呼吸机使用连云港一院老年科课件

呼吸机的使用呼吸机的使用2016.042016.04呼吸机的使用2016.04?一、基本原理?一、基本原理由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。?现代的呼吸机是通过各种电动或气动装置现代的呼吸机是通过各种电动或气动装置正压力正压力（以克服气道及肺的阻力）（以克服气道及肺的阻力）气气体（潮气量）进出肺体（潮气量）进出肺形成呼吸运动。因形成呼吸运动。因此是正压通气。此是正压通气。?由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，?首先，从呼吸机如何送气说起：一般而言，呼吸机的功能是将一口气吹进患者肺内，至于其如何呼出，与呼吸机无关。因此，呼吸机的工作原理即吸气相的送气原理，而送气原理有三要素：触发触发：何时送气：这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强度达到预设值，呼吸机开始送气，称为自主触发；如果患者自主呼吸达不到或者没有，呼吸机按照预设的时间点送气，称为时间触发。控制控制：如何送气：一般而言，呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气。切换切换：何时转换为呼气：呼吸机由吸气向呼气的转换可通过时间、压力、容量和流速变化来实现。?首先，从呼吸机如何送气说起：一般而言，呼吸机的功能是?我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球，需要对着这根管子给气球吹气。由生活经验可知：当管子越细、气球弹性越差时，吹气越费力；反之，则容易。由此可见，影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻力（R）和气球的弹性即肺顺应性（C）。因此，便有了运动方程：P=FR+Vt/C+PEEPi其中，P为压力，F为流量，R为气道阻力，Vt为潮气量，C为顺应性，PEEPi 为内源性呼气末正压。?我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个?在V-A/C模式下，当容量设定不变后，气道压力会随着流量加快越来越大，当送气停止时达到最大，即为气道峰压:Ppeak=FR+Vt/C+PEEPiPpeak 与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi 成正相关，与顺应性呈负相关；送气停止后，气道压力立即下降，最终达到一个平台，即平台压：Pplat=Vt/C+PEEPiPplat 与流量和气道阻力无关，仅与潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关。?在V-A/C模式下，当容量设定不变后，气道压力会?气道阻力增大（如上图，由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S）时，监测结果是气道峰压升高而平台压不变。因此，也可以反过来说：如果潮气量和流量设定不变的情况下，出现气道峰压升高而平台压不变，则可以推测是气道阻力升高所致，临床常见原因有气道分泌物潴留、气道痉挛等。?气道阻力增大（如上图，由6cmH2O/L/S增大至12cm?顺应性下降（如上图，由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O）时，监测结果是平台压和峰压同时上升，如果是单纯顺应性下降，则峰压与平台压差值不变，两者同步上升；如果是顺应性下降又合并气道阻力升高，峰压上升幅度超过平台压上升幅度。同样也可以通过监测平台压变化推测病情变化，例如当平台压升高时，可以推测是顺应性下降所致，临床常见原因有肺水肿、气胸、肺实变或不张、胸水等。因此，V-A/C模式常用于监测呼吸力学指标的变化，从而判断临床病情变化。?顺应性下降（如上图，由100ml/cmH2O降至50ml?吸气峰压（peak dynamic pressure PD）用于克服气道阻力和弹性阻力。弹性阻力（肺和胸廓的弹性阻力），是平静呼吸时主要阻力,约占总阻力的70%；粘滞阻力来自呼吸时组织相对位称所发生的磨擦。平台压（peak static pressure或 plateau pressure,PS）用于克服胸肺弹性阻力。呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）若无外源性PEEP，呼气末压应为零。气道平均压（mean airway pressure,Pmean）为数个周期中气道压的平均值。Pmean的大小直接与对心血管系统的影响有关。?吸气峰压（peak dynamic pressure PD二、呼吸机的设置步骤二、呼吸机的设置步骤呼吸机的设置步骤呼吸机的设置步骤A/C,SIMVSPONT?先設置呼吸模式先設置呼吸模式:如如A/C,SIMV,或或SPONT(CPAP).?然后选择呼吸机工作方式如然后选择呼吸机工作方式如 VCV或或PCV.SIMV 中中需考虑是否加用需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数再按工作方式设置各有关参数.