受体阻滞剂的临床作用优势与不良反应的中医药干预课件

受体阻滞剂的临床作用优势与不良反应的中医药干预受体阻滞剂的临床作用优势与不良反应的中医药干预2020/11/261受体阻滞剂的临床作用优势与不良反应的中医药干预受体阻滞剂的临肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，其受体分为 3 种类型，即1受体、2受体和3受体。11受体受体主要分布于心肌，可激动引起心率和心肌收缩力增加；22受体受体存在于支气管和血管平滑肌，可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等；33受体受体主要存在于脂肪细胞上，可激动引起脂肪分解。这些效应均可被这些效应均可被受体阻滞剂所阻断和拮抗。受体阻滞剂所阻断和拮抗。肾上腺素受体主要分布肾上腺素受体主要分布 肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的受体阻滞剂受体阻滞剂主要分类主要分类受体阻滞剂其他分类受体阻滞剂其他分类非选择性受体阻滞剂:竞争性阻断1 和2 受体,如 普奈洛尔（心得安）等。选择性1 受体阻滞剂:对1 受体的亲和力远高于2 受体,但其对受体的选择性作用随着剂量的增大而减弱甚至消失，如阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）等。兼有受体阻滞和1 受体的阻断作用，因而具有扩张外周血管的作用,如卡维地洛、拉贝洛尔、塞利路尔等。根据药物动力学特征,受体阻滞剂分为脂溶性(如美托洛尔、普奈洛尔等)、水溶性(如阿替洛尔等)和平衡性清除药等。受体阻滞剂主要分类非选择性受体阻滞剂:竞争性阻断1 和 1 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（冠心病）受体阻滞剂的临床作用优势一受体阻滞剂的临床作用优势一 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）受体阻滞剂 对冠状动脉粥样斑块形成的阻碍作用。近年来越来越多的研究发现，受体阻滞剂可以抑制肾上腺素能通路介导的心肌细胞的凋亡，抑制血小板聚集，减少对粥样硬化斑块的机械应激，防止斑块破裂进一步阻塞血管。同时可以明显延缓粥样斑块的形成，降低斑块破裂的危险，减少再梗死的发生率，同时对于梗死面积也可以起到一定的限制作用。对交感神经的抑制作用。在心血管系统中，其阻滞心脏受体时可表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心脏舒张期延长，心排血量下降，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗量，抑制心肌细胞的自律性，延缓窦房结和房室结的传导起到有效的抗心肌缺血作用。受体阻滞剂对于冠心病治疗的受体阻滞剂对于冠心病治疗的主要机制主要机制 受体阻滞剂对于冠心病治疗的l对于急性心肌梗死患者来说，物理或精神的压力可使血压急剧升高，加上交感神经和儿茶酚胺等的刺激，均可以引起血液动力学变化，从而加剧粥样斑块破裂。受体阻滞剂的保护作用可能与抑制粥样斑块破裂后继发的血栓形成有关。受体阻滞剂可减少以上原因对斑块的机械应激化刺激，降低粥样斑块破裂危险降低粥样斑块破裂危险。l稳定型心绞痛发作时的心肌缺血，可导致交感神经兴奋性增高，内源性儿茶酚胺释放增多，而受体阻滞剂则可以通过对抗交感神经系统的过度激活、降低交感神经张力、降低心率、抑制心肌收缩、降低心肌耗氧量、使缺血的心肌细胞得到改善，起到抗心肌缺血的作用抗心肌缺血的作用，从而缓解患者的症状。同时可以降低血中儿茶酚胺的浓度，改善心肌代谢，从而减少儿茶酚胺减少儿茶酚胺对心肌的毒性和对血管内皮的损伤作用。对心肌的毒性和对血管内皮的损伤作用。受体阻滞剂对于冠心病治疗的受体阻滞剂对于冠心病治疗的主要机制主要机制对于急性心肌梗死患者来说，物理或精神的压力可使血压急剧升高 AMI患者凡无禁忌证均应口服受体阻滞剂,对疼痛明显、反复缺血、同时有高血压及心动过速、快速心律失常的患者,可以应用静脉制剂,以后再口服。受体阻滞剂能缩小梗死范围、缓解疼痛、减少致命性心律失常、心源性猝死及总死亡率。