性4-升高并维持胃内升高并维持胃内pH6是是治疗上消化道溃疡出血的关键治疗上消化道溃疡出血的关键1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.l治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持胃内胃内pH在在6.0以上以上l维持胃内维持胃内pH6才可促进血小板聚集才可促进血小板聚集1-4lpH4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内胃内pH4时胃蛋白酶活性明显降低时胃蛋白酶活性明显降低1-3100806040200012345时间(分钟)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9pH610080604020001234胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)pH4pH1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓；pH=4时，活性明显降低；pH6时，活性完全丧失迅速提高胃内pH，使之6，是创造胃内止血必要的条件：促进血小板聚集；防止血栓溶解。升高并维持胃内pH6是治疗上消化道溃疡出血的关键1.C抑制胃酸使胃内抑制胃酸使胃内pH持续持续6的意义的意义l部分恢复血小板聚集功能；部分恢复血小板聚集功能；l使凝血反应得以进行；使凝血反应得以进行；l胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；l持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效。持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效。*止血依赖于正常的自身凝血功能止血依赖于正常的自身凝血功能急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.中国急救医学.2011,31(1):1-8.抑制胃酸使胃内pH持续 6的意义部分恢复血小板聚集功能；l急性上消化道出血流行病学及急性上消化道出血流行病学及指南共识指南共识推荐推荐l抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键l耐信耐信针剂强效持久抑酸，快速高效止血针剂强效持久抑酸，快速高效止血l耐信耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可急性上消化道出血流行病学及指南共识推荐埃索美拉唑对上消化道溃疡出血患者埃索美拉唑对上消化道溃疡出血患者有效止血高达有效止血高达98%*总有效率=显效+有效显效判定为治疗后3d内没有发生活动性出血，大便潜血实验阴性，血红蛋白无继续下降有效判定为治疗后连续5d内没有发生活动性出血，且符合出血停止标准无效判定为治疗5d后仍有呕血，且其潜血检测呈阳性，或经胃镜证实仍有活动性出血曾凡清.中外医疗2013;27:107-110.总有效率总有效率无效率无效率98%患者经耐信治疗后，有效止血耐信耐信针剂针剂40mgbid治疗治疗5天，天，有效改善消化性溃疡出血，总有效率有效改善消化性溃疡出血，总有效率*高达高达98%一项研究纳入200例溃疡出血患者，随机分为A组埃索美拉唑和B组奥美拉唑，每组100例，比较两组患者治疗后的效果，旨在评估埃索美拉唑和奥美拉唑在治疗溃疡出血方面的临床疗效埃索美拉唑对上消化道溃疡出血患者有效止血高达98%*总有埃索美拉唑治疗上消化道溃疡出血埃索美拉唑治疗上消化道溃疡出血3天无再出血率高达天无再出血率高达87.2%Dataonfile.耐信耐信针剂针剂40mgbid治疗治疗3天后，天后，出血患者上消化道无再出血率高达出血患者上消化道无再出血率高达87.2%无再出血无再出血再出血再出血87.2%患者经耐信治疗后，无再出血发生耐信针剂治疗上消化道溃疡出血适应症注册临床研究：一项纳入13个中心448例患者的随机、双盲、双模拟、多中心、平行组活性药物对照临床研究，随机接受埃索美拉唑40mgq12h或奥美拉唑40mgq12h治疗，旨在评估二者对急性非静脉曲张上消化道出血患者的有效止血率及安全性埃索美拉唑治疗上消化道溃疡出血3天无再出血率高达87.2%埃索美拉唑快速使胃内埃索美拉唑快速使胃内pH4起效更快，止血更迅速起效更快，止血更迅速PiseqnaJRetal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.用药第用药第1天，给药后天，给药后30分钟，分钟，胃内胃内pH4的累积时间显著高于兰索拉唑，止血更迅速的累积时间显著高于兰索拉唑，止血更迅速353025201510500102030405060开始pH值监测后的时间(分钟)胃内pH4的平均时间百分比(%)一项研究纳入96例健康、HP阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效耐信针剂40mgqd静脉滴注兰索拉唑针剂30mgqd静脉滴注P4，显著优于泮托拉唑针剂，止血更迅速，显著优于泮托拉唑针剂，止血更迅速单中心、开放、随机、双向交叉研究：25例健康的HP阴性受试者，先后随机静脉给予埃索美拉唑及泮托拉唑40mgqd*5天，两药间洗脱期至少13天。在给药的基线、D1、D5天24小时监测胃内pH。图为二者首次给药后4小时内的胃内pH值变化曲线7654321001234给药的时间(小时)胃内pH4的平均时间百分比(%)耐信针剂40mgqd静脉滴注泮托拉唑针剂40mgqd静脉滴注基线pH=4埃索美拉唑快速使胃内pH4起效更快，止血更迅速5th N埃索美拉唑持久维持胃内埃索美拉唑持久维持胃内pH 6抑酸更持久，高效促进止血抑酸更持久，高效促进止血PiseqnaJRetal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.用药第用药第1天和第天和第5天，天，24小时胃内小时胃内pH6的时间显著高于兰索拉唑，高效促进止血的时间显著高于兰索拉唑，高效促进止血P6的时间百分比(%)P 6抑酸更持久，高效促进止血埃索美拉唑持久维持胃内埃索美拉唑持久维持胃内pH 6抑酸更持久，高效促进止血抑酸更持久，高效促进止血Wilder-SmithCHetal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.用药第用药第1天和第天和第5天，天，24小时胃内小时胃内pH6的时间显著高于泮托拉唑针剂，高效促进止血的时间显著高于泮托拉唑针剂，高效促进止血P=0.0006耐信针剂40mgqd静脉滴注泮托拉唑针剂40mgqd静脉滴注胃内pH6的时间(小时)P=0.0034一项单中心、开放、随机、双交叉研究纳入25例健康HP阴性志愿者，连续5天静脉给予埃索美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d，监测基线、第1天和第5天24小时内胃内pH，旨在评估二者抑酸疗效埃索美拉唑持久维持胃内pH 6抑酸更持久，高效促进止血l急性上消化道出血流行病学及急性上消化道出血流行病学及指南共识指南共识推荐推荐l抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键l耐信耐信针剂强效持久抑酸，快速高效止血针剂强效持久抑酸，快速高效止血l耐信耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可急性上消化道出血流行病学及指南共识推荐耐信耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可静滴、静推均可1,2配置后配置后最长存放时间最长存放时间特殊人群使用注意事项特殊人群使用注意事项轻至中度肾功能损害患者老年患者耐信耐信针剂针剂112小时小时无需调整剂量无需调整剂量*泮托拉唑针剂(国产)3,44小时慎用无需调整剂量泮托拉唑针剂(进口)5每日剂量不超过40mg*由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎用1.