心动过速鉴别诊断课件

心动过速的鉴心动过速的鉴别诊断别诊断 心动过速的鉴别诊断1一、正常心电图一、正常心电图一、正常心电图2 心动过速鉴别诊断课件3（一）（一）心电图是否正常的判断心电图是否正常的判断1、心心电电图图的的上上述述P，QRS,T,U波波,一一般般都都描描记记在在具具有有较较浅浅色色的的方方格格纸纸上上，那那么么首先得了解这些深浅方格的意义。首先得了解这些深浅方格的意义。2、心率心率3、心律心律4、P波波5、P-R间期间期6、QRS波群波群7、ST段段8、T波波9、U波波10、Q-T间期间期（一）心电图是否正常的判断4（二）分析心电图的基本知识（二）分析心电图的基本知识 1、心电图记录纸横直线的意义、心电图记录纸横直线的意义 当纸速为当纸速为25mm/s时，每一小格宽为时，每一小格宽为0.04s,高为高为0.1mv。2、心率、心率 R-R间隔（小格）与心率换算表如下间隔（小格）与心率换算表如下 心动过速鉴别诊断课件5心动过速鉴别诊断课件6 3、心律、心律 窦性心律为窦性心律为60-100次次/分，多数人应当是匀齐的，分，多数人应当是匀齐的，也可见窦性心律不齐。也可见窦性心律不齐。4、P波波 表示左右心房的激动，前半部分是右房活动，表示左右心房的激动，前半部分是右房活动，后半部分是左房活动。正常值后半部分是左房活动。正常值P0.25mv,P0.12s。PtfV1 计算方法如下：计算方法如下：心动过速鉴别诊断课件7心动过速鉴别诊断课件85、P-R间期间期窦性心律时窦性心律时P-R间期一般介于间期一般介于0.12s-0.20s。心率增快时可以正常地缩短，心率。心率增快时可以正常地缩短，心率减慢时减慢时P-R间期不应超过间期不应超过0.21s5、P-R间期窦性心律时P-R间期一般介于0.12s-96 6、QRSQRS波群波群6、QRS波群10（1 1）QRSQRS波群的时间：波群的时间：正常范围限于正常范围限于0.06s-0.10s0.06s-0.10s。若超出。若超出0.12s0.12s便便 认为是束支传导阻滞或室内差异传导。认为是束支传导阻滞或室内差异传导。（2 2）q q波：高度应小于同导联波：高度应小于同导联1/10R1/10R波，时间波，时间 小于小于0.04s0.04s。（3 3）QRS QRS波群的电压波群的电压 （1）QRS波群的时间：11心动过速鉴别诊断课件12心动过速鉴别诊断课件13 7 7、STST段：段：（1 1）在肢体导联，正常的）在肢体导联，正常的STST段可能较等电位线段可能较等电位线 高出高出0.1mv0.1mv或略有压低，但不能达到或略有压低，但不能达到0.05mv0.05mv。（2 2）胸前导联，）胸前导联，STST段段V V1 1-V-V3 3可能较正常高出等电位可能较正常高出等电位 线线0.3mv0.3mv，但，但V4V4、V V5 5很少高出很少高出0.1mv0.1mv。（3 3）任何胸壁导联中）任何胸壁导联中STST段都不应压低超过段都不应压低超过0.05mv0.05mv。（4 4）STST段升高或压低超出上述范围视为不正常。段升高或压低超出上述范围视为不正常。7、ST段：14 8 8、T T波代表心室的复极波代表心室的复极（1 1）方向：与同导联主波方向一致。）方向：与同导联主波方向一致。（2 2）形态：小圆形，两侧支不对称）形态：小圆形，两侧支不对称（3 3）高度：大于同导联）高度：大于同导联1/10R1/10R波。波。9 9、u u波：波：u u波是波是T T波之后一个微小的波。波之后一个微小的波。u u波的高度不超过波的高度不超过T T波的一半，低血钾时增高；波的一半，低血钾时增高；u u波方向与波方向与T T波一致，倒置时示心肌缺血。波一致，倒置时示心肌缺血。8、T波代表心室的复极15正常心电图正常心电图正常心电图16心动过速鉴别诊断课件17心动过速鉴别诊断课件18心动过速鉴别诊断课件19二、心律失常概述二、心律失常概述 心律失常：心律失常：心脏冲动的形成心脏冲动的形成或传导异常或传导异常心心脏激动的速率、脏激动的速率、节律、传导速度节律、传导速度与顺序改变。与顺序改变。二、心律失常概述心律失常：20正常心脏传导系统正常心脏传导系统心脏电生理特性有自律性、兴奋性、传导性心脏电生理特性有自律性、兴奋性、传导性和不应性（不应期）和不应性（不应期）。