急性冠脉综合症的诊疗和治疗培训ppt课件

急性冠脉综合症的诊疗和治疗急性冠脉综合症的诊疗和治疗12一、概述一、概述急性冠脉综合症的诊疗和治疗2一、概述急性冠脉综合症的诊疗和治疗23急性冠脉综合症的定义急性冠脉综合症的定义 ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症，是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症，包括急性包括急性Q波与无波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛。波心梗以及不稳定心绞痛。STEMICannon,Braunwald.Heart Disease.2001.UAStable anginaNSTEMIACS稳定劳力型稳定劳力型初发劳初发劳力型力型 恶化劳力型恶化劳力型自发型自发型Q波心梗波心梗1979年年WHO冠心病分型冠心病分型 无无Q心梗心梗急性冠脉综合症的诊疗和治疗3急性冠脉综合症的定义 ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临34急性冠脉综合症急性冠脉综合症无无ST段抬高段抬高ACSST段抬高段抬高ACS不稳定心绞痛NSTEMINQMIQMI美国冠心病诊断与治疗指南第二版急性冠脉综合症的诊疗和治疗4急性冠脉综合症无ST段抬高ACSST段抬高ACS不稳定心绞45急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）的分类）的分类ST段抬高的段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下脉闭塞的情况下非非ST段抬高的段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的两倍）正常上限的两倍）不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）正常或小于正常的二倍）通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下况下急性冠脉综合症的诊疗和治疗5急性冠脉综合征（ACS）的分类ST段抬高的ACS急性冠脉综56ACS的流行病学的流行病学冠状动脉疾病是发达国家的首位死亡原因，冠状动脉疾病是发达国家的首位死亡原因，ACS是是此病的常见形式此病的常见形式2001年美国因年美国因ACS住院的病例为住院的病例为1680000；估计英国每年心绞痛的发病率在成年男性为估计英国每年心绞痛的发病率在成年男性为1.1/1000，女性为，女性为0.5/1000；瑞典瑞典50岁以上男性的发病率为岁以上男性的发病率为5%；工业化国家不稳定心绞痛年发生率接近工业化国家不稳定心绞痛年发生率接近6/10000急性冠脉综合症的诊疗和治疗6ACS的流行病学冠状动脉疾病是发达国家的首位死亡原因，AC67死亡率死亡率在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗手段的年代，在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗手段的年代，40%诊断为心绞痛的病人，在诊断为心绞痛的病人，在3个月内发生急性心个月内发生急性心肌梗死，肌梗死，17%的病人死亡。的病人死亡。目前估计我国每年心肌梗死患者目前估计我国每年心肌梗死患者200300万人，死万人，死于冠心病的人数约于冠心病的人数约30万。万。1987-2000年，年，ACS的的30天死亡率降低了天死亡率降低了47%。Watkins S,Thiemann D,Coresh J Am J Cardiol 2005急性冠脉综合症的诊疗和治疗7死亡率在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗手段的年代，40%诊78NCountriesTimingSTEACS NSTEACSEuroHeart Survey10,484258个月42.3%51.2%GRACE11,5431420个月30%63%流行病学流行病学NST-AMI ACS Task Force.2003 European Society of CardiologyMortality and ono-fatal MI at 6-month FU:13%急性冠脉综合症的诊疗和治疗8NCountriesTimingSTEACSNSTEACS89ACS住院：住院：UA/NSTEMI vs STEMIACS230万人次/年UA/NSTEMISTEMI1.43百万/年入院0.829百万/年入院National Center for Health Statistics.2001急性冠脉综合症的诊疗和治疗9ACS住院：UA/NSTEMI vs STEMIACS23910二、急性冠脉综合症的发病机制二、急性冠脉综合症的发病机制急性冠脉综合症的诊疗和治疗10二、急性冠脉综合症的发病机制急性冠脉综合症的诊疗和治疗1011急性冠脉综合症的现代认识急性冠脉综合症的现代认识脂质沉积斑块扩大管腔狭窄急性事件！急性事件！易损斑块斑块破裂血栓形成传统观点传统观点现代认识现代认识急性冠脉综合症的诊疗和治疗11急性冠脉综合症的现代认识脂质沉积斑块扩大管腔狭窄易损斑块1112易损斑块的五大特征易损斑块的五大特征纤维帽薄弱纤维帽薄弱脂核较大脂核较大巨噬细胞侵润巨噬细胞侵润内皮功能障碍内皮功能障碍凝血功能亢进凝血功能亢进Davies MJ.Pathophysiology of acute coronary syndromes.Heart,2000Falk E.Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underlying acute coronary syndromes.AM J Cardiol,1989急性冠脉综合症与易损斑块急性冠脉综合症与易损斑块急性冠脉综合症的诊疗和治疗12易损斑块的五大特征纤维帽薄弱Davies MJ.Pat1213Non-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow,but is not likely to cause a clot or cardiac eventVulnerable Plaque(TCFA)with lipid-rich core,thin fibrous cap,inflammation at marginsThe“Vulnerable Plaque”Paradigm急性冠脉综合症的诊疗和治疗13Non-vulnerable plaque Vulner1314fibrous caplumenlipid coretunica mediaNon-occlusive lesionStenotic lesion Potentially unstable(if cap thin)Little or no angiographic abnormality Greater lipid content“immature”Often stable(if cap thick)Abnormal angiogram More fibrous“mature”Libby,P.Nature-Medicine 1:17-18,1995急性冠脉综合症的诊疗和治疗14fibrous caplumenlipid coretu1415易损斑块的形成机制易损斑块的形成机制炎症与斑块易损性炎症与斑块易损性炎性细胞侵润巨噬细胞分泌金属蛋白酶细胞外基质降解纤维帽变薄急性冠脉综合症的诊疗和治疗15易损斑块的形成机制炎症与斑块易损性炎性细胞侵润巨噬细胞分1516氧化应激与斑块易损性氧化应激与斑块易损性LDL+致氧化因子 oxLDLoxLDL巨噬细胞泡沫细胞内皮细胞、VSMC变性坏死、迁移至内膜下趋化作用炎性细胞聚集大量泡沫细胞形成刺激内皮细胞分泌血栓素，抑制前列腺素、No合成血管重构血栓形成易损斑块易损斑块形成！形成！Yla-Herttuala S et al.Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL.Arterioscler Thromb,1994急性冠脉综合症的诊疗和治疗16氧化应激与斑块易损性LDL+致氧化因子 1617细胞凋亡与斑块易损性细胞凋亡与斑块易损性oxLDL、NO、氧自由基细胞因子泡沫细胞凋亡坏死脂质堆积形成脂质核心VSMC增殖移行VSMC凋亡胶原分泌减少纤维帽变薄血管重构易损斑块易损斑块形成！形成！急性冠脉综合症的诊疗和治疗17细胞凋亡与斑块易损性oxLDL、泡沫细胞脂质堆积形VSM1718斑块所受的应力与斑块易损性斑块所受的应力与斑块易损性周向应力、血流剪切力、动脉痉挛的挤压力、湍流易损斑块斑块破裂ACS急性冠脉综合症的诊疗和治疗18斑块所受的应力与斑块易损性周向应力、易损斑块斑块破裂AC1819血管重构与斑块易损性血管重构与斑块易损性正性重构：血管向外膜扩张，管腔狭窄不明显负性重构：管壁收缩，管腔狭窄易损斑块多为正性重构稳定斑块和PTCA术后的血管重构多为负性重构急性冠脉综合症的诊疗和治疗19血管重构与斑块易损性急性冠脉综合症的诊疗和治疗1920InflammationInflammationAtherosclerosisAtherosclerosisThrombosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsand thrombinPlaque ruptureAcute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology急性冠脉综合症的诊疗和治疗20InflammationAtherosclerosisT2021急性冠脉综合症的诊疗和治疗21急性冠脉综合症的诊疗和治疗2122急性冠脉综合症的发病机制急性冠脉综合症的发病机制急性冠脉综合症的诊疗和治疗22急性冠脉综合症的发病机制急性冠脉综合症的诊疗和治疗2223ACS的原因的原因血栓形成，斑快破裂形成非阻塞性血栓造成冠脉狭窄或血血栓形成，斑快破裂形成非阻塞性血栓造成冠脉狭窄或血小板聚集和破裂碎片导致的微血管栓塞小板聚集和破裂碎片导致的微血管栓塞动力性阻塞，由于血管平滑肌过度收缩或动力性阻塞，由于血管平滑肌过度收缩或/和内皮细胞功能和内皮细胞功能紊乱引起的冠脉血管局部强烈痉挛紊乱引起的冠脉血管局部强烈痉挛进行性机械梗阻，增大的斑块导致冠状动脉严重狭窄进行性机械梗阻，增大的斑块导致冠状动脉严重狭窄动脉炎症，可能与感染有关，炎性细胞侵润，斑块纤维帽动脉炎症，可能与感染有关，炎性细胞侵润，斑块纤维帽变薄撕裂变薄撕裂继发性继发性UA，外源性原因导致的心肌需氧量增加和供氧量，外源性原因导致的心肌需氧量增加和供氧量下降下降急性冠脉综合症的诊疗和治疗23ACS的原因血栓形成，斑快破裂形成非阻塞性血栓造成冠脉狭2324机械性梗阻机械性梗阻心肌耗氧心肌耗氧炎症炎症/感染感染动力性梗阻动力性梗阻血栓形成血栓形成Braunwald E.Circulation.1998;98:2219-2222.ACS的原因的原因急性冠脉综合症的诊疗和治疗24机械性梗阻心肌耗氧炎症/感染动力性梗阻血栓形成Braun2425三、急性冠脉综合症的临床表现三、急性冠脉综合症的临床表现急性冠脉综合症的诊疗和治疗25三、急性冠脉综合症的临床表现急性冠脉综合症的诊疗和治疗2526心绞痛的定义心绞痛的定义是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床综合征。典型者可以因劳累或情绪激动而加重，并综合征。典型者可以因劳累或情绪激动而加重，并且含服硝酸甘油后缓解。且含服硝酸甘油后缓解。