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1急诊医学休克急诊医学休克第1页/共29页1急诊医学休克第1页/共29页 休克(休克(ShockShock)系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少,导致器官和组织微循环灌注不足,致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程休休 克克第1页/共29页第2页/共29页 休克(Shock)休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 第2页/共29页第3页/共29页分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节第3页/共29页第4页/共29页血容量 心泵功能障碍血管容量 休病理生理机制 始动休克的病理生理休克的病理生理-休克发展过程微循环的变化休克发展过程微循环的变化休克发展过程微循环的变化休克发展过程微循环的变化有效循环血量锐减和全身微循环障碍是各类休克共同的病理过程。有效循环血量锐减和全身微循环障碍是各类休克共同的病理过程。休克休克的发展过程的发展过程分为分为3 3期期:休克早期(微循环收缩期或缺血缺氧期):休克早期(微循环收缩期或缺血缺氧期):在休克早期,机体处于应激在休克早期,机体处于应激状态,微循环受到休克因素刺激,交感状态,微循环受到休克因素刺激,交感-肾上腺系统活动增强,大量儿茶肾上腺系统活动增强,大量儿茶酚胺及肾素酚胺及肾素-血管紧张素分泌增加,从而使心、脑以外器官组织的小动脉、血管紧张素分泌增加,从而使心、脑以外器官组织的小动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉持续痉挛,动静脉短路和直接通路毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉持续痉挛,动静脉短路和直接通路开放,微循环灌流量急剧减少,以保证脑、心等重要器官的血流灌流,开放,微循环灌流量急剧减少,以保证脑、心等重要器官的血流灌流,也能相对增加循环血量。也能相对增加循环血量。休克期(微循环扩张器或淤血缺氧期):休克期(微循环扩张器或淤血缺氧期):当休克加重,小动脉和微动脉当休克加重,小动脉和微动脉持续收缩,微循环内血流减少,组织和细胞严重缺氧,释出组胺使毛细持续收缩,微循环内血流减少,组织和细胞严重缺氧,释出组胺使毛细管使毛细血管前括约肌松弛,后微动脉和微静脉扩张,血管床容量增大,管使毛细血管前括约肌松弛,后微动脉和微静脉扩张,血管床容量增大,血液滞留在微循环内,回心血量减少,由于血流缓慢和滞留,细胞缺氧血液滞留在微循环内,回心血量减少,由于血流缓慢和滞留,细胞缺氧进一步加重,无氧代谢后乳酸血症明显,加上毛细血管通透性受损,血进一步加重,无氧代谢后乳酸血症明显,加上毛细血管通透性受损,血浆和电解质外渗,血液浓缩,粘稠度增加,有血液凝固的倾向,故又称浆和电解质外渗,血液浓缩,粘稠度增加,有血液凝固的倾向,故又称毛细血管瘀滞易凝期。毛细血管瘀滞易凝期。休克晚期(微循环衰竭期或休克晚期(微循环衰竭期或DICDIC期):期):在毛细血管淤血的基础上细胞缺氧在毛细血管淤血的基础上细胞缺氧更严重,体内释出了各种毒素和凝血活酶等促凝物质,促凝因素增强使更严重,体内释出了各种毒素和凝血活酶等促凝物质,促凝因素增强使血液流速减慢,血液凝固。微血栓的广泛形成,血流完全受阻,导致组血液流速减慢,血液凝固。微血栓的广泛形成,血流完全受阻,导致组织和细胞严重缺氧,代谢紊乱以致变性坏死。当大量凝血因子和血小板织和细胞严重缺氧,代谢紊乱以致变性坏死。当大量凝血因子和血小板被消耗,血管壁受到损害,可出现广泛性出血。最终导致重要脏器发生被消耗,血管壁受到损害,可出现广泛性出血。最终导致重要脏器发生严重损害及功能衰竭。严重损害及功能衰竭。