受体阻滞剂的临床作用优势一受体阻滞剂的临床作用优势一冠心病 AMI1.11.1、急性心肌梗死（、急性心肌梗死（AMIAMI）受体阻滞剂的临床作用优势一1.1、急性心肌梗死（A 美国美国ACC/AHAACC/AHA关于关于AMIAMI的治疗指南的治疗指南推荐心肌梗死急性期(发病12 h内)口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。阿片类药物无法缓解的缺血性疼痛、复发性缺血以及高血压、心动过速和其他心律失常时应考虑静脉用药。国际心肌梗死存活第一次研究国际心肌梗死存活第一次研究（ISIS21ISIS21）表明，心肌梗死发病12 h内接受阿替洛尔静脉注射用药，随后口服治疗，可降低AMI后7 d死亡率，相当于每治疗1000例病人可减少6例死亡，而且其作用能维持1个月乃至1年。急性心肌梗死溶栓第二项试验急性心肌梗死溶栓第二项试验（TIM I2TIM I2）表明，AMI早期接受受体阻滞剂治疗可降低再梗死和缺血复发的发生率。如在AMI发病2 h内用药，死亡和再梗死的复合终点发生率显著下降。行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者应用受体阻滞剂仍然获益。受体阻滞剂的临床作用优势一受体阻滞剂的临床作用优势一冠心病 AMI 美国ACC/AHA关于AMI的治疗指南推荐心肌梗死急 lAMI恢复后无禁忌证患者,应长期使用受体阻滞剂,能改善存活率,预防再梗死,是心源性猝死一级预防的药物,并且也可以预防/治疗室性心律失常。受体阻滞剂的临床作用优势一受体阻滞剂的临床作用优势一 冠心病 心肌梗死后的二级预防 1.21.2、心肌梗死后的二级预防、心肌梗死后的二级预防 AMI恢复后无禁忌证患者,应长期使用受体阻滞剂,能 在我国进行的第二次中国心脏研究临床试验第二次中国心脏研究临床试验（COMMITCOMMIT/CCSCCS-2 2）结果表明,AMI后左室射血分数（LVEF）降低的患者在AMI标准治疗基础上加用卡维地洛可降低死亡危险23%。l一个长期的包含35000例心肌梗死后存活患者的临床试验证明,急性心肌梗死后康复的患者应用受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死的发生,使其生存率增加20%25%.受体阻滞剂的临床作用优势一受体阻滞剂的临床作用优势一 冠心病 心肌梗死后的二级预防 受体阻滞剂的临床作用优势一 lACC/AHA关于急性冠状动脉综合征的治疗指南中推荐所有无禁忌证的不稳定性心绞痛和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者应尽早接受受体阻滞剂治疗,以控制心肌缺血,预防猝死、急性心肌梗死和再梗死的发生。受体阻滞剂的临床作用优势一受体阻滞剂的临床作用优势一冠心病 不稳定性心绞痛及非ST段抬高型急性冠状动脉综合征1.31.3、不稳定性心绞痛及非不稳定性心绞痛及非ST段抬高型急性冠状动脉综合征段抬高型急性冠状动脉综合征 ACC/AHA关于急性冠状动脉综合征的治疗指南中推 l不稳定性心绞痛临床试验的荟萃分析发现，受体阻滞剂可使不稳定型心绞痛患者发展为急性心肌梗死的性相对危险性降低13%。l一项心血管合作项目的回顾性分析显示，接受受体阻滞剂治疗的非Q波心肌梗死患者的死亡相对危险性较低。2894例急性冠状动脉综合征患者应用受体阻滞剂可降低第30 d和60 d的死亡率。受体阻滞剂的临床作用优势一受体阻滞剂的临床作用优势一冠心病 不稳定性心绞痛及非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 不稳定性心绞痛临床试验的荟萃分析发现，受体阻滞剂可 l受体阻滞剂能改善慢性稳定性心绞痛患者的预后、预防心肌梗死、提高存活率,又能改善心肌缺血减轻症状，对控制运动引起的心绞痛非常有效，可改善运动耐量。受体阻滞剂的临床作用优势一受体阻滞剂的临床作用优势一冠心病 慢性稳定性心绞痛1.41.4、慢性稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛 受体阻滞剂能改善慢性稳定性心绞痛患者的预后、预防心 l我国慢性稳定型心绞痛指南慢性稳定型心绞痛指南中指出,凡心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂为类适应证。