正常心脏传导系统心脏电生理特性有自律性、兴奋性、传导性和21心律失常发生原理心律失常发生原理自律性异常自律性异常触发活动触发活动折返异常折返异常心律失常发生原理自律性异常22心律失常分类心律失常分类冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常心律失常分类冲动形成异常23（一）（一）冲动形成异常冲动形成异常 窦性心律失常窦性心律失常 1.窦性过速窦性过速 2.窦性过缓窦性过缓 3.窦性停搏窦性停搏 4.窦性心律不齐窦性心律不齐异位心律异位心律 1.主动性主动性 a.早搏早搏 b.阵发性心动过速阵发性心动过速 c.扑动或颤动扑动或颤动 2.被动性被动性 a.逸搏逸搏 b.逸搏性心律逸搏性心律（一）冲动形成异常窦性心律失常异位心律24（二）（二）冲动传导异常冲动传导异常(一一)传导阻滞传导阻滞1.窦房窦房2.房内房内3.房室房室4.室内室内(束支及分支束支及分支)(二二)折返折返:1.预激综合征预激综合征 2.房室结双径路房室结双径路 3.房扑房扑（二）冲动传导异常(一)传导阻滞(二)折返:25（三）对血流动力学的影响（三）对血流动力学的影响速率速率:160-180160-180次次/分分 HR 40 HR 40次次/分分时，时，COCO。节律节律:节律不规整可影响心室充盈。节律不规整可影响心室充盈。收缩顺序收缩顺序:房、室收缩不同步，舒房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减少不同步，心排张末期心室容量减少不同步，心排量下降。量下降。（三）对血流动力学的影响速率:160-180次/分HR26三、心律失常病因三、心律失常病因器质性心脏病：冠心病、高心病、器质性心脏病：冠心病、高心病、风心病、肺心病、心肌病等风心病、肺心病、心肌病等 。心脏外因素心脏外因素 ：药物、电解质紊乱、药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等。饱餐等。三、心律失常病因器质性心脏病：冠心病、高心病、风心病、肺心27四、心律失常诊断四、心律失常诊断 1、症状症状 心慌、黑朦、晕厥心慌、黑朦、晕厥 2 2、体征、体征 心率、节律、心音心率、节律、心音 3 3、心电图、心电图 4 4、动态心电图、动态心电图 5 5、运动试验运动试验 6 6、经食管心房调搏、经食管心房调搏 7 7、心脏电生理检查心脏电生理检查四、心律失常诊断1、症状心慌、黑朦、晕厥28 期前收缩是异位心律中最常见的一期前收缩是异位心律中最常见的一种。根据异位节奏点部位的不同，可将种。根据异位节奏点部位的不同，可将期前收缩分为房性、房室交界性及室性期前收缩分为房性、房室交界性及室性三种。按频发程度依次分为室性、房性，三种。按频发程度依次分为室性、房性，房室交界性最少见。房室交界性最少见。五、心动过速的鉴别诊断五、心动过速的鉴别诊断期前收缩期前收缩五、心动过速的鉴别诊断29期前收缩对于心律及心脏功能影响期前收缩对于心律及心脏功能影响1期前性期前性2异位激动性异位激动性3 异异位位激激动动可可能能对对传传导导组组织织及及原原来来节节奏点（窦房结）的影响（干扰现象）。奏点（窦房结）的影响（干扰现象）。期前收缩对于心律及心脏功能影响1期前性30Lown氏分级氏分级 按照室早频发程度和形态分为以下六级按照室早频发程度和形态分为以下六级 0级：无期前收缩。级：无期前收缩。级：偶发，少于级：偶发，少于30次次/小时或少于小时或少于1次次/分钟。分钟。级：频发，多于级：频发，多于30次次/小时或多于小时或多于6次次/分钟。分钟。级：多源性室性期前收缩。级：多源性室性期前收缩。A级：成对的室性期前收缩，反复出现。级：成对的室性期前收缩，反复出现。B级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上 室性期前收缩）反复出现。室性期前收缩）反复出现。级级:期前收缩的期前收缩的R波落在前一个窦性激动的波落在前一个窦性激动的T波上。波上。