典型特征包括典型特征包括5个方面：个方面：性质：绞窄、紧缩、压迫、窒息或沉重感性质：绞窄、紧缩、压迫、窒息或沉重感部位：胸骨后，可放射到颈、颌、上腹和手臂部位：胸骨后，可放射到颈、颌、上腹和手臂持续时间：数分钟至持续时间：数分钟至10余分钟余分钟诱发因素：劳累或激动诱发因素：劳累或激动缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油30s至数分钟内缓至数分钟内缓解解急性冠脉综合症的诊疗和治疗26心绞痛的定义是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床2627典型心绞痛（明确的）（1）性质和持续时间典型的胸骨后不适感，（2）劳力或情绪激动可以诱发，（3）休息或含服硝酸甘油后可以缓解非典型心绞痛（可疑）具备以上特征中的两项非心原性胸痛 具备以上特征中的一项或没有胸痛的临床分类胸痛的临床分类急性冠脉综合症的诊疗和治疗27典型心绞痛（明确的）胸痛的临床分类急性冠脉综合症的诊疗和2728I级：级：一般体力活动不引起心绞痛；II级：级：日常活动稍受限，一般速度步行400M或上一层楼以上时受限III级：级：日常体力活动明显受限，步行100-400M或上一层楼时受限IV级：级：休息时出现心绞痛加拿大心血管学会心绞痛分级加拿大心血管学会心绞痛分级Circulation 1976；54急性冠脉综合症的诊疗和治疗28I级：一般体力活动不引起心绞痛；加拿大心血管学会心绞痛分2829静息性心绞痛：静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作，通常持 续时间20分钟初发性心绞痛：初发性心绞痛：首发症状后两个月内出现的症状，其严重程度CCSCIII恶化性心绞痛：恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级，其严重程度至少达到CCSCIII级）不稳定心绞痛的三大表现不稳定心绞痛的三大表现J Am Coll Cardio 1995;25急性冠脉综合症的诊疗和治疗29静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作，通常持 续2930体格检查体格检查通常没有异常发现，部分可以出现病理心音、心脏通常没有异常发现，部分可以出现病理心音、心脏杂音、肺底湿罗音和随胸痛缓解而消失得哮鸣音杂音、肺底湿罗音和随胸痛缓解而消失得哮鸣音ACS没有特异性体征，但体检可以提示与心绞痛有没有特异性体征，但体检可以提示与心绞痛有关的其他情况关的其他情况急性冠脉综合症的诊疗和治疗30体格检查通常没有异常发现，部分可以出现病理心音、心脏杂音3031实验室检查实验室检查ECG：所有提示存在心绞痛的患者均应记录所有提示存在心绞痛的患者均应记录12导联心电图。导联心电图。50%的慢性稳定型心绞痛患者的静息的慢性稳定型心绞痛患者的静息ECG是正常是正常的，但在发作时，可出现异常改变；的，但在发作时，可出现异常改变；部分心律失常提示冠脉病变，但缺乏特异性；部分心律失常提示冠脉病变，但缺乏特异性；ST段抬高或降低高度提示心绞痛，并且表明低运动段抬高或降低高度提示心绞痛，并且表明低运动负荷出现缺血，提示预后不良；负荷出现缺血，提示预后不良；静息静息ECG上上ST段压低或段压低或T波倒置的患者中，胸痛发波倒置的患者中，胸痛发作时，这些异常的作时，这些异常的“假正常化假正常化”支持支持CAD的诊断；的诊断；胸痛时同时出现快速心律失常、房室传导阻滞、束胸痛时同时出现快速心律失常、房室传导阻滞、束支阻滞支持心绞痛的诊断支阻滞支持心绞痛的诊断急性冠脉综合症的诊疗和治疗31实验室检查ECG：急性冠脉综合症的诊疗和治疗3132Cumulative Mortality(%)02468100306090120150180Days From RandomizationT-wave inversionST ACSSTEMI with fibrinolyticsGUSTO,Global Use of Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes;ECG,electrocardiogram;ACS,acute coronary syndrome;STEMI,ST-segment elevation myocardial infarction.Savonitto S,et al.JAMA.1999;281:707-713.(with permission)ACS患者基线心电图改变与患者基线心电图改变与6个月死亡率的关系个月死亡率的关系急性冠脉综合症的诊疗和治疗32Cumulative Mortality(%)0243233ECG运动试验运动试验安全性：安全性：MI和死亡的发生率和死亡的发生率1/2500平均敏感性为平均敏感性为6816%；特异性为；特异性为7717%；女性假；女性假阳性率高于男性阳性率高于男性适应症 绝对禁忌症 相对禁忌症预测CAD为中度可能的患者包括完全性右束支传导阻滞或ST段压低1mm者2天内发生的AMI、伴有症状和血流动力学损害的心律失常、有症状的严重主动脉瓣狭窄、有症状的心衰、急性心肌炎和心包炎、主动脉夹层左主干狭窄、电解质紊乱、血压200/110mmHg、流出道梗阻、快慢速心律失常、精神障碍或运动能力受损、高度房室传导阻滞、不稳定心绞痛急性冠脉综合症的诊疗和治疗33ECG运动试验适应症 3334运动试验对运动试验对CAS的预后评价的预后评价Duke平板评分平板评分Duke分值分值=运动时间（分钟）运动时间（分钟）-（5X运动中或之后运动中或之后ST段下移段下移的的mm数）数）-（4X心绞痛指数）心绞痛指数）心绞痛指数：心绞痛指数：0运动中无心绞痛发作；运动中无心绞痛发作；1运动中有心绞痛发作；运动中有心绞痛发作；2心绞痛导致实验停止心绞痛导致实验停止组别（分值）总百分数 4年存活率 年死亡率低危（5）中危（-10-+4）高危（-10）623440.990.950.790.251.255.0Duke平板运动评分各组存活率平板运动评分各组存活率急性冠脉综合症的诊疗和治疗34运动试验对CAS的预后评价组别（分值）总百分3435超声心动图超声心动图当存在杂音或其他与当存在杂音或其他与CAD共存的疾病时，超声心动共存的疾病时，超声心动图有诊断价值；图有诊断价值；局限性室壁运动不良对急性心肌缺血或梗死的预测局限性室壁运动不良对急性心肌缺血或梗死的预测准确度为准确度为50%；试验方法 