受体阻滞剂与CCB临床应用课件

受体阻滞剂与CCB临床应用受体阻滞剂与CCB临床应用受体阻滞剂与CCB临床应用受体阻滞1受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂能能选择性的性的结合合肾上腺素能受上腺素能受体，体，竞争性、可逆性拮抗争性、可逆性拮抗肾上上腺素能刺激物腺素能刺激物对各器官的作用的各器官的作用的一一类药是一类选择性阻滞钙通道，抑是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外内流，降低细胞内浓制细胞外内流，降低细胞内浓度的药物度的药物,又称钙拮抗药又称钙拮抗药定定义受体阻滞剂钙通道阻滞剂能选择性的结合肾上腺素能受体，竞争2受体阻滞剂的发展受体阻滞剂的发展延时符第一个第一个受体受体阻滞剂普奈洛阻滞剂普奈洛尔上市尔上市 博士发现抑制肾上腺素博士发现抑制肾上腺素和去甲肾上腺素能够减少和去甲肾上腺素能够减少心绞痛和心脏事件心绞痛和心脏事件 博士荣获诺贝尔博士荣获诺贝尔生理学奖生理学奖 专家共识专家共识受体阻滞剂受体阻滞剂,用于用于高血压高血压 冠心病冠心病慢性心衰慢性心衰 心率失常心率失常 3受体阻滞剂的发展延时符第一个受体阻滞剂普奈洛尔上市 博分类献分类献、非选择性阻断受体普萘洛尔、选择性阻断受体美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、非选择性阻断和受体、同时阻断受体卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔、脂溶性阻滞剂美托洛尔、水溶性阻滞剂阿替洛尔、水脂双溶性阻滞剂比索洛尔、有内源性拟交感活性拉贝洛尔、无内源性拟交感活性普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛受体选择性的不同药代动力学特征内源性拟交感活性分类献、非选择性阻断 受体、脂溶性阻滞剂、有内源性拟交感4选药理学特性延时符药物物脂溶性脂溶性半衰期（）半衰期（）主要消除器官主要消除器官用法用量（）用法用量（）选择性性受体阻滞受体阻滞剂阿替洛尔水溶性肾比索洛尔水脂双溶肝、肾美托洛尔脂溶性肝非非选择性性受体阻滞受体阻滞剂普萘洛尔脂溶性肝，索他洛尔水脂双溶肾噻吗洛尔脂溶性肝，兼有兼有受体阻滞受体阻滞剂拉贝洛尔水溶性平均肝卡维地洛水脂双溶肝，阿罗洛尔水脂双溶肝、肾5选药理学特性延时符药物脂溶性半衰期（）主要消除器官用法用量（临床应用临床应用延时符高血压高血压冠心病冠心病心律失常心律失常慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床应用临床应用6临床应用延时符高血压冠心病心律失常慢性心力衰竭临床应用6高血压高血压延时符7高血压延时符7高血压高血压延时符 不同程度高血不同程度高血压压，尤其心率，尤其心率较较快中青年患者，或高血快中青年患者，或高血压压合并合并快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病（心（心绞绞痛、心肌梗死）痛、心肌梗死）慢性心衰慢性心衰 高交感活性增高高交感活性增高 高高动动力状力状态态 青光眼青光眼 妊娠妊娠部分部分 受体阻滞受体阻滞剂剂会会对对糖、脂糖、脂代代谢产谢产生影响，同生影响，同时时也会也会对对心心脏传导脏传导系系统统、中枢神、中枢神经经系系统统等造成不同程度影响，因等造成不同程度影响，因此限制了老年患者的此限制了老年患者的临临床床应应用范用范围围8高血压延时符 不同程度高血压，尤其心率较快中青年患者，或高血高血压高血压延时符受体阻滞剂在老年高血压治疗中存在以下问题：受体阻滞剂在老年高血压治疗中存在以下问题：、老年人已有心博出量少、心率慢、周围血管阻力高的血流动力学特点，、老年人已有心博出量少、心率慢、周围血管阻力高的血流动力学特点，而受体阻滞剂可进一步减少心博出量、减慢心率、增加周围血管阻力；而受体阻滞剂可进一步减少心博出量、减慢心率、增加周围血管阻力；、老年人收缩期高血压相对突出，而、老年人收缩期高血压相对突出，而受体阻滞剂对老年人收缩压的影响受体阻滞剂对老年人收缩压的影响小；小；、老年人高血压时胰岛素