呼吸机参数设置原则教材课件

机械通气的模式机械通气的模式 定压通气定压通气 定容通气定容通气完全控制完全控制 PCV VCV PCVPSV VCVPSV完全支持完全支持 PSV机械通气的模式 定2机械通气的模式机械通气的模式呼吸机的呼吸功患者的呼吸功完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗选择选择选择选择A/CA/CA/CA/C、SIMVSIMVSIMVSIMV还是还是还是还是PSVPSVPSVPSV取决于医生判断应该对患取决于医生判断应该对患取决于医生判断应该对患取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。者实施多大程度的支持。者实施多大程度的支持。者实施多大程度的支持。机械通气的模式呼吸机的呼吸功患者的呼吸功完全休息大量体力消耗3潮气量潮气量IBW 7-10ml/kg容控时直接设定潮气量容控时直接设定潮气量定压（压力支持和压力控制）通气定压（压力支持和压力控制）通气潮气量不能直接调节，可以监测潮气量不能直接调节，可以监测只能通过调节吸气压力、吸气时间和吸气流速只能通过调节吸气压力、吸气时间和吸气流速等来间接调节，并通过观察胸廓起伏及听诊两等来间接调节，并通过观察胸廓起伏及听诊两肺通气情况，来初步判断通气效果肺通气情况，来初步判断通气效果潮气量IBW 7-10ml/kg4呼吸频率呼吸频率各年龄组的正常呼吸频率各年龄组的正常呼吸频率新生儿呼吸频率为新生儿呼吸频率为4050次次min婴儿为婴儿为3040次次min年长儿为年长儿为2025次次min成人为成人为1220次次min呼吸频率各年龄组的正常呼吸频率5应与应与VT相配合，以保证一定的相配合，以保证一定的MV应根据原发病而定应根据原发病而定慢频率通气有利于呼气，一般为慢频率通气有利于呼气，一般为1220次次/分分而在而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响良影响应根据自主呼吸能力而定；如采用应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。的辅助频率。呼吸频率呼吸频率应与VT相配合，以保证一定的MV呼吸频率6气流的形态：波形选择气流的形态：波形选择递减波递减波智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗方波方波可增加平均气道压，改善氧合可增加平均气道压，改善氧合可增加平均气道压，改善氧合可增加平均气道压，改善氧合也增加了气压伤和心肺对抗的发生机会也增加了气压伤和心肺对抗的发生机会也增加了气压伤和心肺对抗的发生机会也增加了气压伤和心肺对抗的发生机会正弦波正弦波气流的形态：波形选择递减波7吸气流速的设定吸气流速的设定临床应用临床应用过高的气流可产生较高的平均气道压过高的气流可产生较高的平均气道压(MAP)，但，但患者可能难以忍受（超过患者可能难以忍受（超过80L/min）起始流速小可不致于使顺应性好的肺泡单位快速起始流速小可不致于使顺应性好的肺泡单位快速膨胀而与顺应性差的肺泡单位之间产生剪切力膨胀而与顺应性差的肺泡单位之间产生剪切力(shear force)，但有时患者会感到气短，但有时患者会感到气短一般一般4060 L/min，根据吸呼比调节，根据吸呼比调节通过观察患者通气舒适程度，可调节出最佳通过观察患者通气舒适程度，可调节出最佳的上升时间的上升时间吸气流速的设定临床应用8平台时间平台时间一般设置为吸气时间的一般设置为吸气时间的15或或0.10.3秒秒也叫屏气时间，可增加气体交换的时间，也叫屏气时间，可增加气体交换的时间，改善氧合改善氧合改变平台时间可以改变吸呼比改变平台时间可以改变吸呼比平台时间一般设置为吸气时间的15或0.10.3秒9吸呼比值吸呼比值(IE)(IE)及吸气及吸气时间时间根据所患疾病的病理生理特点来设置根据所患疾病的病理生理特点来设置一般来说一般来说 I E为为1 1.52.0，采用较小采用较小I/E，可延长呼气，可延长呼气时间，有利于呼气，在时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于和哮喘常用，一般可小于1/2吸气时间为吸气时间为新生儿新生儿0.30.6秒秒婴幼儿婴幼儿 0.40.8秒秒年长儿年长儿0.81.0秒秒成人成人1.01.5秒秒延长延长Ti或增加或增加I：E，可增加气道压力和加强氧合，可增加气道压力和加强氧合在在ARDS可适当增大可适当增大I/E，甚至采用反比通气，甚至采用反比通气 （I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，有使吸气时间延长，平均气道压升高，有利于改善气体分布和氧合。