作者 年份 例数 敏感性 特异性运动UCG Roger 1997 男244 0.42 0.83 女96 0.32 0.85运动超声心动图的敏感性和特异性运动超声心动图的敏感性和特异性急性冠脉综合症的诊疗和治疗35超声心动图试验方法 作者 年份 3536心肌生化标记物心肌生化标记物肌酸激酶（肌酸激酶（CK-MB）：最常用的评估最常用的评估ACS的心肌标记物，但缺乏绝对的心的心肌标记物，但缺乏绝对的心肌特异性；肌特异性；正常人群中可呈现低浓度的正常人群中可呈现低浓度的CK-MB；骨骼肌严重损伤时，骨骼肌严重损伤时，CK-MB增高；增高；CK/CK-MB10，提示心肌存在损伤，但同样缺乏，提示心肌存在损伤，但同样缺乏心肌特异性心肌特异性急性冠脉综合症的诊疗和治疗36心肌生化标记物肌酸激酶（CK-MB）：急性冠脉综合症的诊3637*x upper limit of normal*x upper limit of normalRelationship Between Elevated CK-MB and Mortality at 6 monthsAlexander JH et al.Alexander JH et al.CirculationCirculation.1999;Suppl 1:1-629.1999;Suppl 1:1-629.4.9%4.9%5.7%5.7%9.2%9.2%12.6%12.6%14.5%14.5%19.9%19.9%(n=5,681)(n=5,681)(n=1,098)(n=1,098)(n=294)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211)(n=302)(n=249)(n=211)Normal Normal 1-2 1-2*2-3 2-3*3-5 3-5*5-10 5-10*10 10*CK-MB levels during CK-MB levels during hospitalizationhospitalization急性冠脉综合症的诊疗和治疗37*x upper limit of normalRel3738心脏肌钙蛋白：心脏肌钙蛋白：肌钙蛋白复合物包括肌钙蛋白复合物包括3个亚型：个亚型：cTnT、cTnI和和cTnC，前两者在骨骼肌和心肌细胞中氨基酸排列序列差，前两者在骨骼肌和心肌细胞中氨基酸排列序列差异很大，有较高的心脏特异性；异很大，有较高的心脏特异性；正常人血中不能检测到正常人血中不能检测到cTnT或或cTnI，敏感性高；，敏感性高；cTnT或或cTnI 评估预后的价值高于临床特征、评估预后的价值高于临床特征、ECG、运动试验和、运动试验和CK-MB；肌钙蛋白定量检查与肌钙蛋白定量检查与ACS患者死亡的危险性呈现定患者死亡的危险性呈现定量关系量关系急性冠脉综合症的诊疗和治疗38心脏肌钙蛋白：急性冠脉综合症的诊疗和治疗3839Heidenreich PA,J Am Coll Cardiol.2001;38:478-485.Prognostic Value of Troponin T or I in ACS:A Meta-analysis急性冠脉综合症的诊疗和治疗39Heidenreich PA,J Am Coll Ca3940TIMI IIIB:Troponin I Levels Predict Mortality In UA/NSTEMI1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.0 2.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750Risk Cardiac Troponin I(ng/ml)Ratio1.0 1.83.5 3.96.27.8Mortality at 42 Days(%of Patients)Antman EA,et al.N Engl J Med.1996;335:1342-1349.急性冠脉综合症的诊疗和治疗40TIMI IIIB:Troponin I Level4041肌红蛋白：肌红蛋白：是一种发现于心肌和骨骼肌中的低分子血红素蛋白。是一种发现于心肌和骨骼肌中的低分子血红素蛋白。从梗死的心肌中释放速度快于从梗死的心肌中释放速度快于CK-MB或肌钙蛋白，或肌钙蛋白，可以在心梗后可以在心梗后2小时检测到；小时检测到；缺乏心肌特异性；缺乏心肌特异性；血中浓度增高持续时间短（血中浓度增高持续时间短（24小时）；小时）；敏感性高；敏感性高；有助于早期发现心梗；有助于早期发现心梗；对排除心梗诊断有意义对排除心梗诊断有意义急性冠脉综合症的诊疗和治疗41肌红蛋白：急性冠脉综合症的诊疗和治疗4142B型脑钠肽：型脑钠肽：BNP主要在心肌细胞中合成，通过与利钠肽受体结主要在心肌细胞中合成，通过与利钠肽受体结合发挥生物学作用。具有拮抗合发挥生物学作用。具有拮抗RASS和和SNS的作用，的作用，是反映左室功能的标记物是反映左室功能的标记物在急性心肌梗死（在急性心肌梗死（AMI）后）后1小时血浆小时血浆BNP水平升水平升至正常时的至正常时的60倍。在倍。在AMI发生后发生后16小时左右达到峰小时左右达到峰值；在第值；在第47天出现第二个高峰。小面积天出现第二个高峰。小面积AMI患者患者BNP多呈单相曲线；前壁多呈单相曲线；前壁AMI、伴、伴HF症状、低射症状、低射血分数的患者血分数的患者BNP多明显升高并呈双相曲线；多明显升高并呈双相曲线；AMI后后17天天BNP持续升高提示有发生心衰和死亡的危持续升高提示有发生心衰和死亡的危险性。险性。