第4页/共29页第5页/共29页休克的病理生理-休克发展过程微循环的变化有效循环血量锐减休克时细胞与主要器官的病理生理变化休克时细胞与主要器官的病理生理变化细胞细胞:休克发生后,全身微循环严重障碍,造成组织灌注不足,组织缺血缺氧致细菌代谢紊乱,三羧酸循环休克发生后,全身微循环严重障碍,造成组织灌注不足,组织缺血缺氧致细菌代谢紊乱,三羧酸循环不能正常进行。糖代谢通过无氧酵解,一方面造成乳酸大量积聚,使组织产生代谢性酸中毒;另一方不能正常进行。糖代谢通过无氧酵解,一方面造成乳酸大量积聚,使组织产生代谢性酸中毒;另一方面面ATPATP生成减少,钠生成减少,钠-钾泵功能失效,使细胞损伤,通透性增高钾泵功能失效,使细胞损伤,通透性增高,细胞水肿,部分溶酶体膜受破坏,细胞水肿,部分溶酶体膜受破坏,溶酶体释出,造成细胞自溶和组织损伤。溶酶体释出,造成细胞自溶和组织损伤。肺脏:休克期,肺微血管收缩,阻力增高,动肺脏:休克期,肺微血管收缩,阻力增高,动-静脉短路大量开放,毛细血管灌注不足,肺动脉未经肺泡气静脉短路大量开放,毛细血管灌注不足,肺动脉未经肺泡气体交换即进入肺静脉,造成通气与灌流比例失调和氧弥散功能障碍,动脉血氧分压下降而致全身缺氧。体交换即进入肺静脉,造成通气与灌流比例失调和氧弥散功能障碍,动脉血氧分压下降而致全身缺氧。由于缺血缺氧,直接损伤了肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。内皮细胞受损引起血管壁通透性由于缺血缺氧,直接损伤了肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。内皮细胞受损引起血管壁通透性增加,血浆外渗致肺间质水肿。肺泡上皮细胞受损可导致肺泡表面活性物质分泌减少,肺顺应性降低,增加,血浆外渗致肺间质水肿。肺泡上皮细胞受损可导致肺泡表面活性物质分泌减少,肺顺应性降低,继而出现继而出现肺泡萎缩,引起肺不张。肺泡萎缩,引起肺不张。因此在休克期患者肺泡通气因此在休克期患者肺泡通气/血流比例失调,动脉血氧分压(血流比例失调,动脉血氧分压(PaO2PaO2)下降,动脉血二氧化碳分压(下降,动脉血二氧化碳分压(PaCO2PaCO2)上升。临床上称之为)上升。临床上称之为“休克肺休克肺”。肾脏:休克期,有效循环血量降低,肾动脉强烈收缩,肾血流灌注压降低,使肾小球滤过率和排尿量减少。肾脏:休克期,有效循环血量降低,肾动脉强烈收缩,肾血流灌注压降低,使肾小球滤过率和排尿量减少。由此肾内血流重新分配,近髓循环短路大量开放,使肾皮质外层血流转向髓质,导致肾皮质内肾小管由此肾内血流重新分配,近髓循环短路大量开放,使肾皮质外层血流转向髓质,导致肾皮质内肾小管上皮细胞受损、变性、坏死,上皮细胞受损、变性、坏死,引起急性肾衰竭引起急性肾衰竭。心脏:心肌的耗氧量很大,冠状动脉的灌注心脏:心肌的耗氧量很大,冠状动脉的灌注70%90%70%90%发生在舒张期。休克时动脉血压进行性下降,心率加发生在舒张期。休克时动脉血压进行性下降,心率加快,使舒张期缩短,冠状动脉灌注量不足,心肌缺血;由于缺氧代谢紊乱,酸中毒、高血钾以及心肌快,使舒张期缩短,冠状动脉灌注量不足,心肌缺血;由于缺氧代谢紊乱,酸中毒、高血钾以及心肌抑制因子的产生,使心肌收缩力减弱,长时间缺血缺氧,抑制因子的产生,使心肌收缩力减弱,长时间缺血缺氧,可引起心肌细胞损害。心肌微循环内血栓也可引起心肌细胞损害。心肌微循环内血栓也可致心肌局灶性坏死。可致心肌局灶性坏死。脑:脑组织需氧量很高,脑的灌注量决定于平均动脉压,当血压下降至脑:脑组织需氧量很高,脑的灌注量决定于平均动脉压,当血压下降至60mmHg60mmHg以下时,脑灌注量即出现以下时,脑灌注量即出现不足。当脑缺氧时,细胞水肿,毛细血管通透性增强,水分渗出血管,不足。当脑缺氧时,细胞水肿,毛细血管通透性增强,水分渗出血管,形成脑水肿或颅内高压,导致形成脑水肿或颅内高压,导致神经系统功能障碍。神经系统功能障碍。肝和胃肠道:休克期,为保证心脑的血液灌流,腹腔内脏血流降低,肝动脉供血减少,肝细胞灌流不足,肝和胃肠道:休克期,为保证心脑的血液灌流,腹腔内脏血流降低,肝动脉供血减少,肝细胞灌流不足,生物转化功能降低,乳酸生成增加,肝功能受到损害。