心动过速鉴别诊断课件31（一）室性期前收缩（一）室性期前收缩（一）室性期前收缩321 心电图诊断要点：心电图诊断要点：（1 1）期期前前出出现现的的QRS-TQRS-T波波群群，前前面面没没有有相相关关的的P P波。波。（2 2）期期前前的的QRS-TQRS-T形形状状错错综综，其其QRSQRS时时间间多多在在0.12s0.12s以上。以上。（3 3）期前收缩后多有一个完全性代偿间歇。）期前收缩后多有一个完全性代偿间歇。（4 4）间间位位性性室室性性期期前前收收缩缩位位于于两两个个正正常常的的窦窦性激动之间。性激动之间。1心电图诊断要点：33心动过速鉴别诊断课件34心动过速鉴别诊断课件35心动过速鉴别诊断课件36（二）房性期前收缩（二）房性期前收缩（二）房性期前收缩37心电图诊断要点：心电图诊断要点：期期前前发发生生的的P P波波，其其形形态态与与窦窦性性P P波波有有所所不不同同，可以直立或倒置。可以直立或倒置。P-RP-R期期前前应应大大于于0.12s0.12s，或或期期前前P P波波后后不不继继以以QRSQRS波群，即房早未下传。波群，即房早未下传。房性期前收缩后多伴有不完全性代偿间歇。房性期前收缩后多伴有不完全性代偿间歇。房性期前收缩的房性期前收缩的QRSQRS波群多呈室上性。波群多呈室上性。心电图诊断要点：38房性期前收缩房性期前收缩 房性期前收缩39心动过速鉴别诊断课件40心动过速鉴别诊断课件41心动过速鉴别诊断课件42心动过速鉴别诊断课件43(三）交界性期前收缩三）交界性期前收缩三）交界性期前收缩三）交界性期前收缩 (三）交界性期前收缩44 心电图诊断要点心电图诊断要点 1 1、期期前前的的QRSQRST T，其其前前没没有有P P波波，而而该该QRSQRST T波群与正常窦性波形相同。波群与正常窦性波形相同。心动过速鉴别诊断课件45 2 2、期前的期前的P P波可表现为：波可表现为：1 1）逆逆行行P P波波出出现现在在QRSQRS波波群群之之前前时时，其其P-RP-R间间期期小于小于0.12s0.12s。2 2）QRSQRS前后均无前后均无P P波。波。3 3）逆逆行行P P波波出出现现在在QRSQRS波波群群之之后后时时，其其R-PR-P间间期期小于小于0.20s0.20s。3 3、期前收缩后多伴有完全性代偿间歇。、期前收缩后多伴有完全性代偿间歇。46心动过速鉴别诊断课件47心动过速鉴别诊断课件48心动过速鉴别诊断课件49心房颤动及心房扑动心房颤动及心房扑动心房颤动及心房扑动心房颤动及心房扑动 心房颤动及心房扑动是常见的快速房性心律失心房颤动及心房扑动是常见的快速房性心律失心房颤动及心房扑动是常见的快速房性心律失心房颤动及心房扑动是常见的快速房性心律失常，尤其是心房颤动，仅次于早搏的心律失常。常，尤其是心房颤动，仅次于早搏的心律失常。常，尤其是心房颤动，仅次于早搏的心律失常。常，尤其是心房颤动，仅次于早搏的心律失常。随年龄增长房颤发生率成倍增加，可能与中老年随年龄增长房颤发生率成倍增加，可能与中老年随年龄增长房颤发生率成倍增加，可能与中老年随年龄增长房颤发生率成倍增加，可能与中老年人中器质性心脏血管病有关。人中器质性心脏血管病有关。人中器质性心脏血管病有关。人中器质性心脏血管病有关。心房颤动及心房扑动心房颤动及心房扑动是常见的快速50（一）心房颤动（一）心房颤动 1 1、病因、病因 阵发性心房颤动见于急性中阵发性心房颤动见于急性中毒、急性炎症、冠心病、高血压等。绝毒、急性炎症、冠心病、高血压等。绝大多数持续性心房颤动见于各种器质性大多数持续性心房颤动见于各种器质性心脏病。心脏病。（一）心房颤动512 2、心电图诊断要点、心电图诊断要点（1 1）P P波消失，代之以小波消失，代之以小f f波，波，f f波可粗波可粗大或细小。大或细小。（2 2）心室率绝对不整。）心室率绝对不整。（3 3）QRSQRS波群呈室上性。波群呈室上性。2、心电图诊断要点52心动过速鉴别诊断课件533、典型图片3、典型图片54心动过速鉴别诊断课件55心动过速鉴别诊断课件56心动过速鉴别诊断课件57心动过速鉴别诊断课件58 （一（一）心房扑动）心房扑动1 1、病因、病因 多发生在器质性心脏病患者，多发生在器质性心脏病患者，最常见病因是风湿性心脏病、高血压、最常见病因是风湿性心脏病、高血压、冠心病等。