急性冠脉综合症的诊疗和治疗42B型脑钠肽：急性冠脉综合症的诊疗和治疗4243B-type Natriuretic Peptide(BNP)and Mortality in ACS Patientsde Lemos JA,et al.N Engl J Med.2001;345:1014-1021.0246810Mortality(%)050100150200250300Days After RandomizationP.001Quartile 4(n=630)Quartile 3(n=632)Quartile 2(n=632)Quartile 1(n=631)急性冠脉综合症的诊疗和治疗43B-type Natriuretic Peptide(4344C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）：）：为急性期炎症标记物，无心肌坏死的生物化学证据，为急性期炎症标记物，无心肌坏死的生物化学证据，但在但在ACS的患者中，的患者中，CRP增高的预后不良，可用于增高的预后不良，可用于危险分层的评估危险分层的评估急性冠脉综合症的诊疗和治疗44C-反应蛋白（CRP）：急性冠脉综合症的诊疗和治疗4445Biasucci LM,Circulation 1999CRP3 mg/LCRP3 mg/LCRP3 mg/L%Cum.SurvivalP65 years3CAD Risk FactorsPrior Stenosis 50%ST deviation2 Anginal events 24 hoursASA in last 7 daysElev Cardiac Markers(CK-MB or troponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/Urg Revasc(%)Number of Risk FactorsPopulation(%):4.317.332.029.313.03.4C Statistic=0.65c c2 trend P.001急性冠脉综合症的诊疗和治疗55TIMI Risk Score For UA/NSTEM5556ACS是一种可能危及患者生命的急症，快速的诊断是一种可能危及患者生命的急症，快速的诊断是进行有效及时治疗的前提，可以明显降低死亡率；是进行有效及时治疗的前提，可以明显降低死亡率；胸痛的程度与病变的危险并非密切相关，部分症状胸痛的程度与病变的危险并非密切相关，部分症状轻微的患者可能存在严重的病变；轻微的患者可能存在严重的病变；体格检查对胸痛的病人至关重要，有几种疾病若不体格检查对胸痛的病人至关重要，有几种疾病若不能及时确诊，可能严重威胁生命和心脏功能；能及时确诊，可能严重威胁生命和心脏功能；症状、症状、ECG和心肌标记物为诊断和心肌标记物为诊断ACS的主要手段，的主要手段，对疑难病例，如果有两种检查结果提示，可以成立对疑难病例，如果有两种检查结果提示，可以成立诊断；诊断；心肌标记物在血中出现的时间晚于心肌损伤，并且心肌标记物在血中出现的时间晚于心肌损伤，并且化验时间较长，对诊断基本明确的患者，不必因等化验时间较长，对诊断基本明确的患者，不必因等待阳性结果而延误治疗待阳性结果而延误治疗急性冠脉综合症的诊疗和治疗56ACS是一种可能危及患者生命的急症，快速的诊断是进行有效5657综合考虑病史、体检、综合考虑病史、体检、ECG和标记物结果，将胸痛和标记物结果，将胸痛病人分类：病人分类：非心源性胸痛；非心源性胸痛；慢性稳定性心绞痛；慢性稳定性心绞痛；可能是可能是ACS；确诊确诊ACS对可能和确诊的对可能和确诊的ACS，应进行严密的监测，并进一，应进行严密的监测，并进一步区分出步区分出UA或或NSTEMI急性冠脉综合症的诊疗和治疗57综合考虑病史、体检、ECG和标记物结果，将胸痛病人分类：5758提示ACS症状确诊ACS无ST抬高ST抬高STT改变、进行性胸痛、标记物+、动力学障碍ECG不典型、初次标记物-观察4-6小时，复查证实ACS负荷试验进一步评估排除，寻找原因非心源性 稳定性可疑ACS针对性治疗介入、开通阻塞血管、药物治疗ACS评估处理流程评估处理流程急性冠脉综合症的诊疗和治疗58提示ACS症状确诊ACS无ST抬高ST抬高STT改变、E5859五、五、ACS的治疗的治疗急性冠脉综合症的诊疗和治疗59五、ACS的治疗急性冠脉综合症的诊疗和治疗5960ACS的治疗目的的治疗目的Relieve symptoms 缓解症状缓解症状Minimize loss of muscle 挽救心肌挽救心肌Reduce mortality 减少死亡率减少死亡率Treat specific complications 治疗并发症治疗并发症急性冠脉综合症的诊疗和治疗60ACS的治疗目的Relieve symptoms 6061N Engl J Med 1998;129 85急性冠脉综合症的诊疗和治疗61N Engl J Med 1998;129 85急性冠脉6162抗缺血治疗抗缺血治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类硝酸酯类钙拮抗剂钙拮抗剂血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂急性冠脉综合症的诊疗和治疗62抗缺血治疗-受体阻滞剂急性冠脉综合症的诊疗和治疗6263ACC/AHA抗缺血治疗的建议抗缺血治疗的建议I类类静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心律失常（证据级监测，以发现缺血和心律失常（证据级别：别：C）舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：C）有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90。缺氧时需持续吸氧。缺氧时需持续吸氧。（证据级别：（证据级别：C）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：C）如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂-受体阻滞剂，然后改为口服。受体阻滞剂，然后改为口服。