胃肠道也由于严重缺血、缺氧,生物转化功能降低,乳酸生成增加,肝功能受到损害。胃肠道也由于严重缺血、缺氧,胃肠黏膜上皮胃肠黏膜上皮细胞发生糜烂、出血,形成应激性溃疡。细胞发生糜烂、出血,形成应激性溃疡。肠黏膜受损后,细菌及其毒素的损害可引起肠黏膜出血坏死。肠黏膜受损后,细菌及其毒素的损害可引起肠黏膜出血坏死。当弥散性血管内凝血发生后,可产生栓塞性溃疡与当弥散性血管内凝血发生后,可产生栓塞性溃疡与大量出血。大量出血。第5页/共29页第6页/共29页休克时细胞与主要器官的病理生理变化细胞:休克发生后,全身微下肢抬高20-30轻、中度休克:5-20g/(kgmin)神志不清,体温不升,脉细弱,血压低或测不到,呼吸衰弱,眼底视网膜出血或水肿。根据心、肺功能、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。原则是及时、快速、足量。治疗 一般措施(1)内皮细胞受损引起血管壁通透性增加,血浆外渗致肺间质水肿。呼吸 休克发生后,呼吸加快,变浅,随着休克加重和代谢酸中毒,呼吸加深加快,幅度加大。治疗 一般措施(1)由于缺血缺氧,直接损伤了肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。休克的临床观察休克的临床观察1,1,意识状态意识状态患者的意识状态和精神状态反应了脑组织血流情况。休克早期,轻患者的意识状态和精神状态反应了脑组织血流情况。休克早期,轻度脑缺氧,表现为躁动不安,随时休克加剧,脑缺氧加重则转为表情淡漠,度脑缺氧,表现为躁动不安,随时休克加剧,脑缺氧加重则转为表情淡漠,意识模糊甚至昏迷。患者经过治疗神志转清。反应良好,提示循环改善。意识模糊甚至昏迷。患者经过治疗神志转清。反应良好,提示循环改善。2 2皮肤色泽皮肤色泽,温度,温度患者皮肤和黏膜的色泽,体温反应了体表的血流灌注情况。若患者皮肤和黏膜的色泽,体温反应了体表的血流灌注情况。若皮肤苍白,口唇发绀,肢端皮肤湿冷,提示病情较重。如皮肤出现瘀点,瘀皮肤苍白,口唇发绀,肢端皮肤湿冷,提示病情较重。如皮肤出现瘀点,瘀斑,注射部位渗血,则提示斑,注射部位渗血,则提示DICDIC的可能。检查毛细血管充盈时间,轻压口唇,的可能。检查毛细血管充盈时间,轻压口唇,甲床后放松手指,苍白区消失时间如超过甲床后放松手指,苍白区消失时间如超过1 1秒,为微循环灌注不足。若患者四秒,为微循环灌注不足。若患者四肢温暖,皮肤干燥,甲床苍白区消失小于一秒,表示灌注量良好。肢温暖,皮肤干燥,甲床苍白区消失小于一秒,表示灌注量良好。3.3.颈静脉和周围静脉颈静脉和周围静脉V V萎缩提示血容量不足,怒张表示输液量过多或心功能不萎缩提示血容量不足,怒张表示输液量过多或心功能不全。,全。,4 4.脉搏脉搏脉搏细速多出现在血压下降之前,随着病情恶化,脉搏更细甚至消失脉搏细速多出现在血压下降之前,随着病情恶化,脉搏更细甚至消失5.5.血压与脉压差血压与脉压差血压下降,收缩压小于血压下降,收缩压小于90 90 脉压差小于脉压差小于20mmhg 20mmhg 常是休克的存在常是休克的存在依据依据.脉压差越小,说明休克越严重。反之则改善脉压差越小,说明休克越严重。反之则改善.6.6.呼吸呼吸休克发生后,呼吸加快,变浅,随着休克加重和代谢酸中毒,呼吸加深休克发生后,呼吸加快,变浅,随着休克加重和代谢酸中毒,呼吸加深加快,幅度加大。加快,幅度加大。晚期变浅且急促。如果进行性加重,则提示肺循环障碍。晚期变浅且急促。如果进行性加重,则提示肺循环障碍。7.7.体温体温体温低,感染性休克则高达体温低,感染性休克则高达4040度。度。8.8.尿量尿量收缩压在收缩压在80mmhg80mmhg,尿量可达,尿量可达2530ml/l2530ml/l小时小时若小于若小于25ml/h 25ml/h 尿比重增高,尿比重增高,提示肾血流灌注量不足。提示肾血流灌注量不足。