心脏瓣膜病人手术的麻醉培训ppt课件

心脏瓣膜病人手术的麻醉心脏瓣膜病人手术的麻醉1n n心脏瓣膜病概述概述n n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的麻醉处理原则n n二尖瓣反流二尖瓣反流n n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n主动脉瓣反流主动脉瓣反流n n联合瓣膜病联合瓣膜病心脏瓣膜病人手术的麻醉2心脏瓣膜病概述心脏瓣膜病人手术的麻醉2概述概述n n心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、是由于炎症、退行性改变、是由于炎症、退行性改变、是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的单个或多个瓣膜结构的单个或多个瓣膜结构的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、包括瓣叶、瓣环、包括瓣叶、瓣环、包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌腱索或乳头肌腱索或乳头肌腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口功能或结构异常，导致瓣口功能或结构异常，导致瓣口功能或结构异常，导致瓣口狭窄及狭窄及狭窄及狭窄及(或或或或)关闭不全关闭不全关闭不全关闭不全 心脏瓣膜病人手术的麻醉3概述心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏病病 因因n n风湿性心脏病（风湿性心脏病（急性风湿热所致急性风湿热所致）n n单纯二尖瓣病变（单纯二尖瓣病变（70%70%）n n二尖瓣合并主动脉瓣（二尖瓣合并主动脉瓣（25%25%）n n单纯主动脉瓣病变（单纯主动脉瓣病变（2 23%3%）n n三尖瓣病变（三尖瓣病变（5%5%）n n退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因血等原因n n目前阜外医院瓣膜手术占目前阜外医院瓣膜手术占20%20%以上以上心脏瓣膜病人手术的麻醉4病 因风湿性心脏病（急性风湿热所致）心脏瓣膜病人手术的麻心脏对瓣膜病变的代偿心脏对瓣膜病变的代偿n n目的是维持目的是维持有效的心排血量有效的心排血量（COCO）n n共同起始点共同起始点 瓣膜病变引起心腔瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常内容量和压力负荷异常n n心腔增大心腔增大n n心室肥大（向心性和偏心性）心室肥大（向心性和偏心性）n n心房增大心房增大n n心室功能：心室功能：收缩和舒张收缩和舒张n n代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭心脏瓣膜病人手术的麻醉5心脏对瓣膜病变的代偿目的是维持有效的心排血量（CO）心脏瓣膜二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitral stenosis,MS）n n概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻左心房血流受阻n n病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变n n病程：至少病程：至少2323年，一般年，一般10201020年年n n瓣口面积：正常瓣口面积：正常 46cm46cm2 2,轻度轻度1.52.0cm1.52.0cm2 2，中度中度1.01.5cm1.01.5cm2 2，重度重度1.0cm1.0cm2 2n n临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音样杂音心脏瓣膜病人手术的麻醉6二尖瓣狭窄（mitral stenosis,MS）概念：是MS 病理生理病理生理n n随随MSMS加重，左房压加重，左房压（LAPLAP）代偿增高代偿增高 以维持以维持COCOn nLAPLAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高n n进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭n n进行性左房扩大可引起进行性左房扩大可引起房颤房颤（由于（由于MSMS时左房收缩占左时左房收缩占左室充盈的室充盈的30%30%，Af Af 可明显降低可明显降低COCO）和左房附壁）和左房附壁血栓血栓心脏瓣膜病人手术的麻醉7MS 病理生理随MS加重，左房压（LAP）代偿增高 以维持心脏瓣膜病人手术的麻醉8心脏瓣膜病人手术的麻醉8MS 辅助检查辅助检查n n心电图：左心房增大的心电图：左心房增大的P P波（波（P P波增宽、且呈双峰型），称波增宽、且呈双峰型），称为为二尖瓣型二尖瓣型P P波波。