心血管手术输血与血液保护措施课件

心血管手术输血与血液保护措施心血管手术输血与血液保护措施1 1心血管手术输血与血液保护措施1n n影响心血管手术输血的因素n n心血管手术输血特点n n输血指征n n输血不良反应n n具体血液保护措施2 2影响心血管手术输血的因素2影响心血管手术输血的因素影响心血管手术输血的因素n nCPBCPB后凝血功能异常后凝血功能异常n n创面大，失血多（降主动脉替换，二次手术）创面大，失血多（降主动脉替换，二次手术）n n心脏、血管手术直接失血（心脏、血管手术直接失血（OPCABOPCAB，意外出血），意外出血）n n术前抗凝治疗（阿斯匹林、波立维、华法林）术前抗凝治疗（阿斯匹林、波立维、华法林）n n高龄患者高龄患者n n合并疾病：心衰，肝功能不全，糖尿病合并疾病：心衰，肝功能不全，糖尿病3 3影响心血管手术输血的因素CPB后凝血功能异常3心血管手术对凝血系统的影响心血管手术对凝血系统的影响n n物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤RBCRBC，激活血小，激活血小板和炎性反应板和炎性反应n n纤溶系统激活，进而激活血小板纤溶系统激活，进而激活血小板n n血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活n n血液稀释（血液稀释（因子因子5%5%20%,20%,其他凝血因子其他凝血因子10%10%40%40%）n n炎性反应炎性反应n n肝素中和不足和鱼精蛋白过量肝素中和不足和鱼精蛋白过量n n低温，深低温低温，深低温4 4心血管手术对凝血系统的影响物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等心血管手术输血的特点心血管手术输血的特点n n15%15%20%20%的病人占用了的病人占用了80%80%的血液资源的血液资源 Safety and current status of blood transfusion in China Safety and current status of blood transfusion in China Lancet 2010 vol 375 Lancet 2010 vol 375输血输血“高危高危”病人病人1)1)高龄（高龄（7070岁）；岁）；2)2)术前贫血；术前贫血；3)3)体重小于体重小于50kg50kg；4)4)急诊手术；急诊手术；5)5)术前未停抗凝术前未停抗凝药；药；6)6)凝血异常；凝血异常；7)7)再次手术；再次手术；8)8)复杂手术（血管手术，联合手术等）；复杂手术（血管手术，联合手术等）；9)9)合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，胰岛合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，胰岛素依赖糖尿病等。素依赖糖尿病等。5 5心血管手术输血的特点15%20%的病人占用了80%的血液资WHO临床医师临床医师决定输血前决定输血前选项选项n n希望病人临床情况得到怎样改善？希望病人临床情况得到怎样改善？n n能否减少失血以减少此患者输血？能否减少失血以减少此患者输血？n n在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容n n为此患者输血的临床或实验室指征？为此患者输血的临床或实验室指征？n n输注现有血液感染输注现有血液感染HIVHIV，HCVHCV等风险多大？等风险多大？n n为此患者输血益处多于风险吗？为此患者输血益处多于风险吗？n n发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？n n已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？n n如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？6 6WHO临床医师决定输血前选项希望病人临床情况得到怎样改善？