第6页/共29页第7页/共29页下肢抬高20-30休克的临床观察第6页/共29页第7页/休克的病情判断根据休克病程的演变过程,可结合病史、临床观察、血流动力学监测、根据休克病程的演变过程,可结合病史、临床观察、血流动力学监测、实验室检查将其分为三期。实验室检查将其分为三期。1 1:休克前期休克前期:此期相当于病理生理变化中微循环障碍的缺血缺氧气,:此期相当于病理生理变化中微循环障碍的缺血缺氧气,休克发生后尚处于代偿阶段。表现为神志清晰,兴奋或烦躁不安,口休克发生后尚处于代偿阶段。表现为神志清晰,兴奋或烦躁不安,口渴,面色苍白,皮肤发凉,出冷汗,尿量正常或减少,呼吸和心率加渴,面色苍白,皮肤发凉,出冷汗,尿量正常或减少,呼吸和心率加快,脉细数,皮下静脉瘪陷,血压稍高或正常,脉压差缩小,随后逐快,脉细数,皮下静脉瘪陷,血压稍高或正常,脉压差缩小,随后逐渐下降或急剧下降。血压的变化取决于失血量的多少以及有效循环血渐下降或急剧下降。血压的变化取决于失血量的多少以及有效循环血量能否代偿。量能否代偿。2 2:休克期休克期:此期相当于病理生理变化中微循环障碍的淤血缺氧期,病程:此期相当于病理生理变化中微循环障碍的淤血缺氧期,病程已进入失代偿阶段。表现为表情淡漠,反应迟钝,甚至意识模糊或昏已进入失代偿阶段。表现为表情淡漠,反应迟钝,甚至意识模糊或昏迷,口唇及肢端发绀,四肢湿冷,心跳快而弱,脉搏细数,外周静脉迷,口唇及肢端发绀,四肢湿冷,心跳快而弱,脉搏细数,外周静脉萎陷,血压下降,脉压差变得更小,尿量减少甚至无尿。萎陷,血压下降,脉压差变得更小,尿量减少甚至无尿。3 3:休克后期休克后期:此期相当于病理生理变化中微循环障碍的弥散性血管内凝:此期相当于病理生理变化中微循环障碍的弥散性血管内凝血期。此期多有出血倾向,皮肤黏膜可出现紫斑或消化道出血,四肢血期。此期多有出血倾向,皮肤黏膜可出现紫斑或消化道出血,四肢厥冷,大汗淋漓。神志不清,体温不升,脉细弱,血压低或测不到,厥冷,大汗淋漓。神志不清,体温不升,脉细弱,血压低或测不到,呼吸衰弱,眼底视网膜出血或水肿。呼吸衰弱,眼底视网膜出血或水肿。第7页/共29页第8页/共29页休克的病情判断第7页/共29页第8页/共29页院内救护院内救护n n院内救护院内救护院内救护院内救护n n休克伤病员经院前初步救护被送到医院后,立即根据情况决定下一步休克伤病员经院前初步救护被送到医院后,立即根据情况决定下一步的治疗与护理方案。的治疗与护理方案。n n1.1.将伤病员置于抢救室或将伤病员置于抢救室或将伤病员置于抢救室或将伤病员置于抢救室或ICUICU病房病房病房病房n n室内保持适宜温度、良好通风等,专人护理,进行全面的护理体检和室内保持适宜温度、良好通风等,专人护理,进行全面的护理体检和监护。监护。n n2.2.保暖保暖保暖保暖n n为伤病员加盖棉被、毛毯等保暖,感染性休克持续高热时,必须采用为伤病员加盖棉被、毛毯等保暖,感染性休克持续高热时,必须采用降温措施。降温措施。n n3.3.持续有效的氧气供给持续有效的氧气供给持续有效的氧气供给持续有效的氧气供给n n一般采取鼻导管或面罩吸氧,一般流量约一般采取鼻导管或面罩吸氧,一般流量约2-4l/min2-4l/min,重度,重度46l/min46l/min。根据病情控制氧流量,注意监测血氧浓度,发现异常及时处理。根据病情控制氧流量,注意监测血氧浓度,发现异常及时处理。n n4.4.维持有效的静脉通道,补充血容量维持有效的静脉通道,补充血容量维持有效的静脉通道,补充血容量维持有效的静脉通道,补充血容量n n(1 1)建立两条静脉通道:一条输液,另一条输入各种药物。)建立两条静脉通道:一条输液,另一条输入各种药物。n n(2 2)补充血容量:原则是失血补血,失水补水,丢多少补多少。常)补充血容量:原则是失血补血,失水补水,丢多少补多少。常用晶体液有乳酸复方氯化钠、复方氯化钠、生理盐水等,常用胶体液用晶体液有乳酸复方氯化钠、复方氯化钠、生理盐水等,常用胶体液有低分子右旋糖酐、全血、血浆和血液代用品等。有低分子右旋糖酐、全血、血浆和血液代用品等。