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂质异常较常见，、老年人高血压时胰岛素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂质异常较常见，而而受体阻滞剂可增加糖尿病风险、增加甘油三酯与降低高密度脂蛋白受体阻滞剂可增加糖尿病风险、增加甘油三酯与降低高密度脂蛋白9高血压延时符受体阻滞剂在老年高血压治疗中存在以下问题：9高血压高血压延时符地区现状10高血压延时符地区现状10高血压高血压延时符地区现状优先推荐一般推荐不常规推荐利尿剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂保钾利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂保钾利尿剂中枢作用药阻滞剂噻嗪类利尿剂 阻滞剂 11高血压延时符地区现状优先推荐一般推荐不常规推荐利尿剂阻滞剂冠心病冠心病延时符 是通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长 心脏舒张期而增加冠状动脉与其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解 日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的 急性期病死率和各种心血管事件发生率。对控制症状、改善近远期预后质量均有重要的临床价值12冠心病延时符12冠心病冠心病延时符地区现状 稳定性冠心病：包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性，须应用受体阻滞剂，伴陈旧性、心力衰竭或高血压者优先使用。对 无禁忌证的急性心肌梗死患者，应在急性心肌梗死发病以内早期应用 受体阻滞剂 急性冠脉综合征：亦须使用受体阻滞剂，通常应用口服制剂。当急性 冠 脉 综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑使用静脉制剂，如患者 出现段抬高心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著高血压，以与不稳定性 心绞痛和非段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓解时。13冠心病延时符地区现状 稳定性冠心病：包括稳定型劳力性心绞痛心律失常心律失常 通过 受体阻滞剂与儿茶酚胺竞争心脏的 受体，进而可阻断儿茶酚胺对心脏 受体介导的正性肌力作用，发挥对心脏的直接电生理作用，抑制异位起搏点自律性，减慢房室传导，延长房室结不应期，增加心电稳定性，减少室性心律失常的发生，与此同时，还可阻断细胞钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而发挥生物学效应。受体阻滞剂又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室结构、降低肾素血管紧张素系统活性、抗高血压、抗血小板聚集以与降低心肌氧化与应激等作用。因此受体阻滞剂在心律失常的治疗中，不仅能有效缓解症状，而且能将进一步纠正病因，从而到达“标本兼治”的作用14心律失常 通过 受体阻滞剂与儿茶酚胺竞争心脏心律失常心律失常延时符 受体阻滞剂的适用范围广泛，对于各类由于交感神经性增高的快速型心律失常均有较好的疗效，是传统的四大类抗快速型心律失常药物之一。近年来，各国的心律失常药物治疗指南中都把受体阻滞剂作为一线治疗药物。15心律失常延时符 受体阻滞剂的适用范围广泛，对于各慢性心力衰竭慢性心力衰竭延时符 通通过过减慢心率，减少氧和能量的减慢心率，减少氧和能量的损损耗，增加心耗，增加心脏脏的工作效率；使的工作效率；使儿茶酚胺引起的左室儿茶酚胺引起的左室顺应顺应性减低；阻断性减低；阻断过过度激活的度激活的肾肾素一血管素一血管紧张紧张素一素一醛醛固固酮酮系系统统，减，减轻轻心肌容量心肌容量负负荷和工作荷和工作负负荷。降低荷。降低肾肾上腺素上腺素对对心肌心肌组织组织的直接毒性；改善衰竭的心肌异常的直接毒性；改善衰竭的心肌异常细细胞的胞的钙调节钙调节；逆；逆转转衰衰竭心竭心脏脏中的中的受体下受体下调调；减少心律失常而降低患者的猝死率；逆；减少心律失常而降低患者的猝死率；逆转转左左心室病理性的心室重构。