输血指征输血指征n n红细胞n n新鲜冰冻血浆（FFP）n n血小板7 7输血指征红细胞7输用红细胞指征输用红细胞指征提高血液携氧能力提高血液携氧能力提高血液携氧能力提高血液携氧能力n n血红蛋白血红蛋白80g/L80g/Ln n危重病人和年龄大于危重病人和年龄大于7070岁，岁，90g/L90g/Ln n病人围术期血红蛋白稳定在病人围术期血红蛋白稳定在100g/L100g/L，不需输入红细胞，不需输入红细胞n n注意事项：注意事项：红细胞应该在发出后红细胞应该在发出后30min30min内开始输用（内开始输用（4h4h），），否则应该在否则应该在2 26 6冰箱保存冰箱保存8 8输用红细胞指征提高血液携氧能力血红蛋白 正常正常1.51.5倍倍，激活部分凝血活酶时间，激活部分凝血活酶时间（aPPTaPPT）正常）正常2 2倍倍，创面弥漫性渗血，创面弥漫性渗血大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量一半，患者自身血容量一半，70ml/kg70ml/kg）血液回收洗涤量过大时血液回收洗涤量过大时(成品血大于成品血大于1000ml)1000ml)9 9输用FFP指征补充凝血因子凝血酶原时间（PT）正常紧急对抗华法林的抗凝血作用（紧急对抗华法林的抗凝血作用（58ml/kg58ml/kg）抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏引起肝素耐药者缺乏引起肝素耐药者术后病人出血术后病人出血超过超过2ml/kg2ml/kg连续连续2 2小时小时，在排除外科活动出血，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，并要求有和肝素残余作用后，并要求有PTPT或或APTTAPTT结果结果1010紧急对抗华法林的抗凝血作用（58ml/kg）10n n 输入输入FFP 10FFP 1015ml/kg15ml/kg可使凝血因子提高约可使凝血因子提高约3030，具有改善，具有改善止血作用止血作用n n FFPFFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白n n 注意事项：注意事项：FFPFFP要求在解冻后要求在解冻后3030分钟内输给病人，否则应该分钟内输给病人，否则应该在在2 26 6冰箱保存冰箱保存n n禁止术中将禁止术中将FFPFFP带回术后恢复室输入带回术后恢复室输入1111 输入FFP 1015ml/kg可使凝血因子提高约30，冷沉淀冷沉淀n n成分：成分：每袋冷沉淀是由每袋冷沉淀是由400 ml400 ml全血制成，全血制成，体积为体积为25 ml5ml/25 ml5ml/袋，其中主要含有袋，其中主要含有 80IU80IU的因子的因子、纤维蛋白原、纤维蛋白原 150mg150mg以及血管性以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子等。等。n n使用剂量：每使用剂量：每10kg10kg体重输注体重输注1 11.51.5单位。单位。n n融化后的冷沉淀应在融化后的冷沉淀应在4 4小时内小时内尽快输用，不可尽快输用，不可再重新冻存。再重新冻存。1212冷沉淀成分：每袋冷沉淀是由400 ml全血制成，体积为2输用血小板指征输用血小板指征n n血小板计数低于血小板计数低于501050109 9/L/Ln nCPBCPB时间较长（时间较长（66小时）、再次心脏手术、大血管手术及可小时）、再次心脏手术、大血管手术及可能能需要大量输血的病人需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑亦可考虑（非必须）（非必须）准备血小板准备血小板n n术中发生术中发生难以控制渗血难以控制渗血，并，并确定或高度怀疑确定或高度怀疑存在存在血小板功能血小板功能障碍障碍者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长时间者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长时间CPB)CPB)1313输用血小板指征血小板计数低于50109/L13n n如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效性紫癜），输注血小板无效n n注意事项：血小板应在注意事项：血小板应在20202424之间振荡保存，之间振荡保存，在鱼精蛋在鱼精蛋白中和肝素后输注，白中和肝素后输注，病情允许情况下，尽可能快速输入病情允许情况下，尽可能快速输入1414如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，输血的风险输血的风险n n输血的风险主要分为输血的风险主要分为传染性和非传染性风险传染性和非传染性风险传染性和非传染性风险传染性和非传染性风险n n近近3030年来在改善输血安全性方面的努力绝大部分年来在改善输血安全性方面的努力绝大部分都集中在减少输血的传染性风险上。都集中在减少输血的传染性风险上。