呼吸机的设置步骤A/C,SIMVSPONT?先設置呼吸模式:呼吸模式面板：呼吸模式面板：?A/C(Assist Control)A/C(Assist Control)辅助辅助/控制通气控制通气?SIMV(Synchronized intermittent SIMV(Synchronized intermittent mandatory ventilation)mandatory ventilation)同步间歇指令通同步间歇指令通气气CPAPCPAP持续气道正压通气持续气道正压通气?呼吸模式面板：?A/C(Assist Control)辅参数设置面板：?Tidal Volume潮潮气量气量?Breath Rate呼呼吸频率吸频率?Peak Flow送气送气速度速度?Sensitivity灵敏灵敏度度?PEEP/CPAPPEEP/CPAP?Pressure Pressure SupportSupport压力压力支持支持?%O%O2 2氧浓度氧浓度参数设置面板：?Tidal Volume潮气量?Breath其他设置面板其他设置面板Pressure Control Pressure Control 压力控制压力控制?Inspiratory Time Inspiratory Time 吸气末屏气时间吸气末屏气时间?Manual Breath Manual Breath 手动呼吸手动呼吸?其他设置面板Pressure Control 压力控制?In呼吸模式：1.A/C(Assist Control)1.A/C(Assist Control)辅助辅助/控制控制通气通气.AV(Assisted Ventilation)辅助通气辅助通气是在患者吸气用力时提供通气辅助，即是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发来触发(压力触发压力触发)，触发后通气机即按预设潮，触发后通气机即按预设潮气量气量(或吸气压力或吸气压力)，频率，吸气和呼气时间将，频率，吸气和呼气时间将气体传给患者。气体传给患者。呼吸模式：1.A/C(Assist Control)辅助/.CV(Controlled Ventilation)CV(Controlled Ventilation)控制通气控制通气呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。即患者的呼吸方式即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。完全由通气机来控制。包括容积控制通气包括容积控制通气(VCV)和压力控制通和压力控制通气气(PCV)。.CV(Controlled Ventilation)控制?a.容积控制通气（容积控制通气（volume controlled ventilation,VCV）概念：潮气量（概念：潮气量（VT）、呼吸频率（）、呼吸频率（RR）、）、吸呼比（吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。）和吸气流速完全由呼吸机来控制。特点：能保证潮气量的供给，完全替代自特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用：应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的 ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。?a.容积控制通气（volume control?b.压力控制通气（压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。气结束，呼气开始。特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和气体分布和V/Q，有利于气体交换。，有利于气体交换。VT与预置压与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的节压力控制水平，以保证适当水平的 VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。补偿漏气。?b.压力控制通气（pressure controll?.A/C(Assist Control)A/C(Assist Control)辅助辅助/控控制通气制通气?是将是将AVAV和和 CVCV的特点结合应用。的特点结合应用。A/CA/C模式是目前临床上最常用的通气模模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。时为控制通气。?.A/C(Assist Control)辅助/控制通气?无自主呼吸为控制通气（无自主呼吸为控制通气（C C）；）；?自主呼吸触发时，为辅助通气（自主呼吸触发时，为辅助通气（A A）?特点特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。