n n(3 3)输液速度与输液量:根据休克类型决定,密切观察呼吸、心率、)输液速度与输液量:根据休克类型决定,密切观察呼吸、心率、尿量等情况。尿量等情况。n n(4 4)输液的观察与护理:及时记录口头医嘱,根据血压等随时调整)输液的观察与护理:及时记录口头医嘱,根据血压等随时调整输液速度,注意药物配伍禁忌等。输液速度,注意药物配伍禁忌等。第8页/共29页第9页/共29页院内救护院内救护第8页/共29页第9页/共29页院内救护院内救护n n5.5.应用药物的护理应用药物的护理应用药物的护理应用药物的护理n n(1 1)血管活性药物的应用:分血管扩张剂和血管收缩剂两大类。)血管活性药物的应用:分血管扩张剂和血管收缩剂两大类。n n(2 2)碱性药物的应用:休克合并严重的酸中毒需要给予一定量的碱性药物纠)碱性药物的应用:休克合并严重的酸中毒需要给予一定量的碱性药物纠正,常用药物为正,常用药物为5%5%碳酸氢钠。碳酸氢钠。n n(3 3)抗凝药物的应用:休克特别是感染性休克发生)抗凝药物的应用:休克特别是感染性休克发生DICDIC的机会很多,根据病的机会很多,根据病情轻重选择对应的药物。情轻重选择对应的药物。n n(4 4)肾上腺糖皮质激素的应用:可抑制炎症反应,减轻组织细胞受损程度。)肾上腺糖皮质激素的应用:可抑制炎症反应,减轻组织细胞受损程度。一般用于感染性休克、过敏性休克等的治疗。应用的原则是早期、足量、短一般用于感染性休克、过敏性休克等的治疗。应用的原则是早期、足量、短程。程。n n6.6.维持重要器官功能的护理维持重要器官功能的护理维持重要器官功能的护理维持重要器官功能的护理n n(1 1)改善心功能:常用强心药毛花苷)改善心功能:常用强心药毛花苷C C、多巴胺等。、多巴胺等。n n(2 2)维持呼吸功能:保持气道通畅,持续监测)维持呼吸功能:保持气道通畅,持续监测SpO2SpO2等,必要时气管插管或等,必要时气管插管或切开。切开。n n(3 3)维持肾功能:积极预防,必要时利尿试验、腹膜透析等。)维持肾功能:积极预防,必要时利尿试验、腹膜透析等。n n(4 4)维持脑功能:随休克的发展,必然引起脑水肿和颅内压增高,应持续监)维持脑功能:随休克的发展,必然引起脑水肿和颅内压增高,应持续监测意识、瞳孔和生命体征等的变化,积极对症处理。测意识、瞳孔和生命体征等的变化,积极对症处理。n n7.7.心理护理心理护理心理护理心理护理n n休克伤病员多感病情危重而产生焦虑、恐惧、烦躁等不良反应,影响与医疗、休克伤病员多感病情危重而产生焦虑、恐惧、烦躁等不良反应,影响与医疗、护理的配合。在抢救过程中,应尽量减少紧张气氛,加强病情解释工作,及护理的配合。在抢救过程中,应尽量减少紧张气氛,加强病情解释工作,及时进行心理疏导。时进行心理疏导。第9页/共29页第10页/共29页院内救护5.应用药物的护理第9页/共29页第10页/共29页血细胞聚集成团块,似淤泥状,在血管内摆动病理生理机制病理生理机制第10页/共29页第11页/共29页血细胞聚集成团块,似淤泥状,在血管内摆动病理生理机制第10页血管活性药物的注意事项血管活性药物的注意事项n n使用血管活性药的原则n n1.必须补足血容量后,才能开始升压。2.均应从小剂量开始,一般使平均血压在70mmHg以上。3.注意在扩容的同时纠正水,电解质和酸碱平衡紊乱。4.随时调整用药的种类或联合用药。5.对重症休克病人,特别是老年人和有心脏病病史者,应在有监护的条件下补液。第11页/共29页第12页/共29页血管活性药物的注意事项使用血管活性药的原则第11页/共29页休克辩证施护n n气阴耗伤证气阴耗伤证1.1.主要症状主要症状精神萎靡不振,面色晄白,气短,口渴,汗出,倦怠微烦,精神萎靡不振,面色晄白,气短,口渴,汗出,倦怠微烦,四肢欠温,尿少,舌红或淡红,脉数无力。四肢欠温,尿少,舌红或淡红,脉数无力。2.2.施护措施施护措施(1 1)病室环境:安静整洁,温暖及空气清新。)病室环境:安静整洁,温暖及空气清新。(2 2)情志调护:消除紧张、恐惧、焦急心理,鼓励主动配合治疗和护理。)情志调护:消除紧张、恐惧、焦急心理,鼓励主动配合治疗和护理。