急诊心律失常的处理课件

急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理内容快1内容内容n n快速型心律失常的诊断和治疗n n缓慢型心律失常的诊断和治疗n n常用心律失常药物用法内容快速型心律失常的诊断和治疗2快速型心律失常的诊断和治疗快速型心律失常的诊断和治疗快速型心律失常的诊断和治疗3n n约约2%2%的急诊病人主诉有心动过速。的急诊病人主诉有心动过速。n n其中窄其中窄QRSQRS心动过速占心动过速占90%90%以上（以上（AF 45%AF 45%，PSVT 35%PSVT 35%，AFL 8%AFL 8%）。）。n n宽宽QRSQRS心动过速约占心动过速约占10%10%，其中超过半数以上为，其中超过半数以上为VTVT。流行病学约2%的急诊病人主诉有心动过速。流行病学4快速型心律失常的诊断和治疗快速型心律失常的诊断和治疗n n窄窄QRSQRS心动过速：心动过速：QRSQRS波时间波时间0.12s100100次次/min/min的心的心动过速称为窄动过速称为窄QRSQRS波心动过速波心动过速,临床上多见。临床上多见。n n宽宽QRSQRS心动过速：心动过速：QRSQRS波时间波时间0.12s0.12s，心率，心率100100次次/min/min的心的心动过速称为宽动过速称为宽QRSQRS波心动过速。波心动过速。n n为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的作时的1212导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意别注意、aVFaVF与与V1V1、V6V6导联导联P P波与波与QRSQRS波形态及波形态及P P波与波与QRSQRS波的相互关系。波的相互关系。快速型心律失常的诊断和治疗窄QRS心动过速：QRS波时间95%95%），但进食不久或有严重肺心病的病），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。或药物治疗。n n对房室呈对房室呈1 1:1 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率的快速心室率AFLAFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。蜕变为室颤。n n心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J75J）同步电复律17药物治疗药物治疗n n减慢心室率：适用于减慢心室率：适用于AFLAFL不能转复或转复后很快复发者。不能转复或转复后很快复发者。n n无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或 阻滞剂。阻滞剂。n n对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。药物治疗减慢心室率：适用于AFL不能转复或转复后很快复发者。18n n药物转复房扑：胺碘酮药物转复房扑：胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日合并血流动力学障碍者。口服每日0.80.81.0g1.0g，直至总量达，直至总量达8g8g左右，复律后每天左右，复律后每天0.2g0.2g维持之。维持之。n n普罗帕酮普罗帕酮 顿服顿服600mg600mg或静脉缓慢注射或静脉缓慢注射7070140mg140mg，本药可，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈使心房率明显减慢，从而导致房室呈1 1:1 1传导，故宜同时合传导，故宜同时合用小剂量用小剂量 阻滞剂或钙拮抗剂。阻滞剂或钙拮抗剂。药物转复房扑：胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不合并血流19心房颤动心房颤动n n房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。n n并非是一种良性心律失常。并非是一种良性心律失常。n n发生率随年龄增加而增高。发生率随年龄增加而增高。n n缺血性脑卒中的主要原因之一。缺血性脑卒中的主要原因之一。n n快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。心房颤动房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。20心房颤动的治疗原则n n控制心室率控制心室率n n复律和维持窦律复律和维持窦律n n预防栓塞性事件预防栓塞性事件 直流电转复心律直流电转复心律 药物复律及维持窦性心律药物复律及维持窦性心律 非药物预防房颤复发非药物预防房颤复发 心脏起搏预防心房颤动心脏起搏预防心房颤动心房颤动的治疗原则控制心室率21控制心室率的药物治疗控制心室率的药物治疗n n可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。n n伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和要地高辛、钙拮抗剂和 阻滞剂联合治疗。阻滞剂联合治疗。