晚期多为。晚期多为房颤房颤n n胸部胸部X X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，左室小，脉节小，左室小，“梨型心梨型心”n n超声心动图：对超声心动图：对诊断具有较高的特异性诊断具有较高的特异性。可以明确二尖瓣可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（TEETEE），评估肺动脉压力），评估肺动脉压力心脏瓣膜病人手术的麻醉9MS 辅助检查心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双MS 治疗治疗n n内科治疗：内科治疗：轻、中度轻、中度MSMSn n球囊扩张术：球囊扩张术：n n单纯单纯MSMS，瓣口面积，瓣口面积1.51.5，可闻及明确的开瓣音，超声证实，可闻及明确的开瓣音，超声证实瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律n n外科手术治疗：外科手术治疗：n n中度中度MSMS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重度伴有重度MIMI者者n n重度重度MSMS，有症状，有症状n n手术方式：生物瓣和机械瓣置换手术方式：生物瓣和机械瓣置换心脏瓣膜病人手术的麻醉10MS 治疗内科治疗：轻、中度MS心脏瓣膜病人手术的麻醉MS 麻醉前评估麻醉前评估n n询问病史：近期询问病史：近期不能平卧病史不能平卧病史，心功能，心功能n n超声心动图超声心动图：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数（EFEF），肺动脉压力及左房血栓），肺动脉压力及左房血栓n n心律和心率心律和心率n n术前用药：术前用药：充分镇静（咪唑安定），重度充分镇静（咪唑安定），重度MSMS，如静息时心率，如静息时心率大于大于100100次次/分，除洋地黄类药外，应加服分，除洋地黄类药外，应加服 受体阻滞药受体阻滞药 ，努力努力避免病人紧张引起心率增快避免病人紧张引起心率增快心脏瓣膜病人手术的麻醉11MS 麻醉前评估询问病史：近期不能平卧病史，心功能心脏重度重度MS 体外循环前体外循环前避免心动过速避免心动过速n n通过二尖瓣口血流受三个因素影响：通过二尖瓣口血流受三个因素影响：n n二尖瓣口面积二尖瓣口面积n n跨瓣压差跨瓣压差n n心室舒张时间心室舒张时间n n各种原因引起各种原因引起心动过速心动过速 低血压低血压 形成形成恶性循环恶性循环，严重者急性肺水肿，影响预后严重者急性肺水肿，影响预后n n减慢心率减慢心率 唯一有效手段唯一有效手段n nMSMS病人对病人对 受体阻滞药受体阻滞药比较敏感，宜小剂量开始比较敏感，宜小剂量开始心脏瓣膜病人手术的麻醉12重度MS 体外循环前避免心动过速通过二尖瓣口血流受三个因术中监测术中监测n nECGn nSPO2n n有创动脉压n n中心静脉置管n n温度n n血气n nACTn nTEEn nPAC心脏瓣膜病人手术的麻醉13术中监测ECG心脏瓣膜病人手术的麻醉13麻醉药选择麻醉药选择n n麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼n n丙泊酚丙泊酚n n咪唑安定咪唑安定n n依托咪酯依托咪酯n n肌松药：哌库溴铵，维库溴铵肌松药：哌库溴铵，维库溴铵n n吸入麻醉药：异氟烷，七氟烷吸入麻醉药：异氟烷，七氟烷心脏瓣膜病人手术的麻醉14麻醉药选择麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼心脏瓣膜病人手术的麻MS 麻醉管理要点麻醉管理要点n n麻醉诱导至体外循环前：麻醉诱导至体外循环前：n n不宜降低外周血管阻力不宜降低外周血管阻力n n需要维持较高的前负荷（与心率匹配）需要维持较高的前负荷（与心率匹配）n n避免心动过速（必要时静脉给予避免心动过速（必要时静脉给予 受体阻滞药）受体阻滞药）n nMSMS病人循环减慢，诱导时避免药物过量病人循环减慢，诱导时避免药物过量n n麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主n n体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，严格避严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动，免心率突然减慢和血压剧烈波动，常需要正性肌力常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入药和硝酸甘油泵入心脏瓣膜病人手术的麻醉15MS 