1515输血的风险输血的风险主要分为传染性和非传染性风险15经血液传播的病原体经血液传播的病原体1616经血液传播的病原体16输血的非传染性风险输血的非传染性风险n n溶血反应溶血反应n n非溶血性发热反应非溶血性发热反应n n输血引起的急性肺损伤输血引起的急性肺损伤n n输血引起的心肌损伤输血引起的心肌损伤n n细菌污染细菌污染n n过敏反应过敏反应n n移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD）n n大量输血后凝血病大量输血后凝血病1717输血的非传染性风险溶血反应17输血引起的急性肺损伤（输血引起的急性肺损伤（TRALI）n n主要临床表现：输血后主要临床表现：输血后6h6h发生的呼吸困难、低氧血症、心动发生的呼吸困难、低氧血症、心动过速、发热、低血压和严重肺水肿（非心源性）过速、发热、低血压和严重肺水肿（非心源性）n n肺水肿发生机理：供血者血浆中的特殊抗体与受血者抗原发肺水肿发生机理：供血者血浆中的特殊抗体与受血者抗原发生反应使肺血管通透性增加所致生反应使肺血管通透性增加所致n n发生率为发生率为1/50001/50001818输血引起的急性肺损伤（TRALI）主要临床表现：输血后6h发输血引起的心肌损伤输血引起的心肌损伤n n同种血中老化的血小板和白细胞释放细胞因子至循环中损伤心同种血中老化的血小板和白细胞释放细胞因子至循环中损伤心肌功能。肌功能。n n输血后心肌损伤的标志物与循环中细胞因子增加的程度成正比，输血后心肌损伤的标志物与循环中细胞因子增加的程度成正比，而应用去白细胞血液后，心肌损伤明显减弱。而应用去白细胞血液后，心肌损伤明显减弱。-J Cardiaothorac Vasc Anesth.2000 Jun;14J Cardiaothorac Vasc Anesth.2000 Jun;14（3 suppl 13 suppl 1）11-4.11-4.1919输血引起的心肌损伤同种血中老化的血小板和白细胞释放细胞因子至移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHD）n n血液制品含有免疫活性淋巴细胞血液制品含有免疫活性淋巴细胞n n受血者（宿主）免疫系统有缺陷或被严重抑制，不能清除具受血者（宿主）免疫系统有缺陷或被严重抑制，不能清除具有免疫活性的淋巴细胞有免疫活性的淋巴细胞n n宿主组织中存在能被植活的献血者免疫活性淋巴细胞，同时宿主组织中存在能被植活的献血者免疫活性淋巴细胞，同时存在献血者没有的组织相容性抗原。此时，免疫活性淋巴细存在献血者没有的组织相容性抗原。此时，免疫活性淋巴细胞把宿主的组织做为异物识别胞把宿主的组织做为异物识别免疫反应免疫反应，多脏器损害，无，多脏器损害，无治疗方法，死亡率高。治疗方法，死亡率高。n n辐照血（辐照血（r r 射线）射线）2020移植物抗宿主病（GVHD）血液制品含有免疫活性淋巴细胞20n n输血的非传染性风险输血的非传染性风险输血的非传染性风险输血的非传染性风险是引起输血后并发症和死亡率增高的主是引起输血后并发症和死亡率增高的主是引起输血后并发症和死亡率增高的主是引起输血后并发症和死亡率增高的主要原因要原因要原因要原因（Transfusion 2000;40:134s)Transfusion 2000;40:134s)n n输血的非传染性风险被输血的非传染性风险被输血的非传染性风险被输血的非传染性风险被低估低估低估低估100100倍倍倍倍David KesslerDavid Kessler,美国美国美国美国FDAFDA前委员（前委员（前委员（前委员（JAMA;2003;269:2765-8)JAMA;2003;269:2765-8)n n输血的非传染性风险是一些潜在的、输血的非传染性风险是一些潜在的、输血的非传染性风险是一些潜在的、输血的非传染性风险是一些潜在的、致命的致命的致命的致命的输血并发症。它输血并发症。它输血并发症。它输血并发症。它的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。Can J Anesth Can J Anesth 2001;48(4):PPs6-s122001;48(4):PPs6-s122121输血的非传染性风险是引起输血后并发症和死亡率增高的主要原因2心血管手术能否不输血心血管手术能否不输血2222心血管手术能否不输血22232323心血管手术不输血极限心血管手术不输血极限人有多大胆 地有多大产2424心血管手术不输血极限人有多大胆 地有多大产24心血管手术不输血极限心血管手术不输血极限?2525心血管手术不输血极限?25心血管手术不输血极限心血管手术不输血极限2626心血管手术不输血极限26心血管手术不输血极限心血管手术不输血极限Nothing is Impossible2727心血管手术不输血极限Nothing is Impossibl282828n nHCT 28%Compare 21%HCT 28%Compare 21%n nJonasJonas RARA TheThe