冠心病等。（一）心房扑动1、病因多发生在器质性心脏病患者，最常592 2、心电图诊断要点、心电图诊断要点 P P波消失，代之以波消失，代之以F F波。波。心房扑动的房室传导比例：当固定比例下心房扑动的房室传导比例：当固定比例下传时传时R-RR-R间隔规整，传导比例不等时间隔规整，传导比例不等时R-RR-R间间隔不整。隔不整。心房扑动的室内传导情况心房扑动的室内传导情况 F F波下传的波下传的QRSQRS波群形态时间正常，可伴有左、右束支阻波群形态时间正常，可伴有左、右束支阻滞及分支阻滞，伴有差异性传导，伴预激滞及分支阻滞，伴有差异性传导，伴预激综合症。综合症。2、心电图诊断要点603 3、典型图片、典型图片3、典型图片61心动过速鉴别诊断课件62心动过速鉴别诊断课件63预激综合症预激综合症 预激综合症心电图的特征是预激综合症心电图的特征是P-R间期缩间期缩短，有预激波，短，有预激波，ORS间期增宽，并多伴间期增宽，并多伴有室上性阵发性心动过速。其发生机制有室上性阵发性心动过速。其发生机制是由于一部分心室肌预先激动所致。是由于一部分心室肌预先激动所致。预激综合症预激综合症心电图的特征是P-R间期缩短，有64（一）心电图诊断要点（一）心电图诊断要点1P-R间期小于间期小于0。12秒。秒。2、ORS波群的初始部分模糊、迟钝、形成波群的初始部分模糊、迟钝、形成 波，或称预激波，终末部光滑、尖锐、纤波，或称预激波，终末部光滑、尖锐、纤细。细。3、QRS间期增宽，大于间期增宽，大于0、10秒。秒。4、P-J间期正常，多小于间期正常，多小于0、26秒。秒。5、伴有继发性、伴有继发性ST-T改变。改变。（一）心电图诊断要点65（二）典型图片（二）典型图片（二）典型图片66心动过速鉴别诊断课件67心动过速鉴别诊断课件68心动过速鉴别诊断课件69阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 包括阵发性房性心动过速和阵发性交包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速，前者的异位起搏点在界性心动过速，前者的异位起搏点在心房，后者的异位起搏点在交界区。心房，后者的异位起搏点在交界区。由于这两种阵发性心动过速不易分辨，由于这两种阵发性心动过速不易分辨，不仅听诊无法区分，在不仅听诊无法区分，在心电图心电图上也常上也常分辨不清，因此，统称为阵发性室上分辨不清，因此，统称为阵发性室上性心动过速。性心动过速。阵发性室上性心动过速包括阵发性房性心动过速和阵发性交界70室上性心动过速在临床上常具有突然发室上性心动过速在临床上常具有突然发作、突然停止的特点，终止时常会出现作、突然停止的特点，终止时常会出现较长时间的心搏暂停，然后恢复为窦性较长时间的心搏暂停，然后恢复为窦性节律。室上速发作的时间长短不一，短节律。室上速发作的时间长短不一，短者只持续数秒钟、几分钟、几小时，时者只持续数秒钟、几分钟、几小时，时间长者持续几个月。间长者持续几个月。室上性心动过速在临床上常具有突然发作、突然停止的特点，终止时71 室上速的心电图特点如下：室上速的心电图特点如下：(1)(1)异位异位P P波分辨不清，或是房性，或为波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无交界性。有的无P P波，有的有逆行波，有的有逆行P P波。波。(2)(2)心室率常在心室率常在160160250250次次/分钟，按脉分钟，按脉搏或心脏听诊都无法测算到。搏或心脏听诊都无法测算到。(3(3在心电图上在心电图上R-RR-R间期均匀整齐。间期均匀整齐。(4)QRS(4)QRS波群形态和正常窦性的波群形态和正常窦性的QRSQRS波型一波型一样，间期小于样，间期小于0.100.10秒。秒。(5)(5)有有ST-TST-T改变，表现为心肌缺血的改变。改变，表现为心肌缺血的改变。室上速的心电图特点如下：(1)异位P波分辨不清，或72心动过速鉴别诊断课件73室性心动过速室性心动过速 室速常发生于各种器质性心脏病患室速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾患心肌者。