麻醉管理要点麻醉诱导至体外循环前：心脏瓣膜病人手MS 瓣膜置换术后早期并发症瓣膜置换术后早期并发症n n左心室破裂左心室破裂n n重度重度MSMS，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓n n术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），心外膜起搏心外膜起搏n n人工瓣膜功能障碍人工瓣膜功能障碍n n低心排低心排n n出血出血n n瓣周漏瓣周漏n n与抗凝相关的出血和栓塞与抗凝相关的出血和栓塞n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎心脏瓣膜病人手术的麻醉16MS 瓣膜置换术后早期并发症左心室破裂心脏瓣膜病人手术的二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitral incompetencemitral incompetence，MIMI）n n概念：由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异概念：由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异常而造成左心室内血液部分反流到左心房常而造成左心室内血液部分反流到左心房n n病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血以及感染性心内膜炎以及感染性心内膜炎n n症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸n n体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传导导心脏瓣膜病人手术的麻醉17二尖瓣关闭不全（mitral incompetence，MIMI 病理生理病理生理n n慢性慢性MIMI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期LAP LAP 不高。最终左心室功能障碍。不高。最终左心室功能障碍。主要是风湿性病变，可主要是风湿性病变，可持续持续20402040年无症状年无症状n nMIMI病人通常左心室病人通常左心室EFEF偏高，如果偏高，如果EF0.5EF0.5或更低时，说明病或更低时，说明病情严重情严重n n急性急性MIMI，（，（非风湿性病变，乳头肌功能不全非风湿性病变，乳头肌功能不全）左心室扩张，）左心室扩张，左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；机体的代偿：左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；机体的代偿：心肌收缩力增加，心肌收缩力增加，LVEDPLVEDP增高及心动过速增高及心动过速（增加心肌氧耗），（增加心肌氧耗），外周血管收缩外周血管收缩（减少有效（减少有效COCO）进一步使病情恶化）进一步使病情恶化心脏瓣膜病人手术的麻醉18MI 病理生理慢性MI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量心脏瓣膜病人手术的麻醉19心脏瓣膜病人手术的麻醉19MI 辅助检查辅助检查n n心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚n n胸部胸部X X线平片：心影普遍增大，左房室为主线平片：心影普遍增大，左房室为主n n超声心动图：能提供超声心动图：能提供MIMI的基本资料，如的基本资料，如关闭不全的的程度，关闭不全的的程度，基本病因学，二尖瓣结构的形态，左心室功能基本病因学，二尖瓣结构的形态，左心室功能。如需瓣膜成。如需瓣膜成形手术，形手术，TEETEE可进一步明确瓣膜病变可进一步明确瓣膜病变n n心导管和造影：心导管和造影：5050岁以上病人或有心肌缺血症状者岁以上病人或有心肌缺血症状者心脏瓣膜病人手术的麻醉20MI 辅助检查心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚心脏瓣膜MI 治疗治疗n n左室不大（左室不大（45mm0.60EF0.60），不伴有肺动脉），不伴有肺动脉高压者，可暂不手术，定期随诊高压者，可暂不手术，定期随诊n n左室功能障碍（轻中度），左室功能障碍（轻中度），EF 0.30.5,LVESD 4555mm,EF 0.30.5,LVESD 4555mm,应该尽早手术治疗应该尽早手术治疗n n重度重度MIMI，如病变适宜做成行手术，应尽早手术，如病变适宜做成行手术，应尽早手术n n左室功能严重不全，左室功能严重不全，EF0.3EF55mmLVESD55mm。