心肌梗死诊治进展ppt课件

急性心肌梗死急性心肌梗死诊治治进展展心血管内科心血管内科徐徐 峰峰心肌梗死诊治进展1急性心肌梗死诊治进展心血管内科心肌梗死诊治进展1 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）心源性猝死（心源性猝死（SCD）ST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（STEMI）非非ST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）不不稳定型心定型心绞痛（痛（UA）心肌梗死诊治进展2 急性冠脉综合症（ACS）心源性猝死（SC血栓形成与急性冠脉综合征UANQMINQMISTE-MISTE-MIPlaque Disruption/Fissure/ErosionThrombus FormationNon-ST-Segment Elevation Acute Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome(ACS)Coronary Syndrome(ACS)ST-Segment ST-Segment Elevation Elevation Acute Acute Coronary Coronary Syndrome Syndrome(ACS)(ACS)Old Terminology:NewTerminology:心肌梗死诊治进展3血栓形成与急性冠脉综合征UANQMISTE-MIPlaque血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMI通常为富含血小板的血栓通常为富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起部分阻塞血管所引起Unobstructedlumenthrombus 斑块破裂处由斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的受体的作用使纤维蛋白原交联结合作用使纤维蛋白原交联结合血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白原斑块破裂斑块破裂GP IIb-IIIa血管壁血管壁心肌梗死诊治进展4血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMI通常为富含纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI1.Adapted from Antman EM.In:Califf RM,ed.Atlas of Heart Diseases,VIII.Philadelphia,PA:Current Medicine,1996.斑块破裂处斑块破裂处:血小板血栓进一步血小板血栓进一步形成纤维蛋白血栓形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉急闭冠脉血小板血小板红细胞红细胞纤维蛋白网纤维蛋白网GPIIb/IIIa通常是由冠状动脉内完通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的全闭塞性血栓造成的RBC=红细胞红细胞仅限内部使用心肌梗死诊治进展5纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI1.AdaptedST抬高心肌梗死抬高心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高或者不升高UAP心肌梗死诊治进展6ST抬高心肌梗死不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死CK-ACUTE CORONARY SYNDROMESNQWMIUAQwMITnCK-MBST-elevation ACSST-elevation ACSNonST-elevation ACSNonST-elevation ACSUAUANSTEMINSTEMISTEMISTEMI心肌梗死诊治进展7ACUTE CORONARY SYNDROMESNQWMIU什么是心肌梗死？