利于改善气体分布和氧合。吸呼比值(IE)及吸气时间根据所患疾病的病理生理特点来设10吸气峰压吸气峰压PIPPIP原则上，原则上，尽量以较低的尽量以较低的PIP维持血气在正常低限即可维持血气在正常低限即可当呼吸系统无病变时，当呼吸系统无病变时，PIP一般为一般为1020cmH2O轻度病变轻度病变2025cmH2O中度病变中度病变2530cmH2O重度病变大于重度病变大于30cmH2O吸气峰压PIP原则上，11增加吸气峰压增加吸气峰压PIPPIP改善通气最有效的方法改善通气最有效的方法增加平均气道压及增加平均气道压及PaO2增加潮气量增加潮气量降低降低PaCO2明显增加气胸发生的机会明显增加气胸发生的机会增加发生容量伤增加发生容量伤(volutrauma)的危险的危险性性峰压不超过峰压不超过 40 cmH 40 cmH2 2O,O,平台压不超平台压不超过过 30 cmH 30 cmH2 2O O增加吸气峰压PIP改善通气最有效的方法12PEEP(PEEP(呼气末端正压呼气末端正压)增加功能残气量增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善氧合并可改善氧合防止小气道陷闭，使萎陷的肺泡复张防止小气道陷闭，使萎陷的肺泡复张,功能功能残气量增加残气量增加,改善气体分布改善气体分布,分流减少分流减少,V,VQ Q改善改善,氧合改善氧合改善P Pa aO O2 2 使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEPPEEP(呼气末端正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧13PEEP/CPAPPEEP/CPAP优点：优点：预防和预防和/或改善肺不张或改善肺不张改善氧合改善氧合潜在的副作用：潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤气压伤增加颅内压增加颅内压PEEP/CPAP优点：14PEEPPEEP的设置的设置根据所测根据所测PEEPi的大小加用的大小加用 PEEP，所加，所加用的用的 PEEP为所测为所测 PEEPi 值的值的70%80%生理性生理性PEEP，一般为，一般为35cmH2O，可消，可消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势势定容条件下从低水平开始逐渐增加定容条件下从低水平开始逐渐增加PEEP,同时监则吸气峰压和吸气平台压，以不引同时监则吸气峰压和吸气平台压，以不引起吸气峰压和吸气平台压升高的最大起吸气峰压和吸气平台压升高的最大PEEP再略退回再略退回lcm H2O较为恰当。较为恰当。以呼吸静态压力一容积曲线以呼吸静态压力一容积曲线(P(PV V曲线曲线)PEEP的设置根据所测PEEPi的大小加用 PEEP，所加156/24/202416常用的常用的PEEP调节方法：调节方法：FiO2-PEEP递增法增法(PaO2经验法法)：首先：首先设定机械通气的氧定机械通气的氧合目合目标，一般，一般为PaO2 6080mmHg，或，或SaO2 8895%，然后交替提高然后交替提高PEEP和和FiO2的水平，以达到氧合目的水平，以达到氧合目标的的PEEP水平水平为适当的适当的PEEP低位低位转折点法：折点法：该方法首先以低流速法描方法首先以低流速法描记压力力-容容积曲曲线，以目以目测法或双向直法或双向直线回回归法法测定低位定低位转折点折点压力力(Pinf)，以作以作为设置置PEEP的依据的依据(Pinf2cmH2O)平台平台压（Pplat）法：依据）法：依据动态观察察Pplat的的变化化选择最佳最佳PEEP，原，原则上上Pplat增加增加值PEEP调节增加增加值即可即可进一步一步调节PEEP直至直至Pplat增加增加值PEEP调节增加增加值，然后降低，然后降低1-2cmH2O即可即可PEEPPEEP的设置的设置8/10/202316常用的PEEP调节方法：PEEP的设置16呼吸机参数设置原则教材课件17应用时需注意应用时需注意PEEPPEEP的增加或减少应小量进行，通常以增的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少加或减少3-5cmH2O3-5cmH2O为宜。