心室病理性的心室重构。16慢性心力衰竭延时符 通过减慢心率，减少氧和能量慢性心力衰竭慢性心力衰竭延时符成人慢性心力衰竭指南：受体阻滞剂是慢性心力衰竭的起始和维持治疗药物受体阻滞剂是慢性心力衰竭的起始和维持治疗药物肾上腺素能受体阻滞剂用于心力衰竭治疗的中国专家共识：国国内内外外的的心心力力衰衰竭竭指指南南一一致致推推荐荐，对对于于无无禁禁忌忌症症的的所所有有缺缺血血性性或或非非缺缺血血性性心心肌肌病病引引起起的的、级级、稳稳定定的的慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者均均应应使使用用 受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗(，)对对后后左左心心室室收收缩缩功功能能受受损损、有有或或无无症症状状的的心心力力衰衰竭竭患患者者均均应应长长期期使使用用 受受体体阻阻滞滞剂剂，以以降降低低病病死死率率(，)17慢性心力衰竭延时符成人慢性心力衰竭指南：受体阻滞剂是慢性心延时符 受体阻滞剂不仅在心血管疾病治疗中占有重要地位，临床上受体阻滞剂不仅在心血管疾病治疗中占有重要地位，临床上常将常将 受体阻滞剂应用于多种非心血管疾病，可应用于神经精神性受体阻滞剂应用于多种非心血管疾病，可应用于神经精神性疾病，如偏头痛、特发性肌震颤等；内分泌疾病，如甲状腺功能疾病，如偏头痛、特发性肌震颤等；内分泌疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺毒症；另还用于治疗原发性开角型青光眼、严重烧亢进、甲状腺毒症；另还用于治疗原发性开角型青光眼、严重烧伤、非心脏手术围术期处理、婴儿血管瘤等。伤、非心脏手术围术期处理、婴儿血管瘤等。其他其他18延时符 受体阻滞剂不仅在心血管疾病治疗中占有重要不良反应不良反应延时符 受体阻滞受体阻滞剂剂的不良反的不良反应应包括包括恶恶心、呕吐、心、呕吐、轻轻度腹泻等消化道症状，偶度腹泻等消化道症状，偶见过见过敏性皮疹和血小板减少等。但也可以敏性皮疹和血小板减少等。但也可以严严重不良反重不良反应应：、心血管反、心血管反应应 、哮喘、哮喘 、低血糖、低血糖 、脂代、脂代谢谢紊乱紊乱 、其他：肢端、其他：肢端发发冷、雷冷、雷诺综诺综合征、合征、严严重外周血管疾病重外周血管疾病恶恶化，化，间间歇性歇性跛行、眼一皮肤黏膜跛行、眼一皮肤黏膜综综合征，幻合征，幻觉觉、失眠和抑郁症状、失眠和抑郁症状19不良反应延时符 受体阻滞剂的不良反应包括恶心、呕禁忌症禁忌症延时符（一）支气管（一）支气管痉挛（二）（二）严重心重心动过缓、房室、房室传导阻滞阻滞（三）重度心力衰竭、急性肺水（三）重度心力衰竭、急性肺水肿20禁忌症延时符（一）支气管痉挛20发展发展延时符维拉帕拉帕米首次米首次合成合成硝苯地硝苯地平平问世世地地尔硫硫卓研卓研发成功成功用于治疗心绞痛用于治疗心绞痛 用于治疗高血压用于治疗高血压发现副作用发现副作用引发安全性风波引发安全性风波21发展延时符维拉帕米首次合成硝苯地平问世地尔硫卓研发成功用于治分类分类延时符分类选择性选择性Ca2+Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂非选择性非选择性Ca2+Ca2+通道阻滞通道阻滞I 类II 类III 类I 类II 类III 类苯烷胺类二氢吡啶类苯二氮卓类维拉帕米硝苯地平氨氯地平尼莫地平尼卡地平非洛地平地尔硫卓氟桂利嗪类普尼拉明类其他氟桂利嗪氟多利嗪普尼拉明哌克昔林22分类延时符分类选择性Ca2+通道阻滞剂非选择性Ca2+通道阻药理学特性药理学特性延时符药物生物利用度半衰期()代谢途径排泄途径用法用量（）维拉帕米拉帕米肝肾硝苯地平硝苯地平肝肾氨氨氯地平地平肝肾尼莫地平尼莫地平肝肾、胆尼卡地平尼卡地平肝肾，非洛地平非洛地平肝、肠肾地地尔硫卓硫卓肝肾、胆，23药理学特性延时符药物生物利用度半衰期()代谢途径排泄途径用法临床应用临床应用其他其他外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病脑血管疾病脑血管疾病高血压高血压心绞痛心绞痛心律失常心律失常延时符临床应用临床应用24临床应用其他外周血管痉挛性疾病脑血管疾病高血压心绞痛心律失常延时符高血压高血压 通过选择性地阻断电压依赖性通过选择性地阻断电压依赖性 通道，松弛血管平滑通道，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，使血压下降。