什么是心肌梗死？o1979年年 WHO定定义o2000年年 ESC/ACC再定再定义o2007年年 ESC/ACCF/AHA/WHF 全球全球统一定一定义心肌梗死诊治进展8什么是心肌梗死？1979年 WHO定义心肌梗死诊治进展81979年年WHO定义定义满足以下足以下3项中任何中任何2项：o病史：胸痛或胸部不适病史：胸痛或胸部不适o心心电图特征性特征性动态改改变o心肌心肌酶学（或学（或标志物）志物）的升高的升高心肌梗死诊治进展91979年WHO定义满足以下3项中任何2项：心肌梗死诊治进展2000年年 ESC/ACC再定义再定义o心肌坏死生化心肌坏死生化标志物肌志物肌钙蛋白典型的升高后逐蛋白典型的升高后逐渐降低或降低或CK-MB的快速升高后回落的快速升高后回落，加下列，加下列任何任何1项：n 心肌缺血症状；心肌缺血症状；n 心心电图病理性病理性Q波形成；波形成；n心心电图缺血性改缺血性改变（ST段抬高或段抬高或压低）；低）；n冠状冠状动脉介入脉介入术（如冠脉血管成形（如冠脉血管成形术）（生物（生物标志物升高志物升高进一步一步规定定为超超过正常正常值的的99%，变异度异度应小于小于10%）oAMI的病理的病理证据据心肌梗死诊治进展102000年 ESC/ACC再定义心肌坏死生化标志物肌钙蛋白典心肌梗死的病理学定义心肌梗死的病理学定义定定义为缺血缺血时间过长导致的心肌致的心肌细胞胞坏死坏死-没有改变没有改变心肌梗死诊治进展11心肌梗死的病理学定义定义为缺血时间过长导致的心肌细胞坏死-心肌梗死标志物的测定心肌梗死标志物的测定o优先先选择肌肌钙蛋白蛋白n检测肌肌钙蛋白升高和蛋白升高和/或降低，其中至少一次超或降低，其中至少一次超过参考参考值上限的上限的99百分位百分位值，其，其变异系数异系数10%o不具不具备肌肌钙蛋白蛋白测定定时n检测CK-MB心肌梗死诊治进展12心肌梗死标志物的测定心肌梗死诊治进展12心肌梗死诊治进展13心肌梗死诊治进展13心肌梗死全球统一定义（心肌梗死全球统一定义（2007）oJoint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force 由由 欧洲心欧洲心脏病学会（病学会（ESC）和美国心）和美国心脏病学病学会（会（ACC）、美国心）、美国心脏协会（会（AHA）和世）和世界心界心脏联盟（盟（WHF）联合合发布布o专家共家共识文件文件nCirculation.2007;116:2634-2653.nEur Heart J.2007;28:2525-2538.nJ Am Coll Cardiol.2007;50:2173-2195.心肌梗死诊治进展14心肌梗死全球统一定义（2007）Joint ESC/ACCF新定义关于急性心肌梗死的诊断标准新定义关于急性心肌梗死的诊断标准（1）o心心脏生物生物标志物（最好是志物（最好是cTn）升高或升高后降）升高或升高后降低，至少有一次超低，至少有一次超过参考参考值上限（上限（URL）99百分百分位位值，再加上以下至少一，再加上以下至少一项心肌缺血的心肌缺血的证据：据：n缺血症状；缺血症状；n指示新的心肌缺血的心指示新的心肌缺血的心电图改改变（新出（新出现的的ST-T改改变或左束支或左束支传导阻滞）；阻滞）；n心心电图出出现病理性病理性Q波；波；n影像学影像学证据示新据示新发存活心肌存活心肌丧失或新失或新发区域性室区域性室壁运壁运动异常（新）。异常（新）。心肌梗死诊治进展15新定义关于急性心肌梗死的诊断标准（1）心脏生物标志物（最好是急性心肌梗死的诊断标准（急性心肌梗死的诊断标准（2）o突突发、未、未预料到的心料到的心脏性死亡，性死亡，涉及心涉及心脏停搏，常伴有心肌缺血的症状、伴随停搏，常伴有心肌缺血的症状、伴随新的新的ST段抬高或新的左束支段抬高或新的左束支传导阻滞，冠状阻滞，冠状动脉造影或病理有新脉造影或病理有新鲜血栓的血栓的证据。死亡据。