同学护理查房概要课件

护理教学查房护理教学查房 昆明学院昆明学院20122012级临床护理专业级临床护理专业 陈建中、杨韫嫄及全体同学陈建中、杨韫嫄及全体同学 2015.1.152015.1.15 护理教学查房 昆明学院2012级临床护理专业基本资料汇报基本资料汇报床旁体检床旁体检相关知识汇报相关知识汇报讨论讨论护理教学查房内容护理教学查房内容基本资料汇报护理教学查房内容患患 者者 基基 本本 信息信息姓名：姓名：何荣芬何荣芬性别：性别：女女年龄：年龄：7373岁岁民族：民族：汉族汉族出生地：出生地：云南省昆明市云南省昆明市职业：职业：退休退休婚姻状况：婚姻状况：已婚已婚入院时间：入院时间：2015.1.10.11:302015.1.10.11:30入院方式：入院方式：步行步行病史陈述者：病史陈述者：患者本人患者本人 患 者 基 本 信息姓名：何荣芬主诉：主诉：发现血糖升高发现血糖升高7 7年，右足踇指肿胀年，右足踇指肿胀 疼痛疼痛3 3天，破溃天，破溃1 1天天病例资料病例资料主诉：发现血糖升高7年，右足踇指肿胀病例资料现病史：现病史：患者于患者于7 7年前发现血糖升高，至我院就诊、行相关检查年前发现血糖升高，至我院就诊、行相关检查后，确诊为后，确诊为“2 2型糖尿病型糖尿病”使用使用“赖脯胰岛素赖脯胰岛素8 8u u三餐前三餐前皮下注射；甘精胰岛素皮下注射；甘精胰岛素1212u u皮下注射皮下注射QN”QN”血糖维持在血糖维持在7.18mmol/L7.18mmol/L1 1月月7 7日，患者右足踇指被热水袋烫出一水泡，水泡渐增日，患者右足踇指被热水袋烫出一水泡，水泡渐增大，大，1 1月月9 9日发现右足踇趾破溃、流脓、流液，至我院急日发现右足踇趾破溃、流脓、流液，至我院急诊就诊，行诊就诊，行“切开引流术切开引流术”，以，以“2 2型糖尿病、糖尿病型糖尿病、糖尿病足足”收住，病程中患者无明显多饮、多尿、易饥、消瘦收住，病程中患者无明显多饮、多尿、易饥、消瘦等症状，体重无明显变化等症状，体重无明显变化病例资料病例资料现病史：病例资料既往史：既往史：患者患者2020年前曾行年前曾行“阑尾切除术阑尾切除术”,否认否认“高血压高血压”病史病史否认否认“肝炎、伤寒、结核肝炎、伤寒、结核”等传染病史等传染病史,否认食物药物否认食物药物过敏史过敏史婚姻史婚姻史：1818岁结婚，育一子一女，配偶及子女体健岁结婚，育一子一女，配偶及子女体健病例资料病例资料既往史：病例资料入院时查体：入院时查体：T T：36.2 P36.2 P：7070次次/分分 R:20R:20次次/分分 BP:140/80mmHg BP:140/80mmHg 身高：身高：152cm 152cm 体重：体重：58kg58kg病例资料病例资料 一般情况稍差，神清，右足踇指内侧一般情况稍差，神清，右足踇指内侧31cm破溃，有破溃，有少许分泌物，右足背皮肤、创面周围皮肤发红，皮温稍少许分泌物，右足背皮肤、创面周围皮肤发红，皮温稍高患者感疼痛，足背动脉不易触及高患者感疼痛，足背动脉不易触及 饮食：饮食：100-200g/餐餐 睡眠：睡眠：5-6h/d 心理：焦虑、恐惧心理：焦虑、恐惧入院时查体：T：36.2 P：70次/分 R:20次/分 门诊资料门诊资料门诊右足门诊右足X X线示：右足轻度骨质疏松，右侧线示：右足轻度骨质疏松，右侧第一趾骨远端局部骨质稍硬化，周围软组第一趾骨远端局部骨质稍硬化，周围软组织稍肿胀；考虑：局部皮质下软骨坏死可织稍肿胀；考虑：局部皮质下软骨坏死可能能门诊资料门诊右足X线示：右足轻度骨质疏松，右侧第一趾骨远端局1.121.12GLU:11.7 