经内科治疗无。经内科治疗无明显改善，这类病人已基本失去手术机会。可做内科保守治明显改善，这类病人已基本失去手术机会。可做内科保守治疗或心肺移植疗或心肺移植n n外科手术：包括瓣膜置换术（外科手术：包括瓣膜置换术（5 5年死亡率年死亡率1.8%1.8%）和瓣膜成形）和瓣膜成形术（术（0.8%0.8%）心脏瓣膜病人手术的麻醉21MI 治疗左室不大（0.60MI 麻醉前评估麻醉前评估 左室功能左室功能n n病史病史 评估心功能评估心功能n n超声心动图：二尖瓣结构的形态，关闭不全的的程度，基本超声心动图：二尖瓣结构的形态，关闭不全的的程度，基本病因学，病因学，左心室功能和大小左心室功能和大小。n n麻醉前用药：避免用药过量导致高碳酸血症和增加外周血管麻醉前用药：避免用药过量导致高碳酸血症和增加外周血管阻力，避免引发心动过缓阻力，避免引发心动过缓n n如可疑如可疑MIMI是由心肌缺血，乳头肌功能障碍所致，可加用硝是由心肌缺血，乳头肌功能障碍所致，可加用硝酸酯类药物酸酯类药物心脏瓣膜病人手术的麻醉22MI 麻醉前评估 左室功能病史 评估心功能心脏瓣膜病人手术MI 麻醉管理要点麻醉管理要点n n体外循环前体外循环前n n不宜增加前负荷不宜增加前负荷n n维持偏快的心率，维持偏快的心率，避免心动过缓避免心动过缓n n避免抑制心肌收缩力避免抑制心肌收缩力，必要时应用正性肌力药，必要时应用正性肌力药n n严格避免增加后负荷严格避免增加后负荷，对严重左室功能不全病人应用扩血，对严重左室功能不全病人应用扩血管药物，硝普钠，硝酸甘油管药物，硝普钠，硝酸甘油n n避免增加肺血管阻力避免增加肺血管阻力n n麻醉性镇痛药丙泊酚麻醉性镇痛药丙泊酚n n体外循环后体外循环后 常需要常需要正性肌力药正性肌力药辅助辅助心脏瓣膜病人手术的麻醉23MI 麻醉管理要点体外循环前心脏瓣膜病人手术的麻醉23主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）n n概念：概念：各种原因所致主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连，各种原因所致主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连，收缩时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣收缩时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻叶水平受阻n nAVAAVA：正常正常(34(34cmcm2 2),轻度轻度(1.5(1.5cmcm2 2),中度中度(1.01.5(1.01.5cmcm2 2),),重度重度(1.0(50mmHg50mmHg)n n症状症状：胸痛胸痛，晕厥晕厥（3434年），年），充血性心衰充血性心衰（1212年），年），猝死猝死：当：当AVA0.7AVA50mmHg50mmHg，5 5年存活率仅为年存活率仅为18%18%n n听诊听诊：主动脉区：主动脉区IIIIII级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音心脏瓣膜病人手术的麻醉24主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）概念心脏瓣膜病人手术的麻醉培训ppt课件25心脏瓣膜病人手术的麻醉26心脏瓣膜病人手术的麻醉26AS 辅助检查辅助检查n n心电图：左心室肥厚、劳损心电图：左心室肥厚、劳损n n胸部胸部X X线片：左心室增大，升主动脉狭窄后扩张线片：左心室增大，升主动脉狭窄后扩张n n超声心动图：可发现主动脉瓣叶增厚、变形、钙化、活动受超声心动图：可发现主动脉瓣叶增厚、变形、钙化、活动受限。主动脉血流速度增快，跨瓣压差增大。主动脉狭窄后扩限。主动脉血流速度增快，跨瓣压差增大。主动脉狭窄后扩张，室间隔和左室后壁增厚。部分室间隔严重增厚者可导致张，室间隔和左室后壁增厚。