l在减轻症状改善缺血的药物治疗建议中，使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受量；选择的剂型及给药次数应能24h抗心肌缺血。受体阻滞剂应该使用无内在拟交感活性的药物，剂量应个体化，从小剂量开始，逐级增加剂量直至耐受剂量以能缓解症状,心率不低于50次/min为宜。受体阻滞剂的临床作用优势一受体阻滞剂的临床作用优势一冠心病 慢性稳定性心绞痛 我国慢性稳定型心绞痛指南中指出,凡心肌梗死后稳定性 受体阻滞剂作为负性肌力药物用于心力衰竭的患者,是具有里程碑意义的治疗进展。20世纪8090年代人们认识到CHF发生发展的基本机制是心脏重塑心脏重塑,神经内分泌激活是导致心脏重塑的主要原因,因此CHF的治疗模式发生了根本性改变。以阻断神经内分泌激活,延缓和逆转心脏重塑为治疗原则和目的,从以往短期血流动力学/药理学措施转变为长期的修复性的策略。受体阻滞剂受体阻滞剂是非常有利于阻断神经内分泌激活阻断神经内分泌激活并延缓和逆转心脏重塑延缓和逆转心脏重塑的药物。受体阻滞剂的临床作用优势二受体阻滞剂的临床作用优势二 慢性心力衰竭(CHF)2 2、慢性心力衰竭、慢性心力衰竭(CHF)受体阻滞剂作为负性肌力药物用于心力衰竭的 l三个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(MERIT-HF研究、CIBIS2-研究及COPERNICUS研究)分别运用选择性1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性1/2、受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%、34%和35%，同时降低心衰再住院率28%36%。受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%44%。l不论是ACC/AHA还是ESC均明确指出治疗CHF时，ACEI用在先，病情稳定后再考虑应用受体阻滞剂治疗。研究表明在心力衰竭开始时交感神经激活先于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，ACEI无直接抑制或阻断交感神经活性作用,也无直接抑制心室率作用,更无减少室颤及心脏性猝死的功效,相反受体阻滞剂均具有上述作用。从CIBIS研究中可以明确ACEI及受体阻滞剂应用次序对CHF治疗无不利影响,故在应用中要结合CHF患者具体情况选择用药。受体阻滞剂的临床作用优势二受体阻滞剂的临床作用优势二 慢性心力衰竭(CHF)三个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(MER l（1）MERIT-HF研究lEffectofmetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLRandomisedInterventionTrialinCongestiveHeartFailure.l美托洛尔控释/缓释剂型在慢性心衰中的作用。（美托洛尔控释/缓释剂型适用于充血性心力衰竭的随机干预试验）l（2）CIBIS2-研究lTheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyl比索洛尔对于慢性心功能不全的第2次研究l（3）COPERNICUS研究lEffectofcarvediolonthemorbidityofpatientswithseverechronicheartfailure:resultsoftheCarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvivalStudy.l卡维地洛对严重心衰患者发病率的影响：卡维地洛随机预期累积生存率结果的研究。受体阻滞剂的临床作用优势二受体阻滞剂的临床作用优势二 慢性心力衰竭(CHF)（1）MERIT-HF研究受体阻滞剂的临床作用优势 受体阻滞剂的临床作用优势二受体阻滞剂的临床作用优势二 慢性心力衰竭(CHF)中华医学会心血管病学分会最新修订的中国心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会最新修订的中国心力衰竭诊断和治疗指南2014明确指出：明确指出：心衰患者心衰患者受体阻滞剂受体阻滞剂适应症适应症：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌症或不能耐受。