mmol/L(3.9-6.1)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7.90%（4.6-6.2）血清果糖胺：血清果糖胺：4.17mmol/L(1.40-2.95)尿酮体（尿酮体（KET)+实验室资料实验室资料1.12实验室资料1.121.12胸部正侧位片示：双下肺纹理增强；轻度胸部正侧位片示：双下肺纹理增强；轻度肺动脉高压（肺动脉高压（腹部腹部B超：轻度脂肪肝超：轻度脂肪肝颈、下肢血管颈、下肢血管B超：双颈部、双下肢动脉粥超：双颈部、双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成样硬化并多发斑块形成心脏彩超：左心房增大，主动脉瓣退行性心脏彩超：左心房增大，主动脉瓣退行性改变改变影像学检查资料影像学检查资料1.12影像学检查资料1.1.完善尿微量白蛋白、眼底检查、感觉阈值测定等检完善尿微量白蛋白、眼底检查、感觉阈值测定等检查以明确诊断及有无相关并发症查以明确诊断及有无相关并发症2.2.予抗感染、降糖、营养神经、改善循环、对症治疗予抗感染、降糖、营养神经、改善循环、对症治疗3.3.予右足换药处理予右足换药处理 诊断诊断2型糖尿病型糖尿病 糖尿病足糖尿病足诊疗计划诊疗计划1.完善尿微量白蛋白、眼底检查、感觉阈值测定等检查以明确诊断1.10 治疗治疗赖脯胰岛素赖脯胰岛素8u皮下注射皮下注射TID甘精胰岛素甘精胰岛素10u皮下注射皮下注射QN哌拉西林钠他唑巴坦哌拉西林钠他唑巴坦2.5g 静静滴滴 BID灯盏花灯盏花100mg静滴静滴 QD腺苷钴铵腺苷钴铵 1.5mg IM厄贝沙坦厄贝沙坦 1片片 口服口服 QD右足小换药右足小换药 QD 护理护理嘱患者进食低盐、低糖嘱患者进食低盐、低糖 低低脂饮食，定时定量进餐脂饮食，定时定量进餐右足踇指皮肤破溃处换药右足踇指皮肤破溃处换药观察患者足部动脉搏动及皮观察患者足部动脉搏动及皮温变化温变化按时注射胰岛素按时注射胰岛素按时监测血糖按时监测血糖治疗、护理治疗、护理1.10 治疗 护理治疗、护理1.121.12予右足踇指破溃处皮予右足踇指破溃处皮肤清创换药肤清创换药予无菌纱布包扎固定予无菌纱布包扎固定1.121.13 1.13 再次清创换药后使用再次清创换药后使用“安普贴安普贴”敷料保护创面敷料保护创面1.13 再次清创换药后使用“安普贴”敷料保护创面1.14 局部创面使用局部创面使用“安普贴安普贴”1.14 局部创面使用“安普贴”知识缺乏知识缺乏焦虑焦虑皮肤完整性受损皮肤完整性受损营养失调营养失调 有低血糖可能有低血糖可能护理诊断知识缺乏焦虑皮肤完整性受损营养失调 有低血糖可能护理诊相关因素：相关因素：1.1.信息来源受限信息来源受限 2 2.未引起重视未引起重视护理目标：护理目标：1.1.病人能简单描述疾病症状病人能简单描述疾病症状 2.2.能正确认识能正确认识糖尿病足糖尿病足3.3.合理控制饮食及运动合理控制饮食及运动 护理措施：护理措施：1.1.向病人及家属讲述糖尿病概念、治疗及预后向病人及家属讲述糖尿病概念、治疗及预后2.2.教授病人及家属合理饮食、安排膳食结构教授病人及家属合理饮食、安排膳食结构3.3.教授病人选择适合自己的运动方式，掌握运动强度教授病人选择适合自己的运动方式，掌握运动强度 4.4.讲述使用胰岛素的意义、正确注射胰岛素的方法及注讲述使用胰岛素的意义、正确注射胰岛素的方法及注意事项意事项5.5.