n n伴房室旁路前传者，需注意以下几点伴房室旁路前传者，需注意以下几点 禁用抑制房室结传导功能药物，禁用抑制房室结传导功能药物，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因 胺或胺碘酮。胺或胺碘酮。控制心室率的药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞22抗心律失常药物转复心律抗心律失常药物转复心律n n新近发生的房颤用药物复律成功率可新近发生的房颤用药物复律成功率可7070。n n持续时间长的房颤转复成功率低。持续时间长的房颤转复成功率低。n n静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心缺血性心 脏病、左心室脏病、左心室EFEF降低、心力衰竭或严重传导障降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用碍者，禁用CC类药物复律。类药物复律。n n胺碘酮、索他洛尔和新胺碘酮、索他洛尔和新类药物复律有效。类药物复律有效。抗心律失常药物转复心律新近发生的房颤用药物复律成功率可723药物转复主要事项药物转复主要事项n n房颤持续时间房颤持续时间 48h48h或持续时间不明者，复律前后按常规用或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗。华法林作抗凝治疗。n n经胸电复律不成功，经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术复律技术n n 继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。恢复正常后进行。药物转复主要事项房颤持续时间48h或持续时间不明者，复律前24抗凝治疗基本原则抗凝治疗基本原则n n任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其INRINR维持在维持在2.02.03.03.0范围，而最佳值为范围，而最佳值为2.52.5左右，左右，7070岁以上患者岁以上患者INRINR宜维持在宜维持在2.02.02.52.5。n n对年龄对年龄65100ms100ms（RSRS间期为间期为R R波起点至波起点至S S波谷的时距）波谷的时距）有有 无无室性心动过速室性心动过速进行下一步进行下一步房室分离房室分离 有有 无无室性心动过速室性心动过速进行下一步进行下一步V V1 1、V V2 2和和V V6 6符合室速的符合室速的QRSQRS波图形波图形 符合符合 不符合不符合室性心动过速室性心动过速室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导宽宽QRSQRS波心动过速鉴别诊断（波心动过速鉴别诊断（BrugadaBrugada四步法）四步法）任一胸前导联呈RS图形无 有 27是 房室分离否AVR 导联初始R波室速否是室速不呈束支传导阻滞或分支阻滞是否Vi/Vt 否SVT是室速室速Vereckei四步法鉴别室速与室上速是 房室分离否AVR 导联初始R波室速否是28宽宽QRS心动过速处理原则心动过速处理原则n n所有诊断不明的宽型所有诊断不明的宽型QRSQRS波规则性心动过速均应按室速处波规则性心动过速均应按室速处理。理。n n诊断不明的宽型诊断不明的宽型QRSQRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。定），因它可导致低血压、休克等严重后果。n n持续性室速的急诊处理。持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。宽QRS心动过速处理原则所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动29血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图稳定的室速（单形或多形）稳定的室速（单形或多形）持续性持续性 单形单形VTVT心功能？心功能？可直接电复律可直接电复律 多形多形VTVT、QTQT间期？间期？正常正常心功不全心功不全QTQT正常正常QTQT延长（获得性）延长（获得性）1 1、利多卡因、利多卡因2 2、普罗帕酮、普罗帕酮（冠心病除外）（冠心病除外）3 3、胺碘酮、胺碘酮1 1、利多卡因、利多卡因0.50.50.75mg/kg0.75mg/kg推注推注2 2、胺碘酮、胺碘酮150mg150mg注射注射1010 3 3、同步电复律、同步电复律纠正缺血、纠正缺血、电解质。药电解质。药物可任选一物可任选一种：种：1 1、阻阻滞剂；滞剂；2 2、利、利多卡因；多卡因；3 3、胺碘酮胺碘酮纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱治疗可选下述方治疗可选下述方法之一：法之一：镁盐、超速起搏、镁盐、超速起搏、异丙肾素、利多异丙肾素、利多卡因卡因血流动力学稳定性室速处理流程图稳定的室速（单形或多形）30特发性室性心动过速 n n指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的室性心动过速。它约占整个室速中的室性心动过速。它约占整个室速中的10%10%。特发性室性心动过速 指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠31分 类 腺苷敏感性 维拉帕米敏感性 普萘洛尔敏感性 （触发活动）（分支性折返）（自律性增加）特 征 a.