(3 3)主症观察:神志、面色、四肢温度,血压,呼吸,舌苔,脉象,尿)主症观察:神志、面色、四肢温度,血压,呼吸,舌苔,脉象,尿量。若有开放性伤口,注意观察包扎、止血的效果。量。若有开放性伤口,注意观察包扎、止血的效果。(4 4)局部护理:患者仰卧,下肢抬高约)局部护理:患者仰卧,下肢抬高约3030。保暖、吸氧、建立静脉通。保暖、吸氧、建立静脉通道。保持皮肤清洁,及时更换汗湿的衣服。注意安全,防止坠床,道。保持皮肤清洁,及时更换汗湿的衣服。注意安全,防止坠床,保证输液通畅。严密观察生命体征变化,监测每小时尿量。发现保证输液通畅。严密观察生命体征变化,监测每小时尿量。发现病情变化,及时抢救。有手术指征者积极术前准备。病情变化,及时抢救。有手术指征者积极术前准备。(5 5)药物内治:生脉散加减,汤剂宜温服。病情危急可用生脉注射液)药物内治:生脉散加减,汤剂宜温服。病情危急可用生脉注射液20ml20ml加入加入25%25%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml,静脉注射,静脉注射,10151015分钟分钟1 1次,连续次,连续3535次,或生脉注射液次,或生脉注射液50100ml50100ml加入葡萄糖或生理盐水加入葡萄糖或生理盐水250ml250ml,静,静脉滴注。脉滴注。第12页/共29页第13页/共29页休克辩证施护气阴耗伤证第12页/共29页第13页/共29页n n(二)真阴衰竭证(二)真阴衰竭证1.1.主要症状主要症状神恍惊悸,面色潮红。汗出如油,口渴欲饮,饮不解渴,身神恍惊悸,面色潮红。汗出如油,口渴欲饮,饮不解渴,身热心烦,舌干枯无苔,脉虚或微弱欲绝。热心烦,舌干枯无苔,脉虚或微弱欲绝。2 2施护措施施护措施(1 1)病室环境:安静)病室环境:安静 整洁整洁 通风通风 空气清新。空气清新。(2 2)情志调护:鼓励战胜疾病的信心,配合治疗。)情志调护:鼓励战胜疾病的信心,配合治疗。(3 3)主证观察:神志血压)主证观察:神志血压 体温体温 尿量尿量 颈静脉和周围静脉充盈度,动脉血颈静脉和周围静脉充盈度,动脉血氧饱和度,舌苔脉象等。氧饱和度,舌苔脉象等。(4 4)局部护理:持续中流量吸氧。持续有效的输液通道,根据中心静脉)局部护理:持续中流量吸氧。持续有效的输液通道,根据中心静脉压,调整输液速度。根据医嘱及时用药,并观察其效果。对不同病因压,调整输液速度。根据医嘱及时用药,并观察其效果。对不同病因引起的休克,严密观察神志,尿量的变化,定时监测生命体征,对呕引起的休克,严密观察神志,尿量的变化,定时监测生命体征,对呕吐、泄泻、大出血等要清楚其性质、次数和量,综合病情变化并及各吐、泄泻、大出血等要清楚其性质、次数和量,综合病情变化并及各项监护指数进行分析、随时项医生报告病情变化,以便及时处理。若项监护指数进行分析、随时项医生报告病情变化,以便及时处理。若出现血压急剧下降,心率减慢,神志不清,应立即报告,配合抢救。出现血压急剧下降,心率减慢,神志不清,应立即报告,配合抢救。此期间病员病情重,应加强口腔、皮肤的护理,同时做好病情记录。此期间病员病情重,应加强口腔、皮肤的护理,同时做好病情记录。5 5药物内治;三甲复脉汤或独篸汤加减。汤剂宜温服。昏迷者采用鼻饲注药物内治;三甲复脉汤或独篸汤加减。汤剂宜温服。昏迷者采用鼻饲注入。病情危急时可用养阴增液注射液入。病情危急时可用养阴增液注射液2 2毫升静脉滴毫升静脉滴注;或生脉注射液静脉滴注。注;或生脉注射液静脉滴注。第13页/共29页第14页/共29页(二)真阴衰竭证第13页/共29页第14页/共29页n n三阳气暴脱证三阳气暴脱证1 1主要症状神志淡漠或昏迷,面色苍白,四肢厥冷,冷汗淋漓,气息主要症状神志淡漠或昏迷,面色苍白,四肢厥冷,冷汗淋漓,气息微弱,唇甲发绀,舌质淡,脉微欲绝或不能触及。微弱,唇甲发绀,舌质淡,脉微欲绝或不能触及。2.2.施护措施施护措施(1 1)病室环境:安静病室环境:安静.整洁整洁.温暖温暖.空气新鲜。空气新鲜。(2 2)主证观察:密切观察神志)主证观察:密切观察神志.