（证据级别：（证据级别：B）频发心肌缺血并频发心肌缺血并-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B）ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和-受体阻滞剂治疗后受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（证据级别：患者。（证据级别：B）急性冠脉综合症的诊疗和治疗63ACC/AHA抗缺血治疗的建议I类急性冠脉综合症的诊疗和6364ACC/AHA抗缺血治疗的建议抗缺血治疗的建议IIa类类没有禁忌症并且没有禁忌症并且-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C）所有所有ACS患者使用患者使用ACEI（证据级别：（证据级别：B）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用力学不稳定者，使用IABP（证据级别：（证据级别：C）IIb类类非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代-受体阻滞剂（证据级别：受体阻滞剂（证据级别：B）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与-受体阻滞剂合用（证据级别：受体阻滞剂合用（证据级别：B）急性冠脉综合症的诊疗和治疗64ACC/AHA抗缺血治疗的建议IIa类急性冠脉综合症的诊6465ACC/AHA抗缺血治疗的建议抗缺血治疗的建议III类类使用西地那非使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据级别：药物（证据级别：C）没有没有-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：（证据级别：A）急性冠脉综合症的诊疗和治疗65ACC/AHA抗缺血治疗的建议III类急性冠脉综合症的诊6566治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果抗缺血治疗：抗缺血治疗：硝酸盐类硝酸盐类硝酸甘油是一种内皮细胞依赖的血管扩张剂，能够降低心硝酸甘油是一种内皮细胞依赖的血管扩张剂，能够降低心肌氧耗和增加心肌供氧。通过扩张容量血管，降低心脏前肌氧耗和增加心肌供氧。通过扩张容量血管，降低心脏前负荷减少心室壁张力，并能扩张冠状动脉以及促进侧枝循负荷减少心室壁张力，并能扩张冠状动脉以及促进侧枝循环血流，使冠状动脉血流重新分布到缺血区域。环血流，使冠状动脉血流重新分布到缺血区域。剂量：初始剂量：初始10g/min，每，每3-5分分钟增加增加10 g/min，直至出，直至出现药物症状或血压下降，常用最大剂量为现药物症状或血压下降，常用最大剂量为200 g/min。耐受性：任何剂型连续给药耐受性：任何剂型连续给药24小时后均可出现，尽量采用小时后均可出现，尽量采用低剂量和间歇给药方案，需要连续用药的病例，需定时增低剂量和间歇给药方案，需要连续用药的病例，需定时增加滴注速度加滴注速度急性冠脉综合症的诊疗和治疗66治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果急性冠脉综合症的6667药物 途径 剂量 作用时间硝酸甘油静脉制剂二硝酸异山梨脂单硝酸异山梨脂含服喷雾口服缓释口服缓释0.3-0.6mg0.45-200 g/min5-80mg,tid40mg,bid20mg,bid60-240mg,qd1-7min治疗间期8-12小时8小时8小时12-24小时硝酸酯类药物在心绞痛治疗中的应用硝酸酯类药物在心绞痛治疗中的应用急性冠脉综合症的诊疗和治疗67药物 途径 6768ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低AMI后死亡率后死亡率35天死亡率天死亡率ISIS 4.Lancet 1995;345:689-85.急性冠脉综合症的诊疗和治疗68ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低AM6869吗啡：吗啡：药理作用：具有强烈的止痛和抗焦虑作用，并能产生明显的血流动力学效应，可以扩张静脉，提高迷走张力，降低心率和收缩力，减少心肌氧耗。不良反应：恶心呕吐见于20%的患者，呼吸抑制是最严重的副作用，但治疗剂量极少见，两外可由低血压、心动过缓，往往不需要药物纠正，只需给与扩容和平卧，过量食用产生的中毒反应可用纳络酮纠正。适应证：连续三次含服硝酸甘油而症状不缓解，或充分抗缺血治疗后症状复发者主张静脉使用吗啡1-5mg，必要时每5-10分钟使用一次，与硝酸甘油和用时，需要严密监测血压急性冠脉综合症的诊疗和治疗69吗啡：急性冠脉综合症的诊疗和治疗6970B-受体阻滞剂：受体阻滞剂：药理作用：选择性阻断药理作用：选择性阻断B受体，降低心肌收缩力、抑制窦房受体，降低心肌收缩力、抑制窦房结和房室传导，减少心肌耗氧，同时，由于心率下降，舒张结和房室传导，减少心肌耗氧，同时，由于心率下降，舒张期延长，提高冠脉灌注。期延长，提高冠脉灌注。适应证：适应证：ACS患者应早期使用，高危以及进行性疼痛患者先患者应早期使用，高危以及进行性疼痛患者先静脉使用，然后改为口服，中低危患者开始即口服。静脉使用，然后改为口服，中低危患者开始即口服。