运动诱发 分支性 a.运动诱发 b.反复单形性室速 b.无休止性 诱 发 程序刺激伴或不伴 程序刺激伴或不伴 儿茶酚胺 儿茶酚胺 儿茶酚胺 LBBB 电轴下偏 RBBB 电轴左偏 RBBB LBBB 多形性 RBBB 电轴下偏 RBBB 电轴右偏 起 源 右或左室流出道 左后分支，左前分支 右室/左室 拖 带 不能 能 不能 机 制 cAMP介导 折返 自律性增加 的触发活动 普萘洛尔 终止 无效 终止或短暂抑制 腺 苷 终止 无效 短暂抑制 维拉帕米 终止 终止 无效 急诊心律失常的处理课件32特发性右室流出道室速。IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVRAVLAVFAVRAVL特发性右室流出道室速。IIIIIIV1V2V3V4V5V6A33IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVRAVLAVFAVRAVL左室特发性室速体表心电图。IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVR34长长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）n n长长QTQT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。道功能异常而导致的一组临床综合征。n n临床上以临床上以QTQT间期延长、间期延长、ST-TST-T多变、多形性室性心动过速、多变、多形性室性心动过速、尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdPTdP）以及晕厥的反复发作和心脏性猝以及晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。死为特征。长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）长QT综合征是因35尖端扭转性室速发作时体表心电图。尖端扭转性室速发作时体表心电图。36治疗原则治疗原则n n去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；素等），纠正低钾、低镁；n n硫酸镁负荷量为硫酸镁负荷量为2g2g稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，抑制），如部分有效，5 5 后可再给后可再给2g2g，继之以，继之以5 510mg/min10mg/min浓度静脉滴注；浓度静脉滴注；n n心脏起搏以心脏起搏以9090110110次次/分频率起搏心房或心室，可迅速缩分频率起搏心房或心室，可迅速缩短短QTQT间期，控制间期，控制TDPTDP复发。复发。n n对对TDPTDP持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行非同步非同步电击复律（电击复律（200-300J200-300J）。）。治疗原则去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素37缓慢型心律失常的诊断和治疗缓慢型心律失常的诊断和治疗缓慢型心律失常的诊断和治疗38缓慢性心律失常处理原则缓慢性心律失常处理原则n n 对心室率对心室率6060次次/分的缓慢性心律失常病人仅在出现与心动分的缓慢性心律失常病人仅在出现与心动过缓有关的严重症状（黑朦、晕厥、低血压与心功能不全）过缓有关的严重症状（黑朦、晕厥、低血压与心功能不全）等或估计随时会出现心脏骤停（主要为室颤）时才需紧急等或估计随时会出现心脏骤停（主要为室颤）时才需紧急治疗；治疗；n n否则应先全面了解病情与寻找有无可逆性病因后再进行针否则应先全面了解病情与寻找有无可逆性病因后再进行针对性的治疗。对性的治疗。缓慢性心律失常处理原则 对心室率60次/分的缓慢性心律失常39心动过缓处理流程心动过缓处理流程心动过缓心动过缓心电、血压监测心电、血压监测开放静脉通道、保持气道通畅开放静脉通道、保持气道通畅有无与心动过缓有关的严重症状与体征有无与心动过缓有关的严重症状与体征无无有有 型型 度房室阻滞或完全性房室阻滞度房室阻滞或完全性房室阻滞 无无经皮无创人工起搏或阿托品经皮无创人工起搏或阿托品0.50.5 1.0mg1.0mg、多巴胺、多巴胺5 520g/kg20g/kg minmin（合并低血压时）（合并低血压时）进一步观察进一步观察尽早心内人工起搏尽早心内人工起搏有心动过缓处理流程心动过缓心电、血压监测开放静脉通道、保持气道40小结小结n n心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。予针对性治疗。n n要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用。特别要警惕其促心律失常作用。n n同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。缺氧与电解质紊乱尤为重要。小结心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。对于41谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语42