瞳孔瞳孔.血压血压.体温体温.脉搏脉搏.呼吸呼吸.尿量的变化,尿量的变化,以及个监护仪的监护指数,如血氧饱和度以及个监护仪的监护指数,如血氧饱和度.心排出量心排出量.肺动脉锲压肺动脉锲压.心脏心脏指数指数.休克指数等。休克指数等。(3 3)局部护理:保持呼吸道通畅,保证氧气供给。维持输液通道通畅,)局部护理:保持呼吸道通畅,保证氧气供给。维持输液通道通畅,遵医嘱给予血管活性药物遵医嘱给予血管活性药物.强心药强心药.碱性药等。严密观察药物的疗效碱性药等。严密观察药物的疗效.病病情的变化。注意保暖,忌用热水袋加温。若经过治疗仍意识不清,血情的变化。注意保暖,忌用热水袋加温。若经过治疗仍意识不清,血压低持续不升,脉压差小,脉搏微弱压低持续不升,脉压差小,脉搏微弱.呼吸浅慢,体温不升,立即配合呼吸浅慢,体温不升,立即配合医生抢救。若出现呼吸医生抢救。若出现呼吸.心搏骤停,立即行心肺复苏术,挽救患者的生心搏骤停,立即行心肺复苏术,挽救患者的生命。命。(4 4)药物内治:参附汤)药物内治:参附汤.四逆汤,鼻饲注入。病情危急立即给予参附注四逆汤,鼻饲注入。病情危急立即给予参附注射液射液100ML100ML加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖500ML500ML静脉滴注。静脉滴注。(5 5)针灸疗法:灸百会)针灸疗法:灸百会.第14页/共29页第15页/共29页三阳气暴脱证第14页/共29页第15页/共29页1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高20-30有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施(一般措施(1 1)第15页/共29页第16页/共29页1 镇静仰卧头低位注意保暖 心电234治疗 一般措施(15 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施(一般措施(2 2)第16页/共29页第17页/共29页5留置导尿管补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 多巴胺多巴胺轻、中度休克:轻、中度休克:5-20g/(kgmin)重度休克:重度休克:20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克:心源性休克:2.5-10g/(kgmin)异丙肾异丙肾上腺素上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速:心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速:5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物第17页/共29页第18页/共29页多巴胺轻、中度休克:5-20g/(kgmin)多巴酚心源去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克:重度、极重度感染性休克:4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性克:过敏性克:0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注间羟胺间羟胺与多巴胺联用,与多巴胺联用,100200g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物第18页/共29页第19页/共29页去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克:肾 上过敏性克:0.5糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 氢化可的松氢化可的松 300-500mg/d300-500mg/d,3 35 5日日其他药物其他药物纳洛酮纳洛酮纳洛酮纳洛酮 0.4 0.4 0.8mg 0.8mg 静注静注 500ml500ml液静滴液静滴治疗治疗 其他药物其他药物第19页/共29页第20页/共29页糖皮质激素其他药物纳洛酮治疗 其他药物第19页/共29页在连续监测血压、CVP、和尿量的基础上,判断补液量。