足够的通气量；降低呼吸功耗。?无自主呼吸为控制通气（C）；?自主呼吸触发时，为辅助通气（?2.SIMV(Synchronized 2.SIMV(Synchronized intermittent mandatory intermittent mandatory ventilation)ventilation)同步间歇指令通气同步间歇指令通气?指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率吸参数（频率.流速流速.流量流量.容量容量.吸呼比吸呼比等），给予病人指令性呼吸。等），给予病人指令性呼吸。?2.SIMV(Synchronized intermit?SIMV，中文译名是同步间歇指令通气。?1.同步同步：在这个模式诞生之初，名字叫 IMV，并不姓S。当时IMV 的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是 12次/分，那么呼吸机就以每 5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着 IMV 应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你不由分说地就给 我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同步”的概念。?SIMV，中文译名是同步间歇指令通气。?1.同步：在这个模?所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持 一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗的概念。典型的SIMV工作 时，不再像以前的IMV 那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸 机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。?所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者呼吸机使用连云港一院老年科课件?间歇间歇：特指在两次强制通气 之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的 SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由 SIMV+PSV这样的组合。?间歇：特指在两次强制通气之间存在一个间歇期，在这个间歇期里?强制强制：很多人特别喜欢用SIMV模式，一个重要的原因是安全。由于 SIMV中有强制通气的成份存在，只要我们合理的设置 SIMV的频率，就可以保证患者有 一个最低的通气支持，这样和完全需要患者自主吸气努力来维持的 PSV模式比较，相对就要安全的多。?强制：很多人特别喜欢用SIMV模式，一个重要的原因是安全。?举个简单的例子说明 下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS 设为12cm H2O。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患 者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这 段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cm H2O 的压力支持通气。?举个简单的例子说明下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为4?SIMVSIMV应用指征应用指征：主要用于脱机前的训练和过渡，但并非主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过所有脱机的病人均要经过 SIMVSIMV阶段，这主要取决阶段，这主要取决于脱机的难易程度。于脱机的难易程度。也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与PSV(Pressure Support VentilationPSV(Pressure Support Ventilation 压力支持通压力支持通气气)同时使用同时使用(SIMV+PSV)(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲。以避免或加重呼吸肌疲劳。劳。在很多情况下，在很多情况下，SIMVSIMV可作为长期通气支可作为长期通气支持疗法的标准技术。持疗法的标准技术。?SIMV应用指征：主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有SIMVSIMV应用时注意事项应用时注意事项：低呼吸频率的低呼吸频率的SIMVSIMV不宜应用时间过长，不宜应用时间过长，必要时应加用必要时应加用PSVPSV，以避免加重呼吸肌疲劳。，以避免加重呼吸肌疲劳。