相对禁忌症：相对禁忌症：II 度以上房室传导阻滞、哮喘、严重左心功能度以上房室传导阻滞、哮喘、严重左心功能不全、严重心动过缓（不全、严重心动过缓（50次次/分）和低血压（收缩压分）和低血压（收缩压90mmHg）剂量：美多心安剂量：美多心安5mg静脉推注（静脉推注（2分钟），每分钟），每5分钟一次，共分钟一次，共三次，如能耐受，给与美多心安三次，如能耐受，给与美多心安25-50mg口服，口服，6小时一次，小时一次，共共48小时，之后，小时，之后，100mg bid维持；维持；急性冠脉综合症的诊疗和治疗70B-受体阻滞剂：急性冠脉综合症的诊疗和治疗7071BHAT试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明显降低试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明显降低AMI死亡死亡率率急性冠脉综合症的诊疗和治疗71BHAT试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明显降低AMI死亡率7172钙拮抗剂：钙拮抗剂：药理作用：通过减少钙离子内流，抑制心肌和血管药理作用：通过减少钙离子内流，抑制心肌和血管平滑肌收缩，有些还有减慢房室结传导和抑制窦房平滑肌收缩，有些还有减慢房室结传导和抑制窦房结冲动形成的作用，在结冲动形成的作用，在ACS治疗中的益处为减低心治疗中的益处为减低心肌耗氧，扩张冠状动脉增加心肌灌注的综合结果肌耗氧，扩张冠状动脉增加心肌灌注的综合结果适应证：已经使用了足量的硝酸酯类和适应证：已经使用了足量的硝酸酯类和B-受体阻滞受体阻滞剂或不能耐受硝酸甘油和剂或不能耐受硝酸甘油和B-受体阻滞剂的患者、变受体阻滞剂的患者、变异型心绞痛患者异型心绞痛患者剂量：硝苯地平缓释片，剂量：硝苯地平缓释片，30-280mg/日；氨氯地平日；氨氯地平5-10mg/日；避免单独使用短效二氢吡啶类日；避免单独使用短效二氢吡啶类副作用：低血压、心动过缓、传导阻滞、心衰加重副作用：低血压、心动过缓、传导阻滞、心衰加重急性冠脉综合症的诊疗和治疗72钙拮抗剂：急性冠脉综合症的诊疗和治疗7273CRIS试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低AMI后死亡后死亡率，但可降低再次心肌梗死率率，但可降低再次心肌梗死率总死亡例数总死亡例数安慰剂组安慰剂组 维拉帕米组维拉帕米组Am J Cardiol 1996;77:365-9P=NS急性冠脉综合症的诊疗和治疗73CRIS试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低AMI后死7374ACEI:药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素的生成，从而抑制由其介导的不良作用紧张素的生成，从而抑制由其介导的不良作用适应症：急性心梗或近期发生心梗伴有左室功能障适应症：急性心梗或近期发生心梗伴有左室功能障碍、糖尿病伴有左室功能障碍和广义高危慢性碍、糖尿病伴有左室功能障碍和广义高危慢性CAD者。者。副作用：钾潴留、肾功能恶化、咳嗽、血管神经性副作用：钾潴留、肾功能恶化、咳嗽、血管神经性水肿水肿急性冠脉综合症的诊疗和治疗74ACEI:急性冠脉综合症的诊疗和治疗7475SAVE试验试验:与安慰剂相比，卡托普利可明显降低与安慰剂相比，卡托普利可明显降低AMI后左室功能不全的总死后左室功能不全的总死亡率和再发心梗率亡率和再发心梗率急性冠脉综合症的诊疗和治疗75SAVE试验:与安慰剂相比，卡托普利可明显降低AMI后7576抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗AHA/ACC对对ACS抗血小板和抗凝治疗的建议抗血小板和抗凝治疗的建议I类类应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为19个月个月在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果个月以上，如果没有出血的高危因素，则可使用没有出血的高危因素，则可使用9个月个月在准备做择期在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药57天天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝抗凝对于准备行心导管检查和对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂急性冠脉综合症的诊疗和治疗76抗血小板与抗凝治疗AHA/ACC对ACS抗血小板和抗凝治7677IIa类类对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用林和低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在患者的抗凝药物，除非准备在24小时内做小时内做CABG对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和备做心导管检查和PCI的患者，应当使用的患者，应当使用GPIIb/IIIa受受体拮抗剂，也可以只是在体拮抗剂，也可以只是在PCI之前使用之前使用急性冠脉综合症的诊疗和治疗77IIa类急性冠脉综合症的诊疗和治疗77急性冠脉综合症的诊疗和治疗培训ppt课件7879阿斯匹林：阿斯匹林：药理作用：通过药理作用：通过 不可逆的抑制血小板内环氧化酶不可逆的抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷防止血栓烷A2形成，阻断血小板聚集。形成，阻断血小板聚集。禁忌症：过敏、不能耐受、活动性出血、血友病、禁忌症：过敏、不能耐受、活动性出血、血友病、活动性溃疡、严重高血压等。活动性溃疡、严重高血压等。