呼吸机相关性肺炎最新医学培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。内容内容VAP的治疗的治疗5VAP的诊断标准的诊断标准2VAP的发病机制的发病机制3VAP的预防措施的预防措施4VAP的定义与流行病学的定义与流行病学1内容内容VAP的治疗的治疗5VAP的诊断标准的诊断标准2VAP的发病机制的发病机制3VAP1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内呼吸机相关肺炎定义呼吸机相关肺炎定义pHAP HAP：入院：入院48小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.62 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管小时后撤机拔管42本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。分期分期早发早发VAP晚发晚发VAP发病时间发病时间机械通气机械通气4d机械通气机械通气5d致病菌致病菌敏感菌（敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等），肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后预后总体预后好总体预后好病死率增加病死率增加定义定义分期早发分期早发VAP晚发晚发VAP发病时间机械通气发病时间机械通气4d机械通气机械通气5d3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。u机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5duICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 du住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 du美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失40004000美元美元/每次住院每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病学流行病学机械通气时间延长机械通气时间延长5.414.5d Josep4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。流行病学流行病学VAPVAP国外国外我国我国发病率发病率 652%4.755.8%病死率病死率1450%19.451.6%Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.6流行病学流行病学VAP国外我国发病率国外我国发病率 652%4.755.8%5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAP的诊断的诊断p临床诊断临床诊断p病原学诊断病原学诊断p其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 VAP的诊断临床诊断的诊断临床诊断6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。临床诊断临床诊断 临床表现：临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或 240 或存在或存在ARDS 240且无且无ARDS 胸片胸片 无浸无浸润影影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润 局灶性浸局灶性浸润 注：总分为注：总分为1010分，分，CPIS 5分提示存在分提示存在VAP(VAP(机械通气情况下机械通气情况下)Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82 量化评分量化评分CPIS1C 18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAP与与CPIS动态变化的关系动态变化的关系VAP 患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及动态变化趋势存在相关性动态监测 VAP 患者 CPIS 变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后CPIS有助于诊断VAP（1C）Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol.13，No.4VAP与与CPIS动态变化的关系动态变化的关系VAP 患者病情严重程度及预后患者病情严重程度及预后19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAP的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施VAP的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAP的发病机制的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌上呼吸道和胃腔内气道防御的发病机制原因胃十二指肠定植菌上呼吸道和胃腔内气道防御21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。一、操作相关预防一、操作相关预防二、药物预防二、药物预防三、器械相关预防三、器械相关预防四、集束化方案四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预预 防防一、操作相关预防预一、操作相关预防预 防防22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。操作相关预防操作相关预防l经口插管经口插管l声门下分泌物引流声门下分泌物引流l抬高床头抬高床头(30-45)(30-45)l鼻肠管营养鼻肠管营养l套囊压力套囊压力20 mmH20 mmH2 2O Ol手卫生手卫生l口腔护理口腔护理操作相关预防经口插管操作相关预防经口插管23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。药物预防药物预防l消化道去污染消化道去污染(SDD)(SDD)-口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染lPTA-PTA-口服口服/涂抹口腔涂抹口腔P P：多粘菌素：多粘菌素E ET T：妥布霉素：妥布霉素A A：两性霉素：两性霉素B B药物预防消化道去污染药物预防消化道去污染(SDD)24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。l呼吸机的清洁与消毒呼吸机的清洁与消毒（1B1B）l无需定期更换呼吸回路无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)l加热湿化加热湿化5-75-7天更换天更换(1B)(1B)l密闭式吸痰装置无须每密闭式吸痰装置无须每日更换日更换(1B)(1B)l不常规使用细菌过滤器不常规使用细菌过滤器（2C2C）l纤支镜严格清洗消毒纤支镜严格清洗消毒器械相关预防器械相关预防1呼吸机的清洁与消毒（呼吸机的清洁与消毒（1B）器械相关预防）器械相关预防125本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。集束化方案集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（美国健康促进研究所（IHI IHI）主要包括以下主要包括以下4 4点：点：1 1）抬高床头抬高床头；2 2）每日唤醒每日唤醒和评估能否脱机拔管；和评估能否脱机拔管；3 3）预防应激性溃疡；）预防应激性溃疡；4 4）预防深静脉血栓）预防深静脉血栓口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。等。