当病人病情变化或不稳定时，要警惕会当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。SIMV应用时注意事项：低呼吸频率的SIMV不宜应用时间过?SIMVSIMV脱机前准备时，可将脱机前准备时，可将SIMVSIMV的呼吸的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。次数逐渐减少，直至完全脱机。一般当指令呼吸次数降至一般当指令呼吸次数降至5 5次次/min/min，病，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。机。?SIMV脱机前准备时，可将SIMV的呼吸次数逐渐减少，直至?3.CPAP(Continuous Positive 3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)Airway Pressure)持续气道正持续气道正压通气压通气指在病人有自主呼吸的条件下，整个指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压道内正压(高于大气压高于大气压)。主要用于有自主呼吸的病人，也可理解主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。为是自主呼吸状态下的呼气末正压。?3.CPAP(Continuous Positive Ai?CPAPCPAP与与PEEPPEEP区别区别：?CPAPCPAP是一种独立的通气模式，可以单是一种独立的通气模式，可以单独使用。独使用。PEEP(Positive end-expiratory PEEP(Positive end-expiratory Pressure)Pressure)呼气末正压通气只是一种特殊的呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。用。?CPAP与PEEP区别：?CPAP是一种独立的通气模式，可?CPAPCPAP应用指征应用指征：.肺不张肺不张 是最常见的手术后并发症，是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。挫伤或膈神经损伤等。?经面罩给予经面罩给予CPAPCPAP，压力，压力0.740.741.47kPa(7.51.47kPa(7.515cmH15cmH2 2O),O),可有效预防和治疗可有效预防和治疗术后肺不张术后肺不张。?CPAP应用指征：.肺不张是最常见的手术后并发症，常发生.作为撤机技术应用：作为撤机技术应用：?在机械通气向自主呼吸过渡期间，可在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用交替使用CPAPCPAP和控制或辅助通气模式，逐和控制或辅助通气模式，逐渐增加渐增加CPAPCPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降条件下自主呼吸时间，逐渐降低低CPAPCPAP水平，最后过渡水平，最后过渡 到完全自主呼吸。到完全自主呼吸。一般当一般当CPAPCPAP减至减至0.2940.49kPa0.2940.49kPa（35cmH35cmH2 2O O）以下，患者能较长时间维持理想血气而无以下，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。呼吸困难时，即提示可撤机。?.作为撤机技术应用：?在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替?.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)(OSAS).增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合.治疗支气管哮喘治疗支气管哮喘?.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症(OSAS).增加慢性或?综上总结选择呼吸模式：综上总结选择呼吸模式：无自主呼吸者可给控制通气无自主呼吸者可给控制通气(CV)(CV)。?有自主呼吸时可改同步间歇指有自主呼吸时可改同步间歇指令通气令通气(SIMV)(SIMV)。?SIMV+PSVSIMV+PSV是常用的通气模式，是常用的通气模式，也用于撤机过程。也用于撤机过程。?综上总结选择呼吸模式：无自主呼吸者可给控制通气(CV)。?1.1.血气分析时机：血气分析时机：?在建立机械通气前常规动脉血气分在建立机械通气前常规动脉血气分析。析。?建立机械通气后建立机械通气后20-3020-30分钟，达到气分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果调节通气机参数。据结果调节通气机参数。?病人病情稳定后，可延长分析时间，病人病情稳定后，可延长分析时间，如如1-21-2次次/天。天。?1.血气分析时机：?在建立机械通气前常规动脉血气分析。?2.2.根据血气结果调节通气机参数根据血气结果调节通气机参数:?