肌，降低外周阻力，使血压下降。二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险，没有绝对禁忌症。卒中风险，没有绝对禁忌症。非二氢吡啶类钙拮抗剂也可用于降压治疗，在使用非二氢吡啶类前应非二氢吡啶类钙拮抗剂也可用于降压治疗，在使用非二氢吡啶类前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药周内复查。详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药周内复查。25延时符高血压 通过选择性地阻断电压依赖性 通道，松延时符高血压高血压 老年高血压老年高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 伴稳定性心绞痛伴稳定性心绞痛 冠状动脉或颈动脉粥样硬化冠状动脉或颈动脉粥样硬化 周围血管病患者。周围血管病患者。26延时符高血压 老年高血压26延时符优势优势 、高钠摄入不影响降压疗效，尤其适用于中国北方人。、适用于伴有各种代谢异常的高血压人群，如糖尿病、血脂紊乱、高 尿酸血症等。、肾功能受损患者仍可应用。、已明确的适应证为老年高血压、收缩期高血压、心绞痛、冠心 病、糖尿病、周围血管性疾病、妊娠高血压，而且更适于卒中高危 的亚洲人。、可安全用于心衰患。、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂特别是氨氯地平没有任何绝对禁 忌证。27延时符优势 、高钠摄入不影响降压疗效，尤其适用于中延时符高血压高血压二氢吡啶类二氢吡啶类扩张血管作用强扩张血管作用强效佳。效佳。兼有冠心病者兼有冠心病者硝苯地平为宜；硝苯地平为宜；伴有脑血管病者伴有脑血管病者尼莫地平；尼莫地平；伴有快速性心律失常者伴有快速性心律失常者维拉帕米；维拉帕米；28延时符高血压二氢吡啶类扩张血管作用强效佳。28高血压高血压延时符地区现状优先推荐一般推荐不常规推荐利尿剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂保钾利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂保钾利尿剂中枢作用药阻滞剂噻嗪类利尿剂 阻滞剂 29高血压延时符地区现状优先推荐一般推荐不常规推荐利尿剂阻滞剂延时符心绞痛心绞痛 钙通道阻滞剂可选择性阻滞心肌、血管平滑肌细胞钙离子通道，减少钙离子内流，产生心肌舒张或血管扩张效应，明显改善心肌缺血，对伴有冠状动脉痉挛的自发性心绞疼和变异性心绞疼有效。30延时符心绞痛 钙通道阻滞剂可选择性阻滞心肌、血管平滑肌延时符心绞痛心绞痛.变异性心绞痛变异性心绞痛:冠状动脉痉挛所致冠状动脉痉挛所致,硝苯地平效佳硝苯地平效佳;.稳稳定定性性(劳劳累累型型)心心绞绞痛痛:维维拉拉帕帕米米,地地尔尔硫硫卓卓负负性性频频率率,负负性性肌肌力力心心率率,心心收收缩缩力力心心耗耗氧氧量量,舒舒张张血血管管冠冠脉脉流流量量与与硝硝酸酸酯酯类类合合用，效佳；用，效佳；硝苯地平硝苯地平慎用慎用与与 阻断剂合用阻断剂合用.不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛：维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓疗效较好（负性频率）疗效较好（负性频率）硝苯地平硝苯地平慎用慎用与与 阻断剂合用。阻断剂合用。31延时符心绞痛.变异性心绞痛:冠状动脉痉挛所致,硝苯地平效延时符心律失常心律失常 钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞。对。