死亡发生于可取得血生于可取得血样之前或生物之前或生物标志物在血中出志物在血中出现之前。之前。（新）（新）心肌梗死诊治进展16急性心肌梗死的诊断标准（2）突发、未预料到的心脏性死亡，心肌急性心肌梗死的诊断标准（急性心肌梗死的诊断标准（3）o基基线肌肌钙蛋白正常的蛋白正常的经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗术（PCI）治）治疗的患者，生物的患者，生物标志物升高超志物升高超过正常上限的正常上限的99百分位百分位值提示提示围手手术期心肌坏期心肌坏死。死。生物生物标志物升高超志物升高超过正常上限的正常上限的3倍定倍定义为与与PCI相关的心肌梗死。（新）相关的心肌梗死。（新）已已经认识到一种与到一种与证实的支架血栓形成相关的支架血栓形成相关的的亚型。型。心肌梗死诊治进展17急性心肌梗死的诊断标准（3）基线肌钙蛋白正常的经皮冠状动脉介急性心肌梗死的诊断标准（急性心肌梗死的诊断标准（4）o基基线肌肌钙蛋白正常的冠状蛋白正常的冠状动脉旁路移植脉旁路移植术（CABG）患者，生物）患者，生物标志物升高超志物升高超过正常正常上限的上限的99百分位百分位值提示提示围手手术期心肌坏死。期心肌坏死。o生物生物标志物升高超志物升高超过正常上限的正常上限的5倍加上新的倍加上新的病理性病理性Q波或新的左束支波或新的左束支传导阻滞（阻滞（LBBB），），或冠状或冠状动脉造影脉造影证实新的移植血管或自身冠新的移植血管或自身冠状状动脉脉闭塞，或有活力心肌塞，或有活力心肌丧失的影像学失的影像学证据，定据，定义为CABG相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。（新）（新）心肌梗死诊治进展18急性心肌梗死的诊断标准（4）基线肌钙蛋白正常的冠状动脉旁路移心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（1）o1型：型：与缺血相关的自与缺血相关的自发性性心肌梗死，由一次原心肌梗死，由一次原发性冠状性冠状动脉事件如脉事件如斑斑块侵侵蚀和（或）破和（或）破裂、裂隙或裂、裂隙或夹层引起引起心肌梗死诊治进展19心肌梗死的临床分型（1）1型：心肌梗死诊治进展19心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（2）o2型：继发于缺血的心肌梗于缺血的心肌梗死，由于心肌供氧减死，由于心肌供氧减少或需氧增加引起，少或需氧增加引起，如冠状如冠状动脉脉痉挛、冠、冠状状动脉栓塞、脉栓塞、贫血、血、心律失常、高血心律失常、高血压或或低血低血压。心肌梗死诊治进展20心肌梗死的临床分型（2）2型：心肌梗死诊治进展20心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（3）o3型：突突发心心脏性死亡，常伴性死亡，常伴有心肌缺血的症状，伴有心肌缺血的症状，伴随新随新发ST段抬高或新段抬高或新发LBBB，或冠脉造影和，或冠脉造影和/或病理或病理证实的新的新鲜血栓血栓证据，但死亡据，但死亡发生于取生于取得血得血样或心或心脏标志物升志物升高之前高之前 心肌梗死诊治进展21心肌梗死的临床分型（3）3型：心肌梗死诊治进展21心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（4）o4a型：伴伴发于于PCI的心肌梗死的心肌梗死 o4b型：冠脉造影或尸冠脉造影或尸检证实的的伴伴发于支架血栓形成的于支架血栓形成的心肌梗死心肌梗死 心肌梗死诊治进展22心肌梗死的临床分型（4）4a型：心肌梗死诊治进展22心肌梗死的临床分型（心肌梗死的临床分型（5）o5型：伴伴发于于CABG的心肌的心肌梗死梗死 心肌梗死诊治进展23心肌梗死的临床分型（5）5型：心肌梗死诊治进展23可能发生可能发生AMI的缺血性的缺血性ECG改变改变oST段抬高段抬高n相相邻2个个导联新新发ST段段J点抬高：点抬高：V2-V3导联男性男性0.2mv，女性，女性0.15mv，和（或）其，和（或）其他他导联0.1mvoST段段压低和低和T波改波改变n相相邻2个个导联新新发ST段水平或下斜型段水平或下斜型压低低0.05mv，和（或）相，和（或）相邻2个个导联T波倒置波倒置0.1mv合并高大合并高大R波或波或R/S1心肌梗死诊治进展24可能发生AMI的缺血性ECG改变ST段抬高心肌梗死诊治进展2AMI的治的治疗原原则o 