对于NYHA 心功能a级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可运用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。受体阻滞剂的临床作用优势二中华医学会心血管病学分会 受体阻滞剂的临床作用优势二受体阻滞剂的临床作用优势二 慢性心力衰竭(CHF)1.运用方法运用方法：受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔24周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，通常心律降至5560次/min的剂量为受体阻滞剂运用的目标剂量或最大可耐受剂量。药物药物初始计量初始计量目标剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔11.87523.750mg，1次/d142.5190.0mg，1次/d比索洛尔1.25mg，1次/d10mg，1次/d卡维地洛3.1256.250mg，2次/d2550mg，2次/d酒石酸美托洛尔6.25mg，23次/d50mg，23次/d慢性慢性HF-REFHF-REF常用的常用的受体阻滞剂及剂量受体阻滞剂及剂量 受体阻滞剂的临床作用优势二运用方法：受体阻滞剂 受体阻滞剂的临床作用优势三受体阻滞剂的临床作用优势三 高血压3、高血压、高血压l高血压患者血压升高的机制复杂，交感神经系统的过度激活是其重要机制之一。受体阻滞剂降低血压的作用，主要体现在对心脏、中枢神经系统及肾脏心脏、中枢神经系统及肾脏受体的阻滞受体的阻滞。当心脏的受体被阻滞后，负性肌力作用可降低血压；中枢神经系统的受体被阻滞后，兴奋神经元的活动减弱，交感神经冲动的传出减少，使血压下降；而肾脏的受体受阻滞后，肾素分泌减少，也能起到降压作用。l受体阻滞剂通过多个途径降压，同时具有减少心律失常、提高心室颤动阈值、预防猝死及改善心肌重构等心血管保护的作用。因此，受体阻滞剂治疗高血压具有重要意义。受体阻滞剂的临床作用优势三3、高血压高血压患者血压 受体阻滞剂的临床作用优势三受体阻滞剂的临床作用优势三 高血压 地位遭到质疑？受体阻滞剂自诞生以来，多年来也一直是多个权威指南推荐的首选抗高血压药物之一。1984年，JNC建议可从小剂量受体阻滞剂或噻嗪类利尿剂起始高血压患者的治疗，以及陆续发布的JNC5、JNC7均将受体阻滞剂作为高血压治疗的一线用药；然而，时过境迁，20世纪70年代以来，随着CCB、ACEI和ARB的诞生、临床的普及，以及许多临床研究的陆续发表，受体阻滞剂在降压治疗中的地位逐渐受到质疑和挑战，近年来更显较大争议。从20062006年的英国国家卫年的英国国家卫生与临床优化研究所指南生与临床优化研究所指南到最新发布的20142014美国成人高血压循证管理指南（美国成人高血压循证管理指南（JNC8），其地位有一定的下降，虽然JNC8中未将受体阻滞剂纳入一线用药，但解释的原因目前也都有较大的争议。受体阻滞剂的临床作用优势三 受 受体阻滞剂的临床作用优势三受体阻滞剂的临床作用优势三 高血压 意义仍然重大！受体阻滞剂在我国的临床实践中发挥着重要的作用，尤其对于那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并心绞痛的高血压患者是很好的选择。高血压患者的预后不仅取决于患者的血压水平、血压的控制，还取决于患者的并发症、合并症以及其他心血管危险因素。而心率的快慢，无疑是重要指标。为此，20132013年欧洲高血压管理指南年欧洲高血压管理指南建议噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB无论作为单药治疗或是某些联合方案，均适合抗高血压的初始及维持治疗；认为现有证据尚不足以证明受体阻滞剂的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物，故受体阻滞剂仍应被视为一类有效的降压药物。