最常见为冠心病，特别是曾患心肌梗塞病人。其次是扩张型与肥厚型心肌梗塞病人。其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、药物中毒、因包括代谢障碍、药物中毒、QTQT间期延间期延长综合征等。偶尔室速亦可发生在无器长综合征等。偶尔室速亦可发生在无器质性心脏病者。质性心脏病者。室性心动过速室速常发生于各种器质性心脏病患者。74室速的临床症状轻重，因发作时心室率、室速的临床症状轻重，因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各心动过速持续时间、原有心脏病变而各有不同。非持续性室速有不同。非持续性室速(发作持续时间短发作持续时间短于于30s30s，可自行终止，可自行终止)的病人通常无症状。的病人通常无症状。持续性室速持续性室速(发作持续时间超过发作持续时间超过30s30s，需，需药物或电复律始能终止药物或电复律始能终止)则常伴随明显血则常伴随明显血流动力学障碍与心肌缺血。流动力学障碍与心肌缺血。室速的临床症状轻重，因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心75室速的机制主要为折返激动，少见的有室速的机制主要为折返激动，少见的有自律性增强及洋地黄制剂中毒时的触发自律性增强及洋地黄制剂中毒时的触发活动所致。室速在心电图上表现为宽大活动所致。室速在心电图上表现为宽大qrs波群，基本匀齐，频率多在波群，基本匀齐，频率多在150180次次/min间，更快的也不少见。其特间，更快的也不少见。其特征如图：为一典型室速心电图。征如图：为一典型室速心电图。室速的机制主要为折返激动，少见的有自律性增强及洋地黄制剂中毒76室性心动过速室性心动过速室性心动过速77室扑、室颤室扑、室颤当病人发生室扑、室颤时，由于心室肌失去当病人发生室扑、室颤时，由于心室肌失去了正常的收缩能力，而只是不规则的、不协了正常的收缩能力，而只是不规则的、不协调的调的“蠕动蠕动”，丧失了正常的排血功能。，丧失了正常的排血功能。因此，使用听诊器根本听不到心音，在病人因此，使用听诊器根本听不到心音，在病人左前胸也摸不到心脏的跳动以及摸不到脉搏。左前胸也摸不到心脏的跳动以及摸不到脉搏。此时，病人已经发生昏厥、抽搐、昏迷，从此时，病人已经发生昏厥、抽搐、昏迷，从表面上看已进入表面上看已进入“死亡死亡”状态。状态。室扑、室颤当病人发生室扑、室颤时，由于心室肌失去了正常的78如果此时做心电图检查，也只能描如果此时做心电图检查，也只能描记出一条扑动或颤动的曲线，证明记出一条扑动或颤动的曲线，证明病人还活着，应立即进行急救。但病人还活着，应立即进行急救。但由于当时的环境及病人的状态，不由于当时的环境及病人的状态，不一定能够平静地描记心电图，如果一定能够平静地描记心电图，如果有条件，可以依据心电图特征对室有条件，可以依据心电图特征对室扑和室颤作出明确诊断。扑和室颤作出明确诊断。如果此时做心电图检查，也只能描记出一条扑动或颤动的曲线，证明79心室扑动心电图特征：心室扑动心电图特征：出现规律的、连续的、大幅度的出现规律的、连续的、大幅度的“正正弦曲线弦曲线”样波形。样波形。频率大约频率大约200次次/分。分。QRS波群与波群与T波相连，二者难以区分。波相连，二者难以区分。心室扑动波的波型与心房扑动的心室扑动波的波型与心房扑动的F波波波形相似，但其振幅更大，其中不再有波形相似，但其振幅更大，其中不再有QRS-T波群。波群。心室扑动心电图特征：80(1)心室扑动心电图特征：心室扑动心电图特征：出现规律的、连续的、大幅度出现规律的、连续的、大幅度的的“正弦曲线正弦曲线”样波形。样波形。频率大约频率大约200次次/分。分。QRS波群与波群与T波相连，二者难以波相连，二者难以区分。区分。心室扑动波的波型与心房扑动的心室扑动波的波型与心房扑动的F波波形相似，但其振幅更大，其中不再波波形相似，但其振幅更大，其中不再有有QRS-T波群。波群。(1)心室扑动心电图特征：81 2005年年9月月82此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！此课件下载可自行编辑修改，供参考！83