部分室间隔严重增厚者可导致左室流出道狭窄，甚至出现左室流出道狭窄，甚至出现SAMSAM征征n n冠脉造影冠脉造影心脏瓣膜病人手术的麻醉27AS 辅助检查心电图：左心室肥厚、劳损心脏瓣膜病人手术的麻AS 治疗治疗n n无症状的轻、中度AS 每年复查一次n n手术治疗n n有症状，重度有症状，重度ASAS，或跨瓣压差大于，或跨瓣压差大于50mmHg50mmHgn nASAS合并冠心病或其它需要心脏手术的疾病合并冠心病或其它需要心脏手术的疾病n n无症状，重度无症状，重度ASAS，左室收缩功能受损，左室收缩功能受损n n无症状，重度无症状，重度ASAS，活动后低血压，活动后低血压n n手术方式：n n主动脉瓣替换主动脉瓣替换n n主动脉瓣交界切开主动脉瓣交界切开n nRoss Ross 手术手术心脏瓣膜病人手术的麻醉28AS 治疗无症状的轻、中度AS 每年复查一次心脏瓣膜病人手AS 麻醉前评估麻醉前评估n n病史：心绞痛，晕厥，黑蒙，端坐呼吸，运动量心绞痛，晕厥，黑蒙，端坐呼吸，运动量n n超声心动图：超声心动图：左室壁厚度左室壁厚度，左室，左室EFEF，SAMSAM征征n n心律：重度心律：重度ASAS病人，由于左室顺应性降低和舒张末病人，由于左室顺应性降低和舒张末压增高，心室被动充盈减少，心房收缩可提供高达压增高，心室被动充盈减少，心房收缩可提供高达40%40%的心室充盈量。的心室充盈量。窦性心律对维持窦性心律对维持COCO至关重要至关重要n n麻醉前用药：力争让病人安静，避免心动过速（麻醉前用药：力争让病人安静，避免心动过速（小小剂量剂量 受体阻滞药），避免显著降低后负荷的药物受体阻滞药），避免显著降低后负荷的药物心脏瓣膜病人手术的麻醉29AS 麻醉前评估病史：心绞痛，晕厥，黑蒙，端坐呼吸，运动量AS 麻醉管理要点麻醉管理要点n n重度重度ASAS病人，左室射血的后负荷主要来自狭窄的主动脉瓣，病人，左室射血的后负荷主要来自狭窄的主动脉瓣，SVRSVR降低无助减少左室射血阻力，而血压下降导致心肌缺血降低无助减少左室射血阻力，而血压下降导致心肌缺血n n严防低血压（尤其是诱导期）严防低血压（尤其是诱导期），维持较高前负荷，避免降低后，维持较高前负荷，避免降低后负荷负荷n n维持维持正常或偏慢的窦性心律正常或偏慢的窦性心律，积极处理快速性室上性心律失常，积极处理快速性室上性心律失常n n血压下降时，除增加前负荷外，可应用血压下降时，除增加前负荷外，可应用 受体兴奋剂。它不增受体兴奋剂。它不增加左室射血阻力，却能防止血压下降引发的心肌缺血和猝死加左室射血阻力，却能防止血压下降引发的心肌缺血和猝死n n麻醉性镇痛药为主麻醉性镇痛药为主 CPB CPB前避免应用血管扩张剂，前避免应用血管扩张剂，CPBCPB后亦慎用后亦慎用心脏瓣膜病人手术的麻醉30AS 麻醉管理要点重度AS病人，左室射血的后负荷主要来自狭窄AS 开放循环后心脏复苏开放循环后心脏复苏n n强调强调 重度重度ASAS病人病人CPBCPB前室颤前室颤 极难复苏极难复苏n n开放循环后，常发生复苏困难开放循环后，常发生复苏困难 顽固性室颤顽固性室颤n n原因：心肌肥厚，保护不好，应激性过高，低血压等原因：心肌肥厚，保护不好，应激性过高，低血压等n n处理：利多卡因往往无效，首先保证足够的灌注压，常需处理：利多卡因往往无效，首先保证足够的灌注压，常需 激动剂。激动剂。受体阻滞药受体阻滞药 ，胺碘酮，心律平胺碘酮，心律平。再次阻断心再次阻断心肌，给心脏灌注温氧和血停跳液，肌，给心脏灌注温氧和血停跳液，2 23 3分钟后开放循环分钟后开放循环n n切忌切忌 反复无效除颤反复无效除颤 损伤心肌损伤心肌心脏瓣膜病人手术的麻醉31AS 开放循环后心脏复苏强调 重度AS病人CPB前室颤 极主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence,AI)aortic incompetence,AI)n n概念：心脏舒张期主动脉内的血液经病变主动脉瓣反流至左概念：心脏舒张期主动脉内的血液经病变主动脉瓣反流至左心室心室n n病因：瓣膜受累（先天性，退行性，风湿性，和感染性）和病因：瓣膜受累（先天性，退行性，风湿性，和感染性）和主动脉受累（马凡综合症，夹层动脉瘤，非特异性扩张）主动脉受累（马凡综合症，夹层动脉瘤，非特异性扩张）n n症状：症状：慢性慢性AIAI代偿期可无症状，劳累后呼吸困难，严重者端代偿期可无症状，劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸，晕厥，心绞痛坐呼吸，晕厥，心绞痛n n体征：听诊可在胸骨左缘第体征：听诊可在胸骨左缘第3 3、4 4肋间有舒张期泼水样杂音，肋间有舒张期泼水样杂音，呈高调、递减型，心尖部传导呈高调、递减型，心尖部传导心脏瓣膜病人手术的麻醉32主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence,AI 病理生理病理生理n n急性急性AIAI：左室容量负荷增大，机体代偿是增加交感张力、心：左室容量负荷增大，机体代偿是增加交感张力、心动过速和收缩力增强。当这些代偿机制不足以维持有效动过速和收缩力增强。当这些代偿机制不足以维持有效COCO，左室功能急剧恶化，常需紧急外科手术，左室功能急剧恶化，常需紧急外科手术n n慢性慢性AIAI：只要反流分数少于只要反流分数少于SVSV的的4040，无症状。，无症状。AIAI引起左引起左室收缩和舒张容量超负荷，导致左室扩大和肥厚。最终室收缩和舒张容量超负荷，导致左室扩大和肥厚。