根据根据PaO2PaO2调节给氧浓度调节给氧浓度(FiO2)(FiO2)和加用和加用PEEPPEEP水平水平?2.根据血气结果调节通气机参数:?根据PaO2调节给氧浓?当当PaO28.0kPaPaO28.0kPa时，适当减低吸氧浓度。时，适当减低吸氧浓度。?当当PaO28.0kPa(60mmHg)PaO28.0kPa时，适当减低吸氧浓度。?当PaO2?根据根据PaCO2PaCO2和和pHpH来调节通气来调节通气量量(通气频率和潮气量通气频率和潮气量)。?根据PaCO2和pH来调节通气量(通气频率和潮气量)。?若若PaCO27.45,PaCO27.45,说明通说明通气过度，应减少通气量。气过度，应减少通气量。若若PaCO26.0Kpa,Ph6.0Kpa,Ph7.35，说明通气不足，说明通气不足，应增加潮气量应增加潮气量。?若PaCO27.45?三、机械通气各项参数设置?三、机械通气各项参数设置机械通气各项参数设置机械通气各项参数设置现代呼吸机一般包括现代呼吸机一般包括8 8个参数：个参数：?VT(潮气量潮气量)、VE（分钟通气量）、（分钟通气量）、f（呼（呼吸频率）、吸频率）、FiO2（氧浓度）（氧浓度）、Ti（吸气时（吸气时间）、间）、TE（呼吸机潮气量）（呼吸机潮气量）、I/E（吸呼（吸呼比）、比）、P（气道压）。（气道压）。?各类型呼吸机的设计是设计调节其中各类型呼吸机的设计是设计调节其中3个基个基本参数，其他参数则可随之变化。本参数，其他参数则可随之变化。?如定容型：如定容型：VT、f、FiO2。?机械通气各项参数设置现代呼吸机一般包括8个参数：?VT(潮气推荐基础设置推荐基础设置：6-10ml/kg6-10ml/kg或或8ml/kg8ml/kg?呼吸频率呼吸频率：12-1512-15次次/min/min?潮气量潮气量TV TV?送气速度：送气速度：多在多在40-60L/min40-60L/min?灵敏度：灵敏度：一般置于一般置于1 13L/min3L/min?PEEP/CPAPPEEP/CPAP：如需要，从低水平如需要，从低水平(5cmH2O)(5cmH2O)开始，逐渐上调开始，逐渐上调?压力支持通气：压力支持通气：如需要，开始以如需要，开始以101012cmH2O12cmH2O为宜为宜推荐基础设置：6-10ml/kg或8ml/kg?呼吸频率：1?氧浓度氧浓度O O2 2%：40%-50%40%-50%最佳最佳?吸气末屏气时间：吸气末屏气时间：不超过吸气时间的不超过吸气时间的15%?叹气：叹气：onon?氧浓度O2%：40%-50%最佳?吸气末屏气时间：不超过?潮气量潮气量?Tidal Volume(ml)Tidal Volume(ml)正常人正常人TVTV水平为水平为6-10ml/kg6-10ml/kg。临床为简。临床为简便操作，便于记忆，一般先按便操作，便于记忆，一般先按8ml/kg8ml/kg设置。设置。以后根据血气调整。以后根据血气调整。TVTV设置与呼吸频率有一定关系，如呼设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的吸频率较高所设置的TVTV应适当降低，反之应适当降低，反之亦然。亦然。?潮气量?Tidal Volume(ml)正常人TV水?呼吸频率呼吸频率Breath Rate Breath Rate(bpm)(bpm)?1.1.根据病人自主呼吸频率设置：根据病人自主呼吸频率设置：若病人的自主呼吸频率基本正常若病人的自主呼吸频率基本正常(16-(16-2424次次/min)/min)或明显减弱，甚至已经停止，一或明显减弱，甚至已经停止，一般按正常人的呼吸频率般按正常人的呼吸频率(16-20(16-20次次/min)/min)进行进行设置。设置。?呼吸频率Breath Rate(bpm)?1.根据?目前主张采用低呼吸频率和高潮气量目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则。一般应尽可能地将呼吸频率的通气原则。一般应尽可能地将呼吸频率设置在设置在12-1512-15次次/min/min。若病人的自主呼吸频率明显增快若病人的自主呼吸频率明显增快(28(28次次/min),/min),初始呼吸频率不易过低，否则会初始呼吸频率不易过低，否则会人机对抗。一般以接近或略低于病人的自人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。主呼吸频率为原则。2.2.根据不同疾病的病理生理特点：根据不同疾病的病理生理特点：?目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则。一般应尽可能地?送气速度送气速度Peak Flow(Lpm)Peak Flow(Lpm)?送气速度即吸气流速，与吸送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相呼比互相关联，互相调节。关联，互相调节。吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的前提下，则吸气时间不变的前提下，则吸/呼比缩小。呼比缩小。