在特殊情况下优先选择的药物推荐中，推荐高血压合并心肌高血压合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心房颤动的患者优先选择梗死、心绞痛、心力衰竭、心房颤动的患者优先选择受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂的临床作用优势三 受体阻滞剂在我 2013年我国专家结合各国指南及我国特色提出受体阻滞剂的临床指导建议：优先推荐使用优先推荐使用受体阻滞剂的高血压患者包括交感神经活性增强及心率偏快（静息心率受体阻滞剂的高血压患者包括交感神经活性增强及心率偏快（静息心率70 70 次次minmin）的中青）的中青年、冠心病或心力衰竭、合并心房颤动（心室率快）者。年、冠心病或心力衰竭、合并心房颤动（心室率快）者。受体阻滞剂的临床作用优势三受体阻滞剂的临床作用优势三 高血压 意义仍然重大！我国高血压病的发病特点是发病率很高但血压控制率低,这是导致我国心脑血管疾病发生的主要原因。对此,在我国心脑血管疾病的一级预防中,治疗高血压的首要目标仍是降压达标,在降压前提下再根据患者特点选择药物。我国的HOT-CHINA研究、FEVER研究启示:受体阻滞剂仍然是我国高血压治疗中常用的一种药物,它在联合治疗中具有一定的作用。可见，受体阻滞剂在高血压患者中的药物治疗中意义仍然重大。2013年我国专家结合各国指南及我国特色提出受体阻 受体阻滞剂的临床作用优势四受体阻滞剂的临床作用优势四 心律失常l受体阻滞剂属类抗心律失常药物，能够降低交感神经效应，减慢窦性心率，减慢房室结的传导，降低异位起搏点的兴奋性，缩短或不影响动作电位时程或QT间期。长期应用可能缩短病态心肌细胞的复极时间，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。受体阻滞剂可用于治疗多种类型的心律失常，特别是对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的心律失常（如运动、兴奋、焦虑诱发的心律失常）疗效较好。4、心律失常、心律失常 受体阻滞剂的临床作用优势四受体阻滞剂属类抗心律 受体阻滞剂的临床作用优势四受体阻滞剂的临床作用优势四 心律失常 l近年来,受体阻滞剂在心律失常治疗中的地位及重要性逐步上升,其最大特点是疗效肯定,副作用小,而且对心肌缺血、心衰恶化、高血压等原因及其引发的心律失常兼有治疗作用,这种又治标又治本的抗心律失常作用是其它药物不具备的。l受体阻滞剂已被推荐为多种心律失常治疗的类和a 类应用指征,又是很多心律失常治疗的首选药物。一般而言,所有的快速心律失常,尤其是自律性及触发性快速心律失常都伴有不同程度的交感神经兴奋性增强。因此,受体阻滞剂应当是所有快速性心律失常治疗的基础用药,除非患者存在应用的禁忌证,否则应当优先考虑应用。受体阻滞剂的临床作用优势四 受体阻滞剂的临床作用优势四受体阻滞剂的临床作用优势四 心律失常首选适应症：首选适应症：1.1.各种窦速各种窦速:一般性窦速和不良性窦速的治疗都应首选受体阻滞剂。2.2.房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率:房颤伴快速心室率时,可影响患者的心功能,激活交感神经,进而能诱发室颤,所以需要紧急处理。当患者无明显心功能不全时,受体阻滞剂的疗效优于西地兰,应做为首选药物。3.3.高交感性心血管疾病伴发的快速性心律失常高交感性心血管疾病伴发的快速性心律失常:如心衰、急性心肌缺血、高血压、夹层动脉瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢等,应首选受体阻滞剂治疗。4.4.室速风暴室速风暴:室速风暴或称为交感风暴，定义为24 h内患者自发两次以上的室颤或快速室速需要电转复紧急处理的症候群。室速风暴可以是单形的,也可以是多形性室速。对于多形性室速的交感风暴,受体阻滞剂是单独使用的、最有效的药物,应当首选,并建议静脉给药。受体阻滞剂的临床作用优势四首选适应症：各种窦速:受体阻滞剂的临床作用优势四受体阻滞剂的临床作用优势四 心律失常1.1.