influrenceinflurence ofof HemodilutionHemodilution onon outcomeoutcome afterafter hypothermichypothermic cardiopulmonarycardiopulmonary bypass.Resultsbypass.Results ofof a a randonmizedrandonmized trialtrial inin infants.infants.Thorac Thorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 2003;126:1765-17742003;126:1765-17742929HCT 28%Compare 21%29n n管道微小化管道微小化管道微小化管道微小化n n预充预充 110ml Ringers110ml Ringers 2500iu Heparin2500iu Heparin 50mg Tranex-amic 50mg Tranex-amic acidacidn nHeparin 6iu/mlHeparin 6iu/ml3030管道微小化30n nCPB 137minCPB 137minn nCross-Clamp 48minCross-Clamp 48minn nNo MUFNo MUFn nFurosemide Furosemide n nCell saferCell safern nCerebral oxygenationCerebral oxygenationn nBlood Loss Blood Loss 30ml(12hr)30ml(12hr)n nPLT 110K/UL-30K/ULPLT 110K/UL-30K/ULn nPrime Volume 110mlPrime Volume 110mln nUrineUrine 200ml200mln n130ml130ml Hgb4.4g/dlHgb4.4g/dl3131CPB 137minCerebral oxygenationn n1M,M,3.45kgn nTGA+ASD+VSD+PDA32321M,M,3.45kg32n nCPB 200minCPB 200minn nCross-Clamp Cross-Clamp 150min150minn n150150勃脉力勃脉力n nRBCRBC 2U2Un n血浆血浆 200ml200mln n5%5%白蛋白白蛋白 250ml250mln n超滤超滤 700ml700ml3333CPB 200min150勃脉力33n n血制品血制品n n3U3U RBCRBCn n300ml300ml 血浆血浆n n1IU1IU PLTPLTn n2U2U 冷沉淀冷沉淀n n200IU200IU 凝血酶原复合物凝血酶原复合物n n200IU200IU VIIIVIII因子因子n n0.5g0.5g 纤维蛋白原纤维蛋白原n nPLT PLT 335-244-562K/UL335-244-562K/ULn n1212小时胸液小时胸液 80ml80ml3434血制品200IU 凝血酶原复合物34HGB12345670246810121416353535 成绩是显著的 差距是明显的3636 36血液保护措施血液保护措施3737血液保护措施37-An n预防应用抗纤溶药预防应用抗纤溶药n nCell saverCell saver（Skin to SkinSkin to Skin）n n术前识别术前识别“输血高危病人输血高危病人“实施最高级别血液保护措施实施最高级别血液保护措施n n多科室协作：资金保障，输血规范，及时的实验室检测结果多科室协作：资金保障，输血规范，及时的实验室检测结果等等3838-A预防应用抗纤溶药38an n重组人促红素（重组人促红素（EPOEPO）联合术前自体献血（）联合术前自体献血（A A）n nOPCABOPCAB（A A）n n血小板血小板52CPB23 3小时，小时，CPBCPB期间维持较高的肝素浓度，减少血小板和凝血因子期间维持较高的肝素浓度，减少血小板和凝血因子消耗消耗（B B）鱼精蛋白滴定法，或经验性半量鱼精蛋白滴定法，或经验性半量（B B）应用肝素涂抹管道应用肝素涂抹管道（B B）4040b40b b 减少减少CPBCPB预充量和管道容量预充量和管道容量（B B）急性等溶血液稀释（急性等溶血液稀释（ANHANH）（）（B B）术后纵膈引流血洗涤后回输术后纵膈引流血洗涤后回输（B B）逆向自体血预充逆向自体血预充（B B）儿童患者，儿童患者，CPBCPB应用改良超滤应用改良超滤（B B）术前查出血时间，特别是应用抗血小板药物者术前查出血时间，特别是应用抗血小板药物者（B B）EPOEPO，用于术后贫血风险和内源性，用于术后贫血风险和内源性EPOEPO减少减少（C