持持续心心电监测，及，及时发现和和处理心律失常理心律失常o 维持血液持血液动力学力学稳定定o 抗血小板抗凝抗血小板抗凝o 尽快尽快给予再灌注治予再灌注治疗，o 使使闭塞的塞的IRCA迅速再通迅速再通o 降低心肌耗氧量，保降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。缺血心肌。o 稳定易定易损斑斑块.心肌梗死诊治进展25AMI的治疗原则心肌梗死诊治进展25AMI的治的治疗-急救急救处理理oAMI的两大死因：心律失常（如的两大死因：心律失常（如Vf）和和泵衰竭衰竭（心衰和休克）；（心衰和休克）；o过去去30年来，年来，AMI治治疗取得了巨大取得了巨大进展和突破，展和突破，包括包括CCU的建立（心的建立（心电监测、除、除颤、血液、血液动力学力学监测），），药物治物治疗进展（展（-受体阻滞受体阻滞剂、硝酸、硝酸酯、抗血小板制抗血小板制剂和和ACEI），），再灌注治再灌注治疗进展（溶栓展（溶栓和和PTCA）；）；o30天病死率从天病死率从CCU前期的前期的30CCU期的期的15 再灌注再灌注时期的期的5。心肌梗死诊治进展26AMI的治疗-急救处理心肌梗死诊治进展26AMI的治疗流程的治疗流程|再灌注治再灌注治疗:首首选 急急诊PCI r-tPA 溶栓（溶栓（IV）U.K r.S.K|一般治一般治疗：心：心电血血压监测、建立建立iv通道通道,镇痛、吸氧痛、吸氧,溶栓或溶栓或 PCI准准备|药物治物治疗：硝酸硝酸酯、-B、ACEI、抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝剂,他丁他丁类；|并并发症治症治疗：心律失常心律失常 低血低血压 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 机械并机械并发症症 梗塞后心梗塞后心绞痛痛 再梗塞再梗塞|恢复期（出院前）治恢复期（出院前）治疗 血运重建血运重建术（PCI、CABG）心肌梗死诊治进展27AMI的治疗流程心肌梗死诊治进展27再灌注治再灌注治疗（Reperfusion therapy）:首首选o能使急性能使急性闭塞的冠脉再通，恢复塞的冠脉再通，恢复冠脉冠脉血流血流和和心肌心肌再再灌注灌注；o能挽救缺血心肌、能挽救缺血心肌、缩小梗塞面小梗塞面积、改善血液、改善血液动力学；力学；o能保能保护心功能，心功能，预防心室防心室扩大和重塑，大和重塑，预防心衰防心衰发生；生；o降低住院病死率，并改善降低住院病死率，并改善长期期预后；后；o是是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；o包括包括:溶栓或急溶栓或急诊PCI；oCABG:试用于不能用于不能PCI的的左主干左主干闭塞塞,但手但手术风险很大很大。o越早越好越早越好,应争分争分夺秒秒.心肌梗死诊治进展29再灌注治疗（Reperfusion therapy）:首选心Options for Transport of STEMI Patients and Initial Reperfusion Treatment GoalsEMS TransportOnset of symptoms of STEMIEMSDispatchEMS on-sceneEncourage 12-lead ECGs.Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.GOALSPCIcapableNot PCIcapableHospital fibrinolysis:Door-to-Needle within 30 min.EMS Triage PlanInter-HospitalTransferGolden Hour=first 60 min.Total ischemic time:within 120 min.PatientEMSPrehospital fibrinolysisEMS-to-needlewithin 30 min.EMS transportEMS-to-balloon within 90 min.Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.Dispatch1 min.5 min.8 min.心肌梗死诊治进展30Options for Transport of STEMI时间就是心肌，就是生命！时间就是心肌，就是生命！心肌梗死诊治进展31时间就是心肌，就是生命！心肌梗死诊治进展31溶栓治溶栓治疗优点点：o国内已普及和推广；国内已普及和推广；o方便，不需特殊的方便，不需特殊的仪器器设备和和专业人人员；o基基层医院也可开展；医院也可开展；o再通率可达再通率可达60-80。缺点缺点：o有禁忌症；有禁忌症；oTIMI III级血流低，血流低，30-35；o再再闭塞率高，塞率高，约30；o出血并出血并发症，症，颅内出血内出血0.5-1.0%。心肌梗死诊治进展32溶栓治疗心肌梗死诊治进展32适适应症症o AMI伴伴ECG ST段上抬持段上抬持续30,含含NTG未恢复者；未恢复者；o 年年龄70岁；o 发病病 溶栓溶栓o支架支架 球囊球囊oDES BMS (近期近期,1年年)o DES BMS(远期？安全性？期？安全性？)心肌梗死诊治进展42AMI 冠脉再通治疗疗效急诊PCI 溶栓心肌梗死诊治进展并发症并发症(1)o心律失常心律失常n快速和快速和缓慢慢n窦性，室上性和室性性，室上性和室性n早搏，心早搏，心动过速和扑速和扑动颤动o泵衰竭衰竭n心室重塑和心力衰竭心室重塑和心力衰竭n心原性休克和循心原性休克和循环衰竭衰竭n心心脏骤停和心血管崩停和心血管崩溃（Cardiovascular collapse）心肌梗死诊治进展43并发症(1)心律失常心肌梗死诊治进展43并发症（并发症（2）o心肌缺血和再梗死心肌缺血和再梗死n心心绞痛痛发作作n梗死延展梗死延展(4Ws)o机械并机械并发症症n心心脏破裂，室破裂，室间隔穿孔，乳隔穿孔，乳头肌断裂肌断裂o其他并其他并发症症n出血，血栓和栓塞出血，血栓和栓塞心肌梗死诊治进展44并发症（2）心肌缺血和再梗死心肌梗死诊治进展44STEMI：恢复期治疗？：恢复期治疗？o传统治治疗：药物保守物保守 防治心肌缺血防治心肌缺血 保保护和恢复心功能和恢复心功能 二二级预防再防再发心血管事件心血管事件o 理想治理想治疗：药物冠脉血运重建治物冠脉血运重建治疗 防治心肌缺血防治心肌缺血 保保护和恢复心功能和恢复心功能 二二级预防再防再发心血管事件心血管事件 恢复冠脉供血功能恢复冠脉供血功能 努力使患者努力使患者“彻底康复底康复”心肌梗死诊治进展45STEMI：恢复期治疗？传统治疗：药物保守心肌梗死诊治进展4梗塞恢复期（出院前）治疗梗塞恢复期（出院前）治疗o 冠脉左室造影（冠脉左室造影（应当或必当或必须做）做）o 血运重建治血运重建治疗 PTCA支架植入支架植入 CABG，行室壁瘤切除行室壁瘤切除 或心室减容或心室减容术o 稳定斑定斑块治治疗：他丁他丁类心肌梗死诊治进展46梗塞恢复期（出院前）治疗 冠脉左室造影（应当或必须做STEMI早期早期PCI最佳时机：越早越好最佳时机：越早越好！o发病病PCI：120o急急诊不能耽不能耽搁,尽快尽快进导管室管室o发病病3hrs 者，首者，首选 PCIo只有在只有在 PCI 耽耽搁很很长时间（2-3小小时）时，才考才考虑行溶栓治行溶栓治疗o溶栓溶栓剂应选择高效者高效者心肌梗死诊治进展47STEMI早期PCI最佳时机：越早越好！发病PCI：12恢复期恢复期PCI最佳时机最佳时机病情病情稳定（躯体和心理）定（躯体和心理）梗死区心肌完全恢复（需梗死区心肌完全恢复（需4周）周）心功能心功能稳定定IRA病病变稳定（不会或最少引起无再流）定（不会或最少引起无再流）最佳最佳时机：机：约两周，高危四周，个两周，高危四周，个别再延再延迟PCI的的TIMI III级血流率血流率95%！不是越早越好！是不是越早越好！是迟些好！