对介导的兴介导的兴奋收缩偶联奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位对早后除极和晚后除极电位与与参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫卓卓,它们延长房室结有效不应期它们延长房室结有效不应期,有效地终止房室结折返性心动过速有效地终止房室结折返性心动过速,减慢房颤的心室率减慢房颤的心室率,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强用较强,因此在心功能不全时不宜选用。因此在心功能不全时不宜选用。32延时符心律失常 钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞。延时符心律失常心律失常 维拉帕米维拉帕米:阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 地尔硫卓：亦有效，弱于维拉帕米；地尔硫卓：亦有效，弱于维拉帕米；硝苯地平：反射性心率硝苯地平：反射性心率不宜应用。不宜应用。伴有快速性心律失常者伴有快速性心律失常者维拉帕米；维拉帕米；33延时符心律失常 维拉帕米:阵发性室上性心动过速33延时符脑血管疾病脑血管疾病氟桂利嗪类氟桂利嗪类,尼莫地平尼莫地平,通过有效阻止通过有效阻止 进入细胞内，抑制平滑肌收缩，解除血管进入细胞内，抑制平滑肌收缩，解除血管痉挛痉挛 ，选择性的扩张脑血管，增加脑血流量，选择性的扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑改善脑循环循环34延时符脑血管疾病氟桂利嗪类,尼莫地平,34延时符外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病血栓闭塞性脉管炎：间歇性跛行（局部缺血期）血栓闭塞性脉管炎：间歇性跛行（局部缺血期）休休息息痛痛（营营养养障障碍碍期期）干干性性坏坏疽疽（坏坏死死期期)末梢动脉痉挛病（雷诺氏病）。末梢动脉痉挛病（雷诺氏病）。二氢吡啶类，氟桂利嗪二氢吡啶类，氟桂利嗪扩张外周阻力血管，解除痉挛扩张外周阻力血管，解除痉挛35延时符外周血管痉挛性疾病血栓闭塞性脉管炎：间歇性跛行（局部缺延时符其他其他支气管哮喘支气管哮喘偏头痛偏头痛肺动脉高压肺动脉高压 急性胃肠痉挛等急性胃肠痉挛等36延时符其他支气管哮喘36延时符不良反应不良反应 、过度扩张血管：、过度扩张血管：颜面潮红，头痛，恶心，眩晕等颜面潮红，头痛，恶心，眩晕等 体位性低血压（二氢吡啶类）；体位性低血压（二氢吡啶类）；硝苯地平：扩血管硝苯地平：扩血管反射性心率反射性心率诱发心绞痛诱发心绞痛 、心脏抑制：、心脏抑制：维拉帕米维拉帕米:房室传导阻滞房室传导阻滞,心动过缓心动过缓,负性肌力负性肌力加重心衰加重心衰 、胃肠道抑制反应：、胃肠道抑制反应：胃肠不适、便秘（苯烷胺类）等。胃肠不适、便秘（苯烷胺类）等。37延时符不良反应 、过度扩张血管：37延时符禁忌症禁忌症 严重心衰 心动过缓 二度房室传导障碍 强心苷中毒 低血压（基础血压偏低）38延时符禁忌症 严重心衰38请批评指正请批评指正延时符请批评指正延时符39延时符药物药物作用部位作用部位作用特点作用特点临床应用临床应用不良反应不良反应硝苯地平外周血管（尤其是冠脉）对心脏无明显作用，降压作用强而迅速，但不稳定，控释剂相对较好。高血压、心绞痛头痛、面红、心悸、踝部血管性水肿、眩晕、恶心、呕吐、乏力、精神不振氨氯地平外周血管（尤其是冠脉）作用慢而稳定，维持时间长，副作用少。高血压、心绞痛与硝苯地平相似，但发生率较低尼莫地平脑血管脂溶性高，可通过血脑屏障，改善脑循环脑血管疾病（蛛网膜下腔出血、脑缺血等）与硝苯地平相似尼卡地平外周血管、冠脉、脑血管强度较硝苯地平强，冠脉和脑血管选择性强高血压、脑血管痉挛、脑缺血与硝苯地平相似，但发生率较低非洛地平外周血管作用强度与硝苯地平相似高血压与硝苯地平相似，但发生率较低地尔硫卓心脏抑制心脏慢反应细胞的自律性、传导性强，扩血管作用弱室上性心律失常、心绞痛头昏、头痛、面红与胃肠不适、房室传导阻滞维拉帕米心脏抑制心脏慢反应细胞的自律性、传导性强，扩血管作用弱室上性心律失常，心绞痛便秘、房室传导阻滞40延时符药物作用部位作用特点临床应用不良反应硝苯地平外周血管（谢谢大家！谢谢大家！41