(3)主证观察:神志血压 体温 尿量 颈静脉和周围静脉充盈度,动脉血氧饱和度,舌苔脉象等。神志不清,体温不升,脉细弱,血压低或测不到,呼吸衰弱,眼底视网膜出血或水肿。细胞:休克发生后,全身微循环严重障碍,造成组织灌注不足,组织缺血缺氧致细菌代谢紊乱,三羧酸循环不能正常进行。若患者四肢温暖,皮肤干燥,甲床苍白区消失小于一秒,表示灌注量良好。维持有效的静脉通道,补充血容量根据心、肺功能、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。1:休克前期:此期相当于病理生理变化中微循环障碍的缺血缺氧气,休克发生后尚处于代偿阶段。血压与脉压差 血压下降,收缩压小于90 脉压差小于20mmhg 常是休克的存在依据.内皮细胞受损引起血管壁通透性增加,血浆外渗致肺间质水肿。患者经过治疗神志转清。若有开放性伤口,注意观察包扎、止血的效果。心功能不全或血容量相对过多临床上称之为“休克肺”。反应良好,提示循环改善。在连续监测血压、CVP、和尿量的基础上,判断补液量。当大量凝血因子和血小板被消耗,血管壁受到损害,可出现广泛性出血。补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:1或或Hb60g/L时时,补充补充RBC低血容量性休克低血容量性休克 补充血容量补充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整第20页/共29页第21页/共29页在连续监测血压、CVP、和尿量的基础上,判断补液量。补液原则如何合理补液(输液量充足的依据)如何合理补液(输液量充足的依据)n n补充血容量是治疗休克最基本和首要的措施,也是纠正休克引起的组织低灌注补充血容量是治疗休克最基本和首要的措施,也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVPCVP、和尿、和尿量的基础上,判断补液量。输液种类主要有两种:晶体液和胶体液。一般先输量的基础上,判断补液量。输液种类主要有两种:晶体液和胶体液。一般先输入扩容作用迅速的晶体液,再输入扩容作用持久的胶体液,必要时进行成分输入扩容作用迅速的晶体液,再输入扩容作用持久的胶体液,必要时进行成分输血或输入新鲜全血。血或输入新鲜全血。n n根据心、肺功能、失血、失液量、血压及根据心、肺功能、失血、失液量、血压及CVPCVP值调整输液量和速度。值调整输液量和速度。n n中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系n n补液量充足的表现:患者意识清,皮肤黏膜红润,肢端温暖,无口渴,血压、补液量充足的表现:患者意识清,皮肤黏膜红润,肢端温暖,无口渴,血压、脉搏、脉搏、CVPCVP、红细胞压积、尿量正常。、红细胞压积、尿量正常。中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分、快速补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多减慢速度、限制补液高正常容量血管收缩过度舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试液第21页/共29页第22页/共29页如何合理补液(输液量充足的依据)补充血容量是治疗休克最基本和第22页/共29页第23页/共29页谢谢!第22页/共29页第23页/共29页急诊医学休克PPT全面版课件
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