临床应用多在临床应用多在40-60L/min40-60L/min。?送气速度Peak Flow(Lpm)?送气速度即吸气?吸吸/呼时间比的设置呼时间比的设置?吸吸/呼时间比是重要的机械通气参数，呼时间比是重要的机械通气参数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。呼吸功能基本正常者，多选择呼吸功能基本正常者，多选择1:1.5-21:1.5-2的吸的吸/呼时间比。呼时间比。?吸/呼时间比的设置?吸/呼时间比是重要的机械通气参数，指?以缺氧为主的病人，如循环功能允许，以缺氧为主的病人，如循环功能允许，可选择吸气时间适当长的吸可选择吸气时间适当长的吸/呼时间比。呼时间比。以二氧化碳潴留为主的病人，可选择以二氧化碳潴留为主的病人，可选择呼气时间稍长的吸呼气时间稍长的吸/呼时间比。呼时间比。?以缺氧为主的病人，如循环功能允许，可选择吸气时间适当长的吸?吸吸/呼时间比的设置方法呼时间比的设置方法：?通过调节吸气流速，即先将呼吸频率通过调节吸气流速，即先将呼吸频率和潮气量设置固定，然后调节流速，从显和潮气量设置固定，然后调节流速，从显示屏幕上直接显示。示屏幕上直接显示。需要根据呼吸频率和潮气量的变化经需要根据呼吸频率和潮气量的变化经常调整吸气流速。以保证吸常调整吸气流速。以保证吸/呼时间比不变。呼时间比不变。?吸/呼时间比的设置方法：?通过调节吸气流速，即先将呼吸频率?灵敏度灵敏度Sensitivity(Lpm)Sensitivity(Lpm)?触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于触发的情况下尽可能小。一般置于1 13L/min3L/min。0.5-1.50.5-1.5厘米水柱厘米水柱?灵敏度Sensitivity(Lpm)?触发灵敏度的?PEEP/CPAP(cmH2O)PEEP/CPAP(cmH2O)?初使用呼吸机时，一般不主张立即应初使用呼吸机时，一般不主张立即应用或设置用或设置PEEPPEEP。应用指征：。应用指征：ARDS,ARDS,重症重症哮喘，哮喘，肺水肿，肺水肿，COPDCOPD呼吸衰竭，呼吸衰竭，如如果常规通气果常规通气PaO2PaO2仍不能达理想水平，可考仍不能达理想水平，可考虑使用虑使用PEEPPEEP。?PEEP/CPAP(cmH2O)?初使用呼吸机时，一般不目前推荐目前推荐“最佳最佳PEEP(best PEEP)”PEEP(best PEEP)”的概念：的概念：(1)(1)最佳氧合状态；最佳氧合状态；(2)(2)最大氧运输量最大氧运输量(DO2)(DO2)；(3)(3)最好顺应性；最好顺应性；(4)(4)最低肺血管阻力；最低肺血管阻力；(5)(5)最低最低Q S/Q TQ S/Q T；达到上述要求的最小达到上述要求的最小PEEPPEEP。但在实。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平一般从低水平(5cmH2O)(5cmH2O)开始，逐渐上调，开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。待病情好转，再逐渐下调。目前推荐“最佳PEEP(best PEEP)”的概念：(1)?.压力支持通气（压力支持通气（pressure pressure support ventilation,PSVsupport ventilation,PSV）(cmH(cmH2 2O)O)?是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气。放出预定吸气正压的一种通气。(1)(1)应用应用：有一定自主呼吸能力，呼有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与吸中枢驱动稳定者；与SIMVSIMV等方式合用，等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。和萎缩，可用于撤机。?.压力支持通气（pressure support ven(2)(2)特点特点：?属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。足或过度。?(2)特点：?属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息?(3)(3)调节参数调节参数：?用好用好PSVPSV，需仔细调节参数：灵敏度和，需仔细调节参数：灵敏度和压力支持水平。压力支持水平。SIMVSIMV+PSVPSV 联合应用时，即使出现呼联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持?PSVPSV开始以开始以101012cmH2O12cmH2O为宜，根据潮为宜，根据潮气量情况调整气量情况调整?(3)调节参数：?用好PSV，需仔细调节参数：灵敏度和压力?氧浓度氧浓度O O2 2%?初用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，初用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高浓度的可应用较高浓度的FiO2(60%)FiO2(60%)。