耐信针剂说明书NexiumIV_V(3)2012-01-16.2.兰索拉唑针剂(国产)说明书.3.泮托拉唑针剂(国产)说明书(1).4.泮托拉唑针剂(国产)说明书(2).5.泮托拉唑针剂(进口)说明书.耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可1,2配置耐信耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可静滴、静推均可1,2给药方法及使用指导给药方法及使用指导特殊人群使用注意事项特殊人群使用注意事项轻至中度肾功能损害患者老年患者耐信耐信针剂针剂无需过滤，静滴、无需过滤，静滴、静推均可静推均可无需调整剂量无需调整剂量*兰索拉唑针剂(国产)必须过滤，不可静推#无需调整剂量慎用*由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎用#若未进行过滤，沉淀物可能引起小血管栓塞而产生严重后果1.耐信针剂说明书NexiumIV_V(3)2012-01-16.2.兰索拉唑针剂(国产)说明书.耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可1,2给药l对择期重大手术病人的预防对择期重大手术病人的预防l抑制胃酸分泌，控制胃内抑制胃酸分泌，控制胃内pH4是预防是预防SRMD的关键的关键l目前临床最常用的抑酸药物是目前临床最常用的抑酸药物是质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂(PPI)，如奥美拉唑，如奥美拉唑l对严重创伤、高危人群的预防对严重创伤、高危人群的预防应激性溃疡应激性溃疡/黏膜病变的预防策略黏膜病变的预防策略应在疾病发生后静脉注射或滴注PPI，如奥美拉唑(40mg，2次/d)，使胃内pH迅速上升至4以上可在围手术期应用抑酸药，提高胃内pH值，预防SRMD的发生l其他可用于预防的药物其他可用于预防的药物组胺受体阻滞剂抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁等)黏膜保护剂(硫糖铝、前列腺素E等)普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.对择期重大手术病人的预防抑制胃酸分泌，控制胃内pH4是预防应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。水肿，片状棕褐色出血斑。应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血应激性溃疡应激性溃疡/黏膜病变出血的治疗策略黏膜病变出血的治疗策略普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议.中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.l输血、补液，维持病人血流动力学稳定输血、补液，维持病人血流动力学稳定l迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使，使pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，以促进血小板聚集和防止血栓溶解l推荐使用推荐使用PPI针剂针剂(奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂80mg，以后，以后8mg/h维持维持)，不推荐使用不推荐使用H2RAl出血停止后，出血停止后，建议继续应用抑酸药建议继续应用抑酸药和黏膜保护剂和黏膜保护剂急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至溃疡急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至溃疡/病变愈合病变愈合临床推荐使用临床推荐使用PPI类药物，疗程为类药物，疗程为3-4周周积极治疗应积极治疗应激性溃疡激性溃疡/粘膜病变粘膜病变采取各种措采取各种措施控制出血施控制出血继续治疗原继续治疗原发病发病应激性溃疡/黏膜病变出血的治疗策略普通外科应激性粘膜病变的预 l了解上消化道出血的急诊内镜治疗了解上消化道出血的急诊内镜治疗 了解上消化道出血的急诊内镜治疗注射止血治疗注射止血治疗注射止血治疗弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U4000U或用喷管直接或用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒到病灶处止血 喷洒止血喷洒止血弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷止血夹止血止血夹止血止血夹止血组织粘合剂注射术：组织粘合剂组织粘合剂(氰基丙烯酸酯氰基丙烯酸酯)快速固化的物质快速固化的物质遇血即凝固，起止血作用遇血即凝固，起止血作用注意：注意：在静脉腔未完全闭塞前大块固化在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，组织黏合剂排出可再发大出血，早期在静脉腔未完全闭合前排胶早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。致死性大出血。组织粘合剂注射术：镜下套扎止血镜下套扎止血l 镜下套扎止血 介入下止血介入下止血l 介入下止血 急诊急性上消化道出血紧急处理课件总总结结l抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键l急诊紧急处理在维持血容量及内镜准备前应立即急诊紧急处理在维持血容量及内镜准备前应立即PPI强效持强效持久抑酸，有助快速高效止血。久抑酸，有助快速高效止血。l活动性出血或者药物控制不良上消化道出血在保障血液动活动性出血或者药物控制不良上消化道出血在保障血液动力学稳定情况下配合力学稳定情况下配合PPI尽早镜下或者介入治疗。尽早镜下或者介入治疗。1.Wilder-SmithCH,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.2.区卫林等.河北医学2011;17(2):223-225.3.曹凡清.中外医疗2013;27:107-110.4.Dataonfile.5.耐信针剂说明书NexiumIV_V(3)2012-01-16.6.兰索拉唑针剂(国产)说明书.总 结抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键 1.Wi