些好！心肌梗死诊治进展48恢复期PCI最佳时机病情稳定（躯体和心理）心肌梗死诊治进展4诊断诊断ACSACS误区误区oo典型典型典型典型APAP发发作作作作者，者，来来来来ERER，被漏，被漏，被漏，被漏诊诊而放走而放走oo症状不典型，老来急症状不典型，老来急诊诊，被留，被留观观，多年，多年诊为诊为CHDCHD，最，最终终冠造冠造正常。正常。oo胸痛胸痛发发作作时时，不做不做不做不做ECGECG抓抓抓抓诊诊断依据断依据断依据断依据oo胸痛胸痛缓缓解后，解后，不复不复不复不复查查ECGSTECGST段恢复情况段恢复情况段恢复情况段恢复情况，有始无，有始无终终。ooTNTTNT（I I）检查检查，未到，未到7-87-8小小时时，（，（），就否定），就否定ACSACS。oo对对夜夜间发间发作的自作的自发发性性AP AP（变变异性）的危异性）的危险险性性认识认识不足，放回不足，放回后急性后急性AMIAMI。oo对对初初发劳发劳力性和自力性和自发发性性APAP发发作，作，认识认识不足，在不足，在ERER或回家后或回家后发发生生AMIAMI。oo不能不能不能不能严严密密密密观观察病情，服察病情，服察病情，服察病情，服药药不督促，不督促，不督促，不督促，发发病不病不病不病不测测血血血血压压，心率和，心率和，心率和，心率和ECGECG，以至，以至，以至，以至误诊误诊。心肌梗死诊治进展49诊断ACS误区典型AP发作者，来ER，被漏诊而放走心肌梗死诊的治疗错误的治疗错误oo仅给予一般治疗，未加强治疗，因不到位而难以控制发作仅给予一般治疗，未加强治疗，因不到位而难以控制发作仅给予一般治疗，未加强治疗，因不到位而难以控制发作仅给予一般治疗，未加强治疗，因不到位而难以控制发作oo反复发作时，仅给予，未加强控制复发，任其反反复发作时，仅给予，未加强控制复发，任其反反复发作时，仅给予，未加强控制复发，任其反反复发作时，仅给予，未加强控制复发，任其反复发作，产生，心衰和心源性休克复发作，产生，心衰和心源性休克复发作，产生，心衰和心源性休克复发作，产生，心衰和心源性休克oo对反复发作，无效者，不能及时给吗啡，控制缺对反复发作，无效者，不能及时给吗啡，控制缺对反复发作，无效者，不能及时给吗啡，控制缺对反复发作，无效者，不能及时给吗啡，控制缺血血血血，则，心衰和心源性休克，则，心衰和心源性休克，则，心衰和心源性休克，则，心衰和心源性休克oo对一次缺血，下降对一次缺血，下降对一次缺血，下降对一次缺血，下降者，不能及时诊断者，不能及时诊断者，不能及时诊断者，不能及时诊断出，以至出现不良后果出，以至出现不良后果出，以至出现不良后果出，以至出现不良后果oo对反复心绞痛发作治疗不好者，嫌麻烦，给予安定对反复心绞痛发作治疗不好者，嫌麻烦，给予安定对反复心绞痛发作治疗不好者，嫌麻烦，给予安定对反复心绞痛发作治疗不好者，嫌麻烦，给予安定mgmgmgmg肌肌肌肌注了事，出现严重后果（，心衰，心源性休克，死亡）注了事，出现严重后果（，心衰，心源性休克，死亡）注了事，出现严重后果（，心衰，心源性休克，死亡）注了事，出现严重后果（，心衰，心源性休克，死亡）心肌梗死诊治进展50的治疗错误仅给予一般治疗，未加强治疗，因不到位而难以控AMI诊断误区（诊断误区（1）oo忽略持忽略持忽略持忽略持续续缺血缺血缺血缺血3030分，伴出汗，分，伴出汗，分，伴出汗，分，伴出汗，恶恶心呕吐，是心呕吐，是心呕吐，是心呕吐，是AMIAMI的特征性的特征性的特征性的特征性表表表表现现。使不少。使不少。使不少。使不少AMIAMI误诊误诊，漏，漏，漏，漏诊诊，不能及，不能及，不能及，不能及时时治治治治疗疗ooECG STECG ST上抬，已上抬，已上抬，已上抬，已“红红旗旗旗旗飘飘飘飘”，AMIAMI诊诊断明确，断明确，断明确，断明确，还还等等等等酶酶的的的的结结果，延果，延果，延果，延误误血运重建治血运重建治血运重建治血运重建治疗疗（溶栓，（溶栓，（溶栓，（溶栓，PCIPCI）时时机。机。机。机。