最终LVEDP20mmHgLVEDP20mmHg，左心功能不全。终末期，舒张压降低、，左心功能不全。终末期，舒张压降低、室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心绞痛室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心绞痛心脏瓣膜病人手术的麻醉33AI 病理生理急性AI：左室容量负荷增大，机体代偿是增加交AI 辅助检查辅助检查n n心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞n n胸部胸部X X线平片：心影向左扩大，呈线平片：心影向左扩大，呈“靴形靴形”心心n n超声心动图：敏感和准确诊断超声心动图：敏感和准确诊断AIAI。判定。判定AIAI原因和瓣原因和瓣膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室的内膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小径、体积、收缩功能和主动脉根部大小心脏瓣膜病人手术的麻醉34AI 辅助检查心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞心脏瓣膜AI 治疗治疗n n无症状病人，左室无症状病人，左室EF0.5EF0.5n nLVEDD70mm,LVEDD75mm,LVEDD75mm,明确手术指征明确手术指征n n无症状病人，左室无症状病人，左室EF0.25EF0.250.490.49明确手术指征明确手术指征n n有症状，心功能（有症状，心功能（NYHANYHA）IIIIII级以上级以上 手术手术n n手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及BentallBentall手术手术心脏瓣膜病人手术的麻醉35AI 治疗无症状病人，左室EF0.5心脏瓣膜病人手术的麻醉AI 麻醉前评估麻醉前评估n n病史：病史：急性急性 or or 慢性，慢性，运动耐量，呼吸困难，心绞痛运动耐量，呼吸困难，心绞痛 n n血压，尤其注意脉压差和舒张压血压，尤其注意脉压差和舒张压n n超声检查结果：左室大小、超声检查结果：左室大小、EFEF，主动脉瓣叶病变情况，主动脉瓣叶病变情况n n对于感染性心内膜炎所致对于感染性心内膜炎所致AIAI，注意询问抗生素使用情况，注意询问抗生素使用情况n n急性急性AI AI：硝普钠和正性肌力药，增加前向：硝普钠和正性肌力药，增加前向CO CO n n积极治疗室性心律失常积极治疗室性心律失常n n麻醉前用药应麻醉前用药应避免减慢心率避免减慢心率心脏瓣膜病人手术的麻醉36AI 麻醉前评估病史：急性 or 慢性，运动耐量，呼吸困AI 麻醉管理要点麻醉管理要点n n维持较快的心率维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心内膜下缺血，心内膜下缺血，90 bpm90 bpmn n尤其是尤其是麻醉诱导期，避免心动过缓麻醉诱导期，避免心动过缓（654-II654-II，麻黄碱），麻黄碱）n n降低降低SVRSVR可使前向血流进一步改善可使前向血流进一步改善 血管扩张药血管扩张药n n维持适当前负荷维持适当前负荷n n维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺n nCPBCPB前禁用前禁用IABPIABPn n开放后复苏困难，开放后复苏困难，胺碘酮胺碘酮心脏瓣膜病人手术的麻醉37AI 麻醉管理要点维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短，减联合瓣膜病的麻醉处理原则联合瓣膜病的麻醉处理原则n n2 2个或个或2 2个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣）个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣）n n以病变严重者为主以病变严重者为主n nMSMSAIAI：最常见，（左室大小，脉压差）：最常见，（左室大小，脉压差）n nASASMIMI：较严重，影响有效：较严重，影响有效COCO代偿代偿n nMSMSASAS：左室肥厚和舒张障碍，易发左心衰：左室肥厚和舒张障碍，易发左心衰n nMIMIAIAI：左室容量过负荷，排血阻力下降，心脏易排空，：左室容量过负荷，排血阻力下降，心脏易排空，相对得到保护，症状出现晚，往往错过最佳手术时机相对得到保护，症状出现晚，往往错过最佳手术时机心脏瓣膜病人手术的麻醉38联合瓣膜病的麻醉处理原则2个或2个以上的瓣膜同时受累，（二尖心脏瓣膜病人手术的麻醉39心脏瓣膜病人手术的麻醉39