围手术期心律失常围手术期心律失常:围手术期心律失常的发生率高,心率快,一般的抗心律失常药物的疗效差,处理不及时能影响术后的恢复及死亡率的增加。围手术期心律失常的发生与手术前患者的恐惧、术中的疼痛及创伤等有关,因而患者伴有明显的交感神经兴奋,这种心律失常应当首选受体阻滞剂治疗。2.2.遗传性心律失常遗传性心律失常:不少遗传性心律失常属于高交感型心律失常,发生后可能蜕化为快速室速、室颤及猝死，例如长QT综合征,高儿茶酚胺敏感性室速等,发生恶性室性心律失常时,应首选受体阻滞剂给予治疗。受体阻滞剂的临床作用优势四围手术期心律失常:围手 受体阻滞剂的临床作用优势五受体阻滞剂的临床作用优势五 其他心血管疾病 5 5、血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥l血管迷走性晕厥是指自主神经调节异常引起的突发明显低血压和（或）心动过缓导致意识丧失，是最常见的晕厥类型。其发生的始动因素是交感兴奋增高。各种诱因比如站立等致静脉回心血量减少，或外周血管阻力降低，使得左室充盈减少，心输出量降低，动脉压降低，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器被激活，儿茶酚胺增加，致心室强烈收缩，心室强烈收缩反过来激活心脏的压力感受器，其冲动不断向延髓背侧迷走核传导，结果外周交感张力下降，迷走张力增高，血管扩张和心动过缓，引起脑灌注不足乃至晕厥。l受体阻滞剂是治疗血管迷走性晕厥的常用药物，其作用机制是降低交感张力，减少心脏压力感受器的刺激。受体阻滞剂的临床作用优势五 5、血管迷走性晕厥 受体阻滞剂的临床作用优势五受体阻滞剂的临床作用优势五 其他心血管疾病 6 6、先天性长先天性长QT综合征综合征l先天性长QT综合征是一种少见的常染色体遗传心脏病，是由于编码细胞膜离子通道蛋白的基因异常，致使心室复极延长而引起，多见于儿童和青少年，以反复晕厥（多发生在情绪或体力负荷时）、心源性猝死为特征。受体阻滞剂作为首选药物，可用于本征患者或某些无症状的高危家属成员，使用时剂量要求充足。在各型先天性长QT综合征中，LQTI和LQT2对受体阻滞剂的反应较好，能明显降低患者的死亡率。l先天性长QT综合征所致的尖端扭转性室性心动过速，大剂量受体阻滞剂效果较好，急性治疗可静脉给予，如美托洛尔5mg稀释后静推，510min后可重复，总量不超过15mg。受体阻滞剂长期口服有预防作用。受体阻滞剂的临床作用优势五 6、先天性长QT综 受体阻滞剂的临床作用优势五受体阻滞剂的临床作用优势五 其他心血管疾病 7 7、二尖瓣二尖瓣狭窄狭窄l单纯二尖瓣狭窄伴窦律且有肺淤血的患者，首选受体阻滞剂。受体阻滞剂的负性肌力作用使右心排出量降低，负性频率作用使心脏舒张期延长，增加左室充盈和排出量,二者共同作用使左房压和肺静脉压明显降低，肺淤血缓解。二尖瓣狭窄伴房颤患者可联用洋地黄和受体阻滞剂，二者的负性频率作用相加，而洋地黄的正性肌力作用与受体阻滞剂的负性肌力相互抵消,减慢心率的同时增加左室排出量,肺淤血缓解。l二尖瓣狭窄伴明显右心功能不全时，慎用受体阻滞剂。受体阻滞剂的临床作用优势五 7、二尖瓣狭窄单纯 受体阻滞剂的临床作用优势五受体阻滞剂的临床作用优势五 其他心血管疾病 8 8、二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂l二尖瓣脱垂是最常见的心脏瓣膜病变，人群中发病率3%5%，女性发病是男性的2倍。受体阻滞剂可以缓解病人的胸痛、心悸等症状，并且可以预防猝死的发生。二尖瓣脱垂时发生的室早或室速可能与交感神经因素有关，受体阻滞剂疗效良好。受体阻滞剂的临床作用优势五 8、二尖瓣脱垂二尖 受体阻滞剂的临床作用优势五受体阻滞剂的临床作用优势五 其他心血管疾病 9 9、甲状腺功能亢进中心血管症状甲状腺功能亢进中心血管症状l受体阻滞剂可减慢甲亢伴窦速患者的心率，抑制T4转化为T3，改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著，可与碘剂合用于术前准备，也可于131I治疗前后以及甲状腺危象时。甲亢合并心房纤颤伴快速心室率，宜选用受体阻滞剂，或受体阻滞剂与洋地黄合用以减漫心室率。