oo有胸痛有胸痛有胸痛有胸痛3030分，伴分，伴分，伴分，伴恶恶心呕吐的心呕吐的心呕吐的心呕吐的AMIAMI临临床特征，床特征，床特征，床特征，ECGECG正后壁正后壁正后壁正后壁（v7-9v7-9）STST段上抬，也明确，伴段上抬，也明确，伴段上抬，也明确，伴段上抬，也明确，伴v2-4v2-4的的的的STST段下移，段下移，段下移，段下移，RR波增高，波增高，波增高，波增高，误诊为误诊为APAP，失去了血运重建的机会。，失去了血运重建的机会。，失去了血运重建的机会。，失去了血运重建的机会。ooAMIAMI时时，ECG STECG ST段上抬，有段上抬，有段上抬，有段上抬，有对应对应性性性性导联导联STST压压低，低，低，低，误认为误认为缺缺缺缺血，延血，延血，延血，延误误血运重建治血运重建治血运重建治血运重建治疗疗。心肌梗死诊治进展51AMI诊断误区（1）忽略持续缺血30分，伴出汗，恶心呕吐，AMI诊断误区（诊断误区（2）ooAMIAMI临临床症状典型，床症状典型，床症状典型，床症状典型，ECGSTECGST下移下移下移下移3030分，因心肌分，因心肌分，因心肌分，因心肌酶酶不高而不高而不高而不高而漏漏漏漏诊诊。oo特殊特殊特殊特殊AMIAMI患者（老年人，患者（老年人，患者（老年人，患者（老年人，DMDM），无胸痛，），无胸痛，），无胸痛，），无胸痛，仅仅有出汗，周身有出汗，周身有出汗，周身有出汗，周身不适，心衰的表不适，心衰的表不适，心衰的表不适，心衰的表现现，想不到做，想不到做，想不到做，想不到做ECGECG和和和和酶酶学学学学检查检查而而而而误诊误诊。oo对对特殊表特殊表特殊表特殊表现现（心衰，休克，（心衰，休克，（心衰，休克，（心衰，休克，AVBAVB，晕晕厥）的厥）的厥）的厥）的AMIAMI，认识认识不足，不足，不足，不足，不做不做不做不做ECGECG和和和和酶酶学学学学检查检查，误诊误诊、漏、漏、漏、漏诊诊。o对AMI的的鉴别诊断断认识不足，不能一一排不足，不能一一排查，误了其他了其他诊断断。心肌梗死诊治进展52AMI诊断误区（2）AMI临床症状典型，ECGST下移30AMI治疗误区（治疗误区（1）o对ST上抬型AMI的冠脉再通治冠脉再通治疗（溶栓，（溶栓，PCI）治疗是最重要最重要和首和首选治疗认识不足不足。不能使每位患者获益。o对AMI的的-，ACEI治治疗预防重构的防重构的认识不足不足，不能尽早给药。o对床旁床旁CXR检查监测肺淤血，水肺淤血，水肿的的认识不足不足，不能常规做。o对AMI治治疗中入量限制中入量限制认识不足不足，以至会出现心衰。心肌梗死诊治进展53AMI治疗误区（1）对ST上抬型AMI的冠脉再通治疗（溶栓，AMI治疗误区（治疗误区（2）o用太多的中用太多的中药制制剂加大量静脉加大量静脉补液，促液，促进心室心室扩大重构，大重构，产生心生心衰。衰。o对AMI和心室重构的防治和心室重构的防治认识不足，不足，为将来心衰埋下了将来心衰埋下了隐患。患。对AMI RV梗死梗死认识不足，血不足，血压能能维持持时也大量也大量补液，液，导致重致重构和心衰。构和心衰。o对低血低血压休克休克时，血管活性，血管活性药物用的不到位，物用的不到位，缩血管血管药量太少，量太少，未用硝普未用硝普钠等血管等血管扩张剂，不能改善，不能改善组织灌注和心功能，灌注和心功能，疗效差。效差。心肌梗死诊治进展54AMI治疗误区（2）用太多的中药制剂加大量静脉补液，促进心室AMI治疗误区（治疗误区（3）o反反对AMI恢复期常恢复期常规做冠造和血运重建（做冠造和血运重建（PCI或或CABG），），带着着隐患出院，再梗，心衰等患出院，再梗，心衰等MACE高。高。对冠造和冠造和PCI太太积极，极，AMI后后一周即做一周即做PCI，无复流和，无复流和MACE发生率高，不安全。生率高，不安全。o对AMI恢复，只求恢复，只求4周未死亡，未能达成周未死亡，未能达成“彻底康复底康复”的高的高标准。准。oAMI PCI只注重大血管开通，达只注重大血管开通，达TIMI III级血流，血流，对心肌微血管心肌微血管灌注缺乏灌注缺乏认识和研究，和研究，对微血管微血管扩张药的的应用、增加心肌灌注尚未用、增加心肌灌注尚未形成共形成共识。心肌梗死诊治进展55AMI治疗误区（3）反对AMI恢复期常规做冠造和血运重建（P谢谢谢谢!心肌梗死诊治进展56谢谢!心肌梗死诊治进展56