1C集束化方案集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（美国健康促进研究所（IHI）1C26本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAP的的治疗治疗一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗 在在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗应及时转为目标性治疗VAP的治疗一、初始经验性抗菌治疗的治疗一、初始经验性抗菌治疗27本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，e28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAPVAP初始抗感染初始抗感染治疗治疗怀怀疑疑疑疑VAPVAP迟发迟发性性性性VAPVAP或或或或MDRMDR危危危危险险因素因素因素因素否否否否是是是是使用窄使用窄使用窄使用窄谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗使用广使用广使用广使用广谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416VAP初始抗感染治疗怀疑初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性迟发性VAP或或MDR危险因素否危险因素否29本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。MDRMDR感染的高危因素感染的高危因素1 1、9090天内接受过抗菌药物治疗天内接受过抗菌药物治疗2 2、本次住院、本次住院5d5d3 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4 4、存在免疫抑制性疾病和、存在免疫抑制性疾病和(或或)正在使用免疫抑制正在使用免疫抑制剂治疗剂治疗MDR感染的高危因素感染的高危因素1、90天内接受过抗菌药物治疗天内接受过抗菌药物治疗30本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌 抗生素敏感的肠抗生素敏感的肠G G-杆杆菌菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾/氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/环丙沙星环丙沙星厄他培南厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗不伴有初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：早发感染因素：早发VAP可选药可选药31本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗存在存在MDRMDR感染因素：感染因素：上述病原菌上述病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 产产ESBL+ESBL+肠杆菌科肠杆菌科 MRSA MRSA 晚发晚发VAPVAP可选药物可选药物头孢哌酮头孢哌酮/头孢他啶头孢他啶/头头孢吡肟孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦/哌拉哌拉西林西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南G G-耐药菌：耐药菌：+喹诺酮喹诺酮/氨氨基糖苷基糖苷G G+耐药菌：耐药菌：+万古霉素万古霉素/利利奈唑胺奈唑胺/替加环素替加环素初始抗菌药物经验性治疗存在初始抗菌药物经验性治疗存在MDR感染因素：晚发感染因素：晚发VAP可选药物可选药物32本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAPVAP耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择致病菌致病菌推荐推荐级别级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素多粘菌素或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦/碳青酶烯类碳青酶烯类与与/或或 替加环替加环素素2多粘菌素多粘菌素 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦VAP耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别 推荐抗菌药物多重耐药推荐抗菌药物多重耐药33本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAPVAP的目标治疗的目标治疗ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-41648-72小小时临床改善床改善寻寻找其他致病菌找其他致病菌找其他致病菌找其他致病菌,并并并并发发症症症症,其他其他其他其他诊诊断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶调调整抗生素整抗生素整抗生素整抗生素,寻寻找找找找其他致病菌其他致病菌其他致病菌其他致病菌,并并并并发发症症症症,其他其他其他其他诊诊断或其断或其断或其断或其他感染灶他感染灶他感染灶他感染灶考考考考虑虑停用抗停用抗停用抗停用抗生素生素生素生素如可能抗生素降如可能抗生素降如可能抗生素降如可能抗生素降阶阶梯梯梯梯,治治治治疗疗7-87-8天天天天后再次后再次后再次后再次评评估估估估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否否否否是是是是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性 VAP的目标治疗的目标治疗ATS/IDSA.Guidelin34本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAPVAP：8 8天疗程是否可行？天疗程是否可行？结局指标结局指标8 8天疗程组天疗程组1515天疗程组天疗程组P2828天病死率天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.70.001多重耐药菌出现率多重耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98VAP：8天疗程是否可行？结局指标天疗程是否可行？结局指标8天疗程组天疗程组15天疗程组天疗程组P35本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。哪些哪些VAPVAP患者不适合短期疗程？患者不适合短期疗程？u初始抗感染选择不当初始抗感染选择不当u混合感染的患者混合感染的患者u多重耐药菌感染者多重耐药菌感染者u伴有免疫缺陷患者伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为710 d1B降阶梯治疗策降阶梯治疗策PCT/CPIS1C哪些哪些VAP患者不适合短期疗程？初始抗感染选择不当抗感染疗程一患者不适合短期疗程？初始抗感染选择不当抗感染疗程一36本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。小小 结结lVAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断确地诊断VAP，也没有一项研究证实哪一种方法可以，也没有一项研究证实哪一种方法可以带给带给VAP患者更好的临床结果患者更好的临床结果l联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法可能提高法可能提高VAP 诊断准确率诊断准确率lVAP 的诊断应快速、准确、经济的诊断应快速、准确、经济小小 结结VAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没37本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。呼吸机相关性肺炎最新医学培训呼吸机相关性肺炎最新医学培训ppt课件课件38