甚至达。甚至达100%100%。但时间应在。但时间应在30min-1h30min-1h内。内。随着低氧血症的纠正，再将随着低氧血症的纠正，再将FiO2FiO2逐渐逐渐降至降至60%60%的相对安全的水平。的相对安全的水平。?氧浓度O2%?初用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，可应用低氧血症未能完全纠正的病人，需应低氧血症未能完全纠正的病人，需应用用PEEPPEEP等方法。等方法。?病情平稳的病人，以将病情平稳的病人，以将FiO2FiO2设置在设置在40%-40%-50%50%最佳。否则应尽可能最佳。否则应尽可能60%60%水平。水平。?总之，原则是能使总之，原则是能使PaO2PaO2维持在维持在60mmHg60mmHg前提下的最低前提下的最低FiO2FiO2水平。水平。低氧血症未能完全纠正的病人，需应用PEEP等方法。?病情平稳?叹气叹气Sign(on off)Sign(on off)?即深吸气功能，相当于正常人的呵欠。即深吸气功能，相当于正常人的呵欠。其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张。止肺不张。设置一般是每设置一般是每50-10050-100次呼吸周期中有次呼吸周期中有1-1-3 3次相当于次相当于1.5-21.5-2倍于潮气量的深吸气。本倍于潮气量的深吸气。本机是自动设置。机是自动设置。?叹气Sign(on off)?即深吸气功能，相当于正常9.压力控制通气（压力控制通气（pressure controlledventilation,PCV）预置压力控制水平和吸气时间。吸气预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。置压力到吸气结束，呼气开始。应用：通气功能差，气道压较高的患应用：通气功能差，气道压较高的患者者。9.压力控制通气（pressure controlledve10.吸气末屏气时间吸气末屏气时间(Inspiratory Time)?在吸气末呼气前在吸气末呼气前0.33 秒机器不再供气，秒机器不再供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道压从峰值有所下降形成一个平充气、气道压从峰值有所下降形成一个平台压。台压。?方法：不超过吸气时间的方法：不超过吸气时间的15%。?计算：若计算：若20次次/分，平均分，平均3秒秒1次呼吸次呼吸15%=屏气时间设置为屏气时间设置为0.45秒。秒。?若若16次次/分，平均分，平均3.75秒秒1次呼吸次呼吸15%=屏屏气时间设置为气时间设置为0.56秒。秒。?10.吸气末屏气时间(Inspiratory Time)?在?接上机后，若使用得当，患者肤色转接上机后，若使用得当，患者肤色转红，红，HRHR减慢，有规律，减慢，有规律，BPBP趋稳定，正常，趋稳定，正常，尿量尿量，神志不清患者意识转清，烦躁不，神志不清患者意识转清，烦躁不安安安静，胸廓动度均匀，血气安静，胸廓动度均匀，血气PO2PO2，pco2pco2。?上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出冷汗，冷汗，HRHR、BPBP等需检查呼吸机参数及等需检查呼吸机参数及病人气道情况。病人气道情况。?接上机后，若使用得当，患者肤色转红，HR减慢，有规律，BP?四、呼吸机使用中常见四、呼吸机使用中常见报警意义及处理报警意义及处理?四、呼吸机使用中常见报警意义及处理呼吸机使用中常见报呼吸机使用中常见报警意义及处理警意义及处理?Low PressureLow Pressure低压报警：气道压下限低压报警：气道压下限?通气回路脱接；通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足气管导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管管?呼吸机使用中常见报警意义及处理?Low Pressure低压?High PressureHigh Pressure高压报警高压报警：气道：气道压上限压上限呼吸道分泌物增加；呼吸道分泌物增加；?通气回路、气管导管曲折；通气回路、气管导管曲折；?胸肺顺应性降低；胸肺顺应性降低；?人机对抗；人机对抗；?叹息通气时。叹息通气时。?无菌吸痰；调整导管位置；调整报警无菌吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药物对症处理。上限；药物对症处理。?High Pressure高压报警：气道压上限呼吸道分泌?Low Minute VolumeLow Minute Volume低分钟通气量低分钟通气量低限低限气道漏气；气道漏气；?机械辅助通气不足机械辅助通气不足?自主呼吸减弱自主呼吸减弱?对因处理；增加机械通气量；增加机械通对因处理；增加机械通气量；增加机械通气量或兴奋呼吸气量或兴奋呼吸?Low Minute Volume低分钟通气量低限气道漏