每次增减之前，为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；应测血气、血压、必要时监测心输出量；如有心输出量降低如有心输出量降低 如低血压等，虽已适当如低血压等，虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，仍增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，仍无效，应降低无效，应降低PEEPPEEP水平水平;吸入氧浓度的改变不要与吸入氧浓度的改变不要与PEEPPEEP水平的改变水平的改变同时进行；同时进行；PEEPPEEP水平较高时，应进行血流动力学监测。水平较高时，应进行血流动力学监测。PEEPPEEP的设置的设置应用时需注意PEEP的设置18最佳最佳PEEP(best PEEP)PEEP(best PEEP)最佳氧合状态最佳氧合状态最大氧运输量（最大氧运输量（DODO2 2）最好顺应性最好顺应性最低肺血管阻力最低肺血管阻力最低最低Q Q S S/Q/Q T T达到上述要求的最小达到上述要求的最小PEEPPEEP最佳PEEP(best PEEP)最佳氧合状态19压力上升梯度压力上升梯度默认值为默认值为50可影响到峰值压力可影响到峰值压力可根据病人肺部病情调节可根据病人肺部病情调节PCV和和PSV压压力上升梯度，减慢压力上升梯度可避免压力上升梯度，减慢压力上升梯度可避免压力过冲力过冲(避免产生使顺应性较差的肺组织避免产生使顺应性较差的肺组织拉伤的应力拉伤的应力)，加快压力上升梯度可加速，加快压力上升梯度可加速气体弥散气体弥散(不适用于气道阻力较大的病人不适用于气道阻力较大的病人)某些品牌的呼吸机为具体的时间或吸气时某些品牌的呼吸机为具体的时间或吸气时间的百分比间的百分比压力上升梯度默认值为5020呼气灵敏度呼气灵敏度默认值为默认值为25可影响吸气时间，影响病人的舒适程度可影响吸气时间，影响病人的舒适程度跟根据吸气时间的长短调整呼气灵敏度的跟根据吸气时间的长短调整呼气灵敏度的大小大小呼气灵敏度默认值为2521 吸气触发灵敏度（吸气触发灵敏度（trigger）可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于力触发很难低于110120ms，而流速触发，而流速触发可低于可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免误触发的触发灵敏度的设置原则为：在避免误触发的情况下尽可能小。一般置于情况下尽可能小。一般置于13 cmH2O或或13L/min。吸气触发灵敏度（trigger）可分为压力和流速触发两种22吸入气氧浓度吸入气氧浓度(FiO2)(FiO2)调节原则调节原则以最低的以最低的FiO2，维持，维持PaO2在在6090mmHg即即可可一般情况下开始时一般情况下开始时FiO2可调节为可调节为6080%最初阶段，也可短时间内吸入最初阶段，也可短时间内吸入100%浓度的氧浓度的氧吸入气氧浓度(FiO2)调节原则23呼吸机参数的复调呼吸机参数的复调血气分析是调节呼吸机的主要依据血气分析是调节呼吸机的主要依据呼吸机通气稳定呼吸机通气稳定2030分钟后作首次血气检查分钟后作首次血气检查以后可间隔以后可间隔4小时一次小时一次病情稳定后可延长至病情稳定后可延长至68、12小时一次小时一次当病情发生变化则应复查血气当病情发生变化则应复查血气通过调节呼吸机参数，一般使患者的动脉血气维通过调节呼吸机参数，一般使患者的动脉血气维持在持在pH7.357.45，PaO2 6090mmHg，PaCO23545mmHg的范围内的范围内呼吸机参数的复调血气分析是调节呼吸机的主要依据24调节呼吸机通气参数的基本原则调节呼吸机通气参数的基本原则 每次一般只改变一个参数，但要注变改变单一个参数也可每次一般只改变一个参数，但要注变改变单一个参数也可能会影响其他参数能会影响其他参数调整呼吸机参数后应再复查血气调整呼吸机参数后应再复查血气调节呼吸机通气参数的基本原则 每次一般只改变一个参数，但要注25