受体阻滞剂的临床作用优势五 9、甲状腺功能亢进 受体阻滞剂的临床作用优势五受体阻滞剂的临床作用优势五 其他心血管疾病 10 10、肥厚型心肌病肥厚型心肌病l肥厚型心肌病是不明原因的以心肌非对称性肥厚、心室腔变小，左室舒张顺应下降和血液充盈受阻为特征的心肌病。受体阻滞剂系本病内科疗法的支柱，可通过减弱肥厚心肌的收缩力、改善心肌的顺应性、减弱运动时左室流出道压力差而缓解心室流出道的梗阻，减少心肌氧耗，减慢心率，增加心输出量而减轻病人的症状，减少猝死的发生。受体阻滞剂的临床作用优势五 10、肥厚型心肌病受体阻滞剂的主要不良反应受体阻滞剂的主要不良反应：1 1、中枢神经系统不良反应、中枢神经系统不良反应 多数受体阻滞剂在治疗期间可引起多梦、幻觉、失眠多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕、疲乏、眩晕以及抑郁抑郁等症状,特别是脂溶性高的受体阻滞剂,易通过血脑屏障引起不良反应。如普萘洛尔,作为一种非选择性受体阻滞剂,无内在拟交感活性,少数患者在服药期间会出现神志模糊(尤其多见于老年患者)。美托洛尔为选择性1 受体阻滞剂,无内在拟交感活性,因具有脂溶性且易进入中枢神经系统,故引起中枢神经系统不良反应较为常见,其中疲乏和眩晕占10%,抑郁占5%。受体阻滞剂的主要不良反应：1、中枢神经系统不良反应 中枢神经系统不良反应中枢神经系统不良反应的中医药干预的中医药干预 多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状属中医心系、肝系病症心神不宁、气机不畅、肝心系、肝系病症心神不宁、气机不畅、肝阳上亢阳上亢等证型方剂方剂：安神定志丸 益气化痰，安神定志 四逆散 疏肝理气，条畅气机 柴胡疏肝散疏肝行气，解郁安神 天麻钩藤饮平肝熄风，补益肝肾中药中药：重镇安神药：龙骨、朱砂、磁石 养心安神药：酸枣仁、柏子仁、远志、首乌藤 平抑肝阳药：石决明、珍珠母、牡蛎、刺蒺藜 行气解郁药：柴胡、枳实、香附、佛手 中枢神经系统不良反应的中医药干预 多梦、幻觉、失受体阻滞剂的主要不良反应受体阻滞剂的主要不良反应：2 2、消化系统不良反应消化系统不良反应 有2%10%患者服用受体阻滞剂后出现腹泻、恶心、胃痛腹泻、恶心、胃痛等消化系统症状。有报道称,普萘洛尔等可引起约5%10%的患者出现消化不良、便秘消化不良、便秘等不良反应,少数患者可致脏层腹膜纤维大量增生,肠管变短变窄,导致“硬化性腹膜炎”,临床表现为腹部肿块、小肠梗阻、腹膜刺激,也有单发十二指肠或空肠梗阻而无腹膜炎者。受体阻滞剂的主要不良反应：2、消化系统不良反应 有 消化系统不良反应消化系统不良反应的的中医药干预中医药干预 腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘等消化系统症状属中医脾胃病脾胃失和、气机不畅、肝脾不调，脾胃病脾胃失和、气机不畅、肝脾不调，脾气亏虚脾气亏虚等证型方剂方剂：四君子汤 益气健脾 逍遥散 疏肝养血，健脾和中 小建中汤温中补虚，和里缓解 参苓白术散益气健脾，渗湿止泻 中药中药：益气健脾药：白术、茯苓、山药、白扁豆 温中止呕药：干姜、吴茱萸、丁香、高良姜 健脾止泻药：莲子、芡实 涩肠止泻药：肉豆蔻、罂粟壳 消化系统不良反应的 腹泻、恶心、胃痛、消化不良、受体阻滞剂的主要不良反应受体阻滞剂的主要不良反应：3 3、肢端循环障碍、肢端循环障碍 少数患者服用受体阻滞剂后出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失四肢冰冷、发绀、脉搏消失,以普萘洛尔发生率最高。因普萘洛尔阻断了血管的2 受体,受体激动相对占优势,导致血管收缩。受体阻滞剂还可加重患者的间歇性跛行,因此,限制了此类药品在血管性疾的心绞痛患者中的应用。受体阻滞剂的主要不良反应：3、肢端循环障碍 少 肢端循环障碍肢端循环障碍不良反应不良反应的的中医药干预中医药干预 肢端循环障碍出现的四肢冰冷、发绀、脉搏消失等症状属中医寒凝血瘀、气滞血瘀寒凝血瘀、气滞血瘀等证型方剂方剂：当归四逆汤 温经散寒，养血通脉 通脉四逆汤温经散寒，活血通脉 阳和汤 温阳补血，散寒通滞 桃红四五汤养血活血祛瘀 中药中药：温经散寒药：桂枝、细辛、炮姜、艾叶 活血化瘀药：红花、桃仁、川芎、丹参、水蛭、虻虫、五灵脂 肢端循环障碍不良反应的 肢端循环障碍出现的四肢冰受体阻滞剂的主要不良反应受体阻滞剂的主要不良反应：4 4、支气管痉挛、支气管痉挛 2 受体存在于支气管平滑肌,2 受体兴奋时,支气管平滑肌松弛。