指导正确的足部保健、自我护理指导正确的足部保健、自我护理1 1月月1414日评价：日评价：患者对糖尿病相关知识有所了解、能患者对糖尿病相关知识有所了解、能 正确认识糖尿病足治疗及护理过程正确认识糖尿病足治疗及护理过程知识缺乏知识缺乏知识缺乏相关因素：相关因素：1.1.健康状况和角色改变健康状况和角色改变2.2.环境和日常生活环境和日常生活改变改变3.3.长期检查和治疗长期检查和治疗4.4.终身疾病困扰终身疾病困扰护理目标：护理目标：病人焦虑感减轻，积极配合治疗病人焦虑感减轻，积极配合治疗护理措施：护理措施：1.1.听取病人的倾诉，并表示理解听取病人的倾诉，并表示理解2.2.向病人介绍病区环境向病人介绍病区环境3.3.耐心向病人解释病情，使其正确认识糖尿病及糖尿病耐心向病人解释病情，使其正确认识糖尿病及糖尿病足，消除其紧张、焦虑、恐惧感足，消除其紧张、焦虑、恐惧感1 1月月1313日评价：日评价：患者能够主动交流，积极配合治疗、患者能够主动交流，积极配合治疗、护理，焦虑情绪缓解护理，焦虑情绪缓解 焦虑焦虑相关因素：1.健康状况和角色改变2.环境和日常生活改变3.长相关因素：相关因素：患者对糖尿病足认识不足，错误行足部患者对糖尿病足认识不足，错误行足部 保暖保暖 护理目标：护理目标：病人足部皮肤完整无破溃病人足部皮肤完整无破溃护理措施：护理措施：1.1.评估患者足部血液循环情况及皮肤颜色评估患者足部血液循环情况及皮肤颜色2.2.评估患者足背评估患者足背A A搏动情况搏动情况3.3.无菌操作下换药、观察创面渗液及表皮愈合情况无菌操作下换药、观察创面渗液及表皮愈合情况4.4.避免挤压伤口和保持患趾周围皮肤清洁、干燥避免挤压伤口和保持患趾周围皮肤清洁、干燥4.4.指导患者正确足部清洁、保暖方法指导患者正确足部清洁、保暖方法皮肤完整性受损皮肤完整性受损相关因素：患者对糖尿病足认识不足，错误行足部皮肤完整性受损效果评价：效果评价：1.12 患者右足创面有少许渗液，主诉疼痛感明显患者右足创面有少许渗液，主诉疼痛感明显 足背动脉不易触及足背动脉不易触及1.13 右足创面较前稍愈合，诉疼痛感稍减退，足右足创面较前稍愈合，诉疼痛感稍减退，足背动脉不易触及背动脉不易触及1.14 右足创面愈合良好、无渗液，诉疼痛感减退右足创面愈合良好、无渗液，诉疼痛感减退足背动脉弱足背动脉弱护理措施有效，继续原有护理措施换药观察患者护理措施有效，继续原有护理措施换药观察患者伤口愈合情况伤口愈合情况皮肤完整性受损皮肤完整性受损效果评价：皮肤完整性受损相关因素：相关因素：与胰岛素分泌绝对或相对不足，糖、蛋白质与胰岛素分泌绝对或相对不足，糖、蛋白质 、脂、脂 肪代谢紊乱有关肪代谢紊乱有关护理目标：护理目标：满足机体需要量满足机体需要量护理措施：护理措施：1.1.向患者介绍饮食治疗的目的、意义向患者介绍饮食治疗的目的、意义 2.2.计算患者三大营养物质需要量计算患者三大营养物质需要量患者标准体重患者标准体重=152-105=47=152-105=47（标准体重（标准体重=身高身高-105-105）总热量总热量=标准体重标准体重25kcal25kcal（每天需要的热量，按患者活动量算（每天需要的热量，按患者活动量算)全天总热量全天总热量 1175kcal1175kcal碳水化合物碳水化合物 705kcal 705kcal （总热量（总热量0.6kcal)0.6kcal)蛋白质蛋白质293.75kcal (293.75kcal (总热量总热量0.25kcal)0.25kcal)脂肪脂肪176.25kcal (176.25kcal (总热量总热量0.15kcal)0.15kcal)饮食分配按早饮食分配按早1/31/3中中 1/31/3晚晚1/31/31 1月月1414日评价：日评价：患者未能完全理解饮食控制重要性、继续加强患者未能完全理解饮食控制重要性、继续加强 相关教育相关教育 营养失调营养失调相关因素：与胰岛素分泌绝对或相对不足，糖、蛋白质、脂 相关因素：相关因素：注射胰岛素注射胰岛素护理目标：护理目标：患者无低血糖症状发生患者无低血糖症状发生护理措施：护理措施：1.1.让患者认识、了解胰岛素注射目的、方法及注意事项让患者认识、了解胰岛素注射目的、方法及注意事项 2.2.指导患者正确使用胰岛素注射指导患者正确使用胰岛素注射 3.3.饮食定时定量饮食定时定量 4.4.认识并掌握低血糖的症状、及紧急处理方法认识并掌握低血糖的症状、及紧急处理方法 1 1月月1414日评价：日评价：患者能基本掌握胰岛素注射方法及注意事项，无患者能基本掌握胰岛素注射方法及注意事项，无 低血糖症状发生；低血糖症状发生；血糖控制在：血糖控制在：8.0-11.2mmol/L8.0-11.2mmol/L （BPBP：123-130/78-86 mmhg123-130/78-86 mmhg）有低血糖可能有低血糖可能相关因素：注射胰岛素有低血糖可能血糖血糖监测监测药物药物治疗治疗运动运动治疗治疗健康健康教育教育饮食饮食治疗治疗糖尿病治疗五架马车糖尿病治疗五架马车血糖监测药物治疗运动治疗健康教育饮食治疗糖尿病治疗五架马车讲解足部保健、护理的正确方法讲解足部保健、护理的正确方法洗脚用温水（洗脚用温水（37），不要泡脚），不要泡脚用中性香皂洗净足部用中性香皂洗净足部用柔软毛巾轻轻擦拭、注意趾缝间皮肤不要擦破用柔软毛巾轻轻擦拭、注意趾缝间皮肤不要擦破干燥的皮肤使用润滑乳液干燥的皮肤使用润滑乳液学会正确剪指甲的方法学会正确剪指甲的方法切忌赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋切忌赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋冬天不要用电热毯、热水袋，防止烫伤冬天不要用电热毯、热水袋，防止烫伤养成每天检查足的习惯；包括：色泽、温度、有无鸡眼、胼胝、养成每天检查足的习惯；包括：色泽、温度、有无鸡眼、胼胝、水疱、擦伤等水疱、擦伤等选择合适的鞋袜选择合适的鞋袜出现异常及时就医出现异常及时就医健康教育健康教育讲解足部保健、护理的正确方法健康教育解释饮食治疗的重要性，为患者合理制定饮食计划并解释饮食治疗的重要性，为患者合理制定饮食计划并实施实施教授病人及家属胰岛素的注射技术及注意事项教授病人及家属胰岛素的注射技术及注意事项解释低血糖反应的临床症状及紧急处理措施解释低血糖反应的临床症状及紧急处理措施指导病人正确合理的适当运动指导病人正确合理的适当运动教授病人血糖监测方法及频次，做好自我血糖监测教授病人血糖监测方法及频次，做好自我血糖监测保持良好心情，积极配合治疗保持良好心情，积极配合治疗定期门诊复查，外出时随身携带糖尿病就医卡定期门诊复查，外出时随身携带糖尿病就医卡健康教育健康教育解释饮食治疗的重要性，为患者合理制定饮食计划并实施健康教育1 1、请大家做相关补充、请大家做相关补充2 2、请针对该患者进行提问、讨论、请针对该患者进行提问、讨论 小组讨论小组讨论1、请大家做相关补充小组讨论 谢谢 谢谢 谢 谢