C）术中自体血回输，术中自体血回输，CPBCPB后余血回输后余血回输（C C）局部纤维蛋白胶，主动脉手术局部纤维蛋白胶，主动脉手术（C C）4141b41级级 常规预防应用去氨加压素（常规预防应用去氨加压素（DDAVPDDAVP）（A A）常规术中应用血小板和血浆提取术常规术中应用血小板和血浆提取术（A A）潘生丁减少出血潘生丁减少出血（B B）预防应用预防应用PEEPPEEP术后止血术后止血（B B）CPBCPB环路白细胞虑器，因为可能激活白细胞环路白细胞虑器，因为可能激活白细胞（B B）直接回输术后纵膈、胸腔引流血液，可能有害直接回输术后纵膈、胸腔引流血液，可能有害（B B）成人，常规成人，常规CPBCPB中超滤中超滤（B B）局部止血药，如牛凝血酶，可能有害局部止血药，如牛凝血酶，可能有害（B B）术前常规筛查内源性凝血系统，除非有出血病史术前常规筛查内源性凝血系统，除非有出血病史（B B）Hb100g/L Hb100g/L 为增加氧供而输血为增加氧供而输血（C C）4242级42减少输血的措施减少输血的措施减少输血的措施减少输血的措施 术前评估病人时注意发现和识别输血术前评估病人时注意发现和识别输血“高危高危”病人，围术期病人，围术期实施最高级别血液保护措施。实施最高级别血液保护措施。术中维持合适麻醉深度，避免高动力循环状态（心率快、血术中维持合适麻醉深度，避免高动力循环状态（心率快、血压高），必要时辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。压高），必要时辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。除术前有脑缺血（如颈动脉狭窄）外，收缩压一般不超过除术前有脑缺血（如颈动脉狭窄）外，收缩压一般不超过120mmHg120mmHg。控制性降压技术的应用控制性降压技术的应用4343减少输血的措施术前评估病人时注意发现和识别输血“高危”病人，动、静脉穿刺置管时努力避免血液丢失。动、静脉穿刺置管时努力避免血液丢失。减少诊断性失血：在保证安全的前提下，减少术中减少诊断性失血：在保证安全的前提下，减少术中ACTACT和血和血气检查次数。血气和气检查次数。血气和ACTACT同时检查所抽血液不超过同时检查所抽血液不超过1.5ml1.5ml，单独检查抽血不超过单独检查抽血不超过1ml1ml。关注病人复温、保温。关注病人复温、保温。CPBCPB手术停机前膀胱温应手术停机前膀胱温应3636。非。非体外手术病人入室前手术床应用水箱体外手术病人入室前手术床应用水箱4040加温，术中病人加温，术中病人温度维持在温度维持在3636以上。以上。4444动、静脉穿刺置管时努力避免血液丢失。44合理的抗凝管理 切皮前给肝素有利于防止和减轻手术引起的凝血激活，减少切皮前给肝素有利于防止和减轻手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗。凝血因子消耗。CPBCPB后中和肝素时鱼精蛋白首次剂量不要超过后中和肝素时鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1(1:1(对对CPBCPB时间时间超过超过2h2h者，首次剂量不应超过者，首次剂量不应超过1:0.75)1:0.75)，以避免短时间大量鱼，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。精蛋白对血小板功能的抑制作用。需强调指出，中和肝素是一个过程。术后需强调指出，中和肝素是一个过程。术后6 6小时内，应随时评小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。4545合理的抗凝管理45 需要时麻醉医师应实施急性等容血液稀释，但应保证病人安需要时麻醉医师应实施急性等容血液稀释，但应保证病人安全和放出血的质量。全和放出血的质量。预防应用合成抗纤溶药物（预防应用合成抗纤溶药物（“高危高危”及及RhDRhD阴性病人必须应阴性病人必须应用）。用）。氨甲环酸氨甲环酸推荐用法：总剂量推荐用法：总剂量30mg/kg30mg/kg。10 mg/kg CPB10 mg/kg CPB前静脉注射，前静脉注射，10mg/kg10mg/kg加入体外循环预充液中，加入体外循环预充液中，10mg/kg10mg/kg持续持续静脉滴注至手术结束。静脉滴注至手术结束。氨甲苯酸和氨甲苯酸和6 6氨基乙酸氨基乙酸的效价分别是的效价分别是氨甲环酸的氨甲环酸的1/21/2和和1/101/10。4646需要时麻醉医师应实施急性等容血液稀释，但应保证病人安全和放出Thank you for your attention!4747Thank you for your attention!