起始剂量，起始剂量，162-325mg，然后，然后75-160mg/日日急性冠脉综合症的诊疗和治疗79阿斯匹林：急性冠脉综合症的诊疗和治疗7980氯吡格雷：氯吡格雷：药理作用：二磷酸腺苷受体拮抗剂，阻断血小板聚药理作用：二磷酸腺苷受体拮抗剂，阻断血小板聚集，作用不可逆，与阿斯匹林合用可增加疗效，起集，作用不可逆，与阿斯匹林合用可增加疗效，起效时间较长，需要数天才能达到最大效果，副作用效时间较长，需要数天才能达到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹泻，罕见的报道有血栓性血小板有皮疹、出血和腹泻，罕见的报道有血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜禁忌症：凝血障碍、出血倾向禁忌症：凝血障碍、出血倾向剂量：负荷量剂量：负荷量300-600mg，以后，以后75mg/日日急性冠脉综合症的诊疗和治疗80氯吡格雷：急性冠脉综合症的诊疗和治疗8081Cardiovascular Death,MI,Stroke,and Severe Ischemia Within First 24 Hours After RandomizationCumulative Hazard RatesHours After RandomizationYusuf S.et al.,Circulation 2003;107:966-72.p=0.003PlaceboClopidogrel急性冠脉综合症的诊疗和治疗81Cardiovascular Death,MI,St8182Up to 12 months.Plus Aspirin and other standard therapies.PCI-CURE:Long-term Efficacy of ClopidogrelComposite of CV death or MI from randomization to end of follow-upMehta SR,et al.Lancet.2001;358:527-533.Placebo Clopidogrel0.150.100.050.00100200300400Days of Follow-up12.6%8.8%P=0.002N=2658Cumulative Hazard Rate31%Relative-riskReduction急性冠脉综合症的诊疗和治疗82Up to 12 months.PCI-CURE:8283普通肝苏和低分子肝素：普通肝苏和低分子肝素：药理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，药理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，对已形成的血栓无作用，普通肝素与蛋白和细胞非对已形成的血栓无作用，普通肝素与蛋白和细胞非特异性结合，生物利用度差，抗凝效果差异明显，特异性结合，生物利用度差，抗凝效果差异明显，需要监测凝血酶原时间，需要监测凝血酶原时间，LMWH不需要监测，可不需要监测，可以皮下注射对血小板的刺激作用小。以皮下注射对血小板的刺激作用小。剂量：普通肝素，初次剂量：普通肝素，初次60-70u/Kg静脉推注，以后静脉推注，以后12-15IU/Kg*h，将，将aPTT控制在对照值的控制在对照值的1.5-2.5倍倍低分子肝素，低分子肝素，120IU/Kg皮下注射，皮下注射，Q12h。持续。持续6天天急性冠脉综合症的诊疗和治疗83普通肝苏和低分子肝素：急性冠脉综合症的诊疗和治疗8384Unstable Angina:Role of UFH1.00.90.80.70.60.003691215183090Freedom from EventsFreedom from Eventsrefractory angina,MI,deathrefractory angina,MI,deathDays of Follow-UpDays of Follow-UpAspirin+HeparinAspirin+HeparinHeparinHeparinAspirinAspirinPlaceboPlaceboThroux et al.Throux et al.N Engl J MedN Engl J Med.1992;327:141145.1992;327:141145.5急性冠脉综合症的诊疗和治疗84Unstable Angina:Role of UFH8485ACC/AHA关于关于STEMI行溶栓治疗的建议行溶栓治疗的建议Class I如无溶栓禁忌症，如无溶栓禁忌症，ST段在段在2个以上相临的胸前个以上相临的胸前导联或至少导联或至少2个肢导抬高超过个肢导抬高超过0.1mV；或新发；或新发/推测新发的推测新发的LBBB STEMI患者，在症状发作患者，在症状发作12小时之内，应进行溶栓。小时之内，应进行溶栓。（证据级别：（证据级别：A）JACC August 4,2004;44:671-719急性冠脉综合症的诊疗和治疗85ACC/AHA关于STEMI行溶栓治疗的建议Class8586Tiefenbrunn AJ,Sobel BE.Circulation.1992;85:2311-2315再灌注开始的时间与获益再灌注开始的时间与获益急性冠脉综合症的诊疗和治疗86Tiefenbrunn AJ,Sobel BE.Ci8687再灌注策略再灌注策略危险和获益危险和获益 静脉溶栓静脉溶栓 时间时间急性冠脉综合症的诊疗和治疗87再灌注策略危险和获益 8788血管重建治疗血管重建治疗ACC/AHA对对AC血管重建治疗的建议血管重建治疗的建议I类类1、严重左主干、严重左主干CAD做做CABG(A)2、三支病变做、三支病变做CABG，左心室功能严重障碍的患者（，左心室功能严重障碍的患者（EF0.50),存活受存活受益梗大（益梗大（A)3、两支病变前降支近段病变及左心室功能不全（、两支病变前降支近段病变及左心室功能不全（EF0.50),或负荷试验或负荷试验显示心肌缺血者，做显示心肌缺血者，做CABG(A)4、单支或两支病变、没有前降支近段狭窄但有大面积存活心肌并且负、单支或两支病变、没有前降支近段狭窄但有大面积存活心肌并且负荷试验显示高危者，做荷试验显示高危者，做PCI或或CABG(B)5、多支病变心功能正常且无糖尿病者，做、多支病变心功能正常且无糖尿病者，做PCI(A)II类类.急性冠脉综合症的诊疗和治疗88血管重建治疗ACC/AHA对AC血管重建治疗的建议急性冠8889心导管检查心导管检查CAD左主干病变左主干病变1支或支或2支病变支病变药物治疗药物治疗3支病变、支病变、2支支病变病变LAD近段近段LVLV功能不全或功能不全或糖尿病糖尿病PCI或或CABG不进入此评估不进入此评估CABGCABG否否是是是是是是否否UA/NSTEM