当服用非选择性受体阻滞剂时,由于2 受体被阻断,使支气管收缩,增加呼吸道阻力,诱发或加重支气管哮喘的急性发作诱发或加重支气管哮喘的急性发作。曾有报道服用普萘洛尔致支气管痉挛的患者,经肾上腺素激动剂抢救无效而死亡。这种作用对正常人影响较少,具有内在拟交感神经活性药品或1 受体阻滞剂(如阿替洛尔)与普萘洛尔相比,较少引起支气管痉挛,但仍应慎用,也可同时加用2 受体激动剂。受体阻滞剂的主要不良反应：4、支气管痉挛 2 受体 支气管痉挛支气管痉挛不良反应不良反应的的中医药干预中医药干预 支气管哮喘急性发作属中医哮病哮病范畴，其发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧寒哮 温肺散寒，化痰平喘射干麻黄汤 热哮 清热宣肺，化痰定喘 定喘汤 浊哮 化浊除痰，降气平喘二陈汤合三子养亲汤风哮疏风宣肺，化痰平喘华盖散 证型方剂证型方剂：v 支气管哮喘急性发作其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故临床需西医治疗为先中医治疗为辅及时、积极、综合、有效的给予控制。支气管痉挛不良反应的 支气管哮喘急性发作属中医哮受体阻滞剂的主要不良反应受体阻滞剂的主要不良反应：5 5、低血糖反应、低血糖反应 受体阻滞剂不影响胰岛素的降血糖作用,但对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者,使用 受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应低血糖反应,如普萘洛尔不影响正常人的血糖水平，也不影响胰岛素的降低血糖作用，但能延缓用胰岛素后血糖水平的恢复，这可能由于其拮抗了低血糖促进儿茶酚胺释放所致的糖原分解。故需注意用胰岛素的糖尿病病人加用 受体阻滞剂时，其 受体阻断作用往往会掩盖低血糖症状如心悸等，从而延误了低血糖的及时发现，故糖尿病患者或低血糖患者应慎用此类药品。受体阻滞剂的主要不良反应：5、低血糖反应 受体阻 低血糖低血糖不良反应的不良反应的中医药干预中医药干预 l低血糖可出现中枢系统的表现包括意识混乱，行为异常，视力障碍，昏迷及癫痫等，属中医痰热痰热蒙窍证蒙窍证l严重低血糖可出现冷汗频出、心慌饥饿感、精神恍惚、面色苍白，甚则神昏晕厥，脉细弱或微弱，属中医气虚阳脱证气虚阳脱证痰热蒙窍证清热化痰，开窍醒神菖蒲郁金汤合玉枢丹加减气虚阳脱证益气回阳固脱参附汤合生脉散 低血糖不良反应的 低血糖可出现中枢系统的表现包括受体阻滞剂的主要不良反应受体阻滞剂的主要不良反应：6 6、心血管系统不良反应、心血管系统不良反应 临床较为常见的心血管系统不良反应有低血压、心低血压、心率过慢率过慢(50次/分)。据报道,64例服用受体阻滞剂的心脏衰竭患者被分为停药组(35例)和未停药组(29例)，结果停药组全部出现心律失常,而未停药组只有27.59%发生心律失常。另据报道,45例心脏衰竭患者在服用 受体阻滞剂过程中,10例出现严重不良反应,其中1例死亡。长期使用受体阻滞剂的患者突然停药,可产生高血压、快速心律失常、心绞痛加剧,甚至发生心肌梗死。其原因可能是:交感活性的再现导致心肌需氧量突然增加；血小板黏附力增加和反跳性高聚集;肾素-血管紧张素活性增高；循环系统中甲状腺素和多巴胺水平增高及受体数目增多。故对于心源性休克、心脏传导阻滞、重度或急性心力衰竭、窦性心动过缓者禁心源性休克、心脏传导阻滞、重度或急性心力衰竭、窦性心动过缓者禁用用受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂的主要不良反应：6、心血管系统不良反应 临 心血管系统心血管系统不良反应的不良反应的中医药干预中医药干预 l无症状性低血压一般无临床意义，症状性低血压主要表现为血压低于正常值且头晕目眩、疲乏无力、腰膝酸软、失眠烦躁、食欲不振、遇体位变化时，眼前短时间黑朦甚至倾倒，属中医眩晕眩晕范畴气血两虚益气养血人参养营汤气阴两虚益气养阴生脉散中气不足补脾益气升阳补中益气汤肾精不足益肾填精六味地黄汤 心血管系统不良反应的 无症状性低血压一般无临床意谢谢！2020/11/2646谢谢！2020/11/2646